Электромиография гладких и скелетных мышц. Электромиография: что это, показания и противопоказания

Электромиография (ЭМГ) - это диагностический метод, посредством которого специалисты оценивают функциональное состояние скелетных мышц и окончаний периферических нервов. Оценка происходит по уровню их электрической активности.

Такое обследование позволяет определить очаг, степень распространенности, тяжесть и характер поражения мышечной ткани и нервных волокон.

Для проведения ЭМГ применяется электромиограф - аппарат, усиливающий и регистрирующий биопотенциалы нервно-мышечной системы. Современные компьютерные устройства фиксируют даже минимальные значения электрических импульсов, автоматически считывают амплитуду и частоту периодов, а также производят их спектральный анализ.

Виды процедуры

Фото 1: процесс проведения неинвазивной поверхностной ЭМГ
Фото2: введение иглы при инвазивной электромиографии

По типу электродов ЭМГ подразделяется на два вида.

Поверхностная - регистрирует биоэлектрическую активность на обширном участке мышцы и проводится путем наложения электродов на кожу (неинвазивный метод);

Локальная - применяется для исследования работоспособности отдельных мышечных элементов. Для этого электроды в виде очень тонких игл вводятся непосредственно в мышцу (инвазивный метод).

Оба метода могут использоваться как самостоятельно, так в сочетании друг с другом. Какой именно вид электромиографии применить в том или ином случае, определяет врач: невролог, травматолог, реаниматолог и т. д.

Выбор методики зависит от общего состояния больного, его диагноза, сопутствующих заболеваний, возраста и др.

Показания к электромиографии

Электромиография - процедура безопасная и достаточно информативная, легко переносится пациентами всех возрастов, даже маленькими детьми. Именно поэтому ЭМГ широко применяется в диагностике не только неврологических заболеваний, но и кардиологической, инфекционной и онкологической патологий.

Главными показаниями к электромиографии являются:

мышечные боли, спазмы, судороги или слабость;
травмы и ушибы периферических нервов и спинного/головного мозга;
полинейропатия;
полиомиелит (остаточные проявления);
нейропатия лицевого нерва;
туннельный синдром;
полимиозит;
миастения;
микроинсульт;
мышечная дистония (нарушения тонуса).

ЭМГ назначается до начала и неоднократно в процессе лечения для оценки эффективности проводимой терапии. Также локальную электромиографию применяют в косметологии для определения точного места введения ботокса.

Противопоказания

ЭМГ - процедура совершенно безвредная, но все-таки у нее имеются противопоказания, которые считаются общими для большинства диагностических исследований.

острые проявления сердечно-сосудистых нарушений (приступ стенокардии или гипертонический криз);
психические заболевания;
инфекции в стадии обострения;
наличие кардиостимулятора.

Важно! Локальная (игольчатая) электромиография не назначается при плохой свертываемости крови, повышенной болевой чувствительности и инфекциях, передающихся через кровь (гепатит, ВИЧ и др.).

Подготовка к ЭМГ

Специальных подготовительных мероприятий эта процедура не требует. Только на некоторые моменты необходимо обратить внимание.

Прием медикаментозных препаратов, влияющих на нервно-мышечную систему (миорелаксантов антихолинергетики), следует прекратить за 3-6 дней до планируемой даты ЭМГ;
Обязательно нужно предупредить доктора об употреблении антикоагулянтов - препаратов, тормозящих свертываемость крови (варфарин и т. д.);
В течение трех часов до процедуры нельзя курить и принимать пищу, богатую кофеином (кола, кофе, чай, шоколад).

Методика проведения

Электромиография проводится в амбулаторных условиях. Длительность процедуры составляет от 30 минут до 1 часа.

Пациент в специальном кресле принимает положение лежа, сидя или полусидя. Контактирующие с электродом участки кожи обрабатываются антисептическим средством. Затем накладываются или вводятся в мышечную ткань электроды, подключенные к электромиографу.

В первую очередь фиксируются биопотенциалы мышцы, находящейся в расслабленном состоянии. Затем ее нужно медленно напрячь - в этот момент также идет регистрация импульсов. Колебания биопотенциалов отображаются на мониторе компьютера и одновременно записываются на бумажный или магнитный носитель в виде «скачущих» зубцов и волн (похоже на ЭКГ).

Доктор имеет возможность оценить результаты обследования сразу же, но для полной расшифровки и уточнения диагноза все же требуется некоторое время.

Расшифровка ЭМГ

Основные показатели биоактивности (осцилляции) - амплитуда, частотность и периодичность - в норме 100-150 мкВ (в начале мышечного сокращения) и 1000-3000 мкВ (на высоте сокращения). Но цифры эти у разных людей могут отличаться, так как напрямую зависят от возраста человека и степени его физического развития.

Важно! Исказить результат ЭМГ могут имеющиеся нарушения свертываемости крови или слишком толстый жировой слой в месте наложения электродов.

Снижение осцилляций может наблюдаться при первичных патологиях: миозитах или прогрессирующих дистрофиях мышечной ткани.

Урежение осцилляций характерно для тотального поражения периферической нервной системы. Полное отсутствие их свидетельствует о массовом разрушении нервных волокон.

Спонтанная активность («ритм частокола») регистрируется при наследственной патологии нейронов спинного мозга.

Миотонические синдромы (слишком медленное расслабление мышц после сокращения) проявляются высокочастотной биоактивностью, а миастенические (мышечная слабость, повышенная утомляемость мышц) - нарастающим понижением осцилляций.

При паркинсонизме наблюдаются периодические всплески активности, так называемые «залпы», частота и продолжительность которых зависят от локализации патологического очага.

Самую точную и правильную расшифровку электромиограммы сделает только врач, имеющий необходимую квалификацию.

Осложнения после ЭМГ

Если электромиография проводилась с применением игольчатых электродов, то в месте прокола может образоваться небольшая гематома. Этот «синячок» дискомфорта больному не доставляет, за исключением незначительной болезненности в течение короткого промежутка времени.

Так как при проведении процедуры соблюдаются все требования к чистоте и стерильности, то осложнения инфекционного характера после ЭМГ практически не фиксируются.

Больше никаких негативных последствий эта процедура не имеет, поэтому она считается полностью безопасной.

Наряду с электромиографией широко применяется другой диагностический метод - электронейрография (ЭНГ), с помощью которого оценивают скорость электрической проводимости по нервам.

Оба эти исследования по отдельности позволяют получить достаточно информации, чтобы установить правильный диагноз и спланировать эффективную схему лечения. Однако, дополняя друг друга, они дают наиболее полную картину заболевания на момент обследования, что значительно повышает шансы больного на полное излечение и восстановление нарушенных функций организма.

Игольчатая ЭМГ включает следующие основные методики:

стандартную игольчатую ЭМГ;
ЭМГ одиночного мышечного волокна;
макроЭМГ;
сканирующую ЭМГ.

Стандартная игольчатая электромиография

Игольчатая ЭМГ - инвазивный метод исследования, осуществляемый с помощью вводимого в мышцу концентрического игольчатого электрода. Игольчатая ЭМГ позволяет оценить периферический нейромоторной аппарат: морфофункциональную организацию ДЕ скелетных мышц, состояние мышечных волокон (их спонтанную активность) , а при динамическом наблюдении - оценить эффективность лечения, динамику патологического процесса и прогноз заболевания.

ПОКАЗАНИЯ

Заболевания мотонейронов спинного мозга (БАС, спинальные амиотрофии, полиомиелит и постполиомиелитический синдром, сирингомиелия и др.), миелопатии, радикулопатии, различные невропатии (аксональные и демиелинизирующие) , миопатии, воспалительные заболевания мышц (полимиозит и дерматомиозит) , центральные двигательные расстройства, сфинктерные нарушения и ряд других ситуаций, когда необходимо объективизировать состояние двигательных функций и системы управления движением, оценить вовлечение в процесс различных структур периферического нейромоторного аппарата.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказания к про ведению игольчатой ЭМГ практически отсутствуют. Ограничением считают бессознательное состояние больного, когда он не может произвольно напрягать мышцу. Впрочем, и в этом случае можно определить наличие или отсутствие текущего процесса в мышцах (по наличию или отсутствию спонтанной активности мышечных волокон). С осторожностью следует проводить игольчатую ЭМГ в тех мышцах, в которых имеются выраженные гнойные раны, незаживающие язвы и глубокие ожоговые поражения.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Стандартная игольчатая ЭМГ занимает центральное место среди электрофизиологических методов исследования при различных нервно-мышечных заболеваниях и имеет решающее значение в дифференциальной диагностике неврогенных и первично-мышечных заболеваний.

С помощью этого метода определяют выраженность денервации в мышце, иннервируемой поражённым нервом, степень его восстановления, эффективность реиннервации.

Игольчатая ЭМГ нашла своё применение не только в неврологии, но и в ревматологии, эндокринологии, спортивной и профессиональной медицине, в педиатрии, урологии, гинекологии, хирургии и нейрохирургии, офтальмологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, ортопедии и ряде других медицинских отраслей.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Специальной подготовки больного к исследованию не нужно. Игольчатая ЭМГ требует полного расслабления обследуемых мышц, поэтому её про водят в положении пациента лёжа. Больному обнажают обследуемые мышцы, укладывают его на спину (или живот) на удобную мягкую кушетку с регулируемым подголовником, информируют его о предстоящем обследовании и объясняют, как он должен напрягать и затем расслаблять мышцу.

МЕТОДИКА

Исследование проводят с помощью концентрического игольчатого электрода, введённого в двигательную точку мышцы (допустимый радиус - не более 1 см для крупных мышц и 0,5 см для мелких). Регистрируют потенциалы ДЕ (ПДЕ). При выборе ПДЕ для анализа необходимо соблюдать определённые правила их отбора.

Многоразовые игольчатые электроды предварительно стерилизуют в автоклаве или с помощью других методов стерилизации. Одноразовые стерильные игольчатые электроды вскрывают непосредственно перед исследованием мышцы.

После введения электрода в полностью расслабленную мышцу и каждый раз при его перемещении следят за возможным появлением спонтанной активности.

Регистрацию ПДЕ про изводят при минимальном произвольном напряжении мышцы, позволяющем идентифицировать отдельные ПДЕ. Отбирают 20 различных ПДЕ, соблюдая определённую последовательность перемещения электрода в мышце.

При оценке состояния мышцы про водят количественный анализ выявляемой спонтанной активности, который особенно важен при наблюдении за состоянием больного в динамике, а также при определении эффективности терапии. Анализируют параметры зарегистрированных потенциалов различных ДЕ.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ДЕ является структурно-функциональным элементом скелетной мышцы. Её образуют двигательный мотонейрон, находящийся в переднем роге серого вещества спинного мозга, его аксон, выходящий в виде миелинизированного нервного волокна в составе двигательного корешка, и группа мышечных волокон, образующих с помощью синапса контакт с лишёнными миелиновой оболочки многочисленными разветвлениями этого аксона - терминалями (рис. 8-8) .

Каждое мышечное волокно мышцы имеет свою собственную терминаль, входит в состав только одной ДЕ и имеет свой собственный синапс. Аксоны начинают интенсивно ветвиться на уровне нескольких сантиметров до мышцы, чтобы обеспечить иннервацию каждого мышечного волокна, входящего в состав данной ДЕ. Мотонейрон генерирует нервный импульс, который передаётся по аксону, усиливается в синапсе и вызывает сокращение всех мышечных волокон, принадлежащих данной ДЕ. Суммарный биоэлектрический потенциал, регистрируемый при таком сокращении мышечных волокон, и называется потенциалом двигательной единицы.

Рис. 8-8. Схематическое изображение ДЕ.

Потенциалы двигательных единиц

Суждение о состоянии ДЕ скелетных мышц человека получают на основании анализа параметров генерируемых ими потенциалов: длительности, амплитуды и формы. Каждый ПДЕ формируется в результате алгебраического сложения потенциалов всех мышечных волокон, входящих в состав ДЕ, которая функционирует как единое целое.

При распространении волны возбуждения по мышечным волокнам по направлению к электроду на экране монитора появляется трёхфазный потенциал: первое отклонение позитивное, затем идёт быстрый негативный пик, а заканчивается потенциал третьим, вновь позитивным отклонением. Эти фазы могут иметь различные амплитуду, длительность и площадь, что зависит от того, как отводящая поверхность электрода расположена по отношению к центральной части регистрируемой ДЕ.

