Восстановление проходимости дыхательных путей больного. Восстановление проходимости верхних дыхательных путей
Переразгибание головы кзади . Методика выполнения:
Вариант № 1. При проведении вентиляции изо рта к носу . Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большой палец другой руки помещается в промежуток между нижней губой и подбородком пострадавшего, оставшиеся четыре пальца той же руки прижимают нижнюю челюсть к верхней. Необходимо следить за тем, чтобы губы пострадавшего были плотно сжаты (чтобы не было сброса воздуха при вентиляции).
Вариант № 2.При проведении вентиляции изо рта ко рту. Одна рука реаниматора накладывается на лоб пострадавшего, большим и указательным пальцами закрывается нос; другая подкладывается под шею. Голова переразгибается кзади. Рот пострадавшего открыт приблизительно на один поперечный палец. Противопоказания для использования переразгибания головы: подозрение на травму головы и шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти кпереди. Большие пальцы обеих рук реаниматора накладываются между нижней губой и подбородком. Оставшиеся пальцы накладываются на углы нижней челюсти. Проводится надавливание на углы нижней челюсти в направлении “вперед и вверх”, большими пальцами подбородок отводится книзу. Рот полуоткрыт. Противопоказания : подозрение на перелом нижней челюсти (подвижность нижнечелюстной кости, крепитация при пальпации, деформация или гематома в области нижней челюсти и т. д.).
Фиксация языка. Сухим треугольным кусочком ткани обертывается язык пострадавшего и вытаскивается изо рта. Во время проведения искусственной вентиляции фиксируется снаружи полости рта. Противопоказания : кровотечение из полости рта, травма нижней челюсти с повреждением (сколом) нижних резцов (риск кровотечения из сосудов языка).
Инвазивные методы должны проводиться только тогда, когда невозможно проведение ни одного из вышеуказанных методов.
Фиксация языка. Английской булавкой прокалывают насквозь мышцу языка перпендикулярно мышечным волокнам. За концы булавки выводят язык из полости рта. Другой вариант: после прокалывания языка булавкой фиксируют его к щеке пострадавшего.
Коникотомия. Проводится при невозможности проведения вышеуказанных мероприятий, либо интубации трахеи, или при необходимости экстренной аппаратной вентиляции легких при невозможности интубации трахеи. Представляем упрощенный вариант, не требующий наличия режущего инструмента и вскрытия трахеи.
Необходимое оборудование : шприц одноразовый; игла для внутривенных инъекций, желательно диаметром 1 мм и более, при отсутствии широкой иглы - игла любого диаметра; шприц 2 мл, обрезанный поперек примерно посередине; мешок Амбу или аппарат ИВЛ. Желательно иметь: катетер на игле (диаметр не менее 1 мм) или катетер для катетеризации центральной вены.
Большим и указательным пальцами одной руки кожа на шее растягивается вокруг трахеи, трахея фиксируется с боков. Шприцем с надетой на него иглой пунктируется трахея по срединной линии в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящами. Направление пункции: под углом в 45 о к длиннику трахеи и по направлению к диафрагме. После чувства провала поршень шприца подтягивается на себя, в шприц должен свободно проходить воздух.
К игле подсоединяется обрезанный шприц, к нему крепится мешок Амбу или аппарат ИВЛ и проводится искусственная вентиляция легких.
При наличии катетера на игле после пункции трахеи игла убирается, и вентиляция проводится через катетер.
При наличии катетера для катетеризации центральной вены через иглу проводится в трахею проводник, затем по проводнику - катетер и после этого вентиляция легких осуществляется через катетер. Манипуляцию не следует выполнять при отсутствии необходимого опыта и оборудования.
Интубация трахеи. Проводится при наличии соответствующего инструментария (интубационные трубки, клинки) и достаточного навыка, опытным специалистом.
После восстановления проходимости дыхательных путей, не позже чем через 60 секунд после начала реанимационных мероприятий, реаниматор должен приступить к проведению искусственной вентиляции легких.
На начальном этапе вентиляции реаниматором делается два медленных неглубоких выдоха. После каждого выдоха реаниматор поворачивает свою голову так, чтобы была видна экскурсия грудной клетки пострадавшего, ухо и щека реаниматора напротив носа и рта пострадавшего на расстоянии примерно 30-40 см, реаниматор слушает и ощущает выдыхаемый пострадавшим воздух.
При отсутствии экскурсии грудной клетки, отсутствии спонтанного выдоха пострадавшего реаниматор вновь проверяет проходимость дыхательных путей и снова проводит начальный этап вентиляции. При отсутствии эффекта эти мероприятия проводятся трехкратно, после чего необходимо проведение трахеотомии или коникотомии. Длительность этого этапа не должна превышать 10-15 сек.
После проведения начального этапа вентиляции реаниматор начинает проводить искусственную вентиляцию легких методом “рот ко рту”, “рот к носу” или “рот ко рту и носу” пострадавшего (см. таблицу 13).
