Инфильтрационная анестезия: техника проведения. Современные виды наркоза Местная анестезия в современном обезболивании

Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.

Виды местной анестезии:

регионарная (например, при аппендиците и др.);
пудендальная (при родах или после);
по Вишневскому или футлярная (различные методы применения);
инфильтрационная (инъекции);
аппликационная (используется мазь, гель и пр.);
поверхностная (на слизистых).

Каким будет выбор анестезии — зависит от заболевания, его степени тяжести и общего состояния пациента. Успешно применяется в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, гастроэнтерологии, в хирургии для проведения операций (вскрытия фурункулов, зашивания ран, полостных операциях –аппендицит и др.).

От общего наркоза местная анестезия при операции отличается легкостью применения, минимумом побочных явлений, быстрым «отходом» организма от препарата и небольшой вероятностью возникновения какого-либо последствия после использования анестетика.

Терминальная анестезия

Один из самых простых видов местной анестезии, где цель – блокада рецепторов путем охлаждения тканей (полоскания, смачивания). Широко используется при обследовании ЖКТ, в стоматологии, офтальмологии.

Обезболивающим препаратом смачивают участок кожи на месте оперируемой поверхности. Действие такой анестезии длится от 15 минут до 2,5 часов в зависимости от выбранного средства и от того, какой будет его доза. Негативные последствия от нее минимальны.

Регионарная анестезия

При этом виде анестезии достигается блокада нервных сплетений и самих нервов в зоне проводимой операции. Регионарная анестезия подразделяется на виды:

Проводниковая. Часто применяется в стоматологии. При проводниковой анестезии препарат вводится тонкой иглой около нервного узла или ствола периферического нерва, реже в сам нерв. Анестетик вводится медленно, чтобы не повредить нерв или ткани. Противопоказания для проводниковой анестезии – детский возраст, воспаление в области введения иглы, чувствительность к препарату.
Эпидуральная. Анестетик вводится в эпидуральное пространство (область вдоль позвоночника) через катетер. Лекарство проникает к корешкам и нервным окончаниям спинного мозга, блокируя болевые импульсы. Применяется при родах или кесаревом сечении, аппендиците, операциях на паховой области, обезболивании груди или живота. Но при аппендиците проведение этой анестезии занимает время, которого иногда нет.

Возможные последствия, осложнения: снижение давления, боль в спине, головная боль, иногда интоксикация.

Спинно-мозговая (спинальная). Анестетик вводится в субарахноидальное пространство спинного мозга, обезболивающий эффект срабатывает ниже места введения. Применяется в хирургии при операциях на область малого таза, нижних конечностей, при аппендиците. Возможны осложнения: снижение давления, брадикардия, недостаточный обезболивающий эффект (в частности, при аппендиците). Все зависит от того, насколько грамотно была проведена процедура, какой препарат был подобран. Также при аппендиците может быть противопоказана местная анестезия (в случае перитонита).

Примечание: иногда вместо применения общего наркоза при аппендиците в начальной стадии возможна лапароскопическая операция.

Противопоказания для спинальной анестезии: заболевания кожи в месте инъекции, аритмия, отказ больного, повышенное внутричерепное давление. Осложнения – менингит, поперечный миелит и др.

Инфильтрационная анестезия

Обычно инфильтрационная анестезия применяется в челюстно-лицевой хирургии и в стоматологии, иногда при остром аппендиците. При введении препарата в мягкие ткани или надкостницу наступает блокада рецепторов и мелких нервов, после чего абсолютно безболезненно для пациента, например, удаляют зубы. Инфильтрационное обезболивание подразумевает следующие методы:

прямой: препарат вводится в нужную для оперативного вмешательства область;
непрямой: предусматривает такое же введение анестетика, но в более глубокие слои тканей, захватывает области, прилегающие к оперируемой.

Такое обезболивание хорошо тем, что срок действия ее около часа, эффект достигается быстро, в растворе нет большого количества обезболивающего. Осложнения, последствия – редко аллергические реакции на препарат.

Анестезия по А. В. Вишневскому (футлярная)

Это тоже местная инфильтрационная анестезия. Анестезирующий раствор (0,25%-ный новокаин) напрямую начинает воздействовать на нервные волокна, что дает обезболивающий эффект.

Как проводится анестезия по Вишневскому: выше оперируемой области затягивается жгут, затем под давлением вводится раствор в виде тугих новокаиновых инфильтратов до появления поверх кожи «лимонной корки». Инфильтраты «ползут», постепенно сливаются друг с другом, заполняя собой фасциальные футляры. Так анестезирующий раствор начинает воздействовать на нервные волокна. Вишневский сам называл такое обезболивание «метод ползучего инфильтрата».

Футлярная анестезия отличается от других видов тем, что здесь идет постоянное чередование шприца и скальпеля, где анестетик всегда на шаг впереди ножа. Иными словами, вводят обезболивающее средство, делают неглубокий надрез. Нужно проникнуть глубже – все повторяется.

Метод Вишневского в хирургии применяют как при небольших операциях (вскрытие ран, гнойников), так и при серьезных (на щитовидную железу, иногда при не осложненном аппендиците, ампутации конечностей и прочих сложных операциях, которые нельзя проводить людям с противопоказанием к общему наркозу). Противопоказания: непереносимость новокаина, нарушения функций печени, почек, дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

Пудендальная анестезия

Используется в акушерстве при ушивании поврежденных мягких тканей после родов. Делают ее путем введения иглы на 7-8 см вглубь с двух сторон между задней спайкой и седалищным бугром. Совместно с инфильтрацией дает еще больший эффект, поэтому вместо общей анестезии в таких случаях давно уже проводят операции под наркозом местным.

Аппликационная анестезия

Анестезирующий препарат наносится на поверхность кожи или слизистую без применения инъекций. Мазь (часто мазь «Анестезин»), гель, крем, аэрозоль – этот набор анестетиков предоставляет врачу выбор, какой обезболивающий препарат использовать. Недостатки аппликационной анестезии: не имеет глубокого воздействия (всего 2-3 мм в глубину).

Применяется для обеспечения безболезненности последующего укола (особенно в стоматологии). Ее делают по просьбе боящихся боли пациентов: на десну наносится гель (мазь) или производится опрыскивание кожи или слизистой аэрозолем. Когда анестетик подействует, делают более глубокую обезболивающую инъекцию. Побочный эффект аппликационной анестезии — возможная аллергическая реакция на аэрозоль, мазь, гель, крем и др. В таком случае необходимы другие методы.

Анестезия при блефаропластике

Местная анестезия применяется и при некоторых операциях в пластической хирургии. Например, при блефаропластике – коррекции верхнего или нижнего века. Перед коррекцией пациенту сначала внутривенно вводят какой-либо седативный препарат, что дает притупление восприятия происходящего во время операции. Далее по отмеченным хирургом точкам делают инъекции вокруг глаз и оперируют. После проведения операции рекомендуют противоотечную мазь на веки.