Параметры ПДЕ отражают размеры ДЕ, количество, взаимное расположение мышечных волокон и плотность их распределения в каждой конкретной ДЕ.

Длительность потенциалов двигательных единиц в норме

Основным параметром ПДЕ является его продолжительность, или длительность, измеряемая как время в миллисекундах от начала отклонения сигнала от осевой линии до полного возвращения к ней (рис. 8-9).

Длительность ПДЕ у здорового человека зависит от мышцы и возраста. С возрастом длительность ПДЕ увеличивается. Чтобы создать унифицированные критерии нормы при исследовании ПДЕ, разработаны специальные таблицы нормальных средних величин длительности для разных мышц людей разного возраста.

Фрагмент таких таблиц приведён ниже (табл. 8-5).

Мерой оценки состояния ДЕ в мышце является средняя длительность 20 различных ПДЕ, зарегистрированных в разных точках изучаемой мышцы. Полученную при исследовании среднюю величину сравнивают с соответствующим показателем, представленным в таблице, и вычисляют отклонение от нормы (в процентах). Среднюю длительность ПДЕ считают нормальной, если она укладывается в границы ±l2% величины, приведённой в таблице (за рубежом средняя длительность ПДЕ считается нормальной, если она укладывается в границы ±20%) .

Рис. 8-9. Измерение длительности ПДЕ.

Таблица 8-5. Средняя длительность в ПДЕ в наиболее часто исследуемых мышцах здоровых людей, мс

Воз-раст, лет	М. del to-ideus	М.extensordigiti соmm .	М.abductor pollicisbrevis	М.interosseusdorsal is	М. abductor digiti minimi manus	М. vastus l ateral is	М. tibialisanterior	М.gastro-cnemius
0	7,6	7,1	6,2	7,2	б,2	7,9	7,5	7,2
3	8,1	7,6	6,8	7,7	б,8	8,4	8,2	7,7
5	8,4	7,8	7,3	7,9	7,3	8,7	8,5	8,0
8	8,8	8,2	7,9	8,3	7,9	9,0	8,7	8,4
10	9,0	8,4	8,3	8,7	8,3	9,3	9,0	8,6
13	9,3	8,7	8,7	9.0	8,7	9,6	9,4	8,8
15	9,5	8,8	9,0	9,2	9,0	9,8	9,6	8,9
1 8	9,7	9,0	9,2	9,4	9,2	10,1	9,9	9,2
20	10,0	9,2	9,2	9,6	9,2	10,2	10,0	9,4
25	10,2	9,5	9,2	9,7	9,2	10,8	10,6	9,7
30	10,4	9,8	9,3	9,8	9,3	11,0	10,8	10,0
35	10,8	10,0	9,3	9,9	9,3	11,2	11,0	10,2
40	11,0	10,2	9,3	10,0	9,3	11,4	11, 2	10,4
45	11,1	10,3	9,4	10,0	9,4	11,5	11,3	10,5
50	11,3	10,5	9,4	10,0	9,4	11,7	11,5	10,7
55	11,5	10,7	9,4	10,2	9,4	11,9	11,7	10,9
60	11,8	11,0	9,5	10,3	9,5	12,2	12,0	11,2
65	12,1	11,2	9,5	10,3	9,5	12,4	12,2	11,5
70	12,3	11,4	9,5	10,4	9,5	12,6	12,4	11,7
75	12,5	11,6	9,5	10,5	9,5	12,7	12,5	11,8
80	12,6	11,8	9,5	10,6	9,5	12,8	12,6	12,0

Длительность потенциалов двигательных единиц при патологии

Основная закономерность изменения длительности ПДЕ в условиях патологии заключается в том, что она увеличивается при неврогенных заболеваниях и уменьшается при синаптической и первично-мышечной патологии.

Чтобы более тщательно оценить степень изменения ПДЕ в мышцах при различных поражениях периферического нейромоторного аппарата, для каждой мышцы используют гистограмму распределения ПДЕ по длительности, так как их средняя величина может находиться в границах нормальных отклонений при явной патологии мышцы. В норме гистограмма имеет форму нормального распределения, максимум которой совпадает со средней длительностью ПДЕ для данной мышцы.

При любой патологии периферического нейромоторного аппарата форма гистограммы значительно меняется.

Электромиографические стадии патологического процесса

На основании изменения длительности ПДЕ при заболеваниях мотонейронов спинного мозга, когда в относительно короткий срок можно про следить все происходящие в мышцах изменения, выделено шесть ЭМГ стадий, отражающих общие закономерности перестройки ДЕ при денервационно-реиннервационном процессе (ДРП), от самого начала заболевания до практически полной гибели мышцы [Гехт Б.М. и др., 1997] .

При всех неврогенных заболеваниях происходит гибель большего или меньшего количества мотонейронов или их аксонов. Сохранившиеся мотонейроны иннервируют лишённые нервного контроля "чужие" мышечные волокна, тем самым увеличивая их количество в своих ДЕ. На ЭМГ этот процесс проявляется постепенным увеличением пара метров потенциалов таких ДЕ. Весь цикл изменения гистограммы распределения ПДЕ по длительности при нейрональных заболеваниях условно укладывается в пять ЭМГ стадий (рис. 8-10) , отражающих процесс компенсаторной иннервации в мышцах. Такое разделение хотя и является условным, но помогает понять и проследить все этапы развития ДРП в каждой конкретной мышце, так как каждая стадия отражает определённую фазу реиннервации и степень её выраженности. VI стадию представлять в виде гистограммы нецелесообразно, так как она отражает конечный пункт "обратного" процесса, то есть процесс декомпенсации и разрушения ДЕ мышцы.

Рис. 8- 10. Пять стадий ДРП в дельтовидной мышце больного с БАС в процессе длительного наблюдения. Н (норма) - 20 ПДЕ и гистограмма их распределения по длительности в дельтовидной мышце здорового человека; I , II , IIIA, IIIБ, IV, V - ПДЕ и гистограммы их распределения в соответствующей ЭМГ стадии. По оси абсцисс - длительность ПДЕ, по оси ординат - количество ПДЕ данной длительности. Сплошные линии - границы нормы, прерывистые линии - средняя длительность ПДЕ в норме, стрелками указаны средние величины длительности ПДЕ в данной мышце больного в разные периоды обследования (последовательно от I до V стадии). Масштаб: по вертикали 500 мкВ, по горизонтали 10 мс.

Среди специалистов нашей страны эти стадии получили широкое распространение при диагностике различных нервно-мышечных заболеваний. Они включены в компьютерную про грамму отечественных электромиографов, что позволяет осуществлять автоматическое построение гистограмм с обозначением стадии процесса.

Изменение стадии в ту или другую сторону при повторном обследовании больного показывает, каковы дальнейшие перспективы развития ДРП.

1 стадия: средняя длительность ПДЕ уменьшена на 13-20%. Эта стадия отражает самую начальную фазу заболевания, когда денервация уже началась, а процесс реиннервации электромиографически ещё не проявляется. Из состава некоторых ДЕ выпадает какая-то часть денервированных мышечных волокон, лишённых импульсного влияния по причине патологии либо мотонейрона, либо его аксона. Количество мышечных волокон в таких ДЕ уменьшается, что приводит к снижению длительности отдельных потенциалов.

В I стадии появляется некоторое количество более узких, чем в здоровой мышце, потенциалов, что вызывает небольшое уменьшение средней длительности.

Гистограмма распределения ПДЕ начинает смещаться влево, в сторону меньших величин.

2 стадия: средняя длительность ПДЕ уменьшена на 21% и более. При дрп эту стадию отмечают крайне редко и только в тех случаях, когда по каким-то причинам реиннервация не наступает или подавляется каким-то фактором (например, алкоголем, облучением и т.п.) , а денервация, наоборот, нарастает и происходит массивная гибель мышечных волокон в ДЕ. ЭТО приводит к тому, что большинство или практически все ПДЕ по длительности становятся меньше нормальных, в связи с чем средняя длительность продолжает уменьшаться.

Гистограмма распределения ПДЕ значительно смещается в сторону меньших величин. I - II стадии отражают изменения в ДЕ, обусловленные уменьшением в них количества функционирующих мышечных волокон.

3 стадия: средняя длительность ПДЕ находится в границах ±20% от нормы для данной мышцы. Эта стадия характеризуется появлением определённого количества потенциалов увеличенной длительности, в норме не выявляемых.

Появление этих ПДЕ свидетельствует о начале реиннервации, то есть денервированные мышечные волокна начинают включаться в состав других ДЕ, в связи с чем параметры их потенциалов увеличиваются. В мышце одновременно регистрируют ПДЕ как уменьшенной и нормальной, так и увеличенной длительности, количество укрупнённых ПДЕ в мышце варьирует от одного до нескольких. Средняя длительность ПДЕ в ПI стадии может быть нормальной, но вид гистограммы отличается от нормы. Она не имеет форму нормального распределения, а "уплощена", растянута и начинает смещаться вправо, в сторону больших величин. Предложено разделять ПI стадию на две подгруппы - III А и III Б. Они различаются лишь тем, что при стадии IПА средняя длительность ПДЕ уменьшена на 1 -20%, а при стадии IПБ она либо полностью совпадает со средней величиной нормы, либо увеличена на 1-20%. В стадии III Б регистрируют несколько большее количество ПДЕ увеличенной длительности, чем на стадии III А. Практика показала, что такое деление третьей стадии на две подгруппы особого значения не имеет. Фактически III стадия просто означает появление первых ЭМГ признаков реиннервации в мышце.

IV стадия: средняя длительность ПДЕ увеличена на 21 -40%. Эта стадия характеризуется увеличением средней длительности ПДЕ за счёт появления, наряду с нормальными ПДЕ, большого количества потенциалов увеличенной длительности. ПДЕ уменьшенной длительности в данной стадии регистрируют крайне редко. Гистограмма смещена вправо, в сторону больших величин, её форма различна и зависит от соотношения ПДЕ нормальной и увеличенной длительности.

V стадия: средняя длительность ПДЕ увеличена на 41 % и более. Эта стадия характеризуется наличием преимущественно крупных и "гигантских" ПДЕ, а ПДЕ нормальной длительности практически отсутствуют. Гистограмма значительно смещена вправо, растянута и, как правило, разомкнута. Эта стадия отражает максимальный объём реиннервации в мышце, а также её эффективность: чем больше гигантских ПДЕ, тем эффективнее реиннервация.

VI стадия: средняя длительность ПДЕ находится в границах нормы или уменьшена более чем на 12%. Эта стадия характеризуется наличием изменённых по форме ПДЕ (потенциалы разрушающихся ДЕ) . Их параметры формально могут быть нормальными или сниженными, но форма ПДЕ изменена: потенциалы не имеют острых пиков, растянуты, округлены, время нарастания потенциалов резко увеличено. Эта стадия отмечается на последнем этапе декомпенсации ДРП, когда большая часть мотонейронов спинного мозга уже погибла и происходит интенсивная гибель остальных. Декомпенсация процесса начинается с того момента, когда процесс денервации нарастает, а источников иннервации становится 13сё меньше и меньше. На ЭМГ стадия декомпенсации характеризуется следующими признаками: пaрaметры ПДЕ начинают снижаться, постепенно исчезают гигантские ПДЕ, интенсивность ПФ резко нарастает, появляются гигантские ПОВ, что свидетельствует о гибели многих рядом лежащих мышечных волокон. Эти признаки свидетельствуют о том, что в данной мышце мотонейроны исчерпали свои возможности к спраутингу в результате функционэльной неполноценности и уже не способны осуществить полноценный контроль за своими волокнами. Вследствие этого количество мышечных волокон в ДЕ прогрессивно сокращается, нарушаются механизмы проведения импульса, потенциалы таких ДЕ округляются, падает их амплитуда, уменьшается длительность. Построение гистограммы в этой стадии процесса нецелесообралю, поскольку она, также как и средняя длительность ПДЕ, уже не отражает истинного состояния мышцы. Основной признак VI стадии - изменение формы всех ПДЕ.

ЭМГ стадии используют не только при неврогенных, но и при различных первично-мышечных заболеваниях, чтобы охарактеризовать глубину патологии мышцы. В этом случае ЭМГ стадия отражает не ДРП, а выраженность патологии и называется "ЭМГ стадией патологического процесса" . При первичных мышечных дистрофиях могут появляться резко полифазные ПДЕ с сателлитами, увеличивающими их длительность, что значительно увеличивает и среднюю её величину, соответствующую 3 или даже IV ЭМГ стадии патологического процесса.

