Жировое тело щеки. Слои щечной области

Кожа тонкая, содержит большое количество потовых и сальных желез, прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. Мимические мышцы расположены в несколько слоев: поверхностно -- круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, под ней -- малая и большая скуловые мышцы, mm. zygomatici minor et major, прикрывающие в свою очередь мышцу, поднимающую верхнюю губу, m. levator labii superioris. Мышцы разделены слоями подкожной клетчатки. Под мышцами подглазничной области, на дне fossa canina из-под глазничного отверстия выходит подглазничный сосудисто-нервный пучок . Истоком лицевой вены является угловая вена, v. angularis,. Лицевая вена на уровне крыла носа анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица. При тромбозе лицевой вены возможен ретроградный кровоток - в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Ветви лицевой артерии анастомозируют с поперечной артерией лица, a. Transversa faciei (от поверхностной височной), с щечными (из верхнечелюстной), надглазничной артериями, а также с ветвями глазной артерии (из внутренней сонной).

Подглазничный сосудисто-нервный пучок выходит из одноименного отверстия в рыхлую клетчатку, расположенную в fossa canina на передней стенке верхнечелюстной пазухи. Подглазничная артерия, a. infraorbitalis, -- ветвь верхнечелюстной. Одноименная вена вливается в нижнюю глазную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв, n. infraorbitalis, является конечной ветвью n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва) иннервирует кожу подглазничной области, кожу и слизистую оболочку верхней губы, верхнюю челюсть и верхние зубы. Подбородочный сосудисто - нервный пучок выходит из одноименного отверстия нижней челюсти и располагается на надкостнице. N. mentalis конечная ветвь n. alveolaris inferior (III ветвь тройничного нерва), иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы. A. mentalis - ветвь a. alveolaris inferior, отходящей от a. maxillaris. Одноименная вена является истоком v. alveolaris inferior, идущей в глубокую область лица.

Жировое тело щеки в щечной области располаг. примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Оно заключено в плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки и мимических мышц, а также от щечной мышцы, расположенной в глубине.

Отростки жирового тела щеки : височный, глазничный и крыловидно - небный -- проникают в соответствующие области. Нередко крыловидно - небный отросток жирового тела щеки проникает через нижнемедиальную часть верх не глазничной щели в полость черепа, на внутри - черепную поверхность тела клиновидной кости и прилежит к стенке межпещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Этим объясняется распространение воспаления при флегмоне лица на пещеристый венозный синус в тех случаях, когда венозные анастомозы не вовлечены в процесс. Жировое тело, прилежащее к верхней и нижней челюстям, служит проводником воспалительных процессов, первично развивающихся в челюстях (одонтогенного происхождения).

Щечная мышца, m.buccinator. Наружная поверхность щечной мышцы покрыта плотной щечно-глоточной фасцией, внутренняя - слизистой оболочкой. На наружной поверхности щечной мышцы проходят n. buccalis (из n. mandibularis), щечные сосуды и располагаются небольшие лицевые лимфатические узлы (nodi lymphatici buccinatorius).

Комки Биша – что это такое? На лице малыша пухлые щечки смотрятся умилительно. Но ни на каждом взрослом лице они настолько же привлекательны.

Чтобы добиться четких очертаний лица, многие женщины соблюдают жесткие диеты, стремятся сбросить лишние килограммы, но форма щек от этого не изменяется. Почему они остаются округлыми? Виной всему – комки Биша.

Что такое комки Биша и откуда они берутся?

Комки Биша – это жировые отложения, в окружении капсульной оболочки. Они находятся в глубине дермы под лицевыми мышцами, в промежутке между нижней челюстью и скулами.

Первым их описал анатом Биша из Франции, по его фамилии они и получили название.

Всего таких комков на лице человека два, по одному на каждой щеке. Они состоят из трех долек, сконцентрированных вокруг протока околоушной железы, секретирующей слюну. Визуально они округляют нижнюю часть овала лица.

Нередко она сочетается с другими операциями в области лица, например, с внедрением скуловых протезов.

Выбор хирургической техники при иссечении комков Биша определяется личными особенностями каждого пациента.

В зависимости от желаемого эффекта, пластический хирург принимает решение, следует ли воспользоваться одной хирургической техникой или скомбинировать несколько методик.

Операция по удалению комков Биша может делаться двумя способами:

классическим методом;
посредством эндоскопической аппаратуры.

Поскольку жировые образования располагаются между кожей лица и слизистой оболочкой щеки, к ним могут быть следующие выходы:

Внутренний . Разрезается слизистая оболочка щеки на протяжении около двух сантиметров со стороны полости рта. При этом расслаиваются мышцы, врач подтягивает жировые комочки, отслаивает их от близлежащих тканей и иссекает заодно с оболочкой.
Внешний . Врач избавляет пациентку от жировых отложений через разрез на коже. Этот способ предпочтительнее в тех случаях, когда удалению комков Биша является дополнением к другому пластическому хирургическому вмешательству на лице.

Стоит отметить, что для удаления комков Биша может применяться не просто скальпель, а лазерный луч.

Такая процедура именуется бишектомией. Она менее травматическая, человек быстрее восстанавливается после операции, так как лазер моментально запаивает сосуды.

Сколько именно иссекать излишков жира – решает врач, исходя из желаний пациента и особенностей овала лица.

Как уже говорилось, иногда хирург не извлекает жир, а перемещает его в область скул, что придать им дополнительный объем. После проведения хирургической манипуляции на разрез накладывается косметический шов.