При лазерной блефаропластике (разглаживании век) применяют и поверхностную анестезию: наносят на веки мазь (гель) и обрабатывают лазером. В конце наносят мазь от ожогов или антибиотическую мазь.

Пациент может попросить и общий наркоз при блефаропластике, если испытывает целый набор негативных эмоций и страх перед предстоящей операцией. Но если есть возможность, лучше провести ее под наркозом местным. Противопоказания для такой операции – диабет, рак, плохая свертываемость крови.

Препараты-анестетики

Препараты для местной анестезии делятся на виды:

Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.
Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки.

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды:

редко – реакция на лидокаин в виде сыпи;
отеки;
трудности с дыханием;
учащенный пульс;
конъюктивит, насморк;
головокружение;
рвота, тошнота;
нарушения зрения;
отек Квинке.

Показания к местной анестезии

При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему:

операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием;
отказ пациента от общего наркоза;
люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.

Противопоказания

Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний:

внутреннее кровотечение;
непереносимость препаратов;
рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию;
возраст младше 10 лет;
психические нарушения.

При таких условиях пациентам показан исключительно общий наркоз.

Инфильтрационная анестезия - это одним из видов местного , когда ткани в буквальном смысле пропитываются анестетиком, и он блокирует нервные импульсы, сообщающие мозгу о боли. То есть участок, на котором будет проводиться воздействие, полностью лишается чувствительности.

Данный вид обезболивания применяется, когда врачу необходимо выполнить небольшой объем манипуляций (операций):

в стоматологии (при лечении, удалении и имплантации зубов). Подробнее про читайте в статье на нашем сайте.
при вскрытии абсцесса (гнойник);
извлечении инородного тела (не всегда);
удалении небольших опухолей;
выполнении грыжепластики;
при наложении швов на раны и других вмешательствах.

Преимущества	Недостатки
Сравнительно быстрый (в отличии, например, от обезболивания) и качественный эффект.	Область обезболивания достаточно ограничена.
Небольшое содержание обезболивающего в растворе, то есть это более безопасно для пациента.	Практически невозможно качественное обезболивание на нижней челюсти, когда применяется в стоматологии.
Длительный обезболивающий эффект, кроме того, анестезирующее вещество можно ввести повторно.	Анестезирующий эффект на пульпе сокращается из-за рассасывания анестетика.
Анестетик быстро выводится из организма.	Если анестетик выделится из места введения, то пациент может ощутить неприятный вкус.

Набор инструментов для инфильтрационной анестезии

Для инфильтрационной анестезии применяют:

(для обеззараживания зоны вкола);
2 шприца: 2–5 и 10–20 мл;
иглы различной длины и диаметра (для внутрикожной и внутримышечной инъекции);
0,25% раствор, чаще всего, новокаина или другого анестетика;
перевязочный материал.

Препараты для инфильтрационной анестезии

Чаще всего инфильтрационная анестезия проводится раствором новокаина или лидокаина, но также используют тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин.

Поскольку при введении местных анестетиков в ткани они могут всасываться в кровь (попадать в системный кровоток), то при проведении обезболивания используют только малотоксичные вещества. А чтобы увеличить длительность воздействия, в растворы добавляют сосудосуживающие вещества (адреналин, эпинефрин и др.).

Для инфильтрационной анестезии применяют только стерильные растворы местных анестетиков. Поэтому данный вид обезболивания происходит только такими веществами, которые хорошо растворяются в воде и не поддаются разрушению при стерилизации.

Средством для инфильтрационной анестезии являются растворы местных анестетиков малой концентрации (0,25-0,5%), но в достаточно больших количествах (200-500 мл), их вводят в ткани под давлением.

Техника проведения инфильтрационной анестезии

Виды инфильтрационной анестезии в хирургии:

способ круговой поперечной инфильтрации конечности при ампутации;
круговая инфильтрация тканей вокруг операционного поля при операциях на черепе;
инфильтрационная анестезия по способу Вишневского («ползучие инфильтраты»).

Наиболее популярным в хирургии является именно последний метод. Для инфильтрационной анестезии по Вишневскому используют 0,25% раствора Новокаина, который нагнетается в тканях. Учитывая «футлярное» строение тело человека, обезболивания можно достигнуть путём введения анестетика в футляры, под давлением Новокаин будет распространяться дальше, проникая к нервным волокнам и окончаниям. Метод Вишневского ещё называют футлярным обезболиванием.

Чуть ранее схожий метод был придуман Шлейх-Реклем, однако, он имел существенный недостаток. Пропитывание тканей проходила послойно, и хороший анестезирующий эффект был заметен только в кожных покровах и жировой клетчатке. Чтобы анестетик подействовал на более глубокие слои, приходилось ждать минимум 5 минут, и при сложных операциях это могло вызвать осложнения. Метод Вишневского учитывает возможность сращивания, спаек, поэтому он наиболее распространён в хирургии.

Методика инфильтрационной анестезии заключается в следующем:

для начала кожа обрабатывается анестетиком, потому что игла для инъекции используется большая, да ещё и немаленького диаметра.
после этого игла вставляется в толщу кожи, и впрыскивается небольшое количество анестезирующего вещества. О том, что оно впиталось, будет свидетельствовать «лимонная корочка» на месте образовавшегося вздутия на поверхности кожи.
по краю желвака производится новая инъекция. Так делается на протяжении всего места разреза ткани.
после этого меняют иглу на более тонкую и длинную, и анестетик вводят в подкожную клетчатку. О том, что он начал действовать, свидетельствует припухлость тканей, а также мягкое вхождение иглы.
через 5 минут анестетик начинает действовать. Шприцы откладываются в сторону, места уколов обрабатываются антисептиком.

Местная инфильтрационная анестезия применяется и в гинекологии, например, при кесаревом сечении или операциях на гениталиях. Но манипуляции на органах брюшной полости производятся только при условии их подвижности, иначе при спайках и сращениях инфильтрация и анестезия будет неэффективной.

Подробнее о методике проведения инфильтрационной анестезии вы можете посмотреть в видео.

Противопоказания

К противопоказаниям относятся индивидуальная непереносимость анестезирующего препарата, а также положительная аспирационная проба.

Введение анестетика всегда сопряжено с некоторой опасностью, поэтому, прежде чем приступить к данному типу обезболивания, при инфильтрационной анестезии аспирационная проба является обязательной. Она нужна для того, чтобы убедиться, что кончик иглы не попал в кровеносный сосуд, и что анестезирующий препарат не попадёт в кровь, тем самым не вызовет проблем сердечно-сосудистой системы.

Аспирационная проба проводится так: после введения иглы в место будущей инъекции, поршень шприца тянется немного на себя (не более 1 мм). Любое наличие крови считается положительной пробой, и в это место вводить анестетик нельзя! Затем можно ввести иглу в место рядом, и проделать то же самое, покуда аспирационная проба не даст отрицательного результата.

Осложнения инфильтрационной анестезии

Напоминаем, что любые осложнения сводятся к минимуму, если процедуру проводит профессионал.