Диагностическая значимость ЭМГ стадий.

При нейрональных заболеваниях у одного и того же больного в разных мышцах часто обнаруживают раЗЛИЧfIые ЭМГ стадии - от III до V. 1 стадию выявляют очень редко - в самом начале заболевания, и лишь в отдельных мышцах.

При аксональных и демиелинизирующих заболеваниях чаще обнаруживают III и IV, реже - 1 и II стадию. При гибели значительного количества аксонов в отдельных самых поражённых мышцах выявляют V стадию.

При первично-мышечных заболеваниях имеет место выпадение мышечных волокон из состава ДЕ вследствие какой-либо патологии мышцы: уменьшения диаметра мышечных волокон, их расщепления, фрагментации или другого их повреждения, сокращающего численность мышечных волокон в ДЕ или уменьшающего объём мышцы. Всё это приводит к уменьшению (укорочению) длительности ПДЕ. Поэтому при большинстве первично-мышечных заболеваний и миастении выявляют 1 и 11 стадии, при полимиозите - сначала только 1 и 2, а при выздоровлении - 3 и даже IV стадии.

Амплитуда потенциалов двигательных единиц

Амплитуда - вспомогательный, но очень важный параметр при анализе ПДЕ. Её измеряют "от пика до пика" , то есть от самой низкой точки позитивного до самой высокой точки негативного пика. При регистрации ПДЕ на экране их амплитуда определяется автоматически. Определяют как среднюю, так и максимальную амплитуду ПДЕ, выявленную в исследуемой мышце.

Средние величины амплитуды ПДЕ в проксимальных мышцах здоровых людей в большинстве случаев составляют 500-600 мкВ, в дистальных - 600-800 мкВ, при этом величина максимальной амплитуды не превышает 1500- 1 700 мкВ. Эти показатели весьма условны и могут в не которой степени варьировать. У детей 8-12 лет средняя амплитуда ПДЕ, как правило, находится в пределах 300-400 мкВ, а максимальная не превышает 800 мкВ; У детей более старшего возраста эти показатели составляют 500 и 1000 мкВ соответственно. В мышцах лица амплитуда ПДЕ значительно ниже.

У спортсменов в тренированных мышцах регистрируют повышенную амплитуду ПДЕ. Следовательно, повышение средней амплитуды ПДЕ в мышцах здоровых лиц, занимающихся спортом, нельзя считать патологией, так как оно происходит в результате перестройки ДЕ вследствие длительной нагрузки на мышцы.

При всех неврогенных заболеваниях амплитуда ПДЕ, как правило, увеличивается в соответствии с увеличением длительности: чем больше длительность потенциала, тем выше его амплитуда (рис. 8-11).

Рис. 8-11 . Амплитуда ПДЕ, различающихся по длительности.

Наиболее значительное увеличение амплитуды ПДЕ наблюдают при нейрональных заболеваниях, таких как спинальная амиотрофия и последствия полиомиелита.

Она служит дополнительным критерием для диагностики неврогенного характера патологии в мышцах. К увеличению амплитуды ПДЕ приводит перестройка ДЕ в мышце, увеличение количества мышечных волокон в зоне отведения электрода, синхронизация их активности, а также увеличение диаметра мышечных волокон.

Увеличение как средней, так и максимальной амплитуды ПДЕ иногда наблюдают и при некоторых первично-мышечных заболеваниях, таких, как поли миозит, первичная мышечная дистрофия, дистрофическая миотония и др.

Форма потенциалов двигательных единиц

Форма ПДЕ зависит от структуры ДЕ, степени синхронизации потенциалов её мышечных волокон, положения электрода по отношению к мышечным волокнам анализируемых ДЕ и их иннервационным зонам. Форма потенциала диагностического значения не имеет.

А - ПДЕ низкой амплитуды и уменьшенной длительности, зарегистрированный при миопатии; В - ПДЕ нормальной амплитуды и длительности, отмеченный у здорового человека; С - ПДЕ высокой амплитуды и увеличенной длительности при полиневропатии; D - гигантский ПДЕ (не уместившийся на экране), зафиксированный при спинальной амиотрофии (амплитуда - 1 2 752 мкВ, длительность - более 35 мс). Разрешение 200 мкB/д, развёртка 1 мс/д.

Рис. 8-12. Полифазный (А - 5 пересечений, 6 фаз) и псевдополифазный (5 - 2 пересечения, 3 фазы и 9 турнов, 7 из них в негативной части потенциала) ПДЕ .

В клинической практике форму ПДЕ анализируют с точки зрения количества фаз и/или турнов в потенциале. Каждое позитивно-негативное отклонение потенциала, доходящее до изолинии и пересекающее её, называется фазой, а позитивнонегативное отклонение потенциала, не доходящее до изолинии, - турном.

Поли фазным считается потенциал, имеющий пять фаз и более и пересекающий осевую линию не менее четырёх раз (рис. 8-12, А) . В потенциале могут быть дополнительные турны, не пересекающие осевую линию (рис. 8-12, Б). Турны бывают как в негативной, так и в позитивной части потенциала.

В мышцах здоровых людей ПДЕ, как правило, представлены трёхфазными колебаниями потенциала (см. рис. 8-9) , однако при регистрации ПДЕ в зоне концевой пластинки он может иметь две фазы, утрачивая свою начальную позитивную часть.

В норме количество полифазных ПДЕ не превышает 5- 15%. Увеличение количества поли фазных ПДЕ рассматривают как признак нарушения структуры ДЕ вследствие наличия какого-то патологического процесса. Поли фазные и псевдополифазные ПДЕ регистрируют как при нейрональных и аксональных, так и при первично-мышечных заболеваниях (рис. 8-13).

Рис. 8-13. Резко полифазный ПДЕ (21 фаза), зарегистрированный у больного с прогрессирующей мышечной дистрофией. Разрешение 1 00 мкВ/д, развёртка 2 мс/д. Амплитуда ПДЕ 858 мкВ, длительность 1 9,9 мс.

Спонтанная активность

В нормальных условиях при неподвижном положении электрода в расслабленной мышце здорового человека какой-либо электрической активности не возникает. При патологии появляется спонтанная активность мышечных волокон или ДЕ.

Спонтанная активность не зависит от воли больного, он не может её прекратить или вызвать произвольно.

Спонтанная активность мышечных волокон

К спонтанной активности мышечных волокон относят потенциалы фибрилляций (ПФ) и положительные острые волны (пав). ПФ и ПОВ регистрируют исключительно в условиях патологии при введении в мышцу концентрического игольчатого электрода (рис. 8-14) . ПФ - потенциал одного мышечного волокна, ПОВ - медленное колебание, наступающее вслед за быстрым положительным отклонением, не имеющее острого негативного пика. ПОВ отражает участие как одного, так и нескольких рядом лежащих волокон.

Рис. 8-14. Спонтанная активность мышечных волокон. А - потенциалы фибрилляций; Б - положительные острые волны.

Изучение спонтанной активности мышечных волокон в условиях клинического исследования пациента - наиболее удобный электрофизиологический метод, позволяющий судить о степени полноценности и устойчивости нервных влияний на мышечные волокна скелетной мышцы при её патологии.

Спонтанная активность мышечных волокон может возникать при любой патологии периферического нейромоторного аппарата. При неврогенных заболеваниях, а также при патологии синапса (ми астения и миастенические синдромы) спонтанная активность мышечных волокон отражает процесс их денервации. При большинстве первично-мышечных заболеваний спонтанная активность мышечных волокон отражает какое-либо повреждение мышечных волокон (их расщепление, фрагментация и т.п.) , а также их патологию, вызванную воспалительным процессом (при воспалительных миопатиях - полимиозите, дерматомиозите).

И в том и в другом случае ПФ и ПОВ свидетельствуют о наличии текущего процесса в мышце; в норме их никогда не регистрируют.

Длительность ПФ составляет 1-5 мс (какого-либо диагностического значения она не имеет) , а амплитуда колеблется в очень широких пределах (в среднем 118±1 14 мкВ). Иногда обнаруживают и высокоамплитудные (до 2000 мкВ) ПФ, обычно у больных с хронически протекающими заболеваниями. Сроки появления ПФ зависят от места поражения нерва. В большинстве случаев они возникают через 7-20 дней после денервации.

Если по каким-либо причинам реиннервация денервированного мышечного волокна не наступила, оно со временем погибает, генерируя пав, которые считают ЭМГ признаком гибели денервированного мышечного волокна, не получившего утраченную им ранее иннервацию. По числу ПФ и ПОВ, зарегистрированных в каждой мышце, можно косвенно судить о степени и глубине её денервации или объёме погибших мышечных волокон. Длительность ПОВ составляет от 1,5 до 70 мс (в большинстве случаев до 10 мс) . Так называемые гигантские ПОВ длительностью более 20 мс выявляют при продолжительной денервации большого количества рядом лежащих мышечных волокон, а также при полимиозите. Амплитуда ПОВ колеблется, как правило, в пределах от 10 до 1800 мкВ. ПОВ большой амплитуды и длительности чаще выявляются в более поздних стадиях денервации " гигантские" ПОВ). ПОВ начинают регистрировать через 1 6-30 дней после первого появления ПФ, они могут сохраняться в мышце в течение нескольких лет после денервации.

Как правило, у больных с воспалительными поражениями периферических нервов ПОВ выявляют позднее, чем у больных с травматическими поражениями. ПФ и ПОВ наиболее быстро реагируют на начало терапии: если она эффективна, выраженность ПФ и ПОВ снижается уже через 2 нед. Наоборот, при неэффективности или недостаточной эффективности лечения их выраженность нарастает, что позволяет использовать анализ ПФ и ПОВ как индикатор эффективности применяемых препаратов.

Миотонические и псевдомиотонические разряды

Миотонические и псевдомиотонические разряды, или разряды высокой частоты, также относятся к спонтанной активности мышечных волокон. Миотонические и псевдомиотонические разряды отличаются рядом особенностей, главная из которых - высокая повторяемость элементов, составляющих разряд, то есть высокая частота потенциалов в разряде. Термин "псевдомиотонический разряд" всё чаще заменяют термином "разряд высокой частоты" .

Миотонические разряды - феномен, выявляемый у больных при различных формах миотонии. При прослушивании он напоминает звук "пикирующего бомбардировщика". На экране монитора эти разряды выглядят как повторяющиеся потенциалы постепенно уменьшающейся амплитуды, с прогрессивно увеличивающимися интервалами (что и вызывает снижение высоты звука, рис. 8-15). Миотонические разряды иногда наблюдают при некоторых формах эндокринной патологии (например, гипотиреозе) . Возникают миотонические разряды либо спонтанно, либо после лёгкого сокращения или механического раздражения мышцы введённым в неё игольчатым электродом или простым постукиванием по мышце.

Псевдомиотонические разряды (разряды высокой частоты) регистрируют при некоторых нервно-мышечных заболеваниях, как связанных, так и не связанных с де нервацией мышечных волокон (рис. 8-16) . Их считают следствием эфаптической передачи возбуждения при снижении изолирующих свойств мембраны мышечных волокон, создающих предпосылку для распространения возбуждения от одного волокна к рядом лежащему: пейсмекер одного из волокон задаёт ритм импульсации, который навязывается рядом лежащим волокнам, чем и обусловлена своеобразная форма комплексов. Разряды начинаются и прекращаются внезапно. Их основным отличием от миотонических разрядов является отсутствие падения амплитуды составляющих. Наблюдают псевдомиотонические разряды при различных формах миопатии, полимиозитах, денервационных синдромах (в поздних стадиях реиннервации), при спинальных и невральных амиотрофиях (болезни Шарко-Мари-Тус), эндокринной патологии, травмах или компрессии нерва и некоторых других заболеваниях.

Рис. 8-15. Миотонический разряд, зарегистрированный в передней большеберцовой мышце больного (1 9 лет) с миотонией Томсена. Разрешение 200 мкB/д .

Рис. 8-16. Разряд высокой частоты (псевдомиотонический разряд), зарегистрированный в передней большеберцовой мышце больного (32 года) с невральной амиотрофией (болезнью Шарко-Мари-Тус) IA типа. Разряд прекращается внезапно, без предварительного падения амплитуды его составляющих. Разрешение 200 мкВ/д.