Табл. 13 . Методы искусственной вентиляции легких
| Метод ИВЛ | Методика выполнения | Особенности проведения |
| ИВЛ методом “рот к носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №1, широко раскрывает рот губами, обхватывает плотно (важно!) нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы рот пострадавшего был плотно закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии грудной клетки. Противопоказания: м ас-сивное носовое кровотечение, непроходимость носовых ходов, перелом костей носа |
| ИВЛ мето-дом “рот ко рту” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот пострадав-шего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Следить за тем, чтобы нос пострадавшего был закрыт. Следить за тем, чтобы не было сброса воздуха вокруг губ реаниматора. Следить за тем, чтобы воздух не попал в желудок пострадавшего (клини-чески проявляется отсут-ствием экскурсии грудной клетки и появлением вздутия эпигастрия). Выдох не должен быть форсированным или очень глубоким. После своего выдоха реаниматор оценивает спонтанный выдох больного и эффективность экскурсии его грудной клетки. Противопоказания: трав-ма лица с дефектом костей нижней челюсти, невоз-можность плотного обхва-тывания губами рта пост-радавшего, массивное кро-вотечение из полости рта |
| ИВЛ “рот ко рту и носу” | Реаниматор на коленях сбоку от пострадавшего, выполняет переразгибание головы кзади по варианту №2, или прием выведения нижней челюсти; широко раскрывает рот, губами обхватывает плотно (ВАЖНО!) рот и нос пострадавшего так, чтобы не было утечки воздуха вокруг губ реаниматора. Делается обычный выдох. | Проводится у детей до 1 года. Особенности проведения и противопоказания - см. выше. |
Примечание : частота дыхания должна соответствовать возрастным нормам.
Осложнения ИВЛ: а)Попадание воздуха в желудок пострадавшего. Клиника : отсутствие спонтанного выдоха, отсутствие экскурсии грудной клетки пострадавшего и вздутие эпигастрия. Лечение : голова пострадавшего поворачивается на бок, одной рукой реаниматор приоткрывает рот пострадавшего, другой надавливает на область эпигастрия, выдавливая воздух из желудка. Второй вариант - постановка желудочного зонда (применение возможно только в случае интубации трахеи или трахеотомии). б) Разрыв ткани легкого с развитием пневмоторакса (крайне редкое на догоспитальном этапе без применения аппаратов ИВЛ осложнение). Клиника : отсутствие экскурсии грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения, тотальный цианоз. Лечение : пункция плевральной полости. в) Неадекватный объем вентиляции легких пострадавшего. Клиника : малая экскурсия грудной клетки, сохраняющийся цианоз на фоне ИВЛ. Лечение : увеличение объема выдоха реаниматора. г) Гипероксигенация реаниматора (при чрезмерно форсированном дыхании). Клиника : головокружение, падение артериального давления, нарушение сознания вплоть до потери. Лечение : уменьшение частоты или глубины дыхания реаниматора.
После начала ИВЛ реаниматор переходит к проведению непрямого массажа сердца, с частотой, соответствующей возрастным нормам, действуя в следующей последовательности:
1. Выполнить перикардиальный удар (попытка восстановить электрическую активность сердца механическим путем).
2. Занимает правильное положение тела: см. выше.
3. Мизинцем находит реберный угол грудной клетки и устанавливает сжатые вместе пальцы, кроме большого, на грудину. В точке касания грудины указательным пальцем (или немного выше) накладывается ладонь для проведения непрямого массажа сердца.
4. При накладывании ладони на грудину пальцы сгибаются без отрыва от грудины, область thenar ладони накладывается в области концевой фаланги указательного пальца, или немного выше. После чего пальцы разгибаются и не касаются грудины. Вторая рука накладывается сверху на тыл ладони (при проведении реанимации у взрослого).
5. Следит за тем, чтобы руки были разогнуты в локтях и пальцы нижележащей руки не касались грудной клетки.
6. В вертикальном направлении нажимает на грудную клетку так, чтобы она сжималась приблизительно на 4-5 см у взрослого и на 1-3 см у ребенка в зависимости от возраста.
У ребенка до 8 лет непрямой массаж проводится одной рукой.
У новорожденного массаж сердца проводится двумя пальцами:
1 вариант : ребенок на спине на твердой поверхности, после проведения ИВЛ указательным и средним пальцами, наложенными на грудину на 1 поперечный палец ниже межсосковой линии, в вертикальном направлении проводится сжатие в поперечном направлении грудной клетки на 1-1,5 см.
2 вариант : большими пальцами обеих рук сжимается грудина в поперечном направлении. Пальцы накладываются на один поперечный палец ниже межсосковой линии. Оставшиеся четыре пальца обеих рук плотно охватывают грудную клетку ребенка с боков и сзади. Метод более удобен при проведенной интубации трахеи.
Соотношение ИВЛ и непрямого массажа сердца . При проведении реанимации одним реаниматором: на 2 вдоха 10-15 нажатий на грудную клетку у взрослого и ребенка старше 8 лет, у ребенка до 8 лет – на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку.
