Эмпиема плевры - причины,симптомы и стадии заболевания, методы терапии. Гнойный плеврит (эмпиема плевры) Осложнения эмпиемы плевры

Эмпиема плевры – это острое воспаление плевральных листков, характеризующееся возникновением гнойного экссудата в плевральной области. Заболевание провоцируют пневмококки, стафилококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка, стрептококки. Эмпиема требует обязательного лечения, так как гной способен поразить другие органы и анатомические области, что способствует возникновению различных осложнений.

Зачастую, отказ от лечения какого – либо заболевания заканчивается проявлением различного рода осложнений. Последствия эмпиемы плевры весьма опасны, так как гнойный процесс может неблагоприятно сказаться на всем организме. В зависимости от причин возникновения и формы заболевания, смертность наступает в 30% случаев.

Гнойный плеврит может приобретать хроническую форму, в результате чего протекает длительное время и практически без симптомов.

Вследствие прорыва гноя сквозь грудную клетку наружу, образовывается свищ, соединяющий область легких с окружающей средой. Наиболее опасным исходом является сепсис — попадание инфекции в кровь и образование гнойно – воспалительных образований в разных органах.

Учитывая форму заболевания могут проявляться различные последствия, которые могут возникать в разных системах и органах. Зачастую – это септикопиемия, бронхоплевральные свищи, бронхоэктазы, бронхоплевральные свищи. Эмпиема может спровоцировать накопление гноя в мягких областях грудной клетки.

Так как эмпиема плевры самостоятельно не растворяется, есть вероятность прорыва гноя сквозь грудную клетку, сквозь легкие в бронхи. В случае вскрытия гноя наружу, возникает открытый пиопневмоторакс. В таком варианте болезнь осложняется вторичной инфекцией, которая проникает во время перевязке или диагностической пункции.

Важно! Постоянное скапливание гноя заканчивается сепсисом, перитонитом, перикардитом, смерти.

Особенности болезни у детей

Эмпиема плевры у детей проявляется вследствие накопления гноя в плевральной области из-за пневмонии или легочного сепсиса. Смертность при такой болезни составляет 8%. У малышей эмпиема плевры может быть хроническая и острая. Острая форма перерастает в хроническую спустя 4-6 недель.

Симптомы детской эмпиемы плевры – температура, сепсис,

учащенное дыхание, частый пульс, происходит напряжение крыльев носа, живот вздут.

Терапия осуществляется мгновенно, так как жизнь ребенка находится в опасности. Во время лечения необходимо избавиться от гноя, специалисты зачастую назначают антибиотики.

Чтобы определить чувствительность препаратов, прописывают антибиотики, используемые при лечении стафилококковой пневмонии. По необходимости могут проводить пункцию повторно, а в случае пиопневмоторакса требуется длительное откачивание.

Причины

Причины эмпиемы плевры можно поделить на три группы:

Первичные:

Послеоперационные – патология без/с бронхиальным свищем
Посттравматические – травмы, повреждения грудной клетки

Вторичные:

Болезни легких – киста, пневмония, абсцесс легких, гангрена, пневмоторакс, повторные нагноения, рак легкого.
Болезни брюшной области – аппендицит, перитонит, язвенные поражения двенадцатиперстной кишки, желудка, холецистит, абсцессы.
Метастатический пиоторакс – гнойные процесс, осложненные сепсисом и инфекциями.

Криптогенные эмпиемы с неточной этиологией.

Эмпиема плевры характеризуется распространением гноя на соседние органы и ткани. Это наблюдается при таких болезнях, как:

Зачастую, болезнь возникает в случае сниженного иммунитета, при попадании в плевральную область воздуха или крови. Острая эмпиема проявляется в случае микробного инфицирования.

Симптомы эмпиемы плевры

Симптомы эмпиемы проявляются не спеша, а экссудат накапливается, в результате чего происходит сдавливание сердца и легких. Это способствует сдвигу органов в противоположную сторону, что нарушает сердечную и дыхательную деятельность. Учитывая форму заболевания выделяют различные симптомы. На первом этапе все формы обладают одинаковой симптоматикой. Изначально возникает кашель с мокротой, далее одышка, повышенная температура, интоксикация, болевые ощущения в груди.

Для острой эмпиемы плевры характерны:

Кашель с выделением мокроты с неприятным запахом
Болевые ощущения в области груди, которые увеличиваются при глубоком вдохе и слабеют при нормальном дыхании.
Цианоз – на кожных покровах проявляется синюшность, которая говорит о недостатке воздуха.
Одышка и мгновенное ухудшение состояния.

Воспалительный процесс острой эмпиемы длится не более месяца, во время которого происходит скопления гноя и проявляется септическая интоксикация. Пиоторакс обладает широким микробным спектром, поэтому поражение может быть, как первичным, так и вторичным.

Для хронической эмпиемы характерны:

Субфебрильная температура тела
Кашель с гнойной мокротой
Болевые ощущения в грудной клетке
Изменения грудной клетки.

Хроническая эмпиема характеризуется продолжительным процессом накопления гноя, более двух месяцев.