В результате эстетической манипуляции по удалению комков Биша пациент получает:

уменьшение объема щек, заметное похудение нижней части лица;
образование четкой линии выраженных скул;
формирование четких контуров овала лица, ликвидацию его «опущения» и эффекта оплывших щек.

Для женщин зрелого возраста эффект такого хирургического вмешательства равнозначен результатам . Комки Биша ликвидируют только один раз, повторных операций не требуется.

фото до и после, Меган Фокс

Вопрос — ответ

Данные комочки приносят пользу новорожденным. Они провоцирую снижение трения мускульных волокон, когда малыш жует. Также они помогают в процессе сосания, что важно для грудничков. С возрастом они теряют такое назначение и становятся бесполезными.

Доктор может применять любой вид анестезии. Но многие склоняются к местному обезболиванию, так как операция не травматическая, проводится быстро.

Удаление комков Биша не сделает из круглого лица овальное. Часто у круглолицых девушек вообще не видно эффекта. Помимо этого, такая операция может привести к изменению выражения лица (не всегда в положительную сторону). Отсутствие комочков может ухудшить лицо, сделать его изнеможенным в старшем возрасте, спровоцировать асимметрию.

Как протекает восстановительный период?

После иссечения комков Биша пациент, после выхода из , уже в этот же день может отправляться домой.

Анна Авалиани

практикующий косметолог

Операция по вырезанию комков Биша имеет сомнительную эффективность, так как часто особой разницы на фото до и после нет. Думаю, что такое вмешательство может быть дополнением какой-то более сложной пластики. Помимо этого, советую обратить внимание на косметологические процедуры, которые помогут уменьшить эти комки. Это миостимуляция мускулатуры лица, мезотерапия, РФ-лифтинг. Также стоит пересмотреть свое питание, можно воспользоваться эндермологическим массажем.

Элисон Понтий

пластический хирург

Данные комочки добавляют припухлости лицу. Их ликвидация добавляет элегантности, становятся более выраженными скулы. Зачастую с желанием удалить комки Биша к нам приходят девушки в возрасте 20-25 лет. Женщинам после 40 эта операция является только дополнением к общей подтяжке лица. Дело в том, что с возрастом снижается тонус, поэтому становится опасно проводить такое вмешательство. В противном случае женщина будет выглядеть истощенно.

Жировой комок щеки или комок Биша (Bichat) назван по имени анатома, впервые описавшего его как жир. Он залегает глубоко в толще щеки и во многом обеспечивает ее полноту. У молодых он может придавать излишнюю округлость лицу, а с возрастом участвовать в образовании «брылей» около нижней челюсти за счет сползания вниз.

Рис.1 Полнота щеки у молодых за счет комков Биша. Большая полнота щеки за счет комка Биша (показано стрелочками), сползание жирового комка вниз и формирование «брыли»

Размеры и анатомия комка Биша могут быть различны. Средний объем равен 10 мл. Выделяют жировое тело и 4 отростка. Большой височный отросток уходит глубоко под скуловую дугу и не может быть удален.

Удаление, а иногда перемещение жирового комка обычно выполняют во время , однако возможно целенаправленное удаление только комка Биша через проколы в полости рта. В результате объем щеки уменьшается. Обычно к удалению комков Биша прибегают молодые люди, стремящиеся к модельной внешности, желающие уменьшить объем лица, подчеркнуть скулы, придать утонченность, аристократическую худобу щекам.

Эта процедура выполняется под местной анестезией через разрезы слизистой щеки длиной 0.5 см. Комок Биша вытягивается через разрез единым куском. Накладывается один рассасывающийся шов. Реабилитационный период короткий 2-3 дня, госпитализация не требует.

Рис.2 Удаление комков Биша через рот единым куском

Удаление комков Биша переносится значительно легче, чем лица и не имеет свойственных липосакции осложнений таких, как неровности контура и обвисание кожи. Результат операции постоянный, а изменения лица очень естественные. При значительном избытке поверхностного подкожного жира на лице возможно одновременное выполнение микролипосакции.

Существует множество заблуждение и ошибочных мнений по поводу эффективности и характера изменений лица после удаления комка Биша.

Это связано с тем, что очень сложно зрительно оценить эффект. Обычно окружающие понимают, что в лице произошли изменения, но не могут их точно описать. Фотографии, сделанные до и после операции, не всегда могут передать объемные изменения, поскольку их сложно выполнить при одних и тех же условиях (ракурс, свет, расстояние и пр.)

Круглые, пухлые щечки умиляют нас на детских личиках. В то же время такие щеки на лице взрослого человека не всегда выглядят привлекательно. В погоне за четким контуром лица, стремясь избавиться от пухлости, дамы соблюдают жесточайшие диеты, худеют, но – увы! – форма щек при этом не меняется, они остаются такими же круглыми. А причина этому – комки Биша (или, по-другому, мешки Биша).

Что такое комки Биша?

Это жировые отложения, окруженные оболочкой-капсулой и расположенные глубоко под кожей и мышцами лица, в пространстве между скулами и нижней челюстью. Название они получили по фамилии французского анатома Биша, впервые их описавшего.

Каждый комок (всего их два – по одному на каждой щеке) состоит из трех долей, сгруппированных вокруг протока слюнной околоушной железы. Зрительно эти образования округляют нижнюю треть овала лица.

В младенческом возрасте комки Биша облегчают ребенку процессы сосания и жевания, поддерживая тонус щек и уменьшая трение мышц. Кроме того, считается, что эти жировые комочки выполняют защитную функцию по отношению к мимической мускулатуре и лицевым нервам. На личиках малышей эти образования видны весьма отчетливо.