При проведении реанимации двумя реаниматорами: на 1 вдох 5 нажатий на грудную клетку независимо от возраста ребенка.
Через каждые 5-7 циклов реанимации (ИВЛ + непрямой массаж) проверяется наличие пульса на сонной артерии.
Осложнения. Неэффективный массаж сердца (при недостаточном надавливании на грудную клетку). Клиника: отсутствие пульсации на сонной артерии при проведении нажатия на грудную клетку (проверка осуществляется помощником), сохраняющаяся бледность кожных покровов.
Переломы ребер, грудины и мечевидного отростка при чрезмерной нагрузке или неправильном наложении рук на грудину. Клиника : отсутствие расправления грудной клетки после надавливания на нее, характерный хруст при надавливании на грудную клетку.
Повреждение ткани легкого обломками ребер с развитием пневмоторакса (см. выше).
Повреждение крупных сосудов с развитием внутреннего кровотечения. Клиника характерная для геморрагического шока. Лечение : обеспечение венозного доступа и начало инфузии.
Об эффективности реанимационных мероприятий будет свидетельствовать восстановление сердечного ритма, розовые кожные покровы, повышение систолического АД до 60-80 мм рт. ст., появление спонтанного дыхания и реакции зрачка на свет.
При наличии возможности реаниматор начинает дополнительно вводить медикаменты для повышения эффективности реанимации. Введение препаратов рекомендуется только после начала ИВЛ и непрямого массажа сердца. Необходимо как можно скорее обеспечить доступ к венозному руслу.Помните, что применение медикаментов не заменяет реанимационных мероприятий!
Табл. 14. Медикаменты при проведении реанимации
| Препарат | Путь введения | Дозировка | Кратность введения |
| Адреналин 0,1% р-р | В/в В/сердечно В дно полости рта Эндотрахеально | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Атропин 0,1 % р-р | 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,2-0,3 мл/год 0,2-0,3 мл/год + 3-10 мл физраствора в зависимости от возраста | Через 1-1,5 мин неэффективной реанимации вводится начальная доза. Повторные дозы вводятся трехкратно каждые 3-5 минут неэффективной реанимации | |
| Преднизо-лон (не обязательный препарат) | В/в В/сердеч-но В дно полости рта Эндотрахеально | Доза не менее 1 мг/кг | Разовые дозы повторно вводят до 5 раз за время реанимации. |
| Лидокаин 2% р-р (не обязатель-ный препа-рат, испо- льзуется при тахиаритмиях фибрилля-ции желу-дочков и т. д.) | В/в В/сердеч-но | Болюсное введение из расчета 2-5 мг/кг в разведе-нии физраство-ром (5-10 мл), затем постоян-ная инфузия из расчета 0,5-2 мг/кг в сутки. | |
| Натрия бикарбонат 4% р-р (не-обязатель-ный препарат) | В/в | 2 мл/кг | Указанная доза может быть введена быстро капельно или струйно каждые 15 мин неэффективной реанимации. |
После проведения реанимационных мероприятий, осуществления доступа к венозному руслу, введения медикаментозных препаратов, и при неэффективности проводимых мер, а также в случае оказания реанимационной помощи больному, находящемуся на лечении в стационаре, следует проводить электрическую дефибрилляцию.
При проведении дефибрилляции электроды должны быть смазаны или смочены токопроводящим веществом; кроме лица, проводящего дефибрилляцию, никто не должен касаться больного в момент разряда, для чего перед проведением дефибрилляции реаниматор предупреждает помощников; электроды должны плотно касаться кожи пострадавшего в момент разряда во избежание ожога. Начальная доза разряда составляет 2 Дж/кг (1 Дж = 1 Вт.с). При неэффективности первого разряда следующая его доза составляет 4 Дж/кг. Общее количество выполняемых разрядов может доходить до 7.
Прекращают реанимацию при отсутствии эффекта через 25-30 мин, за исключением ситуации, когда пострадавший находится в состоянии сильного переохлаждения (температура тела ниже 34 о С): утопление в холодной воде, замерзание, засыпание снегом и т. д. В этом случае отсчет времени реанимации начинается только после повышения температуры тела до 35,5-36 о С.
Реанимационные мероприятия не проводятся : 1) больным с признаками биологической смерти; 2) больным с неизлечимыми хроническими заболеваниями или множественными пороками развития, не совместимыми с жизнью; 3) при травме, несовместимой с жизнью.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)
ОДН -это патологическое состояние характеризуется неспособностью легких обеспечить достаточную оксигенацию организма, несмотря на максимальное напряжение всех компенсаторных механизмов.
ОДН - характеризуется быстрым развитием и представляет наибольшую опасность. Оценка адекватности дыхания должна быть первоочередной задачей при поступлении ребенка в стационар в тяжелом состоянии, так как именно нарушения дыхания могут привести к смерти в наиболее быстрые сроки.