Диагностика

Диагностика эмпиемы плевры подразумевает лабораторное, физикальное и инструментальное обследование. При первоначальном осмотре специалист определяет отставание пораженной области грудной клетки во время дыхания, ассиметричное увеличение грудной клетки, расширение или сглаживание межреберий. Главным признаком эмпиемы плевры

является сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, выпирающая лопатка, опущенное плечо. Во время аускультации дыхание в области пиоторакса отсутствует или ослабленно.

При помощи рентгеноскопии легких определяют интенсивность затемнений. Чтобы узнать форму, размеры эмпиемы плевры, осуществляют плеврографию. МРТ легких и КТ позволяют исключить какие-либо деструктивные процессы в легких. Большую роль в диагностике играет УЗИ плевральной полости, позволяющее определить эмпиему даже небольшого размера. При помощи микроскопического и бактериологического анализа можно определить этимологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

Чтобы устранить гнойный процесс в области легких, используют эффективные и своевременные способы. Терапия эмпиемы подразумевает восстановление деятельности органов дыхания и всего организма. Основная задача лечения – избавление плевральной области от гноя. Терапия осуществляется в стационаре при постоянном контроле специалиста.

Терапия эмпиемы плевры подразумевает:

При помощи пункции или дренирования производится очистка плевры от гноя. Чем скорее будет произведена процедура, тем меньше вероятности проявления осложнений.
Употребление антибиотических средств. Помимо общего курса антибиотиков, прописывают средства, способствующие промыванию плевральной полости.
Обязательно больному прописывается курс витаминов, а также осуществляется детокскационное и иммуностимулирующее лечение.
В процессе терапии для полного восстановления организма назначаются диеты, лечебные нагрузки, массажи, физиотерапию и ультразвуковую терапию.
В случае хронической эмпиемы необходимо хирургическое вмешательство.

Важно! Терапия эмпиемы плевры – это тяжелый и длительный процесс, эффективность которого зависит от выбранных лекарственных препаратов.

Средства выбирают, отталкиваясь от формы заболевания, характера болезни, индивидуальные особенности организма.

Методы терапии хронической эмпиемы плевры:

Профилактика

Чтобы предупредить возникновение осложнений в области органов дыхания, необходимо вовремя осуществлять лечение. Профилактика эмпиемы плевры основывается на лечении первичных симптомов, которые могут перерасти в серьезное заболевание. Основные профилактические советы:

Предупреждение простудных болезней и ОРВИ. В результате этого патогенная микрофлора не будет попадать на плевральную полость и оболочку дыхательных путей. Даже незначительные проявления простуды необходимо сразу лечить.
В случае возможной пневмонии, следует сразу выполнить рентген грудной клетки и приступить к лечению. Именно неправильное и запоздалое лечение заканчивается патологическими осложнениями в виде накопления экссудара и гноя в плевре.
Повышение уровня иммунной системы, правильное питание, а также физическая нагрузка способствует укреплению здоровья и уберегает органы дыхания от различных инфекционных болезней.

Дополнительная информация. Алкоголизм и курения могут спровоцировать туберкулез легких, который при отсутствии терапии переходит в гнойный плеврит. Отказавшись от пагубных привычек, можно сохранить здоровье.

Диагноз эмпиема плевры относится к числу болезней, опасных для жизни человека. По своей сути - это гнойное скопление в естественной полости органа, в данном случае - в плевральной. Эмпиема - это общий термин, второе слово вводится для обозначения места локализации процесса, будь то сустав, легкие и т.д. Болезнь чаще развивается как осложнение после травм, ранений, операций и воспаления легких.

Классификация заболевания

При эмпиеме плевры классификацию можно условно поделить на несколько подгрупп. Например, по виду возбудителя:

Специфический пиоторакс, который вызывают микобактерии туберкулеза, сифилис, грибки - кандида, аспергилла и пр.
Неспецифическая эмпиема плевры развивается при активном размножении стафилококков, пневмококков, стрептококков, синегнойной палочки и др.
Смешанный тип наблюдается при одновременном присутствии обоих видов микроорганизмов.

По характеру течения заболевания:

Острая эмпиема плевры длится не более 2 месяцев.
Хронический пиоторакс продолжается дольше.

По распространенности патологии:

Ограниченный процесс, когда вовлекается только одна плевральная полость. Этот вид разделяют на реберный, диафрагмальный, средостенный, междолевой и верхушечный.
Распространенная эмпиема плевры затрагивает 2 и более лепестка.
Тотальный плеврит - поражение распространяется на всю плевральную полость от купола до диафрагмы.

В зависимости от тяжести течения заболевания встречается легкий, среднетяжелый и тяжелый пиоторакс.

Причины патологии

В подавляющем большинстве случаев патология имеет вторичное происхождение, когда гнойный процесс перекидывается от легких (пневмония, гангрена или абсцесс легкого, бронхоэктаз), перикарда (воспаление перикарда), средостения (медиастинит), грудной стенки (остеомиелит) или поддиафрагмальной области (абсцесс печени, острый панкреатит).

Распространение инфекции в плевру может происходить по крови или по току лимфы из дальних гнойных очагов. Подобное заражение встречается при остром аппендиците, тонзиллите, гайморите, сепсисе и т.д.

Острый гнойный плеврит может начаться после травмы легкого, сквозного ранения грудной клетки или разрыва пищевода. Еще одной причиной развития патологии могут стать послеоперационные осложнения на органах грудной клетки.