С возрастом мешочки Биша становятся фактически ненужными. Они не растут, но и не исчезают, опускаясь у пожилых людей вниз и формируя так называемые «брыли» – кожные складки в области нижней челюсти.

Зачем удалять комки Биша?

Присутствие в глубине щек этих жировых отложений – не патология, а нормальное явление. Но форма и размеры их для каждого человека индивидуальны. И если у одних людей по мере взросления черты лица становятся тоньше, изящнее, выделяются скулы, то у других этого не происходит. Их щеки на всю жизнь остаются такими же пухлыми, как в детстве.

Попытки похудеть с помощью диеты или занятий спортом не оказывают никакого влияния на размеры комков Биша. Жир в этих образованиях имеет высокую плотность и не рассасывается даже тогда, когда ощутимо худеет все тело.

Поэтому, если пациентка одержима желанием изменить контур круглого, тяжелого лица и получить внешность «а-ля Деми Мур» – с впалыми щеками и выступающими скулами – ей предлагают эстетическую операцию удаления комков Биша. Операция эта считается именно эстетической, а не пластической, поскольку анатомических структур лица она не меняет.

Показания и противопоказания к операции

Единственное показание к операции удаления комков Биша – это желание пациента эстетически улучшить свою внешность.

Операция эффективна в следующих случаях:

при круглой форме лица, усугубленной отложениями жира в области щек;
при возрастном опущении нижней части щек и образовании кожных складок;
при явном визуальном несоответствии слишком крупных комков Биша и мелких черт лица;
при резко выраженных носогубных складках;
в качестве дополнения при проведении подтяжки кожи лица, липосакции щек и подбородка и др.

Иногда мешки Биша не удаляют, а перемещают их выше, под скуловые кости, с целью придать дополнительный объем слишком худому лицу (пластика комков Биша).

Противопоказания к операции:

возраст до 25 лет, поскольку до этого момента лицевой скелет еще растет и комочки Биша относительно уменьшаются;
слишком худое лицо с истонченной жировой прослойкой;
отклонение массы тела пациента от нормы больше, чем на 25 % (в любую сторону);
планирование похудения или, напротив, прибавки в весе – операция возможна лишь при стабильной массе тела;
воспалительные заболевания с локализацией в области шеи, лица, полости рта.
Остальные противопоказания – общепринятые для любых операций.

Перед тем, как убрать комки Биша, во многих центрах эстетической хирургии пациенту предлагают провести моделирование лица на компьютере. Эта программа покажет, как будет выглядеть лицо клиента после удаления жировых комочков. Таким образом, пациент сможет сориентироваться, какой вариант своей внешности нравится ему больше, и стоит ли вообще проводить операцию.

Техника удаления

При удалении комков Биша используется либо внутренний, либо наружный доступ к жировым мешочкам.

1. При внутреннем доступе разрез щеки проводится изнутри, из ротовой полости. На слизистой оболочке щеки хирург делает небольшой (1.5-2 см длиной) надрез, через который, расслоив мышцы, подтягивает капсулу жирового комка, отделяет ее от окружающих тканей и удаляет часть комка вместе с оболочкой. Полное удаление образований Биша не рекомендуется, иначе лицо может принять изможденный, постаревший вид. На слизистую накладывают саморассасывающиеся швы. Манипуляцию проводят на каждой щеке.
1. Наружный доступ с разрезом кожи щеки применяется только в случае совмещения резекции комков Биша с подтяжкой кожи, вшиванием скуловых имплантатов или другими пластическими операциями на лице.

В качестве инструмента хирург может использовать скальпель (традиционный вариант), эндоскопическое оборудование или лазер (применяется пока лишь в центрах лазерной хирургии).

1. Ход эндоскопического вмешательства практически не отличается от традиционной операции, однако применение специального оборудования минимально травмирует ткани. Разрез на слизистой оболочке совсем невелик, после вылущивания жирового комка достаточно наложения единственного рассасывающегося шва. Осложнения после операции возникают крайне редко.
1. Удаление комков Биша лазером (не путать с лазерным липолизом!) имеет ряд преимуществ перед применением других инструментов. Антисептическое действие лазерного луча гарантированно предотвращает инфицирование операционной раны. Боли пациент практически не ощущает. Точность настройки лазера позволяет получить абсолютно симметричный овал лица. Восстановительный период, и без того короткий, сокращается за счет быстрого заживления разреза.
1. Какой бы инструмент ни использовал хирург, операция выполняется с применением местной анестезии и занимает 25-30 минут. Общий внутривенный наркоз применяется лишь в редких случаях, по желанию пациента либо при его чрезмерной психоэмоциональной возбудимости.

Стационарное наблюдение после этой несложной операции не проводится; в этот же день пациент уходит домой.

Восстановительный период

После операции, проведенной с внутренним доступом, т. е. через слизистую оболочку щек, восстановление организма происходит очень быстро. Весь реабилитационный период занимает около месяца.

Хирургическое вмешательство оставляет на лице отек. Вследствие этого щеки пациента увеличиваются в размерах. Но это явление временное, отеки самопроизвольно исчезают уже через 2-3 дня. Швы рассасываются в течение 5-7 дней, или их через тот же срок снимает хирург.

Для профилактики инфекционных осложнений пациенту назначают антибиотики (2 курса по 7 дней с 5-дневным перерывом). После лазерного воздействия антибактериальная профилактика не применяется.