Недостаточное обезболивание. Такое может произойти, если анестетик был введен под большим давлением слишком быстро, в таком случае препарат не успевает пропитать необходимую зону, поскольку проталкивается давлением шприца в более дальние слои.
Повреждение сосуда иглой. При этом образуется гематома, которая может вызывать неприятные болевые ощущения.
Повреждение нервного ствола. Может ощущаться в виде длительного болевого синдрома и нарушения чувствительности в зоне повреждения нерва.
Аллергическая реакция на анестетик.

В амбулаторных условиях применяют местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина. При небольших вмешательствах удобно пользоваться ампулированными растворами новокаина, так как он может длительно храниться, стерилен и всегда готов к применению. Для более обширных вмешательств, проведения новокаиновых блокад пользуются приготовленным и простерилизованным во флаконах 0,25-0,5% раствором новокаина. С этой целью готовят солевой раствор по прописи А. В. Вишневского.

Затем для стерилизации этот раствор кипятят и в кипящую жидкость добавляют 2,5 г. порошка новокаина (для получения 0,5% раствора), с которым продолжают кипячение еще 1 мин. Более длительное кипячение приводит к разрушению новокаина и снижению обезболивающего действия раствора. Для сужения сосудов и замедления всасывания введенного в ткани новокаина добавляют 1 мл 0,1% раствора адреналина. По упрощенной методике новокаин готовят на изотоническом (0,9%) растворе хлорида натрия.

Высшая разовая доза новокаина в пересчете на сухой препарат составляет 0,75 г (150 мл 0,5% раствора). В 0,25% растворе можно применять значительно большее количество новокаина, так как препарат всасывается медленнее, а при рассечении тканей часть раствора изливается наружу. Допустимо вводить до 1,5 л 0,25% раствора новокаина. В амбулаторной практике целесообразно готовить раствор новокаина в герметично закрывающихся флаконах по 30-50 мл. Каждый флакон используют один раз. Оставшийся в открытом флаконе новокаин считается непригодным для дальнейшего употребления, так как неизбежно нарушается его стерильность. Для небольших по объему анестезируемых участков удобно пользоваться раствором новокаина в ампулах по 5 мл.

Для местной инфильтрационной анестезии применяют шприцы емкостью 5-10 мл. Надо стремиться производить как можно меньше проколов кожи в интересах сохранения стерильности. Иглу постепенно продвигают в глубь тканей, предпосылая ей введение раствора новокаина. Вначале через тонкую иглу инфильтрируют раствором новокаина кожу (внутрикожное введение) до образования «лимонной корочки». Затем через толстую иглу пропитывают раствором подкожную жировую клетчатку, а при необходимости и глубжележащие ткани. Важно обезболить прежде всего кожу, которая отличается большой чувствительностью. Внутрикожно инфильтрацию раствором новокаина производят по всей длине предстоящего разреза.

Прокол кожи иглой на новом месте следует производить по краю образовавшейся «лимонной корочки», чтобы последующие уколы были безболезненными. По ходу операции иногда приходится дополнительно вводить раствор новокаина в окружающие ткани. При инъекциях вблизи кровеносных сосудов следует периодически слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не попал ли конец иглы в просвет сосуда. Если это произошло, то иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани, изменив несколько направление. Анестезия обычно наступает через 5 мин. Однако перед нанесением разреза следует проконтролировать степень анестезии уколом иглой.

Противопоказаний к местной новокаиновой анестезии практически нет, за исключением случаев повышенной чувствительности к новокаину у некоторых больных. Осложнения в основном связаны с передозировкой препарата или введением его в сосудистое русло. Проявляется такое осложнение падением артериального давления, учащением пульса, холодным потом, беспокойством больного.

Проводниковую анестезию в малой хирургии применяют преимущественно при операциях на пальцах кисти (вскрытие панариция, хирургическая обработка ран, ампутация или вычленение фаланги). Вмешательства на дистальной и средней фалангах обычно выпоняют, используя проводниковую анестезию по Лукашевичу, которая позволяет не только обеспечить хорошее обезболивание, но и временное обескровливание места операции, что существенно облегчает выполнение самого вмешательства.

На основание пальца накладывают циркулярный жгут из стерильной тонкой резиновой трубки или марлевой тесьмы, который препятствует также быстрому рассасыванию введенного новокаина. Сущность анестезии заключается в новокаиновой блокаде на протяжении обоих пальцевых нервов, проходящих по боковым поверхностям. Вкол короткой тонкой иглой производят на границе тыльной и боковой поверхности проксимальной или средней фаланги и вводят 3 мл 1 % раствора новокаина, продвигая постепенно иглу в ладонном направлении и к кости. Аналогичным образом вводят новокаин (3 мл 1 % раствора) с другой стороны пальца.

При локализации патологического процесса на проксимальной фаланге или поражении всего пальца применяют проводниковую анестезию на уровне дистальных эпифизов пястных костей по Оберсту или на уровне диафизов пястных костей по Усольцевой. Сама же методика выполнения анестезии в обоих случаях практически идентична. На уровне середины диафиза пястной кости или дистальнее тонкой иглой над межкостным промежутком внутрикожно вводят новокаин. Затем через этот участок более толстой иглой вводят подкожно раствор новокаина, постепенно продвигая иглу вглубь к ладонной поверхности. Всего вводят 15-20 мл 1 % раствора новокаина.

Иглу извлекают до уровня подкожной жировой клетчатки и в ней проводят горизонтально ко второму межкостному промежутку, осуществляя инфильтрационную анестезию. После этого прокол иглой со второй стороны пястной кости становится безболезненным. Ко второму нерву также подводят 15 мл 1% раствора новокаина. Аналогичным образом можно анестезировать несколько пальцев. Анестезия наступает через 4-5 мин и сохраняется около часа. Противопоказанием к проводниковой анестезии является индивидуальная непереносимость к новокаину. Возможно осложнение - повреждение иглой сосуда на тыле кисти; иногда наблюдаются временное головокружение и тошнота от действия новокаина.

Внутрикостная анестезия обеспечивает относительно длительное обезболивание целого сегмента конечности - всей кисти или стопы. Однако в амбулаторной практике ее применяют относительно редко. Введенный внутрикостно раствор новокаина распространяется по губчатому веществу кости, поступает в венозные сосуды дистальнее наложенного жгута, а из венозной сети диффундирует в ткани, пропитывает их и вызывает обезболивание всего участка конечности дистальнее жгута. Введение раствора новокаина внутрикостно производят только через здоровые ткани со строгим соблюдением асептики. Для выполнения анестезии необходимы толстая короткая игла с относительно тупым срезом и хорошо пригнанным мандреном и шприц емкостью 10 мл с хорошо притертым поршнем.

Для анестезии кисти раствор новокаина обычно вводят в эпифиз лучевой кости, при операциях на стопе - в пяточную кость. Перед анестезией конечности придают возвышенное положение для обеспечения венозного оттока и проксимальнее места введения анестетика накладывают циркулярный резиновый жгут, сдавливающий как венозные, так и артериальные сосуды до исчезновения пульса на артериях дистальнее жгута. Тонкой иглой производят анестезию кожи и надкостницы над местом предстоящего прокола кости. Иглу с мандреном проводят через анестезированный участок кожи и затем вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на глубину 1-1,5 см до ощущения «провала» в более податливое губчатое вещество.