Патогенез заболевания

Развитие болезни подразделяют на 3 стадии: серозную, фибринозно-гнойную и хроническую. В течение первых 7 суток в полости начинает образовываться серозный плевральный выпот. Если на этой стадии больной получает подходящую терапию антибиотиками, процесс прекращается. Неправильно выбранные противомикробные препараты или отсутствие лечения приводят к переходу на вторую стадию.

Фибринозно-гнойная стадия продолжается от 7 до 22 дней. Из-за активного размножения микроорганизмов, экссудат становится мутно-гнойным. Образующийся по висцеральной и парентеральной поверхности плевры фибринозный налет приводит к образованию спаек. Сращения между лепестками плевры создают своеобразные сумки заполненные гноем.

Хроническая стадия заболевания характеризуется образованием плотных фибриновых утолщений, которые охватывают деформированное легкое. В дальнейшем из-за фиброзных изменений легкое перестают функционировать, и начинается цирроз.

Симптоматические проявления

Жалобы пациентов можно объединить в 3 комплекса:

боли;
синдром гнойной интоксикации;
симптомы дыхательной недостаточности.

На начальной стадии болевые ощущения в груди отмечаются именно со стороны очага воспаления. Пациенты стараются лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем циркулирующего воздуха. Боли усиливаются при дыхании, кашле и движении. По мере развития болезни происходит накопление экссудата, в результате трение лепестков плевры снижается, и боли приобретают ноющий характер. Если гнойное образование располагается вблизи диафрагмы, больных мучают болезненные ощущения в верхней части живота, а при пальпации наблюдается ригидность мышц. Когда патологический процесс локализуется на медиастинальной плевре, развивается брадикардия, аритмия и френикус-симптом.

По мере увеличения количества гноя на первый план выступают признаки гнойной интоксикации разной степени тяжести - слабость, озноб, вялость, повышенная температура тела, ухудшение аппетита, апатия. При гнойной эмпиеме лихорадка может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, рвотой и общим тяжелым состоянием больного.

Чаще всего интоксикация приводит к нервно-психическим расстройствам, начиная от головной боли, нарушений сна и раздражительности, заканчивая перевозбуждением, делирием или комой. Дыхательная недостаточность обусловлена накоплением гнойного экссудата в полости и сдавлением легкого, а также другими деструктивными процессами. Это сопровождается кашлем, одышкой и цианозом.

Постепенно лицо и больная сторона тела приобретают пастозность. На фоне потери белков и электролитов происходят дистрофические изменения печени, почек, сердца или же полиорганная недостаточность.

У пациентов с пиотораксом часто развиваются опасные для жизни осложнения в виде окклюзии легочных артерий или ее ветвей. Хроническая эмпиема плевры развивается примерно в 15% случаев.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза врач, помимо внешнего осмотра и простукивания легких, назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Больного попросят раздеться по пояс и глубоко подышать. При этом на вдохе наблюдается отставание со стороны поражения, несимметричное положения грудной клетки, а также сглаживание, выбухание или же расширение межреберного пространства. Довольно часто встречается искривление позвоночника с изгибом в здоровую сторону и выступающая лопаточная кость над больной областью.

По характеру звука при простукивании пациента врач определит, с какой стороны присутствует гнойный процесс. При прослушивании больного с помощью стетоскопа дыхание на стороне пиоторакса заметно ослаблено или полностью отсутствует.

Рентгеноскопия и рентгенография легких в нескольких позициях покажут затемнения. Далее для получения информации о размерах и форме гнойного скопления проводят плеврографию с водорастворимым контрастным веществом, которое вводят прямо в плевральную полость. Чтобы оценить степень повреждения тканей легкого, назначают магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Если выявлена ограниченная эмпиема, достаточно информативно УЗИ плевральной полости. По данным ультразвукового обследования можно определить место для проведения плевральной пункции. С помощью специального шприца врач высасывает содержимое гнойного кармана, а жидкость направляет на микроскопический и бактериологический анализ. Лечение назначают только после получения всех результатов анализов и обследований.

Лечение эмпиемы плевры

При эмпиеме плевры лечение должно быть комплексным. Терапия начинается с аспирации гнойного отделяемого и обеззараживания плевральной полости за счет регулярных пункций и закачивания антисептиков и антибиотиков (наиболее эффективных по результатам бакпосева). В случае открытой и тотальной эмпиемы проводят дренирование и промывание. Частота процедур и длительность зависят от многих факторов - локализации и распространенности гнойного процесса, восприимчивости микроорганизмов к медикаментам и пр. В среднем подобное лечение эмпиемы плевры уже через 2-3 недели приводит к остановке выделения гноя, расправлению легкого, снижению интоксикации и улучшению общего состояния.

Наряду с промываниями, пациенту назначают усиленный курс инъекций антибиотиков широкого спектра - фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды и цефалоспорины 3-4 поколения. Для снижения интоксикации проводятся разнообразные внутривенные вливания, совмещенные с общеукрепляющей и иммунокорректирующей терапией. Переливания плазмы крови, альбумина и гидролизатов улучшает общее самочувствие больного. В условиях стационара выполняют плазмоферез, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови.

