Постановка бедренного катетера у новорожденного. Центральный венозный доступ: катетеризация бедренной вены

Метод применяется как резервный в случаях, когда доступ к другим венам невозможен, а также при проведении экстракорпоральных вено-венозных перфузий с целью гемосорбции, ультрафильтрации и т.д.

Катетеризацию бедренной вены проводят из точки, расположенной медиальнее бедренной артерии ниже пупартовой связки, по правилам соответствующим изложенным для катетеризации яремной вены.

Методика. Положение больного на спине. На 2-3 см ниже пупартовой связки нащупывают отчетливую пульсацию бедренной артерии и прикрывают указательным пальцем. Пункцию проводят медиально артерии у внутреннего пахового кольца. Техника проведения лески и катетора по Сельдингеру

Специализированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами в ле­чебных учреждениях госпитальной базы и тыла страны при соблюдении обязательных условий: организации круг­лосуточного поста специально подготовленного врачебно­го (на 6-10 коек) и сестринского (на 3-5 коек) персонала; размещения отделения в соответствии с требованиями суще­ствующих санитарных норм и правил; оснащения отделения специальной аппаратурой, медикаментозными, инфузионными и гемотрансфузионными средствами.

В зависимости от медико- тактической обстановки, ус­ловий и характера работы лечебного учреждения выделяют три уровня специализированной реаниматологической по­мощи:

второй (минимальный),

третий (сокращенный),

чет­вертый (полный).

Второй уровень основывается на стан­дартизированной базисной программе лечения и включает в себя наряду со всеми элементами квалифицированной реаниматологической помощи коррекцию расстройств ды­хания применением простейших режимов вспомогатель­ной вентиляции легких; использование сосудоактивных и кардиотропных средств, при нарушениях кровообращения применение виутриаортального введения растворов и медикаментозных средств; интенсивный уход, направ­ленный на профилактику легочных осложнений.

Третийуровень (сокращенный объем) предполагает дополнение стандартизированной базисной программы лечения ме­роприятиями интенсивного наблюдения (экспресс-конт­роль состояния систем жизнеобеспечения, а также метабо­лизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинг дыхания и кровообращения), позволяющими сделать интенсивную терапию патогенетически обоснованной, более целенап­равленной и управляемой. Кроме того, при этом появля­ется возможность осуществлять коррекцию метаболичес­ких расстройств.

Четвертый уровень (полный объем) включает в себя не только мероприятия, относящиеся ко второму и третьему уровням интенсивной терапии, но и использование всех наиболее эффективных современных методов интенсивной терапии, например, респираторную поддержку различными режимами вспомогательной и вы­сокочастотной вентиляции; гипербарическую оксигенацию; экстракорпоральную детоксикацию и гемокоррекцию; полное искусственное питание, в том числе парентеральное; электроимпульсную терапию (кардиостимуляцию).

Уровень реаниматологической помощи в конкретном ме­дицинском учреждении (части) устанавливается с учетом задач, решаемых этим учреждением. При необходимости он может быть расширен, но лишь при условии выделения от­делению анестезиологии и реанимации дополнительных сил и средств (группы усиления). И наоборот, он может быть сужен, если объем работы превышает возможности отделения или если выходит из строя ключевая аппарату­ра, определяющая специфику оказываемой помощи.

В рамках квалифицированной и специализированной реаниматологической помощи следует выделять интенсивную терапию и интенсивное наблюдение.

Интенсивная тера­пия - ведение больных, находящихся в критическом состо­янии, с использованием методов искусственного замещения функций жизненно важных органов и систем. Интенсив­ное наблюдение - использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функционирования жизненно важных органов и систем.

Интенсивную терапию проводят в предоперационном периоде, во время анестезии и после операции. При этом принимают во внимание характер и объем неотложной помощи, оказанной на догоспитальном этапе либо в дру­гих отделениях лечебного учреждения. Необходимым ус­ловием эффективности интенсивной терапии является своевременное выполнение хирургической операции, пре­дусматривающей устранение этиологических факторов, обусловливающих развитие травматической болезни.