Извлекают мандрен и через иглу вводят раствор новокаина. Первые порции раствора вызывают боль, поэтому целесообразно вначале ввести 3 5 мл 2% раствора новокаина, выждать 2-3 мин, а затем добавить 0,5% раствор новокаина в количестве 40-50 мл для стопы. Анестезия наступает через 5-10 мин и сохраняется, пока затянут жгут. Быстрое поступление в общий кровоток новокаина после снятия жгута может вызвать головокружение, падение артериального давления. В связи с этим предварительно внутривенно вводят 1 мл 5% раствора эфедрина или заблаговременно (перед началом оперативного вмешательства) инъецируют подкожно 1 мл 10% раствора кофеина.

Победить боль, облегчить страдания; медицина веками «сражается» с врагами человеческого здоровья: болезнями. Многие из них относятся к хирургическим заболеваниям, которые сопровождаются невыносимой болью, справиться с которой помогает местная анестезия.

Местная анестезия – это временная потеря болевой чувствительности тканей в месте ее проведения вследствие блокады болевых рецепторов и проведения импульсов по чувствительным волокнам. В данной статье рассмотрим виды и методы местной анестезии, которые применяются в современной медицине, расскажем о препаратах.

В древние века для обезболивания применяли настои, отвары, алкоголь, лед, дурман, мак, специальные усыпительные губки, то есть все, чем можно было хотя бы притупить чувство боли. В Италии применяли более 150 рецептов наркотических веществ. Только с открытием анестезирующих свойств кокаина стало возможным рождение местной анестезии. Его существенным недостатком были высокая токсичность и выраженная зависимость. Позднее был синтезирован новокаин, а в 1905 году Эйхорн применил его для местного обезболивания. Существенный вклад в развитие этой анестезии внес наш соотечественник А.В. Вишневский, который разработал футлярную анестезию.

Область применения местной анестезии

Местная анестезия используется во многих отраслях медицины.

Сейчас трудно сказать, где местная анестезия не применяется, так как она используется во всех отраслях медицины:

стоматология (удаление, протезирование);
хирургия (операции на конечностях, нижний этаж брюшной полости, вскрытие гнойников);
урология (операции на почке, простатэктомия, урография);
гинекология и акушерство (различные гинекологические операции, обезболивание родов, Кесарево сечение);
травматология (практически все оперативные вмешательства);
проктология (различные операции);
гастроэнтерология (гастроскопия и зондирование);
ЛОР-операции;
офтальмологические операции и многие др.

Это не полный перечень областей применения местной анестезии, так как она применяется практически везде. Скорее всего, каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с данным видом обезболивания.

Виды местной анестезии

Поверхностная или терминальная. Лекарство наносится на кожу или слизистые поверхностно в виде мази, геля, спрея. Применяется в стоматологии, урологии, офтальмологии, при лор-заболеваниях, при лечении ожогов, трофических язв и т.д. Препараты: Лидокаин, Тримекаин, Анестезин, Дикаин, Пиромекаин в концентрациях от 0,4% до 4%. У детей для проведения безболезненной пункции вен используется специальный крем: Эмла.

Инфильтрационная анестезия. В основе данного вида обезболивания лежит инъекция анестетика в области операционного поля. Сначала тоненькой иглой анестетик вводится внутрикожно, образуя «лимонную корочку». После этого более длинной иглой выполняют инфильтрацию тканей послойно. Таким образом блокируются нервные окончания в зоне операции. Для этого вида анестезии применяются растворы с концентрацией 0,125-0,5%. Анестезия по Вишневскому подразумевает применение способа ползучего инфильтрата: когда образовалась «лимонная корочка», хирург туго нагнетает раствор анестетика в подкожно-жировую клетчатку. Данная анестезия строго послойна. Препараты: Новокаин, Лидокаин, Тримекаин.

Проводниковая (регионарная) анестезия. К данной анестезии относится проводниковая (стволовая, паравертебральная, нервных сплетений), новокаиновые блокады, а также центральные блокады: спинномозговая, эпидуральная и каудальная. Блокада нервных сплетений (плексусная) и стволов проводится под узи-контролем или при помощи нейростимулятора. Сначала идентифицируется необходимые нервные образования, которые надо заблокировать, а потом периневрально вводится анестетик в среднем до 40 мл. Данная анестезия потому и называется регионарной, что позволяет обезболить какой-либо участок тела: руку, ногу, челюсть и т.д. В основном применяется при оперативных вмешательствах на конечностях (ортопедия, травматология, операции на сосудах, хирургия), а также в челюстно-лицевой хирургии. Внутривенная и внутриартериальная местная анестезия применяются очень редко. В практике семейного врача чаще всего применяются проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту и лечебные новокаиновые блокады у хирургических, неврологических и травматологических больных. Используются следующие анестетики: Новокаин, Лидокаин, Бупивакаин, Наропин.

Спинномозговая анестезия. Эта анестезия заключается в введении раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга, благодаря чему блокируются спинномозговые корешки и болевые импульсы не поступают в спинной мозг. Впервые была описана в 1899 А. Биром, пережила периоды как выраженной популярности, так и несправедливого забвения. С появлением новых препаратов для местной анестезии, более совершенных тоненьких пункционных игл и профилактике возможных осложнений этот метод анестезии широко применяется для анестезиологического обеспечения хирургических операций. Применяется при оперативных вмешательствах в хирургии (преимущественно нижний этаж брюшной полости, нижние конечности), тазобедренном суставе, операции Кесарева сечения, некоторых урологических операциях, а также является более предпочтительной у геронтологической группы больных, которые плохо переносят общую анестезию. Исследования Дриппса в начале 1960-х гг. продемонстрировали абсолютную безопасность данного метода, вопреки общественному мнению, что после данного вида обезболивания «отнимутся ноги». В ее пользу свидетельствует и тот факт, что эта анестезия проводится и у новорожденных без какого-либо вреда.

Эпидуральная анестезия. Этот вид обезболивания тоже относится к центральной блокаде. Эффекты данной анестезии по достоинству оценили во многих отраслях медицины (хирургия, травматология, акушерство, урология), а возможность длительного обезболивания при помощи катетера сделало этот вид обезболивания незаменимым в лечении онкологических больных. Если спинномозговая анестезия дает полную блокаду с хорошим моторным блоком, то эпидуральная дает дифференцированный блок: от аналгезии (что с успехом используется для лечения болевых синдромов) до глубокой анестезии с хорошим моторным блоком. Выраженность анестезии зависит от анестетика, его концентрации и дозы. Этот вид обезболивания применяют при многих хирургических вмешательствах, она незаменима в качестве обезболивания в родах и при операции Кесарева сечения, а также для лечения хронических болевых синдромов. Техника эпидуральной анестезии сводится к тому, что анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое является одним из образований в спинном мозге, и твердая мозговая оболочка не прокалывается. Препараты: Прилокаин, Лидокаин, Мепивакаин, Бупивакаин, Ропивакаин.