В восстановительном периоде для предотвращения образования плевральных сращений рекомендована дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, разнообразные виды массажа грудной клетки (вибрационный, ультразвуковой, перкуторный и классический). Если мероприятия окажутся неэффективными, и легкое не расправляется, возникает перспектива операции. Объем хирургического вмешательства и методика напрямую зависят от особенностей конкретного случая. Это может быть открытое дренирование - торакостомия, закрытие гнойного свища и различные виды резекции легкого.

Профилактика патологии

Пиоторакс - очень серьезное заболевание, которое в 5-20 % случае заканчивается смертью. Чтобы не допустить этого, лучше своевременно обращаться за врачебной помощью и соблюдать все рекомендации врачей, в особенности не бросать прием антибиотиков до завершения полного курса. Любая инфекция, которая сначала казалась простудой или застарелым кашлем, может обернуться серьезными проблемами. Справиться с ними позже будет слишком сложно или невозможно.

Если вам предстоит операция на грудной клетке, или случилось ранение, нужно обращаться в специализированные медицинские учреждения, где в должной мере проводят санацию хирургического инструмента и помещений.

После перенесения той или иной операции на грудной клетке нужно продолжать лечение в соответствии с назначением. Это поможет избежать гнойных осложнений, в том числе и на плевральной полости. Естественно, главный борец с инфекциями - это человеческая иммунная система, которую также нужно укреплять.

Пиоторакс - опасное гнойное воспаление плевры, которое может закончиться фатально. Чтобы не допустить этой патологии, нужно следить за своим здоровьем, укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни и вовремя прибегать к квалифицированной врачебной помощи.

пиопневмоторакса .

Общие принципы лечения .

В настоящее время интенсивная консервативная терапия с использованием методов «малой хирургии», а также эндоскопических методов является основой лечения большинства больных острой эмпиемой плевры и пиопневмотораксом, тогда как хирургическое вмешательство используется в остром периоде лишь по особым показаниям, возникающим главным образом в случаях неэффективности консервативной терапии.

Лечение осуществляется по трем основным направлениям :

1) воздействие на макроорганизм – меры, направленные на поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;

2) воздействие на микроорганизм – меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов-возбудителей инфекционного процесса;

3) местное лечение – меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком и плевре (полуоперативные методы);

1) Коррекция нарушенного гомеостаза .

1. Эпидемиологический режим . Условия, в которых находятся больные с легочной патологией, должны предусматривать возможность изоляции каждого больного или группы больных с однотипной микрофлорой.

2. Диета . Полноценное питание с повышенным содержанием в рационе белков и витаминов. Положительный эффект у истощенных больных достигается применением анаболических гормонов: ретаболила (50 мг), суперанаболона (по 1–2 мл внутримышечно один раз в неделю), метандростенолона, неробола (по 0,002 три раза в день внутрь), дека-деруболила (1,0 мл внутримышечно 1 раз в 2 недели). Обязательным является назначение витаминных препаратов как внутрь, так и внутривенно (аскорбиновая кислота 5% – 10,0; витамин В 6 5% – 1,0; никотиновая кислота 5% – 1,0; витамин В 1 5% – 1,0 ежедневно, витамин B 12 – 500 мкг).

3. Коррекция энергетического и водно-электролитного балансов, белковых потерь и дезинтоксикационная терапия . С этой целью применяется многокомпонентная инфузионная терапия. Для проведения длительных постоянных инфузий целесообразнее использовать катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру на стороне пораженного легкого. Катетер нужно каждый день промывать 1 мл физиологического раствора, содержащим 5000 ЕД гепарина, с оставлением части раствора в просвете катетера – «гепариновая пломба».

Энергетические потребности обеспечиваются, в основном, введением концентрированных (20–40–50 %) растворов глюкозы (примерно 15–25 ккал/кг массы) с обязательным добавлением инсулина, в дозировке 1 ЕД на 3–4 г глюкозы. Этот раствор вводится в количестве от 1 до 3 л в сутки.

Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с активными деструктивными процессами в легочной ткани, составляют от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка в сутки или 500 г мышечной ткани. Количество вводимого парентерально белка должно восполнять не менее 40–50% его суточной потребности. Чаще всего используются аминокислотные смеси (полиамин, вамин) и белковые гидролизаты (аминотроф, амикин, аминокровин, инфузамин) из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела.При выраженной гипоальбуминемии вводят человеческий альбумин в дозировке 100 мл 2 раза в неделю.

В целях дезинтоксикации применяют низкомолекулярный поливинилпирролидон (гемодез, неокомпенсан, перистон) и декстран (реополиглюкин, реомакродекс).

4. Иммунотерапия и иммунокоррекция . В период разгара инфекционного процесса широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии . К ним относятся прежде всего инфузии свежецитратной крови и специфической гипериммунной плазмы. Известны антистафилококковая плазма, антисинегнойная плазма и плазма с повышенным содержанием антител к протею. Антистафилококковую плазму при острой эмпиеме переливают по 200–250 мл через 1–2 дня, 3–5 раз.

Иммуномодулирующая терапия показана больным, у которых лабораторными исследованиями выявляется дефицит Т-лимфоцитов и их субпопуляций, а также сниженный уровень иммуноглобулинов и фагоцитоза при остром инфекционном процессе или при тенденции к затяжному его течению. В целях иммунокоррекции наиболее часто применяются нуклеинах натрия, левамизол, диуцифон, метилурацил, пентоксил, Т-активин, тималин и др.