Программу интенсивной терапии строят путем использования наи­более рациональной комбинации методов и средств с учетом не только ведущего синдрома, но и всех других проявлений травматической болезни, придавая большое значение принципу опережающей (превентивной) тера­пии. В этой связи по своему содержанию интенсивная терапия значительно шире, чем противошо­ковая терапия.

Основными направлениями интенсивной терапии явля­ются

Адекватное обезболивание,

Ликвидация расстройств системы кровообращения и водно-электролитного баланса, предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточ­ности,

Уменьшение травматического токсикоза, коррекция нарушений гемостаза,

Профилактика и лечение энтеральной, печеночной и почечной недостаточности,

Нормализа­ция метаболической реакции на травму,

Профилактика и лечение раневой инфекции.

Катетеризация бедренной вены часто сопро­вождается тяжёлыми осложнениями, поэтому её следует применять только в тех случаях, ког­да катетеризация через другие вены невозмож­на. Катетеризацию можно выполнять с любой стороны. Положение больного лёжа на спине. Под ягодицы подкладывают подушку, припод­нимают паховую область, бедро отводят и по­ворачивают немного кнаружи. Положение опе­рирующего со стороны пункции лицом к голове больного. Если оперирующий правша, выпол­нять катетеризацию левой бедренной вены удоб­нее, стоя с правой стороны от больного. Бед-

ренную артерию находят ниже паховой связки посредством пальпации (рис. 4-28). Вена рас­положена медиальнее артерии. Пункцию выпол­няют в асептических условиях, при необходи­мости применяют местную анестезию Венепункцию выполняют осторожно, избегая попадания в артерию, что может привести к кровотечению или спазму артерии.

Место пункции у взрослых - на 1 см меди­альнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Остриё иглы помещают в место пункции на коже (1), направляя шприц с иглой к голове больного; шприц с иглой поворачивают немного кнаружи (из положе­ния 1 в положение 2). Шприц с иглой припод­нимают над поверхностью кожи на 20-30° (из положения 2 в положение 3) и вводят иглу Во время введения иглы в шприце создают не­большое разрежение. Обычно в вену попада­ют на глубине 2-4 см. После попадания в вену вводят катетер.

Пункцию у детей производят у медиального края артерии, непосредственно под паховой связкой. Метод катетеризации тот же, что и у взрослых, только шприц с иглой располагают под меньшим углом (10-15°) к поверхности кожи, так как вена у детей находится более поверхностно.

Катетеризация бедренной вены по Хону и Ламберу

Данный способ - модификация методики катетеризации Сельдынгера по проводнику Катетеризацию можно выполнять с любой сто­роны. Положение больного лежа на спине Под ягодицы подкладывают подушку чтобы приподнять паховую область. Бедро отводят и немного разворачивают кнаружи. Место пункции - медиальнее артерии под паховой связкой (у 7-летнего ребёнка приблизительно

на 2 см ниже паховой связки). Остриё иглы помещают в место пункции на коже, направ­ляя шприц с иглой к голове больного. Затем шприц с иглой немного разворачивают кна­ружи. После этого шприц приподнимают над поверхностью кожи на 10-15°. Для определе­ния момента попадания в вену в шприце во время введения иглы создают небольшое раз­режение. Через иглу в вену вводят нейлоно­вую нить или проводник. Место пункции на коже с помощью кончика скальпеля расши­ряют на 1-2 мм по обе стороны иглы, чтобы катетер мог свободно пройти через кожу Иглу извлекают. Катетер надевают на нейлоновую нить (или проводник) и нить вместе с катете­ром вводят на необходимое расстояние Нить (или проводник) удаляют. Положение кате­тера контролируют при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Оборудование для центральной катетеризации ПРИМЕЧАНИЯ

ПОКАЗАНИЯ

Обеспечение венозного доступа при плохих периферических венах.