Спонтанная активность двигательных единиц

Спонтанная активность ДЕ представлена потенциалами фасцикуляций. Фасцикуляциями называют возникающие в полностью расслабленной мышце спонтанные сокращения всей ДЕ. ИХ возникновение связано с болезнями мотонейрона, его перегрузками мышечными волокнами, раздражением какого-либо из его участков, функционально-морфологическими перестройками (рис. 8- 17).

Появление множественных потенциалов фасцикуляций в мышцах считают одним из основных признаков поражения мотонейронов спинного мозга.

Исключение составляют "доброкачественные" потенциалы фасцикуляций, иногда выявляемые у больных, которые жалуются на постоянные подёргивания в мышцах, но не отмечают мышечной слабости и других симптомов. Единичные потенциалы фасцикуляций можно выявить и при неврогенных и даже первично-мышечных заболеваниях, таких как миотония, полимиозит, эндокринные, метаболические и митохондриальные миопатии.

Рис. 8-17. Потенциал фасцикуляции на фоне полного расслабления дельтовидной мышцы у больного с бульбарной формой БАС. Амплитуда потенциала фасцикуляции 1 580 мкВ. Разрешение 200 мкB/д, развёртка 10 мc/д.

Описаны потенциалы фасцикуляций, возникающие у спортсменов высокой квалификации после изнуряющей физической нагрузки. Они могут также возникать у здоровых, но легко возбудимых людей, у больных с туннельными синдромами, полиневропатиями, а также у пожилых людей. Однако в отличие от заболеваний мотонейронов их количество в мышце очень невелико, а параметры, как правило, нормальны.

Параметры потенциалов фасцикуляций (амплитуда и длительность) соответствуют параметрам ПДЕ, регистрируемым в данной мышце, и могут изменяться параллельно изменениями ПДЕ в процессе развития заболевания.

Игольчатая электромиография в диагностике заболеваний мотонейронов спинного мозга и периферических нервов

При любой нейрогенной патологии имеет место ДРП, выраженность которого зависит от степени повреждения источников иннервации и от того, на каком уровне периферического нейромоторного аппарата - нейрональном или аксональном - произошло поражение. И в том и в другом случае утраченная функция восстанавливается за счёт сохранившихся нервных волокон, причём последние начинают интенсивно ветвиться, формируя многочисленные ростки, направляющиеся к денервированным мышечным волокнам. Это ветвление получило в литературе название "спраутинг" (англ. "sprout" - пускать ростки, ветвиться).

Существуют два основных вида спраутинга - коллатеральный и терминальный.

Коллатеральный спраутинг - ветвление аксонов в области перехватов Ранвье, терминальный - ветвление конечного, немиелинизированного участка аксона.

Показано, что характер спраутинга зависит от характера фактора, вызвавшего нарушение нервного контроля. Например, при ботулинической интоксикации ветвление происходит исключительно в зоне терминалей, а при хирургической де нервации имеет место как терминальный, так и коллатеральный спраутинг.

На ЭМГ эти состояния ДЕ на различных этапах реиннервационного процесса характеризуются появлением ПДЕ увеличенной амплитуды и длительности.

Исключением являются самые начальные стадии бульбарной формы БАС, при которой параметры ПДЕ в течение нескольких месяцев находятся в границах нормальных вариаций.

ЭМГ критерии заболеваний мотонейронов спинного мозга

Наличие выраженных потенциалов фасцикуляций (основной критерий поражения мотонейронов спинного мозга).

Увеличение параметров ПДЕ и их полифазия, отражающие выраженность процесса реиннервации.

Появление в мышцах спонтанной активности мышечных волокон - ПФ и пав, указывающих на наличие текущего денервационного процесса.

Потенциалы фасцикуляций - обязательный электрофизиологический признак поражения мотонейронов спинного мозга. Их обнаруживают уже в самых ранних стадиях патологического процесса, ещё до появления признаков денервации.

В связи с тем что нейрональные заболевания подразумевают постоянный текущий процесс де нервации и реиннервации, когда одновременно погибает большое количество мотонейронов и разрушается соответственное число ДЕ, ПДЕ всё больше укрупняются, увеличивается их длительность и амплитуда. Степень увеличения зависит от давности и стадии болезни.

Выраженность ПФ и ПОВ зависит от остроты патологического процесса и степени денервации мышцы. При быстро прогрессирующих заболеваниях (например, БАС) ПФ и ПОВ обнаруживают в большинстве мышц, при медленно прогрессирующих (некоторые формы спинальных амиотрофий) - только в половине мышц, а при постполиомиелитическом синдроме - менее чем в трети. ЭМГ критерии заболеваний аксонов периферических нервов

Игольчатая ЭМГ в диагностике заболеваний периферических нервов является дополнительным, но необходимым методом обследования, определяющим степень поражения мышцы, иннервируемой поражённым нервом. Исследование позволяет уточнить наличие признаков денервации (ПФ) , степень утраты мышечных волокон в мышце (общее количество ПОВ и наличие гигантских пав), выраженность реиннервации и её эффективность (степень увеличения параметров ПДЕ, максимальная величина амплитуды ПДЕ в мышце). асновные эмг признаки аксонального процесса:

увеличение средней величины амплитуды ПДЕ;
наличие ПФ и ПОВ (при текущей денервации);
увеличение длительности ПДЕ (средняя величина может быть в границах нормы, то есть ±12%);
полифазия ПДЕ;
единичные потенциалы фасцикуляций (не в каждой мышце).

При поражении аксонов периферических нервов (различные полиневропатии) также имеет место ДРП, но его выраженность значительно меньше, чем при нейрональных заболеваниях. Следовательно, ПДЕ увеличены в значительно меньшей степени. Тем не менее основное правило изменения ПДЕ при неврогенных заболеваниях распространяется и на поражение аксонов двигательных нервов (то есть степень увеличения параметров ПДЕ и их полифазия зависят от степени поражения нерва и выраженности реиннервации). Исключение составляют патологические состояния, сопровождающиеся быстрой гибелью аксонов двигательных нервов вследствие травмы (или какого-то другого патологического состояния, приводящего к гибели большого количества аксонов) . В этом случае появляются такие же гигантские ПДЕ (амплитудой более 5000 мкВ), что и при нейрональных заболеваниях. Такие ПДЕ наблюдают при длительно текущих формах аксональной патологии, ХВДП, невральных амиотрофиях.

Если при аксональных полиневропатиях в первую очередь увеличивается амплитуда ПДЕ, то при демиелинизирующем процессе с ухудшением функционального состояния мышцы (уменьшением её силы) постепенно нарастают средние величины длительности ПДЕ; значительно чаще, чем при аксональном процессе, обнаруживают полифазные ПДЕ и потенциалы фасцикуляций и реже - ПФ и ПОВ.

Игольчатая электромиография в диагностике синаптических и первично-мышечных заболеваний

Для синаптических и первично-мышечных заболеваний типично уменьшение средней длительности ПДЕ. Степень уменьшения длительности ПДЕ коррелирует со снижением силы. В некоторых случаях параметры ПДЕ находятся в границах нормальных отклонений, а при ПМД могут быть даже увеличены (см. рис. 8- 13).

Игольчатая электромиография при синаптических заболеваниях

При синаптических заболеваниях игольчатую ЭМГ считают дополнительным методом исследования. При миастении она позволяет оценить степень "заблокированности " мышечных волокон в ДЕ, определяемой по степени уменьшения средней длительности ПДЕ в обследованных мышцах. Тем не менее основная цель игольчатой ЭМГ при миастении - исключение возможной сопутствующей патологии (полимиозита, миопатии, эндокринных нарушений, различных полиневропатий и др.). Игольчатую ЭМГ у больных миастенией также используют, чтобы определить степень реагирования на введение антихолинэстеразных препаратов, то есть оценить изменение параметров ПДЕ при введении неостигмина метилсульфата (прозерин). После введения препарата длительность ПДЕ в большинстве случаев увеличивается. Отсутствие реакции может служить указанием на так называемую миастеническую миопатию.

Основные ЭМГ критерии синаптических заболеваний:

уменьшение средней длительности ПДЕ;
уменьшение амплитуды отдельных ПДЕ (может отсутствовать);
умеренная полифазия ПДЕ (может отсутствовать);
отсутствие спонтанной активности или наличие лишь единичных ПФ.

При миастении средняя длительность ПДЕ, как правило, уменьшена незначительно (на 10-35%). Преобладающее количество ПДЕ имеет нормальную амплитуду, но в каждой мышце регистрируют несколько ПДЕ сниженной амплитуды и длительности. Количество полифазных ПДЕ не превышает 15-20%. Спонтанная активность отсутствует. При выявлении у больного выраженных ПФ следует думать о сочетании миастении с гипотиреозом, поли миозитом или другими заболеваниями.

Игольчатая электромиография при первично-мышечных заболеваниях

Игольчатая ЭМГ - основной электрофизиологический метод диагностики первично-мышечных заболеваний (различных миопатий). В связи с уменьшением способности ДЕ развивать достаточную силу для поддержания даже минимального усилия больному с любой первично-мышечной патологией приходится рекрутировать большое количество ДЕ. Этим определяется особенность ЭМГ у таких больных. При минимальном произвольном напряжении мышцы трудно выделить отдельные ПДЕ, на экране появляется такое множество мелких потенциалов, что это делает невозможным их идентификацию. Это так называемый миопатический паттерн ЭМГ (рис. 8-18) .

При воспалительных миопатиях (полимиозит) имеет место процесс реиннервации, что может вызвать увеличение параметров ПДЕ.

Рис. 8-18. Миопатический паттерн: измерение длительности отдельных ПДЕ крайне затруднительно из-за рекрутирования большого количество мелких ДЕ. Разрешение 200 мкВ/д, развёртка 10 мс/д.

Основные ЭМГ критерии первично-мышечных заболеваний:

уменьшение величины средней длительности ПДЕ более чем на 1 2%;
снижение амплитуды отдельных ПДЕ (средняя амплитуда может быть как сниженной, так и нормальной, а иногда и повышенной);
полифазия ПДЕ;
выраженная спонтанная активность мышечных волокон при воспалительной миопатии (полимиозит) или ПМД (в остальных случаях она минимальна или отсутствует) .

Уменьшение средней длительности ПДЕ - кардинальный признак любого первично-мышечного заболевания. Причина этого изменения заключается в том, что при миопатиях мышечные волокна подвергаются атрофии, часть из них выпадает из состава ДЕ из-за некроза, что и приводит К уменьшению пара метров ПДЕ.

Уменьшение длительности большинства ПДЕ выявляют почти во всех мышцах больных с миопатиями, хотя оно более выражено в клинически наиболее поражённых проксимальных мышцах.

Гистограмма распределения ПДЕ по длительности смещается в сторону меньших величин (1 или 11 стадия) . Исключением являются ПМД: за счёт резкой полифазии ПДЕ, иногда достигающей 100%, средняя длительность может быть значительно увеличена.

Электромиография одиночного мышечного волокна

ЭМГ одиночного мышечного волокна позволяет изучать электрическую активность отдельных мышечных волокон, в том числе определять их плотность в ДЕ мышц и надёжность нервно-мышечной передачи с помощью метода джиттера.

Для про ведения исследования необходим специальный электрод с очень малой отводящей поверхностью диаметром 25 мкм, расположенной на её боковой поверхности в 3 мм от конца. Малая отводящая поверхность позволяет регистрировать потенциалы одиночного мышечного волокна в зоне радиусом 300 мкм.

Исследование плотности мышечных волокон

В основе определения плотности мышечных волокон в Д Е лежит тот факт, что зона отведения микроэлектрода для регистрации активности одиночного мышечного волокна строго определённа. Мерой плотности мышечных волокон в ДЕ является среднее количество потенциалов одиночных мышечных волокон, зарегистрированных в зоне его отведения при исследовании 20 различных ДЕ в различных зонах мышцы. В норме в этой зоне может находиться лишь одно (реже два) мышечное волокно, принадлежащее одной и той же ДЕ. С помощью специального методического приёма (триггерное устройство) удаётся избежать появления на экране потенциалов одиночных мышечных волокон, принадлежащих другим ДЕ.