Современные методы эфферентной детоксикационной терапии : гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, комбинация обменного плазмафереза с низкоинтенсивным лазерным облучением возвращаемой эритроцитарной массы, гемоспленоперфузия, метод ультрафиолетового облучения (УФО) крови, или аутотрансфузии УФ-облученной крови (АУФОК).

5. Противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия . Основой противовоспалительной терапии являются препараты салициловой кислоты, капельные вливания 1%-го раствора хлористого кальция или кальция глюконата. При обширных эмпиемах, сопровождающихся выраженной интоксикацией продуктами распада белков, целесообразно применение антигистаминных средств: пипольфена (дипразина), димедрола, супрастина, диазолина, тавегила.

При распространенных и тотальных эмпиемах плевры в острую фазу, особенно сочетающихся с деструктивными процессами в легких, целесообразно для оптимизации отграничительных процессов внутривенное инфузионное применение ингибиторов протеолиза (трасилола, гордокса, контрикала).

6. Оксигенотерапия показана всем больным со значительными расстройствами дыхания. Для этой цели лучше пользоваться тонкими катетерами, введенными в носовые ходы на глубину 10–12 см, по которым подается кислород в количестве 5–7 л в минуту.

2) Этиотропная терапия .

Общая антибактериальная терапия является важным звеном комплексного лечения острой эмпиемы плевры. Но она может быть успешной только при достаточном дренировании гнойной полости.

Принципы рациональной анти бактериальной терапии : использование антибиотиков с учетом индивидуальной чувствительности; использование антибиотиков с учетом чувствительности бактериальной флоры к препарату; применение антибиотиков широкого спектра действия и комбинации нескольких антибиотиков с учетом перекрестной устойчивости флоры и рациональной их комбинации; применение антибиотиков полными курсами, сменяя препарат при длительном его использовании; начинать курс с ударной дозы, используя затем поддерживающие дозы; выбор наиболее рациональных путей введения, обеспечивающих максимальную концентрацию препарата в очаге воспаления; поскольку антибиотики обладают витаминоугнетающим эффектом, обязательно применять витамины группы В; с целью предупреждения кандидозных осложнений использовать противогрибковые препараты; с целью предупреждения дисбактериоза назначать препараты, содержащие пробиотик бифидумбактерин и нормализующие микрофлору кишечника (бифидумбактерин форте, бифиформ, бифэйнол).

Для антибактериального лечения неспецифических гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры наиболее широко применяются препараты, относящиеся к группам β-лактамов (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), аминогликозидов и нитроимидазолов.

3) Местное лечение эмпиемы плевры .

« U bi pus , ibi evacua » – это фундаментальное положение Гиппократа всецело относится к эмпиемам плевры и пиопневмотораксу. Добиваясь эвакуации гноя, нужно одновременно стремиться к расправлению легкого и ликвидации гнойной полости за счет приближения висцеральной плевры к париетальной.

Основными средствами местного лечения эмпиемы и пиопневмоторакса являются: лечебные плевральные пункции, закрытое дренирование полости эмпиемы, промывание плевральной полости, лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхиального свища.

Плевральные пункции , как самостоятельный метод лечения, могут применяться при острой ограниченной эмпиеме плевры без бронхоплеврального свища. В случае отсутствия эффекта в сроки 5–7 дней следует переходить на дренажные методы лечения.

Дренирование плевральной полости . Показанием к закрытому дренированию являются острая эмпиема плевры (независимо от распространенности) с бронхоплевральными сообщениями, острая распространенная и тотальная эмпиема, пиопневмоторакс, послеоперационная эмпиема плевры, безуспешность пункционного метода в течение 5–7 дней.

Способ дренирования полости эмпиемы для аспирации или лаважа заключается в следующем: после рентгеноскопии или плеврографии намечают точку для введения дренажа, по возможности у дна полости. При свободном гидротораксе точка для торакоцентеза находится в шестом–восьмом межреберье по задней подмышечной линии, что зависит от высоты стояния купола диафрагмы. Если возникает необходимость во второй трубке, а при тотальном пиопневмотораксе это наблюдается всегда, то ее вводят в купол полости (при свободном пневмогидротораксе эта точка находится во втором межреберье по средне-ключичной линии). Под местной анестезией после разреза кожи через межреберье в отмеченной точке вводят троакар, извлекают стилет, убеждаются в правильности положения троакара и через него в полость вводят силиконовую или хлорвиниловую трубку с диаметром внутреннего канала 0,3–0,15 см одним торцевым и 2–3 боковыми отверстиями. Осложнения , возникающие при дренировании плевральной полости: повреждение легкого, диафрагмы, органов брюшной полости; внутриплевральное кровотечение при повреждении межреберной артерии; инфекционные осложнения со стороны мягких тканей грудной стенки (целлюлит, некротический фасциит, мионекроз грудной стенки; подкожная и межмышечная эмфизема).

Наиболее эффективными методами закрытого дренирования являются аспирация с большим разрежением и лаваж полости эмпиемы. Данный способ наиболее приемлем при обширных эмпиемах без бронхиальных свищей, а также сочетающихся с мелкими фистулами бронхов. Аспирацию с разрежением в 30–40 см водного столба осуществляют с помощью централизованной вакуум-системы, водоструйного отсоса или других аспираторов.