Создание вено-венозного диализного доступа.

Введение лекарств через центральный доступ (например, инотропных препаратов).

Мониторинг центрального венозного давления.

Установка перманентного венозного доступа (при использовании туннельного катетера).

Выраженные нарушения гемостаза (требуют коррекции до начала манипуляции). Если необходимо установить центральный венозный доступ, несмотря на нарушения в системе гемостаза, катетеризация бедренной вены более предпочтительна ввиду ее доступности для наружной компрессии.

Обструкция полой вены.

Тромбоз глубоких вен.

Локальные противопоказания

Локальный инфекционный процесс в области пункции.

ТЕОРИЯ И МЕТОДЫ

Диализные катетеры довольно часто устанавливаются в бедренную вену (известны как катетеры Тессио). Они имеют большой диаметр и два канала, что требует осторожности при их установке. Просвет катетера может содержать раствор гепарина, который следует удалять перед использованием катетера. Некоторые больные, находящиеся на гемодиализе, получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации донорских органов, что требует повышенной настороженности в отношении инфекционных осложнений.

В настоящее время применяют одно- и многопросветные центральные катетеры. Один просвет чаще всего используется в перманентных туннельных катетерах без дополнительных портов, чтобы свести к минимуму риск инфицирования. Многопросветные катетеры используются, если одновременно необходимы инфузия нескольких лекарственных средств и мониторинг центрального венозного давления. В последнем случае из-за большего диаметра катетера следует соблюдать осторожность, чтобы по ошибке не катетеризовать артерию.

Несколько рандомизированных исследований показали, что при импрегнации центральных катетеров антибиотиками реже развивается шунт-сепсис. Наиболее частыми антибактериальными комбинациями для импрегнации центральных венозных катетеров являются смесь хлоргексидин/сульфадиазин серебра или миноциклин/рифампицин.

Считается, что центральное венозное давление, измеренное через бедренный доступ (которое, по сути, отражает внутрибрюшное венозное давление), является приблизительной оценкой внутригрудного давления, которое следует измерять через шейный доступ.

ХИТРОСТИ РЕМЕСЛА

Для более легкого поиска бедренной вены используйте анатомические ориентиры: паховую связку и бедренную артерию. Пульсация бедренной артерии отчетливо пальпируется у всех пациентов, исключая случаи выраженной гипотензии, патологического ожирения или тяжелого

атеросклеротического поражения артерии. У пациентов, перенесших ранее операцию на паховой области, анатомическое расположение сосудов может быть изменено.

При катетеризации бедренной вены важнейшим моментом является стерильность.

Четкое следование правилам асептики продлит время функционирования катетера и уменьшит риск сепсиса. Паховая область потенциально более инфицированна, чем область шеи, поэтому крайне важно соблюдать стерильность. Старайтесь подшивать катетер как можно дальше от паховой складки.

Если при попадании иглы в вену аспирация крови затруднена, то, скорее всего, Вы не сможете провести проводник. В этом случае измените положение иглы и добейтесь свободного поступления крови.

Улучшить наполнение бедренной вены намного проще, чем наполнение других центральных вен. Как правило, нет необходимости опускать изголовье кровати - нужно лишь слегка поднять ноги пациента.

Избегайте применения антибактериальных мазей в области установки катетера. Они повышают риск грибковой колонизации и способствуют развитию антибиотикорезистентных бактериальных штаммов, не оказывая никакого влияния на частоту системных инфекций. В некоторых отделениях на место установки диализного катетера рекомендуют накладывать противогрибковые мази.

При катетеризации бедренной вены рентгенографию грудной клетки выполнять не нужно, так как на рентгенограмме не виден конец катетера. Чтобы спокойно использовать катетер, достаточно убедиться, что по нему свободно вытекает кровь.

Подшивайте катетер в строго асептических условиях. Идеально подшить катетер в двух местах, чтобы он смещался как можно меньше. Для закрытия раны применяйте стерильные повязки.