Каудальная анестезия. Это разновидность эпидурального обезболивания, только на уровне крестца. Эта анестезия показана при хирургических операциях и акушерских манипуляциях на промежности и аноректальной зоне. Препараты используются такие же, как и для эпидуральной анестезии.

Препараты для местной анестезии

Для регионарной и местной анестезии используют специальные препараты: местные анестетики. Они делятся на следующие группы:

сложные эфиры (Хлорпрокаин, Новокаин, Дикаин, Тетракаин);
амиды (Бупивакаин, Лидокаин, Ропивакаин, Мепивакаин, Прилокаин, Этидокаин).

Наиболее часто используется для инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому. По силе действия во многом уступает современным анестетикам. При воспалении (абсцессы, флегмоны) практически не оказывает своего действия. Концентрация используемого раствора варьируется в диапазоне от 0,125% до 0,5%.

Дикаин. В 15 раз сильнее по своим анестезирующим свойствам, чем новокаин. Для анестезии слизистых концентрация раствора составляет от 0,25% до 2% растворов. Препарат очень токсичен, не применяется для других видов анестезии.

Лидокаин (ксилокаин). Препарат в несколько раз токсичнее новокаина, но тем не менее в 4 раза превосходит его по силе действия. Используется для терминальной (10%), инфильтрационной (0,25%-0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии. Начинает действовать через 5-8 минут, продолжительность анестезии составляет до 2 часов с добавлением адреналина.

Тримекаин. Начало анестезии через 10 минут, продолжительность 2-3 часа. Так же, как и лидокаин, используется для терминальной (2%-5%), инфильтрационной (0,25%- 0,5%), проводниковой (1%-2%), эпидуральной (1%-2%) анестезии.

Бупивакаин (маркаин ). Является самым сильным и длительно действующим анестетиком. Начинает действовать через 20 минут, продолжительность действия - до 7 часов. По окончанию анестезии, аналгезия сохраняется длительное время. Применяется для инфильтрационной, спинномозговой, эпидуральной, проводниковой анестезии. Данный препарат позволяет получить дифференцированный блок: от анестезии до аналгезии. Концентрация используемого раствора от 0,25% до 0,75%.

Наропин. Современный анестетик длительного действия. Начинает действовать через 10-20 минут, продолжительность до 10 часов. Применяется для эпидуральной, инфильтрационной анестезии, при блокаде нервных стволов и сплетений, послеоперационной аналгезии. Концентрация используемого раствора 0,75%-1%.

Ультракаин. Применяется в основном в стоматологии. Действие начинается через несколько минут, длится до 2 часов. Для стоматологии применяется в специальных карпулах.

Показания к местной анестезии

Небольшие полостные операции, операции на мягких тканях;
тяжелая сопутствующая патология;
отказ больного от общего наркоза;
геронтологическая (возрастная) группа больных.

Противопоказания для применения местной анестезии

Отказ больного;
аллергия на анестетики;
психические заболевания;
большой объем операции;
рубцовые изменения тканей в зоне оперативного вмешательства.

Осложнения

Осложнения могут возникать как при инфильтрационной анестезии (которая чаще всего выполняется хирургами, без участия анестезиологов), так и при центральных блокадах, которые выполняются исключительно анестезиологами в операционной, где есть вся необходимая аппаратура для оказании помощи, если что-то пойдет не так. Это связано с токсичностью самого анестетика, а также при непреднамеренном попадании его в сосуд. Чаще всего возникает три типа осложнений:

поражение ЦНС (у пациента возникает немотивированное беспокойство, появляется , звон в ушах, могут возникнуть

I . ВВЕДЕНИЕ

Местная анестезия относится к наиболее безопасным методам обезболивания. С развитием и широким внедрением в клиническую практику общей анестезии её роль несколько уменьшилась. Однако, в амбулаторной хирургии она широко применяется. Достойное место она занимает при проведении эндоскопических исследований.

Местное обезболивание, прежде всего такие его виды, как спи-нальная, эпидуральная анестезия, анестезия плечевого сплетения, прочно утвердились среди основных методов современной анестезии. Если в 50 - 70 годах прошедшего века с развитием и широким внедрением в кли-ническую практику обшей анестезии, роль местного обезболивания заменю уменьшилась, то последнее десятилетие было отмечено небыва-лым к нему интересом как в нашей стране, так и во всем мире. Это объ-ясняется и развитием новых хирургических технологий - восстанови-тельные операции на конечностях и протезирование крупных суставов, эндоскопические операции в урологии и гинекологии, и новыми подхо-дами к послеоперационной, акушерской, хронической боли, в т.ч. у онко-логических больных. Во всех этих областях медицины местная анестезия является наиболее эффективной и физиологичной, отвечающей совре-менным представлениям об упреждающей аналгезии. В то же время ее прогресс связан и с появлением новых эффективных местных анестети-ков (бупивакаин, ропивакаин и др.) одноразовых специальных мало-травматичных игл для спинальной анестезии, термопластических эпиду-ральных катетеров и бактериальных фильтров, что повысило надежность и безопасность местного обезболивания, позволило применять его в дет-ской практике и хирургии одного дня.

Местная анестезия методом ползучего инфильтрата и новокаино-вые блокады имеют давнюю и заслуженную традицию в отечественной хирургии благодаря работам академика А.В.Вишневского. В Ярославле плодотворно работали над совершенствованием способов местной ане-стезии известные хирурги профессора Г.А. Дудкевич, А.К. Шипов. От-личаясь безопасностью, относительной простотой и эффективностью, эти виды занимают достойное место в амбулаторной хирургии, проведении эндоскопических исследований, в диагностике и лечении хирургических заболеваний и травм. Как компонент общей анестезии местная анестезия с успехом применяется для блокады рефлексогенных и шокогенных зон в области операции, снижая потребность организма в общих анестетиках и повышая защиту больного от операционной травмы. Это особенно важно при современных подходах хирургии в онкологии, при множест-венных травмах, когда выполняют оперативное вмешательство одновре-менно на нескольких органах.

В связи с этим, овладение методикой проведения местного обез-боливания, определение показаний и противопоказаний к местной ане-стезии для диагностики и лечения различных заболеваний в настоящее время является актуальным.

2. КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Ознакомить студентов с современным взглядом на местную ане-стезию, с сб ролью и значением в практической хирургии; изучить мето-ды местной анестезии, показания и противопоказания к её проведению; познакомить студентов с основными видами новокаиновых блокад.

3. САМОПОДГОТОВКА

А. ЦЕЛЬ

ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ

Роль и значение местной анестезии в хирургической практике.
Виды местных анестетиков.
Методы поверхностной анестезии и показания к её примене-нию.
Инфильтрационную анестезию, препараты, особенности метода и роль отечественных учёных в их разработке.
Проводниковую анестезию, её особенности.
Спинномозговую, перидуральную анестезию, техника её проведения.
Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых блокад, показания к их применению.
Ошибки опасности и осложнения, возникающие при примене-нии местной анестезии

ПОСЛЕ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ

Собрать инструментарий для проведения местной инфильтрационной анестезии.