Активная аспирация противопоказана при послеоперационных эмпиемах плевры после пульмонэктомии, так как может произойти смещение средостения с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Если дефект бронха значителен и через него поступает большое количество воздуха, то активная аспирация из плевральной полости не имеет смысла, так как условия вакуума создать невозможно. В подобных случаях пользуются нижним подводным клапанным сифонным дренажом по Бюлау (Bülau).

Фракционный лаваж полости эмпиемы осуществляют при дренировании полости одной трубкой, введенной у дна полости.

Проточный лаваж обеспечивается при введении двух трубок. При этом через верхнюю трубку осуществляют заполнение полости диализатом, через другую – постоянную или периодическую аспирацию.

Из антисептических средств используют водные растворы фурагина, фурацилина, хлоргексидина биглюконтата, риваноль, дитол, йодполивинилпирролидон. Для лаважа полостей эмпием плевры, вызванных Pseudomonas aeruginosa, эффективно применение повидон-йодина. Для лечения важна гидравлическая очистка плевральных листков и полноценная непрерывная аспирация.

Для ускорения процесса очищения гнойной полости и биохимической (ферментативной) декортикации легкого с успехом применяются протеолитические и фибринолитические ферменты. Доступные в клинической практике протеолитические ферменты (хемотрипсин, трипсин, фибринолизин, рибонуклеаза) обладают слабой фибринолитической активностью. Препаратами выбора могут быть препараты стрептокиназы (стрептодеказа, стрептолиаза, стрептаза, дикиназа, авелизин), а также террилитин и иммобилизованный протеолитический фермент профезим.

Для более адекватного дренирования и очищения полости эмпиемы целесообразно выполнение лечебной торакоскопии , во время которой выполняют разъединение шварт, удаляют некротические и фибринные массы, промывают полость раствором антисептиков. В конце процедуры под контролем оптики через отдельный прокол грудной стенки или через тубус торакоскопа укладывают в полость силиконовую дренажную трубку для активной аспирации.

Временная окклюзия бронхиального свища поролоновыми или коллагеновыми обтураторами впервые применена польским бронхологом R. Rafinski (1968) при лечении стафилококковой деструкции легких у детей. Способ временной окклюзии бронха, выполняемый после дренирования и санации плевральной полости, заключается в окклюзии поролоновым или коллагеновым обтуратором приводящего к свищу сегментарного или долевого бронха, который диагностируют при бронхоскопии методом поисковой окклюзии или после введения в полость эмпиемы раствора метиленового синего.

Механизм положительного действия временной окклюзии бронхов на течение гнойного процесса в плевральной полости основан на разобщении с помощью поролонового обтуратора бронхиального дерева и плевральной полости с созданием в последней стойкого вакуума. Непрерывную активную аспирацию осуществляют в течение 5–7 дней. Длительность нахождения поролонового обтуратора не должна превышать двух-трех недель, и он должен быть удален при бронхоскопии.

ВОПРОСЫ.

По каким основным направлениям необходимо проводить лечение больного острой эмпиемой плевры?

Как проводить коррекцию нарушенного гомеостаза?

Какие основные принципы рациональной антибактериальной терапии Вы знаете?

Перечислите основные средства местного лечения эмпиемы плевры и пиопневмоторакса.

Какие осложнения могут возникнуть при дренировании плевральной полости?

Какой способ лечения используется для ускорения процесса очищения гнойной полости?

На чем основан механизм положительного действия временной окклюзии бронхов?

Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) – скопление гноя или жидкости с биологическими признаками инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс париетальной и висцеральной плевры и вторичной компрессией легочной ткани.

Этиология эмпиемы плевры

Пневмонии,

бронхоэктазах,

абсцессе легкого

гангрене легкого

туберкулез.

Экссудативногоплеврит

медиастинит

перикардит

остеомиелита ребер и позвоночника

под диафрагмальный абсцесс

абсцесс печени,

острый панкреатиа.

Классификация:

По сообщению с внешней средой выделяют:

- «закрытую», без свища (не сообщается с внешней средой);

- «открытую», со свищем (есть сообщение с внешней средой в виде

плеврокожного, бронхоплеврального, бронхоплеврокожного,

плевроорганного, бронхоплевроорганного свища).

По объему поражения плевральной полости:

Тотальная (на обзорной рентгенограмме легочная ткань не

определяется);

Субтотальная (на обзорной рентгенограмме определяется только

верхушка легкого);

Отграниченная (при осумковании и ошвартовании экссудата):

апикальная, пристеночная паракостальная, базальная, междолевая,

парамедиастинальная.

По этиологическому факторы различают:

Пара- и метапневмоническую;

Вследствие гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцесс,

гангрена, бронхоэктатическая болезнь);

Посттравматическая (травма грудной клетки, травма легкого,

пневмоторакс);

Послеоперационная;

Вследствие внелегочных причин (острый панкреатит,

поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, воспаление мягких тканей и

костного каркаса грудной клетки).

Патогенез эмпиемы плевры

три стадии развитии

серозную,

фибринозно-гнойную

стадия фиброзной организации.

Первая стадия- протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота.