К признакам возможного наличия декомпенсированной дыхательной недостаточности относят: а) тотальный цианоз, или акроцианоз; б) тахипноэ, превышающее возрастные нормы более чем на 15-20%; в) брадипноэ, либо патологические ритмы дыхания; г) тахикардию, превышающую возрастные нормы более чем на 15-20%; д) брадикардию, е) участие в дыхании вспомогательных мышц брюшного пресса, межреберных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарушение механики дыхания; ж) нарушение функции ЦНС (гипервозбудимость, неадекватность поведения, судороги, либо заторможенность, вплоть до комы).
При наличии хотя бы одного из указанных признаков должен решаться вопрос о госпитализации в реанимационное отделение и немедленном начале интенсивной терапии.
В случае отсутствия указанных признаков ребенок может быть госпитализирован в соматическое отделение, где необходимо установить причину ОДН (таблицы 15, 16).
Табл. 15. Наиболее частые причины, приводящие к тахипноэ в зависимости от вида одышки
| Характер одышки | ||
| Инспираторная (преимущественно затруднен вдох, западение яремной ямки на вдохе, шумное “стено-тическое” дыхание, в дыхании участвуют межреберные мышцы) | Экспираторная (преимущественно затруднен выдох, выдох: вдох= 3:1 и более, часто вздута грудная клетка, в дыхании участвуют мышцы живота) | Смешанная (затруднен и вдох и выдох приблизительно в одинаковой степени) |
| 1.Ложный круп: -вирусный -бактериальный 2.Истинный круп (диф-терия) 3.Стридор 4.Эпиглоттит 5.Инородное тело верхних дыхательных путей | 1.Бронхиолит 2.Обструктивный бронхит 3.Приступ бронхиальной астмы 4.Экспираторный стридор | 1.Пневмония 2.Острая сердечная недостаточность 3.Декомпенсированный ацидоз 4.Поражения ЦНС 5.Отравления салицилатами |
Табл. 16. Дифференциальная диагностика заболеваний, приведших к одышке
| Заболевание | Наиболее характерные признаки |
| Инспираторная одышка | |
| Ложный круп (вирусный) | Начало на фоне ОРВИ, острое, длительность заболевания от нескольких часов до 1 суток, лающий кашель, осиплость голоса, шумное дыхание. |
| Ложный круп (бактериаль-ный) | Болеет 2-3 дня на фоне ОРВИ, признаки токсикоза, эксикоза, повышение температуры, кашель грубый, аускультативно признаки бронхита или пневмонии, шумное дыхание. |
| Истинный круп (дифте-рия) | Выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, налеты в полости рта и на миндалинах, отсутствие профилактических прививок в анамнезе |
| Стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется при изменении положения тела, других признаков ДН нет |
| Эпиглоттит | Начало внезапное, с прогрессированием ДН, сильно выражена интоксикация, температура до 39-40°С, сильные боли в горле, гиперсаливация, дисфагия |
| Инородное тело | Начало внезапное, на фоне полного здоровья, характерен кашель мучительный, связь с игрой с мелкими предметами или едой, иногда баллотирование инородного тела в трахее при дыхании. Примечание : при подозрении на инородное тело верхних дыхательных путей транспортировка больного до больницы ТОЛЬКО в сидячем положении в сопровождении врача. Вызов на себя по санавиации бронхоскописта для удаления инородного тела. При невозможности этого транспортировка больного сидя в сопровождении реаниматолога, имея наготове оборудование для интубации или проведения коникотомии. |
| Экспираторная одышка | |
| Бронхиолит | Возраст до 1 года, состояние крайне тяжелое, как правило выраженная ДН, цианоз, эффект спазмолитиков незначительный, обилие мелкопузырчатых хрипов |
| Обструктивный бронхит | Возраст до 3 лет, чаще всего болеет впервые, признаки ОРВИ, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих и влажных хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Приступ бронхиальной астмы | Возраст старше 3 лет, чаще всего заболевание повторное, признаков ОРВИ нет, связь приступа с контактом аллергена, дыхание свистящее, затруднен выдох, аускультативно обилие сухих хрипов в легких, картина с обеих сторон одинаковая |
| Экспираторный стридор | Состояние и самочувствие не нарушено, болен с рождения, дыхание храпящее, характер дыхания меняется с изменением положения тела, других признаков ДН нет. |
| Смешанная одышка | |
| Пневмония | Возраст любой, налицо признаки инфекционного заболевания, локальные аускультативные и перкуторные изменения |
| Декомпенси-рованный ацидоз | Связь с инфекционным заболеванием, дыхание “машинного” типа, кожа бледная с серым оттенком, часто нарушения микроциркуляции |
| Сердечная недостаточность | Сердечная патология в анамнезе, тахикардия и глухость сердечных тонов, признаки декомпенсации сердечной недостаточности: увеличение печени, влажные хрипы при аускультации |
| Отравление са-лицилатами | Прием салицилатов на фоне ОРВИ в дозе, превышающей возрастную. Дыхание глубокое, частое, с паузами. Сопор или кома,обильное потоотделение, гиперемия кожи. Нередко признаки нарушения свертывания крови (кровотечения, рвота кофейной гущей) |
После установления причины и начала терапии основного заболевания, приведшего к ОДН, необходимо проводить лечение синдрома острой дыхательной недостаточности и связанных с ним осложнений по общим принципам. К ним относятся:
1. Восстановление проходимости дыхательных путей. Особое значение это имеет при оказании помощи на догоспитальном этапе, либо при наличии декомпенсированной ОДН. К методикам восстановления проходимости дыхательных путей относят на догоспитальном этапе: прием переразгибания головы в шейном отделе, прием выведения нижней челюсти, введение воздуховодов, ИВЛ методом "изо рта ко рту", "изо рта ко рту и носу", "изо рта к носу"; в машине скорой помощи: ИВЛ тугой маской с помощью мешка АМБУ; в медпункте: интубация (или трахеостомия) с последующей ИВЛ аппаратными методами в стационаре в условиях специализированного отделения.