1. пища в первые 3 суток допускается только жидкая (бульоны, жидкие каши и др.), чтобы не напрягались жевательные мышцы. Блюда не должны быть ни горячими, ни холодными. В последующие 2-3 недели нельзя есть твердую, острую, соленую пищу. Меню состоит из протертых супов, каш, пюре, суфле. Мясо и рыбу можно употреблять в сильно разваренном виде. Каждый раз после приема пищи обязательна чистка зубов и полоскание ротовой полости.
1. В течение 2-3 недель нужно следить за своей мимикой, стараясь не напрягать лицевые мышцы. Желательно сохранять спокойное выражение лица: не гримасничать, не смеяться громко, не разговаривать подолгу и тем более не кричать.
1. Чтобы во сне случайно не задеть участки лица, подвергшиеся операции, спать нужно только на спине, на высокой подушке.
1. Исключить на 2-3 недели посещение бани, бассейна, сауны, купание в открытых водоемах. Вместо ванны лучше принимать душ.
1. На это же время сократить или исключить по возможности физические нагрузки.

Отдаленные последствия удаления мешков Биша

У прооперированных могут наблюдаться нежелательные последствия, которые носят отложенный характер. Модельная впалость щек красива в юности, а в зрелом возрасте женщину молодит небольшая пухлость щек. В 30-40 лет у женщин происходят гормональные изменения, связанные со старением, и они вызывают деформацию комков Биша — щеки слегка втягиваются; если же комки удалены, то эффект бывает более выраженным — челюсть при этом становится массивнее, чем могла бы быть.

Стоимость операции

На стоимость операции по удалению мешочков Биша влияет ряд факторов: методика хирургического вмешательства; способ обезболивания; объем жира, который предстоит удалить; статус клиники и статус специалиста, который будет оперировать; наконец, город, где клиника расположена.

В итоге цена резекции комков Биша колеблется в достаточно широких пределах: от 25 000 до 80 000 руб.

«Звезды» и комки Биша

Альтернативные методы уменьшения щек

Многих пациентов интересует вопрос, возможно ли удаление комков Биша без операции. К сожалению, эти жировые отложения удаляются лишь хирургическим путем.

Однако добиться эффекта впалых щек можно и другими способами, не удаляя образований Биша. К альтернативным методам относятся липосакция щек и лазерный липолиз . Обе методики направлены на удаление жира из подкожно-жировой клетчатки и вполне подходят для пациентов с избыточными жировыми отложениями на щеках. Комки Биша, расположенные значительно глубже, для воздействия этих технологий недоступны.

Липосакция щек

Методика сводится к переводу жира в жидкое состояние (эмульсию) с последующим вакуумным отсасыванием этой эмульсии. Чаще всего применяется тумесцентная липосакция, когда для разжижения жира используют раствор Кляйна (смесь лидокаина, адреналина и физраствора). Эта смесь вводится подкожно через иглу-канюлю, вставленную в микронадрез.

Раствор Кляйна обеспечивает превращение жира в эмульсию, обезболивание и сужение сосудов (т.е. уменьшение кровопотери) в месте манипуляции. Жировая эмульсия удаляется вакуумным отсосом через ту же канюлю. Процедура занимает 1-2 часа. Следы надрезов на щеках исчезают спустя 1.5-2 месяца.

Недостатком методики является возможное обвисание кожи там, где жировая прослойка была удалена.

Лазерный липолиз

Принцип метода тот же, что и при липосакции: вакуумное удаление разжиженной жировой клетчатки. Однако перевод жира в эмульсию происходит под воздействием нагревания лазерным лучом. Это нагревание стимулирует и синтез в коже коллагеновых волокон. Тонус кожи восстанавливается, обвисания ее не происходит.

Удаление комков (мешков) Биша: фото ДО и ПОСЛЕ

Резекция комков Биша не считается сложной операцией, однако лишь опытный хирург сможет удачно провести ее, не затронув проходящих рядом лицевых нервов и удалить абсолютно одинаковое количество жира с правой и левой щеки, сохраняя симметрию лица.

Статья представляет собой обзор современной зарубежной литературы на тему использования жирового тела щеки в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. По имеющейся информации, существующие в настоящее время методы восстановления тканей могут иметь ряд недостатков (сложность выполнения или высокая частота возникновения осложнений). Как следствие, возникает необходимость в поиске новых методов, более простых и надежных. Жировое тело щеки часто используется для реконструкции дефектов мягких тканей полости рта, костных дефектов верхней челюсти и твердого неба. Многие зарубежные авторы считают, что применение жирового тела щеки дает хорошие отдаленные результаты. Однако в данный момент его применение в отечественной медицине ограниченно. Авторы исследований отмечают выгодное анатомическое расположение и богатую васкуляризацию жирового тела щеки, что объясняет высокую эффективность его применения и низкую частоту осложнений. Это объясняет высокий интерес зарубежных авторов к использованию жирового тела щеки для устранения дефектов тканей челюстно-лицевой области. В статье мы отразили различные методы использования жирового тела щеки для лечения патологических состояний в области стоматологии, а также кратко изложили описания этих методов.

комок биша

жировое тело щеки

методы использования

устранение дефектов

дефекты твердых и мягких тканей

1. Kevin Arce, DMD, MD Buccal Fat Pad in Maxillary Reconstruction // Atlas Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007, 15, p. 23–32.

2. Fares Kablan The use of buccal fat pad free graft in closure of soft-tissue defects and dehiscence in the hard palate // Annals of Maxillofacial Surgery 01 Jul 2016, 6 (2), p. 241-245.