Среднюю плотность волокон измеряют в условных единицах, подсчитывая среднее количество потенциалов одиночных мышечных волокон, принадлежащих различным ДЕ. У здоровых людей эта величина колеблется в зависимости от мышцы и возраста от 1,2 до 1 ,8. Увеличение плотности мышечных волокон в ДЕ отражает изменение структуры ДЕ в мышце.

Исследование феномена джиттера

В норме всегда можно расположить электрод для регистрации одиночного мышечного волокна в мышце так, чтобы регистрировались потенциалы двух лежащих рядом мышечных волокон, принадлежащих одной ДЕ. Если потенциал первого волокна будет запускать триггерное устройство, то потенциал второго волокна будет несколько не совпадать во времени, так как для прохождения импульса по двум нервным терминалям разной длины требуется различное время. Это отражается в вариабельности межпикового интервала, то есть время регистрации второго потенциала колеблется по отношению к первому, определяемому как "пляска" потенциала, или "джиттер" , величина которого в норме составляет 5-50 мкс. Джиттер отражает вариабельность времени нервно-мышечной передачи в двух двигательных концевых пластинках, поэтому такой метод позволяет изучать меру устойчивости нервно-мышечной передачи. При её нарушении, вызванном любой патологией, джиттер увеличивается. Наиболее выраженное его увеличение наблюдают при синаптических заболеваниях, в первую очередь при миастении (рис. 8-19).

При значительном ухудшении нервно-мышечной передачи наступает такое состояние, когда нервный импульс не может возбудить одно из двух рядом лежащих волокон и происходит так называемое блокирование импульса (рис. 8-20).

Значительное увеличение джиттера и нестабильность отдельных компонентов ПДЕ наблюдают и при БАС. Это объясняется тем, что вновь образованные в результате спраутинга терминали и незрелые синапсы работают с недостаточной степенью надёжности. При этом у больных с быстрым прогрессированием процесса отмечается наиболее выраженный джиттер и блокирование импульсов.

Рис. 8-19. Увеличение джиттера (490 мкс при норме менее 50 мкс) в общем разгибателе пальцев у больной миастенией (генерализованная форма).

Суперпозиция 10 последовательно повторяющихся комплексов из двух потенциалов одной ДЕ. Первый потенциал является триггерным. Разрешение 0,2 м В/д, развёртка 1 мс/д.

Рис. 8-20. Увеличение джиттера (260 мкс) и блокирование импульса (на 2-й, 4-й и 9-й линиях) в общем разгибателе пальцев той же больной (см. рис. 8-19). Первый импульс является триггерным.

Макроэлектромиография

Макро-ЭМГ позволяет судить о размерах ДЕ в скелетных мышцах. При исследовании одновременно используют два игольчатых электрода: специальный макроэлектрод, вводимый глубоко в мышцу так, чтобы отводящая боковая поверхность электрода, находилась в толще мышцы, и обычный концентрический электрод, вводимый под кожу. Метод макро-ЭМГ основан на изучении потенциала, регистрируемого макроэлектродом с большой отводящей поверхностью.

Обычный концентрический электрод служит референтным, вводимым под кожу на расстояние не менее 30 см от основного макроэлектрода в зону минимальной активности исследуемой мышцы, то есть как можно дальше от двигательной точки мышцы.

Вмонтированный в канюлю другой электрод для записи потенциалов одиночных мышечных волокон регистрирует потенциал мышечного волокна изучаемой ДЕ, который служит триггером для усреднения макропотенциала. В усреднитель поступает и сигнал с канюли основного электрода. Усредняют 130-200 импульсов (эпоха в 80 мс, для анализа используют период в 60 мс) до тех пор, пока не появится стабильная изолиния и стабильный по амплитуде макропотенциал ДЕ. Регистрацию ведут на двух каналах: на одном записывают сигнал от одного мышечного волокна изучаемой ДЕ, запускающего усреднение, на другом воспроизводят сигнал между основным и референтным электродом.

Основной параметр, используемый для оценки макропотенциала ДЕ, - его амплитуда, измеряемая от пика до пика. Длительность потенциала при использовании данного метода не имеет значения. Можно оценивать площадь макропотенциалов ДЕ. В норме прослеживается широкий разброс величин его амплитуды, с возрастом она несколько увеличивается. При неврогенных заболеваниях амплитуда макропотенциалов ДЕ повышается в зависимости от степени реиннервации в мышце. При нейрональных заболеваниях она наиболее высока.

На поздних стадиях болезни амплитуда макропотенциалов ДЕ уменьшается, особенно при значительном снижении силы мышц, что совпадает с уменьшением параметров ПДЕ, регистрируемых при стандартной игольчатой ЭМГ.

При миопатиях отмечают снижение амплитуды макропотенциалов ДЕ, однако у некоторых больных их средние величины нормальны, но тем не менее всё же отмечают некоторое количество потенциалов сниженной амплитуды. Ни в одном из исследований, изучавших мышцы больных миопатией, не выявлено увеличения средней амплитуды макропотенциалов ДЕ.

Метод макро-ЭМГ весьма трудоёмкий, поэтому в рутинной практике широкого распространения он не получил.

Сканирующая электромиография

Метод позволяет изучать временное и пространственное распределение электрической активности ДЕ путём сканирования, то есть ступенчатого перемещения электрода в зоне расположения волокон изучаемой ДЕ. Сканирующая ЭМГ даёт информацию о пространственном расположении мышечных волокон на всём пространстве ДЕ и может косвенно указывать на наличие мышечных группировок, которые формируются в результате процесса де нервации мышечных волокон и повторной их реиннервации.

При минимальном произвольном напряжении мышцы введённый в нее электрод для регистрации одиночного мышечного волокна используют в качестве триггера, а с помощью отводящего концентрического игольчатого (сканирующего) электрода регистрируют ПДЕ со всех сторон в диаметре 50 мм. Метод основан на медленном поэтапном погружении в мышцу стандартного игольчатого электрода, накоплении информации об изменении параметров потенциала определённой ДЕ и построении соответствующего изображения на экране монитора. Сканирующая ЭМГ представляет собой серию расположенных друг под другом осциллограмм, каждая из которых отражает колебания биопотенциала, зарегистрированного в данной точке и улавливаемого отводящей поверхностью концентрического игольчатого электрода.

Последующий компьютерный анализ всех этих ПДЕ и анализ их трёхмерного распределения даёт представление об электрофизиологическом профиле мотонейронов.

При анализе данных сканирующей ЭМГ оценивают количество основных пиков ПДЕ, их смещение по времени появления, длительность интервалов между появлением отдельных фракций потенциала данной ДЕ, а также рассчитывают поперечник зоны распределения волокон в каждой из обследованных ДЕ.

При ДРП амплитуда и длительность, а также площадь колебаний потенциалов на сканирующей ЭМГ увеличиваются. Однако поперечник зоны распределения волокон отдельных ДЕ существенно не меняется. Не изменяется и характерное для данной мышцы количество фракций.

Электронейромиография (ЭНМГ). Виды и техника проведения. Показания и противопоказания к ЭНМГ. Где делают?

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Что такое электронейромиография (ЭНМГ )?

Электронейромиография (ЭНМГ ) – это исследование, применяющееся для диагностики заболеваний и поражений спинного мозга, периферической нервной системы (периферических нервов ) и/или скелетных мышц (скелетными называются все мышцы тела, которые человек может сокращать произвольно, по собственному желанию ). Оно позволяет определить уровень и характер поражения нервной или мышечной ткани, на основании чего врач может выставить диагноз и назначить необходимое лечение.

Чтобы понять суть метода, необходимы определенные знания о строении, функционировании и взаимодействии нервной и мышечной систем организма.

В нормальных условиях нервная система человека состоит из центрального отдела (головного мозга и спинного мозга ) и из периферических нервов. Когда человек хочет совершить произвольное движение (например, поднять руку вверх ), в определенных нейронах (нервных клетках ) его головного мозга возникают (генерируются ) соответствующие нервные импульсы. Из головного мозга данные импульсы передаются на нейроны спинного мозга, а оттуда по периферическим нервным волокнам проводятся к соответствующим мышцам. Когда нервный импульс достигает иннервируемой данным нервом мышцы, он вызывает в ней определенные биомеханические изменения, в результате чего мышца сокращается, способствуя выполнению соответствующего движения.

При поражении центральной нервной системы или при травмах позвоночника может нарушиться процесс проведения нервных импульсов по спинному мозгу. Более того, при многих заболеваниях или травмах могут быть нарушены функции периферических нервных волокон. При этом нервные импульсы не смогут проходить по поврежденным нервам и стимулировать мышцы, вследствие чего человек не сможет выполнять определенные произвольные движения. В то же время, стоит отметить, что некоторые заболевания поражают не нервные волокна, а область соединения нерва с мышцей или же саму мышцу, что также будет сопровождаться нарушением произвольных движений. Проведение электронейромиографии позволит определить, какой именно участок нервно-мышечной системы поражен, что является ключевым моментом в определении дальнейшей лечебной тактики.

Типы ЭНМГ

На сегодняшний день существует два основных типа ЭНМГ, которые рекомендуется использовать при подозрении на те или иные заболевания нервно-мышечной системы.

В медицинской практике выделяют:

Стимуляционную ЭНМГ – эффективна в диагностике поражений периферических нервов или при нарушении передачи нервного импульса с нерва на мышцу.
Игольчатую ЭНМГ – эффективна в диагностике поражений спинного мозга или скелетных мышц.
Комплексную ЭНМГ – одновременно применяются оба метода исследования, что позволяет врачу различить заболевания со схожими клиническими проявлениями.

Стимуляционная электронейромиография

Суть метода заключается в искусственной стимуляции электрическим током определенных периферических нервов. Электроды (генерирующие электрические импульсы ) накладываются на поверхность кожных покровов в тех местах, где проходят исследуемые нервы (существует специальный атлас для проведения ЭНМГ, в котором описаны точки приложения электродов для стимуляции тех или иных нервов ). При этом с помощью специальных электродов и компьютерной аппаратуры вычисляется скорость проведения нервного импульса по исследуемому нерву. В нормальных условиях каждый нерв проводит импульсы с определенной скоростью. Если же данная скорость изменяется, это может свидетельствовать о поражении нерва. Также при стимуляционной ЭНМГ регистрируется выраженность мышечного ответа (мышечного сокращения ), возникающего при подаче электрического импульса.

Стимуляционная электронейромиография полезна:

При поражениях периферических нервов. Если какой-либо периферический нерв поражен (в результате травмы или другого заболевания ), скорость проведения импульса по нему замедлится. Если же он полностью перерезан или сдавлен, импульс по нему не будет проводиться вообще, что будет выявлено в процессе исследования.
При нарушениях нервно-мышечной передачи. В нормальных условиях в месте контакта нервного волокна с мышцей имеется особая структура, ответственная за передачу нервного импульса (синапс ). При поражении синапса импульс не сможет переходить с нерва на мышцу, в результате чего будут отмечаться характерные клинические проявления (мышечная слабость , нарушения произвольных движений и так далее ). Сам нерв при этом будет функционировать нормально, то есть по нему импульсы будут проводиться с нормальной скоростью, что можно будет определить при стимуляционной ЭНМГ.
При поражении чувствительных нервов. Для проверки чувствительных нервов производится слабая электрическая стимуляция исследуемой мышцы. В нормальных условиях это приводит к рефлекторной ее активации, что будет зарегистрировано в процессе исследования. Если же чувствительные нервные волокна поражены, рефлекторного ответа наблюдаться не будет.

Игольчатая электронейромиография

Суть данного метода заключается в ведении специального игольчатого электрода (иглы ) в мышцу. После этого регистрируется электрическая активность мышцы, возникающая в результате передачи на нее нервных импульсов.

Любая скелетная мышца состоит из множества мышечных волокон, которые могут иннервироваться разными мотонейронами (двигательными нервными клетками, берущими свое начало в спинном мозге ). Мотонейрон представляет собой нервную клетку, которая имеет очень длинный отросток (аксон ). Этот отросток выходит из спинного мозга и направляется к соответствующей мышце, за сокращение которой он отвечает. На расстоянии нескольких сантиметров до мышцы аксон делится на множество более тонких отростков, каждый из которых прикрепляется к одному мышечному волокну.