Уложить больного для проведения спинномозговой и периду-ральной анестезии,

Уложить больного для проведения шейной вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады.

Уложить больного для проведения поясничной новокаиновой блокады по А.В.Вишневскому. Найти проекцию укола иглы для блокады.

Б. ЛИТЕРАТУРА

Л.В.Вишневский. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. Медгиз. 1942.

В.К.Гостищев. Общая хирургия. Москва. Медицина 2001.

Г.А.Дудкевич. Местное обезболивание и новокаиновые блокады. Ярославль. 1986.

А.К.Шипов. Блокада нервных узлов и сплетений. Ярославль,-; 1962.

Руководство по анестезиологии. Под редакцией А.А.Бунатяна. М., «Медицина», 1996г.

Дж. Морган, М.Михаил. Клиническая анестезиология, части 1,2. М-СПб. 1999-2000г.г. "

Регионарная анестезия. Возвращение в будущее. Сборник мате-риалов. Ред. А.М.Овечкин. М. 2001г.

В. БЛОК ИНФОРМАЦИИ

Человечество с давних пор стремилось всеми средствами облег-чить страдания. Древние египтяне, китайцы, римляне, греки для обезбо-ливания пользовались спиртовой настойкой мандрагоры, отваром мака, опием. В Египте ещё до нашей эры для местного обезболивания приме-няли жир крокодила, смешанный с порошком его кожи, накладывали на кожу порошок мемфисского камня, смешанный с уксусом. В Греции применяли горький корень, накладывали жгут для сдавления тканей.

В XVI веке Амбруаз Паре получал снижение болевой чувстви-тельности путем сдавления нервов. Бартолиний в Италии и хирург Напо-леоновской армии Ларрей пользовались холодом для снижения болез-ненности во время операции. В средние века использовались "сонные губки", пропитанные индийской коноплёй, беленой, болиголовом, манд-рагорой.

Местная анестезия при оперативных вмешательствах получила свое" развитие после работ нашего отечественного учёного В.К.Анрепа (1880). Он изучал фармакологические свойства кокаина на эксперимен-тальных животных, указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях. Проводникевую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберет (1886). А.В.Орлов использовал 0,25-0,5% раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии (1887). В 1891 году Реклю и Шлейх сооб-щили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции. Браун (1887) предложил при местной анестезии добавлять к раствору кокаина адреналин, чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь. Бир в 1898г. применил спинномозговую анестезию. Открытие ЭЙхгорном в 1905г. новокаина было встречено весьма положительно.

В двадцатых годах значительный вклад в разработку и внедрение в хирургию метода спинальной анестезии внес крупнейший отечествен-ный хирург С.С.Юдин, успешно применяя ее при сложных для того вре-мени хирургических вмешательствах.

А.В.Вишневский (1923-1928г.г.) разработал простой, доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата. Метод с одинаковым успехом применялся при больших и малых опера-циях при чистых и гнойных заболеваниях. После опубликования его работ местное обезболивание стали применять почти при всех оператив-ных вмешательствах, как в нашей стране, так и за рубежом.

А.В.Вишневский показал, что гидравлическая препаровка тканей позволяет лучше ориентироваться в сосудах и нервах, лучше разбираться в анатомических взаимоотношениях тканей в области операционного поля. Послойное пропитывание тканей раствором новокаина требует времени и выжидания до наступления обезболивания. Раствор новокаина вводится медленно, при разрезе тканей значительная часть раствора уда-ляется салфетками и тампонами. Практика показала, что при правильно выполненной анестезии выжидание бывает самое минимальное, чаще, сразу после обезболивания приступают к операции.

Параллельно с разработкой методов местной анестезии шло ин-тенсивное изучение физиологии и патологии боли, механизмов формиро-вания болевого синдрома. В настоящее время установлена важная роль болевой импульсации из операционной раны, которая возникнув во вре-мя операции, оставляет след в виде длительного возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга, что является основой поддержания после-операционной и возникновения хронической боли. Показано, что выпол-нение операций повышенной травматичности в условиях общей анесте-зии, применение после них сильных наркотических аналгетиков (мор-фин, дилидолор) не устраняет эту импульсацию. Она, как своеобразная «бомбардировка», атакует спинной мозг, выводя из строя физиологиче-ские механизмы собственной противоболевой (антиноцицептивной) защиты организма. Применение в этих условиях местной анестезии перед операцией, поддержание ее в послеоперационном периоде позволяет надежно блокировать эту им пульсацию, сохранив механизмы антиноци-цепсии. Иллюстрацией указанных представлений является операция ампутации конечности с неизбежной травмой нервных нервных стволов при невротомии. Выполнение ее под наркозом без местной анестезии нервных стволов повышает после операции частоту возникновения тако-го тяжкого для больного и трудно излечиваемого осложнения как фан-томные боли. Еще 1942 году выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н.Бурденко в своей монографии «Ампутация как нейрохирургическая операция» указал на важность и обязательность блокады нервных ство-лов местными анестетиками перед их пересечением. Не обладая совре-менными для нас представлениями о патофизиологии послеоперацион-ной боли, он благодаря своему клиническому опыту и интуиции подошел к правильному решению сложной проблемы.

При новом подходе к операционной боли сформировалось пред-ставление об упреждающей аналгезии. Оно предусматривает создание полноценной аналгезии до начала действия болевого раздражителя. Чем сильнее болевое воздействие, тем большую значимость приобретает блок болевой импульсации местными анестетиками до прихода ее к нейро-нам спинного мозга. Наркотические аналгетики, введенные внутривен-но, блокируют болевую импульсацию преимущественно на супраспи-нальном уровне и не могут рассматриваться как единственное и надеж-ное средство защиты от боли оперируемого больного.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

К анестетикам или местнообезболивающим веществам относятся новокаин, тримекаин, лидокаин, меркокаин, рои ива каин, пиромекаин и др. Отличаются анестетики от других обезболивающих средств тем, что они действуют главным образом на периферический реиепторный аппа-рат: корешки спинномозговых нервов, чувствительные нервные волокна и окончания их. Выключение чувствительности при действии анестети-ков происходит в известной последовательности. Сначала исчезает боле-вая чувствительность, затем обонятельная, вкусовая, температурная и тактильная.

Способы введения анестезирующих веществ: кожный, подкожный, регионарный, инфильтрационный, перидуральный, эпиду-ральный, спинномозговой, проводниковый,

ганглионарный, эндоневральный, параневральный,. паравертебральный, парасакральный, транссакральный, внутриартериальный, внутривенный и внутрикостный. Самым распространённым способом введения анестези-рующего вещества является инфильтрационный. Местная анестезия при-меняется не только на операциях, но и в виде новокаиновых блокад.