Фибринозно-гнойная стадия- этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.

В стадии фиброзной организации -происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого

Клиника эмпиемы плевры

стойко высокую (до 39°С и выше) ,
обильное потоотделение,
нарастающую одышку,
тахикардию,
цианоз губ, акроцианоз.
резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли, прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле.

Волемические и водно-электролитные расстройства вследствие потери белков и электролитов сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием.

Диагностика эмпиемы плевры

Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен

рентгенография рентгеноскопия легких -при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение.

КТ,МРТ легких.

УЗИ плевральной полости, позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить местоплевральной пункции

Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Лечение эмпиемы плевры

опорожнению плевральной полости от гнойного содержимого

дренирования плевральной полости,

вакуум-аспирации гноя,

плеврального лаважа,

введения антибиотиков и протеолитических ферментов,

лечебных бронхоскопий.

2.системная антибиотикотерапия (цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны). 3.дезинтоксикационная,иммунокорригирующая терапия, витаминотерапия, переливание белковых препаратов (плазмы крови, альбумина, гидролизатов), растворов глюкозы, электролитов.

4.дыхательная гимнастика,ЛФК, ультразвук,классический,перкуторныйивибрационный массажгрудной клетки.

При формировании хронической эмпиемы плевры показано хирургическое лечение. При этом может выполняться торакостомия(открытое дренирование),плеврэктомияс декортикацией легкого,интраплевральная торакопластика,закрытие бронхоплеврального свища, различные варианты резекции легкого.

Содержание

В медицине под этим термином принято понимать воспаление серозной оболочки легких, которое сопровождается скоплением гнойного экссудата в щелевидном пространстве, отделяющем органы дыхания от внутренней поверхности грудной клетки. Узнайте, к каким последствиям может привести несвоевременное лечение этого состояния.

Причины патологии

Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) возникала при участии пневмококков, диплококков, стрептококков. Ввиду активного применения антибиотиков ситуация несколько изменилась. Сегодня у 75% пациентов с эмпиемой бактериологическое исследование выявляет стафилококки, что обусловлено высокой вирулентностью этих микроорганизмов и их устойчивостью к большинству бактерицидных препаратов. В 20-30% случаев при посеве гнойного экссудата обнаруживаются протей, кишечная и синегнойная палочки.

Острая эмпиема плевры, как правило, имеет вторичный характер и развивается при распространении гнойного процесса с легкого, перикарда, средостения, грудной стенки. Кроме того, пиоторакс возникает на фоне острых и хронических легочных инфекций: пневмонии, туберкулеза. В ряде случаев гнойное воспаление плевры развивается как осложнение экссудативного плеврита, медиастинита, перикардита, гангрены, абсцесса органов дыхания.

Метастатические эмпиемы вызваны распространением инфекции лимфогенным или гематогенным путем из отдаленных очагов поражения, например, при ангине, сепсисе, остром аппендиците. Посттравматическое гнойное поражение плевры связано с разрывом пищевода, ранениями верхней части туловища. Послеоперационная эмпиема развивается после удаления легкого, кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Стадии эмпиемы

Гнойное воспаление плевры развивается поэтапно. Длительность и выраженность каждой стадии зависит от механизма возникновения эмпиемы, исходного состояния пораженной полости, иммунного статуса пациента, наличия у него сопутствующих патологий (сахарного диабета, туберкулеза). Патогенетически выделяют три последовательные стадии развития пиоторакса:

Cерозную – характеризуется переходом гнойного процесса с мезотелия на решетчатый эластично-коллагеновый слой плевры с последующим развитием дилатации (расширения) сосудов и формированием отека. Затем происходит инфильтрация серозной оболочки иммунокомпетентными клетками, что приводит к откладыванию на ее поверхности неглобулярного белка.
Фибринозно-гнойную – на этой стадии развития гнойного процесса происходит активное размножение специфической флоры. В результате экссудат становится мутным. На поверхности плевры поначалу возникают рыхлые, а затем плотные спайки. Сращения образуют внутриплевральные осумкования, содержащие скопления густого гнойного экссудата.
Стадию фиброзной организации (организующую) – на этой этапе гнойное воспаление плевры характеризуется формированием плотных плевральных шварт (спаек), которые сковывают поджатое легкое. Со временем пораженная ткань подвергается фиброзу с последующим развитием плеврогенного цирроза.

Симптомы

Выявить воспаление плевры на ранних стадиях не всегда возможно. Эмпиема легких зачастую маскируется симптоматикой основной патологии (пневмонии, абсцесса легких). Гнойное воспаление плевры сопровождается постоянными либо ноющими болями на пораженной стороне, которые усиливаются при кашле, вдохе, смене положения тела. Иногда негативные ощущения возникают в верхних отделах живота.

Доподлинно установить причину болевого синдрома поможет только комплексное инструментальное обследование. Физикальные методы (пальпация грудной стенки, аускультация легких, сердца, перкуссия) имеют ориентировочное значение. Бактериологический и микроскопический анализ гнойного экссудата позволяют определить доминирующего в среде бактериального микроорганизма. Среди специальных способов диагностики эмпиемы ведущее место занимают лучевые способы визуализации:

рентгенография;
полипозиционная рентгеноскопия;
плеврофистулография.