3. Vishal Bansala, Avi Bansala, Apoorva Mowara, Sanjay Guptaba Ultrasonography for the volumetric analysis of the buccalfat pad as an interposition material for the management of ankylosis of the temporomandibular jointin adolescent patients // British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2015, 53, p. 820–825.

4. Dubin B., Jackson I.T., Halim A. et al. Anatomy of the buccal fat pad and its clinical significance // Plast Reconstr Surg. 1989, 83, р. 257–262.

5. Tharanon W., Stella J.P., Epker B.N. Applied surgical anatomy of the buccal fat pad // Oral and Maxillofac Surg Clin North Am 1990, 2, р. 377–86.

6. Jasmeet Singh, a Kavitha Prasad, Lalitha R.M., Ranganath K. Buccal pad of fat and its applications in oral and maxillofacial surgery: a review of published literature (February) 2004 to (July) 2009 // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010, 110, p. 698-705.

7. María Peñarrocha-Diago, Rocío Alonso-González, Amparo Aloy-Prósper, David Peñarrocha-Oltraуt еt al. Use of buccal fat pad to repair post-extraction peri-implant bone defects in the posterior maxilla. A preliminary prospective study // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2015, Nov 1, 20 (6), p. 699-706.

8. Smeets R., Henningsen A., Jung O. et al. Definition, etiology, prevention and treatment of peri‑implantitis – A review // Head. Face Med. 2014, 10, p. 34.

9. Fares Kablan. The use of Buccal fat pad free graft in regenerative treatment of peri‑implantitis: A new and predictable technique // Annals of Maxillofacial Surgery 2015, p. 179–184.

10. Singh V., Dhingra R., Sharma B. et al. Retrospective analysis of use ofbuccal fat pad as an interpositional graft in temporomandibular jointankylosis: preliminary study // J. Oral. Maxillofac. Surg. 2011, 69, p. 2530–2536.

11. Saurav Panda, Massimo Del Fabbro, Anurag Satpathy, dr abhay Das Pedicled buccal fat pad graft for root coverage in severe gingival recession defect // Journal of Indian Society of Periodontology 2015, October, p. 1–4.

12. Zhang H.M., Yan Y.P., Qi K.M. et al. Anatomical structure of the buccal fat pad and its clinical adaptations // Plast. Reconstr. Surg. 2002, 109, p. 2509‑2518.

13. El Haddad S.A., Abd El Razzak M.Y., El Shall M. Use of pedicled buccal fat pad in root coverage of severe gingival recession defect // J. Periodontol. 2008, 79, p. 1271‑1279.

14. Карпищенко С.А., Яременко А.И., Гевлич Е.К. Миграция инородных тел в верхнечелюстном синусе // Российская оториноларингология. – 2014. – № 3 (70). – С. 54-56.

15. Яременко А.И., Матина В.Н., Суслов Д.Н., Лысенко А.В. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – № 10-5. – С. 834-837.

16. Gustavo Bravo Cordero, Simona Minzer Ferrer, Lara Fernández. Odontogenic Sinusitis, Oro-antral Fistula and Surgical Repair by Bichat’s Fat Pad: Literature Review // Acta Otorrinolaringol Esp. 2016, 67 (2), p. 107–113.

17. Baumann A., Russmueller G., Poeschl E. et al. Closure of Oroantral Communication with Bichat’s Buccal Fat Pad // J. Oral. Maxillofac Surg. 2009, 67, p. 1460-1466.

18. Egyedi P. Utilization of the buccal fat pad for closure of oro-antral and/or oro-nasal communications // J. Maxillofac Surg. 1977, 5, p. 241-244.

19. Emad T. Daif, BDS, MSc, PhD Long-Term Effectiveness of the Pedicled Buccal Fat Pad in the Closure of a Large Oroantral Fistula // J. Oral. Maxillofac Surg. 2016, 74, p. 1718-1722.

20. Cosimo Galletti, Giovanni Cammaroto, Francesco Galletti et al. Dental implants after the use of bichat’s buccal fat pad for the sealing of oro-antral communications. A case report and literature review // J. Clin. Exp. Dent. 2016, 8 (5), p. 645-659.

Актуальность

Многие существующие пластические и реконструктивные операции имеют ряд недостатков: сложность в выполнении, непредсказуемость результата, большое количество осложнений, в том числе отсроченных по времени, нарушение приживления трансплантатов, некрозы тканей и инфекционные процессы, что диктует необходимость поиска новых методов восстановления дефектов челюстно-лицевой области.

Легкость доступа к жировому телу щеки вызвала интерес к его применению для закрытия дефектов, возникающих после резекции опухоли, или ороантральных свищей. В настоящее время жировое тело щеки на ножке используется для восстановления первичной расщелины неба, закрытия костных дефектов верхней челюсти у онкологических больных, реконструкции глазницы, устранения расщелины губы, реконструкции височно-нижнечелюстного сустава при его анкилозе, инфекции голосовых связок и при других патологиях .

Цель

Анализ имеющейся литературы по использованию жирового тела щеки в челюстно-лицевой и нейрохирургии для устранения различных дефектов мягких и твердых тканей.

Материалы и методы

Была изучена имеющаяся литература по жировому телу щеки, имеющаяся информация о его строении и методам использования в челюстно-лицевой хирургии. Компьютеризированный литературный поиск был проведен с использованием сервисов Medline, J-Gate, ClinicalKey и поисковой системы Google в статьях, опубликованных в период с февраля 2004 года по июль 2017 года о жировом комке щеки и его применении.