В сумме один мотонейрон может иннервировать несколько мышечных волокон. При этом мышечные волокна, «подключенные» к мотонейрону, характеризуются определенным «поведением» - они сокращаются при поступлении нервного импульса и находятся в состоянии относительного покоя в отсутствии данного импульса. Если же связь между мышечным волокном и нейроном будет утеряна или нарушена, мышечные волокна начнут сокращаться хаотично, не синхронно, чего в норме не происходит. Данные сокращения можно будет зарегистрировать с помощью введенного в мышцу игольчатого электрода, что позволит определить уровень поражения нервно-мышечного аппарата.

Игольчатая электронейромиография полезна:

При поражениях спинного мозга. В данном случае поражается двигательный мотонейрон, расположенный в спинном мозге. При этом определенные мышечные волокна (которые иннервировались данным нейроном ) перестают получать от него импульсы, вследствие чего начинают хаотично сокращаться. Невооруженным глазом такие сокращения не видны, однако они могут быть выявлены с помощью игольчатой ЭНМГ. Если же пораженными окажутся сразу несколько мотонейронов спинного мозга, это может привести к более выраженным хаотичным сокращениям мышечных волокон, что может стать заметно даже невооруженным глазом и может доставлять пациенту значительные неудобства.
При поражении непосредственно мышцы. Если мотонейрон функционален и импульс от него проводится нормально, однако функциональная активность мышечного волокна нарушена, это также отразится на результатах ЭНМГ. Дело в том, что во время исследования регистрируется амплитуда и длительность мышечного сокращения, возникающего в ответ на стимуляцию нервным импульсом. Снижение данных показателей (то есть, снижение амплитуды и укорочение мышечного ответа в ответ на стимуляцию ) будет свидетельствовать о том, что мышца работает не нормально. Хаотичных мышечных сокращений, характерных для поражения спинного мозга, при этом наблюдаться не будет.

Показания к проведению ЭНМГ (что выявляет электронейромиография? )

Как было сказано ранее, с помощью данного исследования можно выявить поражения различных участков нервной системы, а также поражения скелетных мышц человеческого тела.

ЭНМГ может быть использована при:

спинальной амиотрофии;
травмах спинного мозга;

травмах периферических нервов;
мышечных болях неясной причины;
полинейропатии;
онемении пальцев рук/ног;
мышечной дистонии и так далее.

Миастения

Миастения – это заболевание, при котором нарушается процесс передачи нервного импульса с нерва на мышечную ткань. При этом поражаться могут не только мышцы конечностей, но и мышцы лица (глазные, мышцы век и так далее ). Такие больные жалуются на мышечную слабость, быструю утомляемость , неспособность выполнять физическую работу, появление одышки (чувства нехватки воздуха ).

Важно отметить, что нервные волокна, иннервирующие мышцы, при миастении остаются неповрежденными. Следовательно, при выполнении стимуляционной ЭНМГ будет определяться нормальная скорость проведения нервного импульса по нервам. В то же время, мышечный ответ (мышечное сокращение ) будет ослабленным. При выполнении игольчатой ЭНМГ будет регистрироваться снижение амплитуды мышечного сокращения.

Спинальная амиотрофия

Данная патология возникает преимущественно в детском возрасте и характеризуется поражением спинного мозга, а именно двигательных нейронов (нервных клеток ). При этом нарушается иннервация скелетных мышц ног, головы, шеи и других частей тела.

Так как скелетные мышцы не контролируются нервными клетками, в них возникают характерные непроизвольные сокращения мышечных волокон (фасцикуляции ). При проведении игольчатой электронейромиографии данные фасцикуляции можно будет наблюдать сразу во многих мышцах организма ребенка, что будет свидетельствовать о генерализованном поражении.

Рассеянный склероз

При данной патологии поражаются головной и спинной мозг, что сопровождается множеством разнообразных симптомов. Одним из проявлений заболевания является мышечная слабость, связанная с поражением двигательных нейронов спинного мозга. Дело в том, что в нормальных условиях почти все нервные клетки покрыты так называемой миелиновой оболочкой. Данная оболочка обеспечивает быстрое проведение нервного импульса по нерву. При рассеянном склерозе данная оболочка разрушается, что вначале ведет к замеленному проведению импульсов, а в дальнейшем к полному разрушению пораженного нерва. При этом нарушается иннервация различных скелетных мышц, что можно выявить во время игольчатой ЭНМГ, а также замедляется скорость проведения нервных импульсов, что будет заметно при стимуляционной ЭНМГ.

Травмы

При травматическом повреждении периферического нерва он может быть полностью перерезан или передавлен, вследствие чего нервные импульсы по нему проводиться не будут вовсе. Тем не менее, если нерв не перерезан полностью, а поврежден лишь частично, выполнение стимуляционной ЭНМГ позволит определить локализацию поражения и его выраженность, что повлияет на процесс лечения.

При травматическом поражении спинного мозга могут быть затронуты определенные участки двигательных нейронов, что будет сопровождаться характерными клиническими проявлениями (мышечной слабостью, нарушением или полным отсутствием движений в каких-либо мышцах и так далее ). Определить уровень поражения (то есть определить, связаны ли двигательные нарушения с поражением спинного мозга или с повреждением периферических нервов ) позволит игольчатая ЭНМГ.

Полинейропатии

Полинейропатия – это патология, при которой наблюдается поражение различных периферических нервов в различных участках тела. Причин заболевания может быть множество (инфекции , воспалительные процессы, нарушения иммунной системы и так далее ), однако симптомы патологии во многом схожи (больные жалуются на мышечную слабость, нарушения подвижности в конечностях, мышечные боли и так далее ).

Стимуляционная ЭНМГ позволит определить выраженность поражения нервов, уже вовлеченных в патологический процесс. Более того, с помощью данного исследования можно выявить те периферические нервы, поражение которых только началось. Каких-либо клинических проявлений при этом может еще и не быть, в то время как скорость и амплитуда проводимых по нерву импульсов будет отличаться от нормы. Выявление патологии на ранней стадии развития позволит своевременно начать необходимое лечение, тем самым, предотвратив дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие осложнений.

Подготовка к электронейромиографии

Какой-либо специальной подготовки перед проведением исследования не требуется. Тем не менее, существует ряд факторов, которые могут повлиять на качество и достоверность результатов процедуры.

Перед проведением ЭНМГ следует:

Исключить прием препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу импульсов. К данным препаратам относятся миорелаксанты – средства, которые используются во время операций. Они нарушают (блокируют ) передачу импульса с нерва на мышцу, вследствие чего человеческое тело полностью расслабляется, что позволяет хирургам нормально оперировать. Обычно мышечная сила пациента восстанавливается сразу после окончания операции, однако остаточные явления могут сохраняться в течение некоторого времени. Вот почему исследование рекомендуется проводить не ранее, чем через 2 дня после операций, проведенных под общим наркозом или других процедур, связанных с использованием миорелаксантов.

Оценить свертываемость крови. В нормальных условиях при повреждении кровеносных сосудов кровь быстро сворачивается, образуя тромб (кровяной сгусток ), который закупоривает сосуд и останавливает кровотечение . При некоторых заболеваниях крови , а также при использовании некоторых медикаментов (антикоагулянтов , нарушающих процесс свертывания крови ) у пациента может отмечаться склонность к кровотечениям. При стимуляционной ЭНМГ это не будет иметь никакого значения, в то время как при игольчатой ЭНМГ (связанной с введением иголок в мышцы ) могут возникнуть мелкие или умеренные кровоизлияния. Вот почему перед выполнением процедуры врач может назначить пациенту лабораторные анализы (фибриноген, протромбиновый индекс и другие ), с помощью которых можно будет оценить состояние свертывающей системы крови.
Исключить прием психостимуляторов. Психостимуляторы – это вещества, которые стимулируют центральную нервную систему, вследствие чего могут исказить результаты исследования. Чтобы это предотвратить, за сутки перед выполнением электронейромиографии следует отказаться от кофе и чая, энергетических напитков, шоколада , а также психостимулирующих медикаментов.

Можно ли кушать перед ЭНМГ?

Кушать перед выполнением процедуры не запрещается. Исключить следует лишь те продукты и напитки, которые могут стимулировать центральную нервную систему, тем самым, искажая результаты исследования (перечислены выше ). Другие продукты, а также наличие или отсутствие пищи в желудке никак не повлияет на проведение процедуры и на ее результаты.

Как проводится процедура электронейромиографии?

Процедура проводится в специально подготовленном кабинете поликлиники или больницы, в котором имеется все необходимое оборудование. Техника выполнения зависит от вида процедуры (игольчатая или стимуляционная ЭНМГ ), а также от нерва или нервов, которые нужно обследовать.

Электронейромиография – это больно?

При выполнении стимуляционной ЭНМГ электрические импульсы подаются на исследуемый нерв с помощью специального электрода, который прикладывается к поверхности кожи пациента в определенном участке.
Во время стимуляции могут возникать неприятные ощущения, связанные с раздражением исследуемого нерва и последующим мышечным сокращением, однако боли при этом не наблюдается.

При игольчатой ЭНМГ в мышцы пациента вводятся специальные электроды. Хотя они являются очень тонкими, во время их введения пациент может ощущать определенную болезненность, что связано с раздражением чувствительных нервных окончаний. Такие же болевые ощущения могут наблюдаться во время извлечения электродов, однако выраженность болей незначительна.

ЭНМГ лицевого нерва (глазных мышц, круговой мышцы глаза )

Лицевой нерв – это двигательный нерв, который иннервирует мышцы лица, круговые мышцы глаз, мышцы рта и другие мышцы, ответственные за мимику. Поражение данного нерва может наблюдаться при травмах, инфекциях, воспалительных заболеваний головы и так далее.

Для исследования функционального состояния лицевого нерва может применяться как стимуляционная, так и игольчатая ЭНМГ. Перед началом выполнения процедуры пациент ложится на кушетку лицом вверх. Врач определяет точки прикладывания электродов (при стимуляционной ЭНМГ ), которые зависят от исследуемого участка лицевого нерва (это может быть область подбородка, вокруг рта, вокруг глаза и так далее ). Затем он протирает выбранные области специальным гелем, который улучшит контакт между электродом и кожей, после чего накладывает электроды.

Во время исследования на один из электродов подается электрический импульс, а второй электрод регистрирует, через какое время данный импульс пройдет по нерву. Все полученные результаты вносятся в компьютер. После стимуляции врач с помощью линейки измеряет расстояние между двумя электродами и также вводит это в компьютер. На основании полученных данных компьютерная программа высчитывает скорость проведения импульса по нерву, а также его амплитуду и другие характеристики, что позволяет врачу определить, поражен нерв или нет.

Игольчатая ЭНМГ также может применяться в диагностике некоторых заболеваний – инсультов (нарушения мозгового кровообращения, которое может проявляться поражением лицевого нерва ), миастении и так далее. При выполнении процедуры пациент также ложится на кушетку, а врач определяет точки, в которые он будет вводить игольчатые электроды (для этого имеется специальный атлас по ЭНМГ ). Врач протирает кожу в области введения электродов спиртом (с целью предотвращения развития инфекции ), после чего распаковывает одноразовые стерильные электроды и аккуратно вводит их в исследуемую мышцу. После этого в течение определенного времени специальный аппарат регистрирует характер и амплитуду мышечных сокращений, а также электрическую активность внутри мышцы. После этого электрод извлекается и вводится в другой участок исследуемой мышцы. Всего для оценки состояния одной мышцы могут потребоваться до 7 – 8 и более введений игольчатого электрода.

После окончания процедуры место введения электродов еще раз обрабатывается спиртом, после чего пациент может отправляться домой. Если больной не страдает какими-либо заболеваниями кровеносной системы, кровотечения при выполнении данной процедуры не будет.

Электронейромиография тройничного нерва

Тройничный нерв является преимущественно чувствительным, то есть проводит ощущения с поверхности кожи лица, шеи и головы к головному мозгу. Для исследования данного нерва при различных патологиях (например, при невралгии тройничного нерва ) используется так называемый метод оценки мигательного рефлекса.

Мигательный рефлекс – это защитная реакция организма, направленная на предотвращение поражения глазного яблока. В нормальных условиях он реализуется следующим образом. Раздражение ресниц или кожи вблизи глаза приводить к активации соответствующих ветвей тройничного нерва. Образующийся в них нервный импульс поступает в головной мозг, где расположены нейроны (нервные клетки ) тройничного нерва. Оттуда данный импульс передается на нейроны лицевого нерва, который является двигательным и иннервирует мышцы лица, в том числе мышцы век. Стимуляция нейронов лицевого нерва вызывает моргание (мигательный рефлекс, который осуществляется непроизвольно ).