НОВОКАИН ( Novocainum)

р-Диэтиламиыоэтилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид.

Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8).

Новокаин является местиоанестезирующим препаратом. По спо-собности вызывать поверхностную анестезию он менее активен, чем кокаин, но значительно менее токсичен, имеет большую широту терапев-тического действия и не вызывает свойственных кокаину явлений нарко-мании. Помимо местноанестезирующего действия, новокаин при всасы-вании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на opi-анизм: уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбуди-мость периферических холинореактивных систем, оказывает блокирую-щее влияние на вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой муску-латуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость мотор-ных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно бы-стро гидролизуется, образуя парааминобензойную кислоту и диэтилами-ноэтанол.

Новокаин широко применяют для местной анестезии, главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Для ин-фильтрацнонной анестезии применяют 0,25-0,5% растворы; для анесте-зии по методу А.В.Вишневского применяют 0,125-0,25% раствор; для проводниковой анестезии - 1-2% растворы; для перидуральной анестезии - 2% раствор (20-25мл), для спинномозговой анестезии - 5% раствор (2-Змл).

При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмеша-тельства, способа применения, состояния и возраста больного. Необхо-димо учитывать, что при одной и той же общей дозе препарата токсич-ность тем выше, чем более концентрированным является раствор. Для уменьшения всасывания в кровь и удлинения действия новокаина к нему обычно добавляют 0,1% раствор адреналина гидрохлорида по I калле на 25 мл раствора новокаина.

ЛИДОКАИН ( Lidocainum)-

а-Диэтиамино-2,6-и метил ацетанилида гидрохлорид.

Белый кристаллический порошок, легко растворимый в воде и в спирте. Анестетик амидного типа,

В отличие от новокаина он не является сложным эфиром, мед-леннее метаболизируется в организме и оказывает более продолжитель-ное действие. К этой же группе местных анестетиков относится тримека-ин. Лидокаин является сильным местноанестезирующим средством, вы-зывающим все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрацион-ную, проводниковую. По сравнению с новокаином он действует быстрее, сильнее и более продолжительно. Относительная токсичность л идо канна зависит от концентрации раствора. В мальк концентрациях (0,1%) его токсичность не отличеется от токсичности новокаина, но с увеличением концентрации до I -2% токсичность возрастает на 40-50%.

ТРИМЕКАИН ( Trimecainiim)

а-Диэтиамино-2,4,6-триметилацетанилида гидрохлорид.

Белый или белый со слабым жёлтым оттенком кристаллический порошок, который легко растворим в воде и спирте.

По химической структуре и фармакологическим свойствам три-мекаин близок к лидокаину. Он является активным местноанестезирую-щим средством, вызывает быстро наступающую, глубокую и продолжи-тельную инфильтрационную, проводниковую, перидуральную, спинно-мозговую анестезию; в более высоких концентрациях (2-5%) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин оказывает более сильное и более продолжительное действие, чем новокаин. Он относительно менее ток-сичен, не оказывает раздражающего действия.

ПИРОМЕКАИН ( Pyromecainum)

2,4,6 -Триметианилид - 1 - бутил - пиррол идинкарбоновой -2 -« кислоты гидрохлорид.

Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристалличе-ский порошок. Легко растворим в воде и в спирте.

Этот препарат применяют в офтальмологии в качестве 0,5-2% раствора, а также при исследовании бронхов.

МАРКАИН (БУПИВАКАИН)

Современный местный анестетик амидного типа, который спо-собствовал широкому распространению местной анестезии. Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином, но длительным обезболивающим эффектом (до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии, наиболее часто для провдниковой, спи-налыюй и продленной эпидуральной анестезии, в т.ч. для послеопераци-онного обезболивания. В глазной хирургии используется для ретробуль-барной анестезии и анестезии крылонебного ганглия. Вызывает пре-имущественно блокаду чувствительных нервных волокон нежели двига-тельных. При случайном внутривенном введении оказывает кардиоток-сический эффект, чго проявляется замедлением проводимости и сниже-нием сократимости миокарда. Выпускается в ампулах с 0,25%, 0,5% и 0,75% растворами.

РОПИВАКАИН (наропнн)

Новый местный анестетик, гомолог бупивакаина. Сохраняет его положительные свойства, однако кардиотоксичность его мегее выраже-на. Применяется в основном для проводниковой, эпидуральной, эпиду-рально-сакральной анестезии. Так, анестезия плечевого сплетения 0,75% раствором ропивакаина возникает через 10 - 25 минут и продолжается более 6 часов. Для эпидуральной анестезии используется 0,5 —1,0% рас-твор.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ МЕТОДОМ ПОЛЗУЧЕГО ИНФИЛЬТРАТА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ

Инфильтрируют раствором новокаина кожу, подкожную клет-чатку, а затем глубжележащие ткани. При инфильтрациоиной анестезии расслаиваются ткани (гидравлическая препаровка). Ползучий инфильтрат последовательно распространяется, захватывая все ткани, проникает к нервным окончаниям и стволам.

Для инфильтрационной анестезии А.В.Вишневский предложил следующий раствор:

Новокаин - 2,5

Хлористый натрий - 5,0

Хлористый калий - 0,075

Хлористый кальций - 0.125

Адреналин- 1:1000,0-X капель

Дистиллированная вода- 1000,0

Раствор новокаина проявляет обезболивающее действие, хлори-стый натрий поддерживает изоионию, кальций оказывает стимулирую-щее влияние на организм, снижает отёк тканей, калий улучшает работу мышцы сердца, усиливает проницаемость оболочек нервных волокон, в связи с чем лучше проникает раствор новокаина.

Простота метода обезболивания, безопасность и нетоксичность препарата способствовали широкому внедрению данного вида обезболи-вания. Кроме того, раствор новокаина способствует нормализации обме-на веществ и улучшает нервную трофику.

Преимущество метода инфильтративной анестезии заключается в следующем: безвредность для организма, простая техника и методика проведения, можно оперировать большинство больных с различными заболеваниями, обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, что способствует более бережному обращению с ними во время операции, раствор новокаина улучшает трофику тканей, снижается процент после-операционных осложнений.

Техника проведения анестезии

В стерильных условиях производится укол иглой шприца, вво-дится 0,25% раствор новокаина, туго инфильтрируется кожа до побеле-ния (признак сдавления капилляров) и до образования "гусиной кожи" ("лимонной корочки"). По краю этого инфильтрата производится второй укол и так инфильтрация продолжается по всему месту предполагаемой операции. Потом проводится тугая инфильтрация подкожной клетчатки и глубжележащих тканей. Во время операции инфильтрация тканей рас-твором новокаина продолжается по мере разрезания тканей.

Течение местного обезболивания

Первый период - производство анестезии.

Второй период- выжидание 5-10 минут.

Третий период - полная анестезия, продолжающаяся 1-2 часа (при условии повторной инфильтрации по мере разъединения тканей).

Четвёртый период - восстановление чувствительности.

При местной анестезии выключается болевая чувствительность, расслабляются мышцы на месте введения новокаина. Местная анестезия является противошоковым мероприятием.