Результаты

Жировое тело щеки находится в жевательном пространстве между щечной и жевательной мышцами, окруженное фасциальным футляром, рассечение которого приводит к грыже жирового тела. Оно состоит из основного тела и 4 отростков (щечный, крыловидный, крыловидно-небный и височный). Кровоснабжение жирового тела осуществляется из верхнечелюстной и поверхностной височной артерий, а также из нескольких ветвей лицевой артерии. Объем жирового тела составляет 10 мл, его толщина - 6 мм, приблизительный вес равен 9,3 г .

В изученной литературе описаны различные способы использования жирового тела щеки (ЖТЩ) для устранения различных дефектов твердых и мягких тканей. Согласно изученным данным, жировой комок щеки успешно применяется в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Из существующих методов применения нас наиболее заинтересовали нижеперечисленные.

Устранение дефектов после резекции верхней челюсти

Одним из способов применения ЖТЩ является устранение дефектов после резекции верхней челюсти, которые приводят к постхирургическим и функциональным нарушениям: нарушение речи, сложность при приеме пищи и нарушения глотания, а также косметическая деформация. Тип дефекта после резекции челюсти определяет выбор способа рациональной реконструкции. Существуют различные мнения относительно использования протезов или естественных лоскутов, обеспечивают ли они оптимальную реабилитацию после резекции челюсти. Выбор метода лечения зависит от размера и локализации дефекта, необходимости лучевой терапии, компетентности домашнего ухода, состояния периодонта существующего зубного ряда, сохранности костной ткани альвеолярного отростка и возможности использовать остеоинтегрированные имплантаты. Также оказывают влияние предпочтения пациента, его ожидание эстетического восстановления и доступность помощи микрососудистого хирурга.

Протезирование верхней челюсти и изготовление обтураторов имеет различные преимущества, помимо сокращения инвазивной хирургии. Протез замещает отсутствующие части зубного ряда, поддерживает лицевые структуры и небные контуры, обеспечивающие функцию речи и глотания, а также облегчает наблюдение за пациентами и позволяет контролировать течение послеоперационного периода. Верхнечелюстные протезы также позволяют нормализовать дренаж слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Неудовлетворенность пациентов обычно вызвана нестабильностью протеза, носо-ротовой регургитацией и нарушением речи.

Жировое тело щеки может использоваться в один этап для эффективной реконструкции некоторых дефектов верхней челюсти. Лучше всего оно подходит для закрытия дефектов среднего размера (до 4 см в диаметре), поскольку объем лоскута ограничен. Большие дефекты часто имеют риск частичного рецидива из-за натяжения лоскута, которым необходимо их покрыть. Если объем жирового тела неадекватен относительно размеров дефекта, возможно использование местных лоскутов или региональных миофасциальных лоскутов. Однако имеются и недостатки: происходит уменьшение глубины преддверия полости рта, вследствие чего возникают затруднения в протезировании.

Наиболее оптимальный доступ к комку Биша найден в дистальной части верхнего свода преддверия, за бугром верхней челюсти. После рассечения надкостницы и отслаивания жевательной мышцы жировое тело щеки выводится в зону дефекта. После подведения лоскута в область дефекта он фиксируется к слизистой оболочке щеки или неба рассасывающимися швами. При этом хронические свищи и сообщения должны быть предварительно иссечены. На время заживления может использоваться хирургическая шина, которая крепится к оставшемуся зубному ряду или небу .

Дефекты твердого нёба

Существуют различные хирургические техники для восстановления твердого неба, одной из которых является применение жирового тела щеки. Нарушение целостности твердого неба может возникнуть вследствие врожденных или приобретенных причин.

В литературе описывается результативность данной хирургической техники для восстановления целостности мягких тканей после удаления плеоморфной аденомы, устранения одонтогенного поражения и восстановления после операции на верхней челюсти. У всех пациентов дефекты нёба были закрыты с использованием жирового тела щеки и впоследствии проводились длительные наблюдения (6-24 месяца).

В результате такой операции процесс восстановления проходил без осложнений и с минимальной болезненностью, и в течение 3 месяцев после вмешательства лоскут был полностью эпителизирован. По итогам исследования был сделан вывод о том, что использование жирового тела щеки для восстановления мягких тканей и твёрдого неба - это отличная техника устранения дефектов в полости рта, имеющая минимум осложнений и удобная в выполнении .

Дефекты кости вокруг имплантатов

Жировое тело щеки также может применяться и при имплантации в боковых отделах верхней челюсти: имеются данные о проведении исследования об эффективности закрытия дефектов тканей после одномоментной имплантации. Параметрами оценки были постоперационные боли и отек, осложнения, связанные с хирургией жирового тела щеки, выживаемость имплантатов и убыль кости после 12 месяцев протетической нагрузки.

После удаления зубов производится инициальный разрез на небной стороне альвеолярного гребня. Делают один или два разреза и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и проводят кюретаж лунки для удаления остатков мягких тканей. Затем устанавливаются имплантаты по стандартному протоколу при условии возможности создать достаточную первичную стабильность. Дефект заполняется аутогенным костным трансплантатом, собранным во время установки импланта; если его недостаточно, используется синтетическая кость. После этого выводят жировое тело щеки в полость рта, вытягивают и покрывают область имплантации. Для иммобилизации его подшивают к слизистой оболочке простым нерассасывающимся швом.

В результате исследования было выяснено, что использование жирового тела щеки для устранения дефекта тканей при одномоментной имплантации способствует успеху операции, приживлению имплантата и минимальной убыли костной ткани при его протетической нагрузке .