До и после введения препарата необходимо аспирировать кровь и промывать катетер, чтобы подтвердить правильность его положения (катетер может проткнуть стенку вены или выскочить из нее). Аспирация также позволяет избежать случайного болюсного введения лекарства из мертвого пространства катетера, что особенно важно для больных, получающих лечение инотропными препаратами.

Избегайте одновременно вводить несколько лекарств через один просвет катетера. Если это невозможно, проверяйте их на совместимость до внутривенного введения.

Бедренные катетеры повышают риск тромбоза глубоких вен, в связи с чем их нужно удалять как можно раньше.

Пунктирование/повреждение бедренной артерии. Артерия расположена чуть латеральнеє вены, и ее можно случайно травмировать. Тем не менее ее легко сдавить и ишемические нарушения, как правило, не развиваются.

Перфорация вены и гематома.

Воздушная эмболия, особенно при гиповолемии. Нужно соблюдать особую осторожность всякий раз, подключая или отключая катетер.

Тромбоэмболия.

Возможно повреждение бедренного нерва, хотя он находится по другую сторону бедренной артерии.

Нарушение ритма сердца, хотя вероятность этого осложнения крайне мала ввиду большого расстояния между правым предсердием и местом пункции (50 см и более).

Деформация катетера с образованием петель, что требует рентгенологического контроля и, в ряде случаев, оперативного лечения.

Электризация катетера. Плохое заземление электрооборудования для мониторирования может приводить к возникновению и проведению по катетеру слабых токов, провоцирующих нарушение ритма сердца.

Инфекции: локальные и системные.

Тромбоз вены с высоким риском тромбоэмболии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Joynt G.M., Gomersall C.D., Buckley T.A., Oh T.E., Young R.J., Freebairn R.C. Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure // Lancet. - 1996. - Vol. 347. - P. 1155-1157.

Joynt G.M., Kew J., Gomersall C.D., Leung V.Y., Liu E.K. Deep venous thrombosis caused by femoral venous catheters in critically ill adult patients // Chest. - 2000. - Vol. 117:178-183.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 1. Mechanical complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 1-17.

Polderman K.H., Girbes R.J. Central venous catheter use. Part 2. Infectious complications // Intensive Care Medicine. - 2002. - Vol. 28. - P. 18-28.

Необходимо четко знать анатомию.

Чтобы наполнить вены, приподнимите нижние конечности.

Используйте местную анестезию.

По возможности используйте УЗИ-контроль.

Показания:

Невозможность катетеризации периферических или подключичных вен;

Гемодиализ.

Противопоказания:

Воспалительные изменения или рубцы в паховой области;

Невозможность соблюдения больным постельно­го режима, пока катетер находится в вене.

1.Кожу в паховой области бреют и обрабатывают антисептическим раствором, отгораживают ее стериль­ным материалом.

2.Пальпируют пульс на бедренной артерии тотчас ниже пупартовой связки в ее среднем отделе и анесте­зируют кожу и подкожную клетчатку в месте, отстоя­щем на 1 см медиальнее и на 1 см дистальнее этой точки.

3.Фиксируют бедренную артерию между II и III пальцами левой руки и осторожно отодвигают ее латерально.

4.Иглу длиной 7 см, надетую на шприц, проводят через анестезированную кожу в краниальном направ­лении под углом 45° к поверхности кожи параллельно пульсирующей артерии.

5.Постоянно аспирируя, продвигают иглу на глу­бину до 5 см, пока в шприце не появится венозная кровь. Если крови нет, медленно извлекают иглу, продолжая аспирацию. При отрицательном результате изменяют направление движения иглы через то же пункционное отверстие краниально и на 1-2 см латеральное, ближе к бедренной артерии.

6.При попадании в вену отсоединяют шприц и прижимают отверстие канюли пальцем во избежание воздушной эмболии.