Учитывая вышесказанное, следует, что при поражении чувствительных ветвей тройничного нерва могут отмечаться различные нарушения мигательного рефлекса (его замедление, отсутствие с одной или с обеих сторон и так далее ). Однако сразу стоит отметить, что данное исследование будет эффективно лишь в том случае, если лицевой нерв пациента не поврежден.

Для исследования мигательного рефлекса применяется только стимуляционная ЭНМГ. Кожа вокруг глаз пациента обрабатывается специальным гелем, после чего врач накладывает на область нижних век регистрирующие электроды. Затем он начинает прикладывать стимулирующий электрод к различным участкам тройничного нерва (в области верхней части глазницы, под глазницей и в области подбородка ), а получаемые результаты регистрируются на компьютере. Вначале стимулирующий электрод прикладывается к перечисленным точкам с одной стороны лица, а затем – к тем же точкам с другой стороны лица, что позволяет оценить состояние тройничных нервов с обеих сторон. После окончания исследования пациент может сразу отправляться домой.

Стоит отметить, что в тройничном нерве все-таки имеются определенные двигательные волокна. Они иннервируют жевательные и некоторые другие мышцы рта. Следовательно, при поражении данных мышцы может быть выполнена игольчатая электронейромиография тройничного нерва, что позволит определить локализацию и выраженность поражения.

Электронейромиография (ЭНМГ ) верхних конечностей (рук ) – плечевого сплетения, срединного нерва, локтевого нерва, лучевого нерва

С помощью ЭНМГ можно исследовать практически все крупные нервы и мышцы верхних конечностей, что используется в диагностике целого ряда заболеваний. Методика выполнения процедуры всегда одинакова, различаются лишь точки приложения или введения электродов. Результаты исследования также регистрируются специальным компьютером, а оценивать их может только обученный специалист.

При исследовании верхних конечностей можно выполнить:

ЭНМГ плечевого сплетения. После выхода из спинного мозга нервные волокна (отростки нервов ) собираются вместе, формируя сплетения. Нервы, ответственные за иннервацию верхних конечностей, формируют так называемое плечевое сплетение, которое располагается в области ключицы и нижней части шеи. Для исследования данного сплетения применяется стимуляционная ЭНМГ. Регистрирующий электрод накладывается на какую-либо мышцу руки, после чего с помощью другого электрода производится стимуляция определенных зон плечевого сплетения. По характеру мышечного ответа оценивается состояние тех или иных участков сплетения. Стоит отметить, что процедура эта довольно длительная (может занимать до полутора часов и более ), что обусловлено большим количеством точек стимуляции, которые нужно проверить.
ЭНМГ срединного нерва. Срединный нерв образуется из ветвей плечевого сплетения. Он проходит по передней поверхности предплечья и переходит на ладонную поверхность кисти. Иннервирует он мышцы-сгибатели в области предплечья, а также мышцы-сгибатели пальцев. Для исследования срединного нерва с помощью стимуляционной ЭНМГ регистрирующие электроды накладываются на ладонную поверхность кисти, а стимулирующие электроды прикладываются к передней поверхности запястья, предплечья и локтевой области. При выполнении игольчатой ЭНМГ электроды вводятся в мышцы передней поверхности предплечья или в мышцы кисти, расположенные со стороны большого пальца.
ЭНМГ локтевого нерва. Данный нерв также образуется из волокон плечевого сплетения, проходит через локтевой сустав и предплечье, после чего переходит на ладонь. Локтевой нерв иннервирует мышцы, сгибающие пальцы и запястье. Для его исследования регистрирующие электроды накладывают на область запястья, предплечья или кисти, а стимулирующий электрод – на различные участки внутренней поверхности предплечья (в зоне проекции локтевого нерва ).
ЭНМГ лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в толще предплечья и иннервирует мышцы-разгибатели запястья и пальцев. При исследовании данного нерва регистрирующие электроды накладываются на тыльную поверхность кисти, а стимулирующие – на различные точки в области заднебоковой поверхности предплечья.

При исследовании важно как можно точнее измерять расстояние между регистрирующим и стимулирующим электродами. Вот почему после каждой стимуляции исследователь с помощью рулетки или линейки будет замерять данное расстояние и вносить его в компьютер.

Электронейромиография (ЭНМГ ) нижних конечностей (ног ) – седалищного нерва, малоберцового нерва

Проведение исследования на ногах ничем не отличается от исследования нервов рук. После предварительной обработки кожи на нее накладываются электроды, которые регистрируют нервные импульсы.

Седалищный нерв – самый крупный нерв человеческого тела, который иннервирует всю нижнюю конечность. Во время проведения ЭНМГ важно точно определить область поражения нерва, так как это будет играть ключевую роль в назначении лечения. Для этого регистрирующие электроды могут накладываться на различные участки стопы или голени, после чего будет производиться стимуляция кожи в различных областях, на которые проецируется данный нерв.

Стоит отметить, что в области бедра седалищный нерв делится на более тонкие нервы (ветви ) – большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Если стимуляция седалищного нерва (до разветвления ) не позволяет поставить диагноз, исследователь может произвести отдельную стимуляцию каждой из его ветвей, иннервирующих различные группы мышц.

При выполнении игольчатой ЭНМГ ног электроды также могут вводиться в различные мышцы стопы, голени или бедра. При обширном поражении спинного мозга, а также при системных поражениях мышечной ткани характерные изменения будут наблюдаться во всех исследуемых мышцах. В то же время, при травмах некоторые мышцы или ветви седалищного нерва могут быть поражены, в то время как другие будут функционировать нормально. Все это специалист сможет установить только после комплексного исследования нижней конечности, которое может длиться от около часа.

Расшифровка электронейромиографии

При проведении ЭНМГ результаты исследования выводятся на экране монитора и/или на специальной бумаге. Внешне они представляют собой ряд графиков и линий, которые может понять и оценить только специально подготовленный и обученный специалист. Самостоятельно расшифровать результаты ЭНМГ обычный человек не сможет.

При расшифровке результатов ЭНМГ учитывают:

Проведение импульса по нерву. Если импульс не проводится вообще, значит, исследуемый нерв разрушен (перерезан, передавлен, разрушен воспалительным процессом и так далее ).
Скорость проведения нервных импульсов по нервам. Ее снижение может указывать на поражение миелиновой оболочки нервного волокна, что наблюдается, например, при рассеянном склерозе.
Амплитуду (высоту, силу ) мышечной активности. Если амплитуда мышечного ответа снижена, это может указывать на нарушение нервно-мышечной передачи импульса или на поражение нерва. В то же время, увеличение амплитуды мышечной активности может свидетельствовать о поражении спинного мозга.
Наличие/отсутствие спонтанных мышечных сокращений (фасцикуляций ). Их выявление может свидетельствовать о поражении спинного мозга.

Можно ли сделать электронейромиографию головного мозга?

Выполнить ЭНМГ головного мозга невозможно, что связано с техническими особенностями процедуры. Дело в том, что во время исследования необходимо выполнять стимуляцию определенных нервных волокон и оценивать скорость проведения импульсов по ним. В то же время, головной мозг, в большинстве своем, состоит не из нервных волокон, а из нервных клеток, которые располагаются очень тесно друг к другу. Попытка стимулировать их электрическим током не дала бы никаких диагностически полезных результатов, а также могла бы стать причиной развития грозных осложнений (в том числе судорог ). Вот почему ЭНМГ не используется для оценки состояния головного мозга.

Существует ли лечебная электронейромиография?

Электронейромиография – это исключительно диагностическая процедура, которая не способна как-либо повлиять на имеющиеся у пациента неврологические нарушения или другие заболевания нервно-мышечного аппарата. В то же время, данное исследование может периодически использоваться в процессе лечения многих заболеваний, так как позволяет оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Противопоказания к электронейромиографии

Абсолютных противопоказаний выполнению процедуры не существует. Относительные противопоказания включают ряд заболеваний и патологических состояний, при которых выполнение ЭНМГ может вызвать развитие осложнений. В то же время, после устранения или купирования данных патологий процедура может быть выполнена без угрозы для здоровья пациента.

Единственным относительным противопоказанием к проведению стимуляционной ЭНМГ является наличие у пациента неконтролируемой эпилепсии (заболевания, при котором периодически возникают судорожные припадки ). Выполнение процедуры такому больному может спровоцировать развитие приступа. В то же время, на фоне адекватного лечения эпилепсии исследование является абсолютно безопасным.

Игольчатая электронейромиография противопоказана:

При нарушениях свертывающей системы крови. При нарушении свертывания крови введение иголок в мышцы может привести к образованию массивных кровоизлияний. Если нарушения свертывающей системы носят врожденный характер (например, при гемофилии ), перед выполнением процедуры пациенту следует ввести в организм специальные факторы свертывания, которые нормализуют состояние крови. После этого ЭНМГ может быть выполнена. Если же нарушения свертываемости связаны с применением антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь ), после их отмены и нормализации лабораторных анализов (протромбинового индекса, фибриногена и других ) процедура также может быть выполнена, не представляя угрозы для пациента.
При инфицировании кожи в области исследования. Если кожа поражена бактериальной или грибковой инфекцией, вводить через нее электроды запрещено, так как вместе с ними инфекционные агенты могут проникнуть в более глубокие ткани (мышцы ), вызвав их поражение. Это может стать причиной развития грозных осложнений или даже смерти пациента от системной инфекции. Вот почему перед проведением ЭНМГ следует излечить все кожные инфекции.
При системных инфекциях. Проведение процедуры при тяжелой системной инфекции (сопровождающейся выраженным повышением температуры тела ) также может привести к распространению инфекционных агентов в мышечную ткань.
Пациентам со СПИДом (синдромом приобретенного иммунодефицита ). Данная патология вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ ), который поражает клетки иммунной системы, тем самым, ослабляя иммунитет (защиту организма от инфекций ). В далеко зашедших случаях иммунитет больного снижается настолько, что любая бактерия может вызвать развитие тяжелой инфекции. Хотя процедура ЭНМГ и проводится в стерильных условиях с использованием стерильных иголок, полностью исключить вероятность попадания инфекции в область прокола невозможно. Вот почему больным с тяжелыми формами СПИДа данное исследование не проводится.
Пациентам с психическими расстройствами. Выполнение процедуры требует определенного сотрудничества от пациента. Если больной будет неадекватен, будет постоянно дергаться и вести себя агрессивно, правильно зарегистрировать электрическую активность мышц не получится, в результате чего исследование будет неинформативным.

Можно ли делать электронейромиографию ребенку?

При отсутствии противопоказаний данная процедура может быть выполнена пациентам любого возраста, в том числе и детям. Предпочтение в данном случае отдается стимуляционной ЭНМГ, которая не связана с использованием иголок и легче переносится детьми.

Выполнение игольчатой ЭНМГ у детей младшего возраста может быть сопряжено с определенными трудностями, так как ребенок может постоянно плакать, сопротивляться, двигаться во время проведения процедуры и так далее. В таких случаях допускается легкая седация малыша (в его организм вводятся небольшие дозы снотворных препаратов, в результате чего ребенок успокаивается и спит на протяжении всего исследования ).

Побочные реакции и осложнения ЭНМГ

При правильном обследовании пациента и соблюдении всех правил выполнения процедуры осложнения не развиваются. В то же время, недостаточно полное обследование больного или несоблюдение правил безопасности может привести к развитию нежелательных побочных реакций.

Единственным осложнением стимуляционной электронейромиографии может быть удар током слишком большой силы. Это может произойти при неправильной настройке аппаратуры или при ее неисправности. В то же время, стоит отметить, что подобные инциденты регистрируются исключительно редко, так как перед каждой процедурой вся аппаратура должна тщательно проверяться персоналом.

Игольчатая ЭНМГ может осложниться:

Инфицированием раны – при наличии кожной инфекции в области введения электрода или при использовании нестерильных электродов.
Кровоизлиянием – при выполнении процедуры пациенту с выраженными нарушениями свертывающей системы крови.
Психоэмоциональным стрессом у ребенк а – чтобы это предотвратить, ребенка следует правильно подготовить к выполнению процедуры, а при необходимости применить успокоительные или снотворные средства.