Лечение периимплантитов

Периимплантит представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий кость и мягкие ткани вокруг остеоинтегрированных имплантатов. Существующие методы лечения подразумевают использование устройств для механической обработки, местных антисептиков и антибактериальных препаратов. Концепция применения аутогенного жира как свободного трансплантата задокументирована в пластической хирургии. Его клиническое применение и характеристики широко известны в этой области медицины, поскольку он широко применяется в течение длительного периода времени. Основной механизм заживления такого транспалантата - фиброз .

Свободный жировой трансплантат отделяется от жирового тела щеки стандартным способом: через небольшой разрез в свободной слизистой оболочке в области второго и третьего моляров верхней челюсти. На реципиентном участке производится очистка поверхностей имплантата от инфекционных агентов и грануляционной ткани при помощи лазера (длина волны 2940 нм), также очищается и обеззараживается поверхность кости и проводится орошение физиологическим раствором участка операции. Затем используют заменитель кости, который покрывается свободным жировым трансплантатом, закрепленным 4 швами: два со стороны щеки и два с небной или язычной стороны. Исходный лоскут участка-реципиента укладывается поверх жирового трансплантата (также его можно оставить частично открытым).

Во всех случаях пришли к положительному результату после выполнения данной оперативной техники: снизились такие симптомы периимплантита, как нагноение, боль и кровотечение. Преимуществом использования жирового тела щеки является восстановление пораженных тканей вокруг имплантата. Кроме того, было выяснено, что полученная ткань сильно связана с корональной частью имплантата, а в гистологическом образце обнаружен зрелый фиброз .

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является серьезной патологией, которая приводит не только к функциональным, но и эстетическим, психологическим и физическим нарушениям. Лечение анкилоза остается проблемой для челюстно-лицевой хирургии, поскольку необходимо восстановить функцию открывания рта и устранить асимметрию лица. Выделяется множество причин данного заболевания. Суставные диски играют большую роль в предотвращении адгезии поверхностей мыщелка и суставной ямки, но их повреждение или смещение делает ее более вероятной.

Основные задачи лечения анкилоза: восстановление диапазона движений нижней челюсти, предотвращение рецидива, восстановление внешнего вида пациента и удовлетворительного потенциала роста и функциональной окклюзии пациента.

Для минимизации рисков рецидива используется метод перемещения материалов. Идея заключается в уменьшении «мертвого пространства» и создании барьера из мягких тканей между двумя необработанными поверхностями, чтобы уменьшить вероятность их срастания. Для этой цели используются различные материалы (височный миофасциальный лоскут, широкая фасция, кожный трансплантат и жировое тело щеки), а также аллопластические материалы (золотая фольга, танталовая фольга, Silastic® и proplast/Teflon®), и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Rattan первым описал технику использования жирового тела на ножке при лечении анкилоза ВНЧС. В число его достоинств входит анатомическая близость лоскута и низкая заболеваемость реципиентного участка. После проведения остеотомии жировым лоскутом покрывают поверхности кости.

Жировое тело щеки на ножке удовлетворяет всем требованиям к трансплантату: минимальные косметические деформации при его взятии, возможность противостоять жевательному давлению, низкий риск инфицирования, облитерация «мертвого пространства» и отсутствие возникновения очагов гетеротопической кальцификации.

Зазор при артропластике производится минимальный (около 6-7 мм). После операции наблюдалось значительное улучшение в открывании рта (с 4.9 до 32.5 мм) и движениях челюсти; на КТ, проведенной через 6 месяцев, не было обнаружено очагов кальцификации. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что жировое тело щеки является отличным материалом для транспозиции при лечении анкилоза ВНЧС .

Устранение рецессии десны

Рецессии десны представляют собой апикальное смещение свободной части маргинальной десны от эмалево-цементной границы, приводящее к оголению поверхности корня. Чаще всего они возникают на щечных поверхностях в результате сильного давления щетки при чистке зубов и могут затрагивать другие поверхности при неудовлетворительной гигиене полости рта. Однако заболевание полиэтиологично, в его развитии принимают участие такие факторы, как анатомическое строение, психологические факторы и другие, вызывающие патологии пародонта (например, курение).

Для лечения рецессий используются различные хирургические техники, применяются свободные мягкотканные трансплантаты, трансплантаты на ножке, управляемая регенерация тканей, с различной клинической эффективностью. Целью всех этих процедур является восстановление края десны у эмалево-цементной границы.

Операция по устранению рецессии с использованием жирового тела щеки проводится под местной анестезией. Производится горизонтальный разрез длиной 2 см выше второго моляра, и жировое тело щеки выводится в полость рта. После разреза по десневой борозде отслаивается толстый лоскут в реципиентном участке; подготавливаются корни зубов и дефекты фуркации. Затем лоскут протягивается вдоль корней зубов верхней челюсти максимально далеко, до области премоляров, после чего адаптируется к корням и фиксируется рассасываемыми викриловыми швами. Васкуляризованный лоскут был продвинут, закреплен и иммобилизован на щечной поверхности первых моляров и премоляров с помощью прерывистых шелковых швов, обеспечивающих отсутствие натяжения.

После операции в течение первой недели цвет лоскута изменился до красновато-розового. Через 4 недели происходит усадка жирового тела и возникают отдельные очаги эпителизации на его поверхности. В конце 6-го месяца наблюдалось усиление прикрепления с увеличением ширины десны.