2. Проведение оксигенотерапии. Методика проведения при различных степенях ОДН представлена в таблице, системы для проведения оксигенотерапии (кроме аппаратов ИВЛ) - в таблице 17. Следует помнить о токсическом эффекте кислорода, поэтому всем больным, получающим кислород в концентрации свыше 50% необходимо дополнительно назначать с антиоксидантной целью витамины Е и С в возрастных дозировках.
3. Улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее отхождения из дыхательных путей. Основным в данном направлении является назначение адекватной инфузионной терапии, периодическое изменение положения тела, проведение перкуторного или вибрационного массажа, назначение ингаляционной терапии, а также бронхолитиков и муколитиков.
4. Поскольку дыхательная недостаточность, особенно в тяжелых случаях, сопровождается метаболическими нарушениями (ацидоз), необходима их коррекция.
Табл. 17. Методы для подачи кислорода
Табл. 18. Диагностика и оксигенотерапия дыхательной недостаточности в зависимости от степени выраженности
| Сте- пень | Клиника | Лечение |
| 0 (началь-ные приз-наки) | Одышка не выражена или + 5% от нормы, цианоза нет, в дыхании участвует лишь основная дыхательная мускулатура. Тахикардии нет, ЦНС без особенностей. Изменения определяются только в газовом составе крови | Кислородотерапия не показана. Терапия основного заболевания |
| 1 (компенси-рован-ная) | Одышка +10% от нормы без участия вспомогательной мускулатуры, тахикардия +10 % от нормы, АД нормальное или повышено. Цианоз носогубного треугольника, проходящий при вдыхании 45% кислорода. ЦНС без особенностей. В газовом составе крови определяется дыхательный алкалоз, гипоксемия, возможны признаки метаболического ацидоза | Кислородотерапия: возможна периодическая подача (10-20 минут в течение каждого часа) 30-45% теплого увлажненного кислорода через носовые катетеры, либо через носовые канюли, либо в кислородной палатке со скоростью 2-8 литров в минуту. При отсутствии эффекта постоянная подача кислорода теми же способами. Назначение седативных препаратов не показано |
| Признаки перехода во 2 сте- пень | Одышка +15% от нормы, участвует в дыхании вспомогательная мускулатура. Цианоз носогубного треугольника проходит только при вдыхании 60-100% кислорода. Сердечно-сосудистая и нервная система - как в 1 стадии | Кислородотерапия: постоянная подача теплого увлажненного 60-100% кислорода через носовые канюли или носовой катетер или кислородную палатку со скоростью 8-10 литров в минуту |
| 2 (субкомпе-нсиро-ван- ная) | Одышка +20% от нормы, выраженное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, дыхание частое поверхностное. Тахикардия +15% от нормы, АД повышено. Кожные покровы бледные, иногда акроцианоз, исчезающий при вдыхании 100% кислорода. Признаки гипоксического поражения ЦНС: двигательное и речевое беспокойство. В газовом составе крови отмечается гиперкапния, выраженный метаболический ацидоз, снижение парциального содержания кислорода крови | Кислородотерапия: постоянная подача увлажненного теплого 60-100% кислорода в кислородную палатку со скоростью до 8-10 литров в минуту. При выраженном беспокойстве назначение седативных препаратов (ГОМК 50 мг/кг). При отсутствии эффекта в течение 1,5-2 часов или при переходе в 3 стадию - интубация трахеи и перевод ребенка на дыхание с ПДКВ (системы Грегори, Мартина-Буера, СРАР) |
| Признаки перехода в 3 стадию | Прекома, кома, судороги | Интубация и перевод ребенка на ИВЛ (параметры см. ниже) |
| 3 (декомпенсирован-ная) | Брадипноэ, патологические ритмы дыхания, признаки распада дыхательного центра (дыхание диафрагмы и грудной клетки в противоположных фазах), кивательные движения головы, заглатывание воздуха, резкое западение грудины на вдохе, резко выраженное участие вспомогательных мышц в дыхании. Брадикардия, АД снижено. Цианоз или резкая бледность кожных покровов, уменьшающиеся только при гипервентиляции. Кома, судороги, или полная атония мышц | Интубация трахеи и перевод ребенка на ИВЛ. Начальные параметры ИВЛ до определения (по возможности) газового состава или насыщения гемоглобина О 2 (SaO 2) крови. При использовании аппаратов, работающих по объему: ДО=10-15 мл/кг, ЧДД +10-15% от нормы, давление вдоха (Рвд)=10-40 см вод. ст. в зависимости от возраста, давление выдоха (Рвыд)=1-2 см вод. ст.; процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2) =60-70%. При использовании аппаратов, работающих по давлению: ЧДД +10-15% от нормы, FiO 2 60-70%. Время вдоха (Твд): недоношенные 0,45; новорожденные 0,50-0,55; 1-3 мес 0,60-0,65; 3-6 мес 0,65-0,70; 1-3 года 0,75-0,85; 3-6 лет 0,85-0,90; 6-9 лет 0,95-1,05; 14 лет и взрослые 1,55-2,55. Вдох: выдох - недоношенные 1:1,4; новорожденные 1:1,5; 1-3 мес 1:1,6-1:1,7; 6 мес 1:1,8; 1 год 1:1,9; старше года 1:2. Рвд: недоношенные 10 см вод. ст.; новорожденные 15-17 см вод. ст.; 3мес -1 год 20-22 см вод. ст.; 3-6 лет 25-28 см вод. ст.; 9-10 лет 30-35 см Н 2 О; 12-14 лет 35-40 см вод. ст. Рвыд: у недоношенных с СДР 4-6 см вод. ст.; во всех остальных случаях 1-2 см Н 2 О |
| Остановка дыхания и сердца, глубокая кома | Реанимационные мероприятия и проведение ИВЛ (см. выше) |
Оценка состояния больного с дыхательной недостаточностью должна проводиться часто, при неэффективности проводимой терапии в течение 1-1,5 часов, либо при появлении признаков, угрожающих жизни состояний, усиливается интенсивность терапии и на консультацию вызывается реаниматолог. В таблице 19 представлены лабораторные и клинические признаки, определение которых говорит об эффективности проводимых мероприятий.