7.Удерживая иглу в том же положении, вводят че­рез нее проводник (леску) по направлению к сердцу. Если встречается сопротивление, извлекают проводник и убеждаются, что игла находится в вене, аспирируя кровь в шприц.

8.Когда проводник свободно прошел в вену, извле­кают иглу, постоянно удерживая проводник в прежнем положении.

9.Расширяют пункционное отверстие стерильным скальпелем, а подкожные ткани на глубину 3-4 см - расширителем, введенным по проводнику.

10.Расширитель извлекают и вводят по проводни­ку центральный венозный катетер на длину 15 см.

11.Извлекают проводник, аспирируют кровь из ка­тетера и налаживают инфузию стерильного физиоло­гического раствора.

12.Фиксируют катетер к коже шелковым швом, накладывают стерильную повязку. Больной соблюдает постельный режим до извлечения катетера.

Прокол бедренной артерии, гематома: извлекают иглу, прижимают артерию рукой на 15-25 мин, накладывают давящую повязку на 30 мин, конт­ролируют пульс на нижней конечности. Больной соблюдает постельный режим не менее 4 часов;

Тромбирование или повреждение катетера: из­влечь катетер, использовать другую вену.

Венесекция

Показания:

Невозможность чрескожного венозного доступа.

Противопоказания:

Венозный тромбоз;

Нарушение свертываемости крови.

1.Обычно используют поверхностные вены пред­плечья, большую подкожную вену ноги на медиальной лодыжке или в паховой области. Кожу в месте доступа обрабатывают антисептическим раствором и отгоражи­вают стерильным материалом.

2.Кожу над веной инфильтрируют раствором но­вокаина или лидокаина, делают поперечный разрез дли­ной 2,5 см.

3.Изогнутым кровоостанавливающим зажимом осторожно выделяют вену, отделяя ее от нерва, на про­тяжении около 2 см.

4.Подводят под вену две шелковые лигатуры (про­ксимально и дистально), дистальный конец вены лигируют.

5.Подтягивая вену за концы проксимальной нити, надсекают ее переднюю стенку в поперечном направ­лении остроконечными ножницами, захватывают кон­цы разреза сосудистыми зажимами типа «москит».

6.Вводят в разрез внутривенный катетер на длину 15-18 см, завязывают над ним проксимальную лига­туру, не пережимая его просвета.

7.Начинают внутривенную инфузию, зашивают рану узловым или непрерывным швом, накладывают стерильную повязку.

Действия при возможных осложнениях:

Кровотечение: пальцевое прижатие в течение 10 мин;

Флебит: извлечь катетер, наложить согревающий компресс;

Нагноение: извлечь катетер, назначить антибио­тики и, в случае необходимости, хирургическое лечение.

Показания:

· проведение реанимационных мероприятий (не мешает выполнению закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких);

· с диагностической целью: илеокаваграфия, ангиография, катетеризация полостей сердца.

Из-за высокого риска развития тромбофлебита бедренной вены или тазовых вен длительная катетеризация бедренной вены не проводится.

Техника пункции и катетеризации бедренной вены (Рис. 19.27):

· больного укладывают на спину с вытянутыми и несколько разведенными ногами;

· под пупартовой связкой бреют и обрабатывают кожу антисептиком, отграничивают место пункции вены стерильными салфетками;

· на 1-2 поперечных пальца ниже пупартовой связки в проекции бедренной артерии (определяют по пульсации) анестезируют кожу, после чего иглу скосом вверх, надетой на шприц с новокаином, под углом 45 градусов к поверхности кожи продвигают в глубь тканей до ощущения пульсации бедренной артерии;

· при появлении чувства пульсации конец иглы отклоняют внутрь и продвигают ее вверх под пупартову складку при постоянном подтягивании поршня шприца;

· появление темной крови в шприце указывает на попадание иглы в просвет вены;

· через иглу или по Сельдингеру вводят катетер на глубину 15-20 см и фиксируют его кожным швом. Вокруг катетера накладывают асептическую повязку в виде «штанишек».