Трансплантат на ножке обеспечивает предсказуемый клинический результат благодаря его кровоснабжению и высокой приживаемости. Использование жирового тела щеки на ножке в качестве субэпителиального трансплантата является легкой, хорошо переносимой методикой, вызывающей минимальное количество осложнений. Благодаря этому можно рассматривать его как надежный способ покрытия корней для устранения тяжелых дефектов на верхней челюсти, которые не могут быть восстановлены другими традиционными процедурами .

Устранение ороантральных сообщений

Ороантральное соустье (ОАС) представляет собой патологическое сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой. Данное сообщение возникает обычно после удаления премоляров и моляров на верхней челюсти из-за анатомической связи верхушек их корней и дна пазухи. К тому же оно может возникать после удаления верхнечелюстных кист, доброкачественных и злокачественных опухолей, вследствие травм и инфекционных заболеваний.

Наличие ороантрального сообщения является предпосылкой для развития хронического верхнечелюстного синусита. В последние годы возросла до 41-77% частота перфоративных форм хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита. Этому способствуют анатомические особенности строения черепа, такие как большой объем верхнечелюстной пазухи и узкий альвеолярный отросток верхней челюсти. Установлено, что в первые 3-4 недели после возникновения ороантрального сообщения в слизистой оболочке нижних отделов ВЧП наблюдается картина острого воспаления, а спустя 3 месяца - картина продуктивного воспаления. На фоне развития воспаления возникают дегенеративные изменения слизистой оболочки синуса в виде подушкообразного утолщения, кист, полипов или субатрофии и склерозирования. Эти изменения зависят от длительности нахождения инородного тела в синусе, свойств материала, его рН и химического состава . По данным Г.А. Побережникова и соавт. (2013), длительно существующие воспалительные процессы в синусах могут приводить к возникновению тяжелых гиперпластических процессов вплоть до развития опухолей и генерализации инфекционного процесса .

Устранение ороантральных сообщений (ОАС) важно для предотвращения попадания пищи и слюны в полость верхнечелюстной пазухи, что может стать причиной хронического воспалительного процесса. Обычно не эпителизированные дефекты диаметром менее 3 мм заживают самостоятельно; дефекты большего диаметра требуют хирургического лечения .

Существует большое разнообразие методов хирургического лечения ОАС. При выборе оптимальной хирургической техники учитывается множество параметров: размер дефекта, его локализация, отношение к соседним зубам, высота альвеолярного отростка, длительность существования ОАС, наличие инфекции в пазухе и общее состояние здоровья пациента. Многие использующиеся в настоящее время методы имеют побочные эффекты, которые могут препятствовать дальнейшему лечению и протезированию: так, применение слизисто-надкостничного лоскута с преддверия рта приводит к снижению глубины преддверия.

Техника использования жирового тела щеки для устранения дефектов в полости рта получила распространение в последние годы. Под местной анестезией производится круговой разрез вокруг ОАС, отступив от края 2 мм, полностью иссекается эпителиальная выстилка и ткани с воспалительными изменениями. Производятся два расходящихся разреза с каждой стороны от ОАС, направленных в сторону преддверия полости рта. Трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут откидывается, чтобы обнажить латеральную поверхность верхней челюсти. Производится доступ к жировому телу щеки, которое затем выводят в полость рта и аккуратно закрывают костный дефект, после чего ЖТЩ пришивают к слизистой оболочке без натяжения. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают в изначальное положение и сшивают с жировым телом щеки так, чтобы большая его часть находилась в полости рта.

Длительное время использование жирового тела щеки для закрытия ОАС считалось рискованной процедурой из-за возможного травмирования крыловидно-челюстного пространства. После того как Egyedi сообщил об опыте использования комка Биша для закрытия дефектов в полости рта, жировое тело щеки (на ножке) стало широко использоваться для закрытия ОАС . По данным исследований, операция с использованием жирового тела щеки является эффективным, надежным и долговечным способом закрытия таких сообщений .

Выводы

За рубежом жировое тело щеки широко используется в челюстно-лицевой хирургии для устранения дефектов мягких тканей лица и полости рта. Существуют многочисленные литературные данные, описывающие преимущества использования жирового тела щеки для устранения дефектов мягких и твердых тканей: выгодное анатомическое расположение, хорошее кровоснабжение и практически полное отсутствие иннервации, что облегчает задачу хирурга и приводит к более благоприятным результатам операций. Поэтому целесообразно искать различные методы его применения для закрытия различных дефектов в челюстно-лицевой области.

Жировое тело щеки имеет ряд преимуществ по сравнению с другими лоскутами: оно близко расположено к дефектам челюстно-лицевой области, имеет хорошее кровоснабжение, и его использование не создает значительных технических сложностей. Одностороннее смещение жирового тела щеки практически не приводит к асимметрии лица, что облегчает задачу хирурга. Кроме того, хорошее кровоснабжение комка Биша позволяет проводить сопутствующую мобилизацию других лоскутов на ножке для восстановления крупных дефектов без покрытия кожным или слизистым трансплантатом, поскольку быстро происходит эпителизация лоскута. Также это снижает риск развития осложнений, таких как некрозы и отторжение трансплантата.

Таким образом, обзор современной литературы по данному вопросу показал широкие возможности применения жирового тела щеки для разрешения различных задач в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с высокой вероятностью успеха.

Библиографическая ссылка

Яременко А.И., Лебедев Д.В., Катина М.В. АКТУАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИРОВОГО ТЕЛА ЩЕКИ В ЛЕЧЕНИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ И СОСТОЯНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=27569 (дата обращения: 12.12.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»