Хроническая эмпиема плевры

Болезнь развивается через 2-3 и более месяцев после манифестации первых симптомов. Основные клинические проявления хронизации эмпиемы: снижение температуры до субфебрильной, улучшение общего самочувствия, уменьшение выделения гнойного экссудата. Стабилизация состояния пациента имеет мнимый характер, поскольку процесс продолжается. Переохлаждение, ОРВИ неминуемо ведет к обострению гнойного воспаления плевры. Последующие 12 месяцев состояние больных с эмпиемой характеризуется:

усилением кашля, болей в груди;
ухудшением аппетита;
отделением большого количества патологического экссудата;
похудением;
нарастанием одышки, сердцебиением.

Спустя год и более с момента манифестации эмпиемы наблюдается выраженная деформация грудной клетки. Практически всегда обнаруживается плеврокожный свищ. Иногда хроническая эмпиема может протекать бессимптомно по причине плотного осумкования экссудата. Длительное гнойное поражение плевры сопровождается истощением больного, анемией, вторичным амилоидным перерождением почек и других внутренних органов. Среди прочих симптомов хронической эмпиемы легких специалисты называют:

сухость кожи;
отеки ног;
одутловатость лица;
резкое ограничение дыхательных движений;
утолщение ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек»;
атрофию и суживание межреберных промежутков;
ногтевые пластины в виде «часовых стекол».

Острая

Заболевание манифестирует с симптомокомплекса, включающего повышенную потливость, высокую либо гектическую (характеризуется большими суточными колебаниями) температуру, нарастающую одышку, цианоз губ. Острая эмпиема плевры сопровождается выраженной интоксикацией: слабостью, отсутствием аппетита, апатией. У пациента отмечаются интенсивные боли на стороне поражения, которые могут иррадиировать в эпигастральную область, лопатку.

Закрытая форма воспаления плевры сопровождается сухим кашлем. При наличии бронхоплеврального сообщения отделяется гнойный экссудат. На фоне потери протеинов, электролитов у больного развиваются волемические и метаболические нарушения. Лицо, пораженная половина грудной клетки умеренно отекают. Вследствие гипо- и диспротеинемии возникают дистрофические изменения многих внутренних органов. При острой эмпиеме плевры многократно возрастает риск тромбоза легочной артерии, который нередко приводит к летальному исходу.

Принципы лечения

Выбор тактики лечения больных с пиотораксом основывается на анализе данных, полученных в ходе физикального, лабораторного, рентгенологического обследований, а также результатов бактериологического посева экссудата. Терапия эмпиемы плевры должна быть комплексной и включать:

консервативные;
хирургические;
детоксикационные методики;
полноценное энтеральное, а при необходимости и энтерально-парентеральное питание.

Первоочередной задачей оперативного вмешательства является раннее адекватное дренирование полости эмпиемы с эвакуацией гнойного экссудата и санацией. Больные в тяжелом состоянии госпитализируются в реанимационное отделение. Консервативная терапия проводится параллельно либо сразу после дренирования гнойной полости. Основные принципы лечения эмпиемы плевры следующие:

своевременное дренирование и санация гнойного очага;
активная вакуум-аспирация;
коррекция гомеостаза, нутритивной и иммунной недостаточности;
назначение рациональной антибиотикотерапии гнойного поражения плевры с учетом чувствительности микрофлоры, присутствующей в экссудате, к определенным препаратам;
программированная фибробронхоскопическая санация легочного абсцесса, ставшего причиной развития эмпиемы;
местная протеолитическая и фибринолитическая терапия с последующей фракционной аспирацией патологического экссудата, некротизированных тканей;
своевременная операция по поводу первичного заболевания, повлекшего гнойное воспаление плевры;
раннее выполнение видеоторакоскопического (ВТС) вмешательства;
рациональная комплексная терапия эмпиемы плевры с разрешением гнойного процесса и достижением реэкспансии легкого.

Прогноз

Благоприятное течение заболевания состоит в постепенном нарастании, а затем и преобладании процессов регенерации с формированием грануляций и пиогенной мембраны. Полноценная эвакуация патологического экссудата, местное применение антисептиков в таких случаях приводят к санации полости эмпиемы и выздоровлению. В других ситуациях длительное гистолитическое воздействие гнойных масс вызывает разрушение эластичных краев плевры, способствует выходу инфекции за пределы плевральной полости, что чревато следующими осложнениями:

обширной флегмоной мягких тканей;
остеомиелитом ребер, вызванным проникновением гнойных масс за пределы плевры;
разрушением паренхимы, бронхиол;
бронхоэктазией;
перикардитом;
образованием бронхоплевральных, бронхоорганных свищей;
сепсисом;
легочно-сердечной недостаточностью.

Около 10 лет назад летальность при стафилококковой эмпиеме составляла примерно 25%, тогда как при гнойно-воспалительном поражении плевры, вызванным грамотрицательной флорой, умирал каждый второй пациент. Сегодня смертность при запоздалом лечении достигает 10-15%. У выживших пациентов возникают выраженные фиброзные изменения грудной стенки, атрофия межреберных мышц с деформацией грудной клетки, позвоночника. Такие больные впоследствии становятся глубокими инвалидами и нередко умирают от вторичной респираторной инфекции.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!