Табл. 19. Критерии эффективности лечения ОДН
| Признаки | Эффективность проводимых мероприятий | Неэффективность проводимых мероприятий |
| Клинические признаки | ||
| Цианоз | Уменьшение или отсутствие | Не изменяется, либо нарастает |
| Одышка | Исчезает или уменьшается | Не изменяется, либо нарастает, либо урежение дыхания, сопровождающееся нарушением ЦНС |
| Тахикар-дия | Уменьшается или исчезает | Нарастает, либо отмечается склонность к брадикардии совместно с поражением ЦНС |
| Состояние ЦНС | Уменьшается или исчезает беспокойство или, напротив, восстанавливается нарушенное сознание | Динамика отсутствует, либо нарастает беспокойство или заторможенность |
| Состояние кожных покровов | Уменьшение или исчезновение признаков выраженного нарушения микроциркуляции (грубая мраморность, положительный с-м "белого пятна", холодные конечности) | Отсутствие положительной динамики или появление грубых нарушений микроциркуляции |
| Лабораторные данные | ||
| Показатели газового состава крови | рО 2 > 80 мм рт. ст. рСО 2 < 50 мм рт. ст. НСО 3 < 30мэкв/л, рН около 7,3 | РО 2 < 60 мм рт. ст., рСО 2 > 60 мм рт. ст.. 19 мэкв/л< НСО 3 > 40 мэкв/л, рН < 7 |
| SaO 2 | Около 89-90% | Ниже 89 % |
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что оценка состояния больного должна проводиться в комплексе, а приведенные выше данные могут служить лишь примерными ориентирами в этом.
Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западанис языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта; инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.
В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая является причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо помнить, что попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка.
Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, последовательно выполнив следующие действия:
1. Запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость дыхательных путей при этом восстанавливается. Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано.
2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой).
3. Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок. Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять.
Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин. Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить, что в дыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо:
1) попытаться удалить инородное тело II или II и III пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;
2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками;
3) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки.
Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела.
Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя.
При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти . Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необходимо:
1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта);
2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой.
Западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, проведенной без соблюдения правил асептики. Можно использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянно наблюдать.
Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.
Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.
Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей
Запрокидывание головы
Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.
Показания:
1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.
2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.
3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).
Противопоказания к запрокидыванию головы:
1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.
2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).
3. Сращение тел шейных позвонков.
4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного: лежа на спине.
Техника выполнения приема:
1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.
2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.
3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.
4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.
5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.
Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.
Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.
Выведение нижней челюсти
Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.
Показания: те же самые.
Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.
Анестезия: не нужна.
Оснащение: не нужно.
Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.
Техника:
1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.
2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.
3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.
Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.
Примечание:
Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.
Техника:
1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).
2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.
3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.
4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.
Примечание:
После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.
Можно использовать и обычную резиновую грушу.
Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.
Показания:
1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.
2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.
3. Состояние комы.
Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца
Показания: 1. Первичные:
Желудочковая тахикардия;
Фибрилляция желудочков;
Брадикардия;
Асистолия.
Противопоказания:
1. Ранения сердца.
2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.
Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:
Положение больного:
а) лежа на спине на твердой поверхности;
б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;
в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.
Техника:
1. Реаниматор находится сбоку от больного.
2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).
3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).
Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца
Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца
4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.
5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.
6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.
Особенности:
При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.
При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.
Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.
Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.
Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох.
Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».
У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.
Признаки эффективности:
Появление пульса на магистральных сосудах;
Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;
Порозовение кожи;
Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);
Возникновение спонтанного вдоха;
Положительные изменения на ЭКГ.
Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.
Осложнения:
1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.
2. Пневмо- или гемоторакс.
3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.
Основные реанимационные мероприятия
Прежде всего у обнаруженного в бессознательном состоянии человека следует быстро оценить проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение. Если необходима СЛР, то немедленно зовут на помощь помощников и реанимационную бригаду.
Реанимируемого укладывают на спину на твердую поверхность. Обструкция дыхательных путей чаще всего обусловлена смещением языка или надгортанника назад, и ее можно устранить с помощью одного из двух приемов. Запрокинуть голову назад и поднять подбородок легко, но при подозрении на травму шейного отдела позвоночника следует ограничиться выдвижением вперед нижней челюсти (рис. 48-1). Основные принципы обеспечения проходимости дыхательных путей освещены в главе 5, особенности СЛР при травме - в главе 41.
Если сознание отсутствует, а во рту видны рвотные массы или инородное тело, то их следует удалить указательным пальцем. Не рекомендуется вводить палец в рот человека, если у него сохранено сознание или имеются судороги. Если больной находится в сознании или инородное тело не удается удалить с помощью пальца, то рекомендуется прием Геймлиха. Резкий толчок в живот смещает диафрагму вверх, в результате чего из легких выталкивается струя воздуха, что приводит к удалению инородного тела (рис. 48-2). Осложнения приема Геймлиха: переломы ребер, травмы органов брюшной полости, регургитация. Сочетание ударов по спине и толчков в грудную клетку рекомендуется при обструкции дыхательных путей инородным телом у детей младшего возраста (таблица 48-1).
Рис. 48-2. При выполнении приема Геймлиха больной может стоять (А) или лежать (Б). В точке, расположенной по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, обеими руками выполняют резкий толчок вверх. При необходимости прием повторяют (С разрешения AKA)
ТАБЛИЦА 48-1. Основные реанимационные мероприятия: главные принципы
Специализированные реанимационные мероприятия
А. Воздуховоды с пищеводным обтуратором:
Для обеспечения проходимости дыхательных путей может потребоваться сложное оборудование. Применение рото- и носоглоточных воздуховодов, лицевых масок, ларингоскопов, пищеводно-трахеальных комбинированных трубок и эндотрахеальных трубок описано в главе 5. Воздуховод с пищеводным обтуратором и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом является простой, но менее эффективной альтернативой интубации трахеи. Эти приспособления представляют собой снабженные манжеткой трубки, слепо заканчивающиеся на дистальном конце; от эндотрахеальных трубок их отличает также способ подсоединения к лицевой маске (рис. 48-3). Воздуховод с пищеводным обтуратором намеренно вводят не в трахею, а в пищевод. Благодаря раздутой манжетке и слепо заканчивающемуся дистальному концу дыхательная смесь не поступает в желудок. При хорошо подогнанной лицевой маске поток воздуха будет поступать в трахею, а затем в легкие.
При ограниченном опыте манипуляций в дыхательных путях воздуховод с пищеводным обтуратором установить легче, чем интубационную трубку, поэтому парамедики продолжают применять это приспособление во внебольничных условиях. Вместе с тем, они постепенно выходят из употребления из-за относительного высокого риска сопряженных осложнений, в том числе неадекватной вентиляции. Установка воздуховода с пищеводным обтуратором в трахею ведет к таким же катастрофическим последствиям, как интубация пищевода эндотрахеальной трубкой. Использование воздуховода с пищеводным обтуратором противопоказано при подозрении на травму или заболевание пищевода.
В больнице воздуховод с пищеводным обтуратором следует заменить эндотрахеальной трубкой. Необходимо иметь наготове отсос, поскольку удаление воздуховода с пищеводным обтуратором часто влечет за собой регургитацию. Ввиду этого рекомендуется оставлять воздуховод с пищеводным обтуратором на месте до тех пор, пока не будет интубирована трахея. Отметим, что наличие воздуховода с пищеводным обтуратором в ротоглотке часто затрудняет интубацию трахеи или делает ее невозможной.