Рис. 19.27. Пункция бедренной вены: 1 – бедренная вена; 2 – бедренная артерия; 3 – передняя верхняя ость подвздошной кишки; 4 – пупартова связка; 5 – симфиз

Возможные осложнения:

· пункция бедренной артерии. Характеризуется появлением в шприце под напором алой крови. В этих случаях иглу извлечь, место пункции прижать на 5-10 минут. Спустя 15-20 минут пункцию повторить;

· прокол задней стенки вены (появление межмышечной гематомы).

Назначаются вначале тугая повязка, на следующий день – согревающие компрессы для рассасывания скопившейся крови;

· тромбоз или тромбофлебит бедренной вены или вен таза.

Проявляется отеком нижней конечности. Необходимо придать конечности возвышенное положение, назначить антикоагулянты прямого и непрямого действия.

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Показания:

· выраженная тромбоцитопения и коагулопатия, поскольку нет опасности пункции наружной сонной артерии, развития пневмо- или гемоторакса; кровотечение из места прокола вены легко останавливается ее прижатием.

Техника катетеризации:

· больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, голова запрокинута и повернута в сторону, противоположную пунктируемой;

· обработка кожи, отграничение зоны венопункции стерильными салфетками;

· местная внутрикожная анестезия над местом наибольшей выраженности вены, где будет производиться венопункция;

· ассистент сдавливает вену над ключицей для более рельефного ее

· наполнения;

· хирург или анестезиолог фиксирует вену большим и указательным пальцем левой руки, правой рукой иглой со скосом, направленным вверх, пунктируют вену по ходу сосуда сверху вниз;

· по методу Сельдингера производится катетеризация вены с проведением катетера в верхнюю полую вену на глубину около 10 см.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ

ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ (Рис. 19.28)

Имеет почти те же преимущества, что и пункция наружной яремной вены. При пункции и катетеризации внутренней яремной вены риск развития пневмоторакса минимален, но вероятность пункции сонной артерии велика.

Существующие около 20 способов пункции внутренней яремной вены. По отношению к m.sternocleidomastoideus их можно разделить на три группы: наружные, центральные и внутренние.

Независимо от способа пункции больному придают положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опускают на 25-30 градусов), под плечи кладут валик, голову запрокидывают. Эти приемы улучшают доступ к местам вкола иглы, способствуют лучшему наполнению шейных вен кровью, что облегчает их пункцию, и предупреждают развитие воздушной эмболии.

Рис. 19.28. Пункция внутренней яремной вены: 1 – катетеризация подключичной вены; 2 – центральный доступ; 3 – наружный доступ; 4 – внутренний доступ

Наружный доступ к внутренней яремной вене:

· голова больного поворачивается в сторону противоположную пунктируемой вены;

· иглу вкалывают на расстоянии двух поперечных пальцев (около 4 см) выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 градусов к фронтальной плоскости (поверхности кожи);

· игла продвигается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу к яремной вырезке.

Центральный доступ к внутренней яремной вене:

· вкол иглы в точке на вершине или в центре треугольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей;

· продвижение иглы под углом 30 градусов к коже за медиальный край ключичной ножки m.sternocleidomastoideus на глубину 3-4 см.

Внутренний доступ к внутренней яремной вене:

· пункция производится под наркозом с релаксантами;

· вкол иглы в точке на 5 см выше ключицы сразу за внутренним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

· направление иглы под углом 30-45 градусов к коже и к границе средней и внутренней трети ключицы;

· одновременно с продвижением иглы оттягивают релаксированную грудино-ключично-сосцевидную мышцу в латеральную сторону, что обеспечивает свободный доступ к тонкостенной внутренней яремной вене без усилия.

При катетеризации вены катетер вводится в нее на глубину до 10 см – не глубже устья верхней полой вены (уровень сочленения 2 ребра и грудины).