Во время игольчатой ЭНМГ в тело пациента вводятся очень тонкие иглы, поэтому даже при введении иглы в нерв повредить его практически невозможно, а при введении ее в крупный кровеносный сосуд кровотечения не будет, так как дефект сосудистой стенки очень быстро закроется тромбом (кровяным сгустком ).

Где (в какой больнице, клинике ) можно сделать электронейромиографию (ЭНМГ )?

Выполнить процедуру можно во многих больницах или поликлиниках. Стоимость исследования при этом будет зависеть от типа ЭНМГ, количества исследуемых нервов и длительности процедуры и может колебаться от 400 до 5000 и более рублей.

Записаться на Электронейромиографию (ЭНМГ)

Чтобы записаться на прием к врачу или диагностику, Вам достаточно позвонить по единому номеру телефона
+7 495 488-20-52 в Москве

+7 812 416-38-96 в Санкт-Петербурге

Оператор Вас выслушает и перенаправит звонок в нужную клинику, либо примет заказ на запись к необходимому Вам специалисту.

В Москве

В Санкт-Петербурге

Название клиники

Вопрос о нарушении двигательных функций организма на современном этапе стоит очень остро, поскольку затрагивает помимо физиологии еще и социальную составную жизни человека. Поэтому необходимо правильно проводить исследования данной проблемы. Для этого существует простой, безболезненный и нетравматичный способ – электромиография.

Что такое электромиография?

Электромиография (ЭМГ) – это метод функциональной диагностики биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах человека при их сокращении. Он отслеживает процесс сокращения мышцы в целом, как нервно-мышечной системы (НМС).

Структурно-функциональной единицей НМС является двигательная единица, которая состоит из:

Мотонейрона – двигательной клетки спинного мозга.
Периферического нерва – соединяет мотонейрон с мышечным волокном.
Синапса – место контакта нервного окончания с мышцей, в котором происходит передача импульса.
Мышечного волокна.

Исходя из структуры нервно-мышечной системы, различают основные группы заболеваний нервно-мышечной системы :

Поражение мотонейронов (мотонейрональные). При данном повреждении необходимо определить нейрональй характер поражения и степень обездвижения мышц. Исследование начинают из наиболее пораженной мышцы, а затем регистрируют потенциалы такой же мышцы с противоположной стороны. Затем электроды накладывают наиболее отдаленное мышечное волокно с противоположной стороны.
Невральные поражения делятся на: локальные – поражение одного нерва. При данных патологиях исследуют наиболее поврежденный и симметричный ему нервы, наиболее пораженную мышцу и самую отдаленную от нее на противоположной стороне. Распространенные – поражение функций нескольких нервов нижних или верхних конечностей. При это оценивают по одному нерву на руке и ноге, симметричные им. Дополнительно исследуют наиболее и наименее поврежденные мышцы. Генерализированные – вовлекаются в процесс большое количество нервов – полиневропатия. При этом регистрируют функциональность всех длинных нервов. Короткие оценивают при необходимости.
Заболевания, связанные с нарушением нервно-мышечной передачи (синаптические). Основным проявлением их является патологически быстрая утомляемость. Для определения характера нарушения нервно-мышечной передачи используют стимуляционную ЭМГ, при которой на нерв поступает разряд частотой 3 Гц.
Первично-мышечные поражения. Основой исследования является регистрация потенциалов из наиболее пораженных мышц. Также проверяют функции еще минимум трех: одну самую отдаленную от очага поражения на руке или ноге и две ближайших на противоположных конечностях.

Основными целями ЭМГ являются:

Выявление уровня поражения нервно-мышечной системы;
Определение места поражения;
Выявление масштаба процесса (локальный или распространенный);
Определение характера поражения, его динамики.

Какие процессы исследуются?

Мышца в состоянии покоя (полного расслабления). Первый разряд появляется в ответ на введение иглы электрода – это слабое мышечное сокращение. Если биопотенциал от мышцы при этом не слишком выраженный, то это считается нормой. При отсутствии патологии в состоянии покоя никаких разрядов от нейронов быть не должно.
Мышца в состоянии слабого мышечного сокращения. Пациент слегка напрягает мышцу и на электромиограмме появляются единичные потенциалы при сохранении изолинии.
Мышца при максимальном сокращении. Во время такого сокращения в процесс вовлекаются и другие двигательные единицы. Это приводит к появлению многих потенциалов, и они накладываются друг на друга. На миограмме исчезает изолиния и данное явление называется нормальной интерференцией.

Виды ЭМГ

ЭМГ проводят с помощью специального аппарата – электромиографа . На сегодняшний день - это компьютерная система, которая записывает потенциалы, идущие от нервно-мышечной системы. Она усиливает их, высчитывает амплитуду, длительность и частоту колебаний, уменьшает помехи («шумы»), проводит стимуляцию мышц.

Электромиограф состоит из самого прибора и комплекта электродов. В зависимости от вида электромиографии используют разные методики проведения:

Поверхностная – неинвазивный метод, который позволяет изучать много мышц одновременно, так как электроды накладывают на поверхность кожи. Недостатком является невысокая чувствительность. Его применяют для людей с повышенной кровоточивостью или детям.
Игольчатая – инвазивный метод, при котором используют игольчатый электрод, что вводят непосредственно в мышцу. Он более информативный, так как происходит прямая связь электромиографа с мышечным волокном.
Стимуляционная. Используют специальный стимулирующий электрод. Он вызывает непроизвольное сокращение мышцы. Это позволяет исследовать нервную составную нервно-мышечной системы. Часто его используют для диагностики при нейротравмах. Например, при параличах: стимуляция позволяет узнать степень поражения нерва. То есть может ли вообще данное нервное волокно передавать импульс при усилении напряжения.

Существует подвид стимуляционной ЭМГ, который используют в урологии, андрологии и проктологии. Это стимуляционная сфинктерография. Суть метода заключается в том, что биоэлектрические потенциалы мышц могут регистрироваться от сфинктера мочевого пузыря или анального отверстия, в связи с синхронностью их сокращения.

Стимуляционная сфинктерография может проводиться с помощью как поверхностных электродов, так и игольчатых, которые прикрепляют в области промежности. Данный метод, совместно с цистометрией (исследования тонуса мочевого пузыря с помощью манометра), широко используют как дополнительный метод диагностики аденомы предстательной железы.

В отличие от других стимуляторов, которые работают по принципу непрерывной подачи тока по нервным волокнам, ЭМГ не вызывает никаких болевых ощущений.

Показания к проведению электромиографии:

Боль или слабость в мышцах.
Болезнь Паркинсона – это неврологическое заболевание, которое проявляется характерным тремором, скованностью движений, нарушением позы и движений.
Судороги – непроизвольное сокращение мышцы или группы мышц, которое сопровождается резкой, длительной болью.
Миастения – нервно-мышечное заболевание, основным проявлением которого является патологически быстрая утомляемость мышц.
Дистония – нарушение тонуса мышц.
Травмы периферических нервов или центральной нервной системы – головного или спинного мозга
Невропатии – дегенеративно-дистрофические изменения нервов.
Синдром запястного канала (или туннельный синдром) – неврологическое заболевание, которое характеризуется болью и онемением кисти. Связано со сдавлением срединного нерва костями и сухожилиями кисти.
Рассеянный склероз – хроническое заболевание оболочки нервных волокон головного и спинного мозга. При этом на оболочках образовываются множественные рубцы.
Ботулизм – тяжелое токсикологическое заболевание нервной системы, которое чаще всего поражает продолговатый и спинной мозг.
Остаточные явления полиомиелита.
Микроинсульт.
Боли при травмах или заболеваниях позвоночника (остеохондроз).
В косметологии (для определения места для укола ботокса).

К основным противопоказаниям относятся:

Эпилепсия или другие патологии ЦНС;
Психические нарушения, при которых пациент не может вести себя адекватно;
Наличие кардиостимулятора;
Острые патологии сердечно-сосудистой системы – приступы стенокардии, гипертонический криз

Противопоказаниями для проведения игольчатой электромиографии являются – инфекционные заболевания, что передаются через кровь, повышенная кровоточивость, низкий болевой порог.

И вот уже 7 неделя пошла, как суставы спины ни капельки не беспокоят, через день на дачу езжу работать, а с автобуса идти 3 км, так вот вообще легко хожу! Всё благодаря этой статье. Всем у кого болит спина - читать обязательно!"

Подготовка к процедуре

Подготовка не требует каких-либо сложных усилий . Достаточно соблюсти несколько деталей.

Пациент обязательно должен предупредить о наличии у него заболеваний системы крови и кардиостимулятора. Нужно перечислить доктору все лекарства, которые употребляет пациент. Особенное внимание уделить средствам, влияющим на нервную систему и антикоагулянты.

Перед электромиографией необходимо за 3-4 дня прекратить применение лекарственных средств , влияющих на нервную систему, и могут изменять результаты ЭМГ (например, или холинолитики). За 4-5 часов не рекомендуется курить и употреблять продукты, в которых содержится кофеин.

Методика проведения

Исследование может проводиться как амбулаторно, так и в стационаре. Пациент принимает необходимую позу: сидя, полусидя или лежа. Дальше медсестра обрабатывает электроды и поверхность тела, куда они будут накладываться, антисептическим раствором.

Сначала исследуются биопотенциалы мышц в расслабленном состоянии, потом пациент медленно их напрягает и в это время фиксируют новые импульсы. Далее сигнал усиливается, обрабатывается и передается на пишущее устройство.

Боли и хруст в спине со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений, вплоть до инвалидности.

Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить спину и суставы пользуются натуральным средством, которые рекомендуют ортопеды...

Расшифровка ЭМГ

Электромиограмма являет собой кривую, записанную на бумаге с помощью электромиографа и похожа на кардиограмму. На ней изображены колебания с разной амплитудой и частотой. В начале мышечного сокращения амплитуда колебаний составляет 100-150 мкВ , при максимальном сокращении мышцы – 1000-3000 мкВ. В норме эти показатели могут изменяться под влиянием возраста и степени развития мышц.

Изменения электромиограммы при различных патологиях:

Первичные мышечные заболевания проявляются снижением амплитуды колебаний при максимальном сокращении: в начальных стадиях до 500 мкВ, а в тяжелых случаях – до 150 мкВ. Это может возникать при прогрессирующих мышечных дистрофиях, .
При поражениях периферических нервов изменяется частота и амплитуда колебаний: они уряжаются, появляются одиночные потенциалы.
При сниженном тонусе мышц на ЭМГ после произвольного сокращения мышц появляются низкоамплитудные, высокочастотные, постепенно угасающие колебания.
При болезни Паркинсона (треморе) появляются характерные высокоамплитудные залпы веретенообразных колебаний.
При заболеваниях спинного мозга с мышечной слабостью и подергиванием регистрируются спонтанное волнообразные колебания, увеличение амплитуды. В состоянии покоя также проявляется спонтанная биоэлектрическая активность, а при максимальном сокращении – высокоамплитудный ритмичный потенциал.
При миастениях (нарушениях нервно-мышечной передачи) при стимуляционной электромиографии наблюдается нарастающее снижение амплитуды колебаний.

На результаты ЭМГ может повлиять:

Прием лекарственных средств: миорелаксанты или холинолитики.
Нарушение в системе свертывания крови.
Большая жировая прослойка в месте прикрепления электродов.
Желание или нежелание пациента напрягать мышцу.
Расстояние между электродами.
Направление электродов относительно мышечных волокон.
Сопротивление под электродами.
Точность установки.
Влияние сокращений других групп мышц на исследуемые.

Возможные осложнения

Процедура полностью безопасна во всех смыслах. Единственным последствием от процедуры может быть гематома (синяк) в местах прокола иглой. Она сама по себе проходит в течение 7 дней. Гематома возникает тогда, когда прокол осуществляется в месте тонкой, чувствительной кожи.

Возможность возникновения инфекций крайне мала, так как все исследование проводится при соблюдении всех правил стерильности.

Заключение

Электромиография очень распространённый метод, который нашел широкое применение во многих областях медицины. Много врачей разной специализации используют его в своей практике.

ЭМГ помогает в диагностике невропатологам, нейрохирургам, эндокринологам, травматологам и ортопедам, реаниматологам, профпатологам, проктологам, урологам и андрологам, а также генетикам. На сегодняшний день электромиография уже представлена как отдельный диагностический процесс.