Б. Коникотомия (крикотиротомия): В некоторых случаях обструкцию дыхательных путей нельзя устранить общепринятыми методами. Иногда интубация трахеи технически невозможна (например, при травме лица) или нежелательно ее проводить повторно при неудаче первой попытки (например, при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). В этих обстоятельствах может потребоваться экстренная коникотомия или трахеостомия. Под коникотомией понимают введение в трахею через перстнещитовидную мембрану в/в катетера большого диаметра или специальной ка-
Рис. 48-3. Воздуховод с пищеводным обтуратором (А) и воздуховод с пищеводным обтуратором и желудочным зондом (Б). Обратите внимание на соединения лицевой маски и на слепо заканчивающиеся дистальные концы воздуховодов
Нюли (рис 48-4 и 48-5). О правильном положении катетера или канюли в трахее свидетельствует беспрепятственное поступление воздуха при отсасывании с помощью шприца. Канюли из коникотомных наборов имеют достаточно большой диаметр, и через них можно проводить ИВЛ с помощью дыхательного мешка. Напротив, катетеры диаметром 12- 14G тонки, и для обеспечения адекватной вентиляции дыхательную смесь в них надо подавать под высоким давлением - около 4 атм. (чрестрахеальная инжекционная вентиляция).
Существуют различные системы, позволяющие соединить источник кислорода высокого давления (которым может быть централизованная настенная система разводки кислорода, баллон с кислородом, патрубок подачи свежего газа наркозного аппарата) с находящимся в трахее катетером. На рис. 48-6 приведены две из них. Для управления ИВЛ применяют ручной инжектор или клапан экстренной подачи кислорода наркозного аппарата. Добавление регулятора давления снижает риск баротравмы.
Для применения при СЛР система чрестрахеалъной инжекционной вентиляции должна быть подготовлена к работе. Следует проверить, чтобы она была подсоединена именно к источнику кислорода высокого давления, все соединения были закреплены прочно, а входящие в ее контур трубки были нерастяжимыми. Прямое подсоединение в/в катетеров диаметром 12- 14G к дыхательному контуру наркозного аппарата не обеспечивает адекватной вентиляции, поскольку растяжимость ребристых дыхательных шлангов и дыхательного мешка слишком высока. Адекватную вентиляцию через в/в катетеры диаметром 12-14G невозможно обеспечить и с помощью дыхательного реанимационного мешка.
Об адекватности вентиляции - особенно выдоха - судят с помощью наблюдения за экскурсиями грудной клетки, а также путем аускультации. Острые осложнения чрестрахеальной инжекционной вентиляции включают пневмоторакс, подкожную эмфизему, эмфизему средостения, кровотечение, пункцию пищевода, аспирацию и дыхательный ацидоз. Отсроченные осложнения: трахеомаляция, подсвязочный стеноз гортани, повреждения голосовых связок. Коникотомию не рекомендуется проводить у детей младше 10 лет.
После того как с помощью коникотомии обеспечена адекватная оксигенация, можно выполнить трахеостомию. Детальное описание трахеостомии выходит за рамки этого руководства.
Рис. 48-4. Чрескожная коникотомия, выполняемая с помощью сосудистого катетера №14
Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимооткрыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадавшего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю челюсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с помощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличивает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.
Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Применение языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.
Если для очистки ротоглотки нет приспособлений,удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии
При отсутствии каких-либо приспособленийвосстановить проходимость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содержимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадавшего укладывают на бок или живот.
Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмассовые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода должен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыхания и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать короткий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходимости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефиксированный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину введения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).
Рис. 35.1. Виды воздуховодов.
а - Гвсдслла; б - S-образный; в - Мейо; г - носовой.
Рис. 35.2. Применение воздуховодов.
а - определение длины воздуховода; б - положение воздуховода: 1 - ротового, 2 - носового, 3 - неправильное.
Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в дыхательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в межлопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.
Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бессознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжести для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гортань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыхательных путей обеспечивается в положении больного с опущенным головным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с множественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позвоночника и черепа, поворачивать нельзя.
В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу служит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.
Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клетки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном дыхании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при черепно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен паралич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смещение позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может откашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отсасыванием содержимого из трахеи и бронхов.
Существуют определенные правилаотсасывания содержимогоиз дыхательных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуации. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания - с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носовой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, определяют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко установить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании процедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи необходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.
Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неотложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верхних, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее прибегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выраженной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными газами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.
Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.
а - ларингоскоп с набором клинков; б - интубационные трубки (№ 1-10); в - мандрсн; г - наконечник для отсасывания; д - щипцы Мейджилла.
Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).
Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ларингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно показана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).
Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).
а - прямая ларингоскопия; б - вход в гортань; 1 - надгортанник; 2 - голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 - чсрпаловидный хрящ; 5 - вход в пищевод; в - интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д - фиксация интубационной трубки.
Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, переломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление введения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего носового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникновении препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, примерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.
Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.
а-с использованием шипиов Мсйджилла; б - вслепую.
Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носовых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, переломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.
После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспортируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.
Крикотиреоидотомию {коникотомию} проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подготовка.
Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на передней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спереди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с трахеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).
Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.
1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.
Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.
а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б - чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.
Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мембраной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в поперечном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4-5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальнуюВЧ ИВЛ и сохранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей младшего возраста.