Все осложнения, связанные с инфильтрационной анестезией, можно разделить на три степени.

Первая степень: бледность кожи, холодный пот, головокружение, общая слабость, расширение зрачков, учащение пульса, тошнота, ослаб-ленное дыхание.

Вторая степень: двигательное возбуждение, страх, галлюцина-ции, судороги, бред, рвота, учащение пульса, падение артериального давления и ослабление дыхания.

Третья степень: частый пульс слабого наполнения, аритмия, пре-рывистое дыхание, расширение зрачков, потеря сознания, судороги.

Профилактика осложнений состоит в наложении жгута на анесте-зируемую конечность с целью уменьшения всасывания раствора ново-каина. При возбуждении назначают седативные препараты. В тяжелых случаях проводят искусственное дыхание, искусственую вентиляцию лёгких; при ухудшении сердечной деятельности можно вводить кофеин, водорастворимые сердечные глнкозиды.

ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ

Изоляционный способ анестезии по Р.Р.Вредену достигается путём введения обезболивающего раствора по линии разреза и несколько шире.

Круговая анестезия: обезболивающее вещество вводится в виде ромба, окружающего место предполагаемого разреза. Метод разработан Гаккенбрухом в 1900 году.

Футлярная анестезия по А.В.Вишневскому проводится путём введения раствора новокаина под кожу, подкожную клетчатку и последо-вательно в футляры мышц. При футлярной анестезии расходуется мень-ше новокаина, чем при анестезии поперечного сечения, что значительно уменьшает интоксикацию.

Пресакральная анестезия по А.В.Вишневскому кожа и под-кожная клетчатка обезболиваются посредине между копчиком и зад ни пзади. Нащупав концом иглы переднюю поверхность крестца, вводят по типу тугого инфильтрата 150-200 мл раствора новокаина, который "омо-ет" все корешки, выходящие из отверстий в крестце.

Проводниковая (регионарная) анестезия осуществляется пу-тём подведения к чувствительному нерву анестезирующего вещества периневралъно, эндоневрально или вблизи нерва. Чаще всего применяют периневральный способ. Нерв окружён оболочками, и слабые растворы новокаина на него недостаточно действуют. Поэтому часто применяют I-2% растворы новокаина в количестве 20-30 мл.

Межрёберная анестезия проводится в точке, расположенной на средине расстояния от остистых отростков грудных позвонков до внут-реннего края лопатки. Начиная с первого ребра производят укол иглой ив кожу вводят 0,25-0,5% раствор новокаина. Последовательно этот приём повторяют в каждом межреберье. Межрёберная анестезия применяется при переломе рёбер и других тяжёлых повреждениях грудной клетки.

Спинальная анестезия (спинномозговая, субарахнондальная) настоящее время является одним из основных методов анестезии и ши-роко применяется как при традиционных, так и при эндоскопических операциях на нижних конечностях, их суставах и сосудах, области таза, промежности, толстой кишке, в урологии, гинекологии, в оперативном акушерстве. С позиций упреждающей аналгезии ее целесообразно ком-бинировать с общей анестезией на фоне искусственной вентиляции лег-ких при обширных и травматичных операииях.Впервые спинальную анестезию выполнил Бир в 1898 году, вводя в субанахноидальное про-странство кокаин при помощи предложенной им для этого иглы.

Механизм спинальной анестезии основывается на сегментарной блокаде задних (чувствительных) и передних (двигательных) корешков спинного мозга при поступлении местного анестетика в спинномозговую жидкость, смешивании с ней и омывании корешков. Блокада задних ко-решков вызывает полную аналгезию, выключение температурной, так-тильной и проприоцептивной чувствительности.

Поскольку в составе передних корешков идут как двигательные волокна к скелетным мышцам, так и симпатические прегангл ион арные волокна, подерживающие сосудистый тонус, то их блокада вызывает расслабление мышц и расширение сосудов. В случаях исходной гипово-лемии последнее может сопровождаться опасным снижением артериаль-ного давления, что требует внутривенного введения плазмозаменителей и сосудосуживающих веществ.

Для спинальной анестезии применяют марками и, как исключе-ние, новокаин. Время ее наступления и продолжительность зависят от вида местного анестетика. Так, 5 мл 2% раствора новокаина вызывают анестезию через 5 минут продолжительностью не более 45 минут, такое же количество лидокаина- чуть более 1 часа, при введении 5 мл 0,5% раствора маркаина анестезия наступает через 10 минут и продолжается около 3 часов.

Выполняют спинальную анестезию в положении больного сидя или лежа на боку. Его голова и спина должны быть согнуты. Медсестра должна фиксировать положение больного. На уровне гребешковой линии расположен остистый отросток 1У поясничного позвонка. Укол делают после новокаинового обезболивания под его остистым отростком, ино-гда выше. Иглу ставят между остистыми отростками несколько косо, с учетом наклона остистых отростков. Продвигают иглу медленно. При проколе в межспинальной связке определяется сопротивление. Меньшее сопротивление определяется при проколе твердой мозговой оболочки. Мандрен следует удалить после прокола межостистой связки. Прокол твердой мозговой оболочки ощущается как прокол пергаментной бумаги. При появлении жидкости надо остановить продвижение иглы, присоеди-нить к ней шприц с анестезирующим раствором. Спинномозговую жид-кость насосать в шприц, затем все содержимое медленно ввести в спин-номозговой канал. После этого извлекают иглу, обрабатывают зону уко-ла, больного укладывают с поднятой головой для предотвращения зате-кания анестетика в выше расположенные отделы спинного мозга Стан-дарты современной спинальной анестезии предусматривают использова-ние специальных одноразовых особо тонких игл (наружный диаметр около 0.5 мм)- Это вызывает меньшую травму твердой мозговой оболоч-ки, способствует быстрому затягиванию постпункционального отверстия, препятствуя истечению спинномозговой жидкости в эпидуральное про-странство и появлению головных болей у больных.

Среди других осложнений спинальной анестезии возможны значи-тельное распространение анестезии вверх с падением артериального дав-ления и нарушениями дыхания, расстройства мочеиспускания, боли в месте пункции.

Эпндуральная анестезия

Введение раствора, местного анестетика в пространство между желтыми связками.с. надкостницей позвонков и твердой мозговой обо-лочкой вызывает медленное подоболочечное проникновение его к ко-решкам спинного мозга, которые, выходя между позвонками, окружают-ся в виде муфт этой мозговой оболочкой. Поэтому развитие симптомов сегментарной блокады корешков при эпидуральной анестезии будет та-ким же, как при спинальной, но длительней и требует большего количе-ства вводимого анестетика. Так, при эпидуральном введении 20мл 2% раствора лидокаина полное наступление анестезии наблюдается не ра-нее чем через 20 минут при ее продолжительности около полутора-двух часов. Требуемая продолжительность анестезии (вплоть до нескольких суток) может быть достигнута путем введения поддерживающих доз ане-стетика через катетер, установленный в эпидуральном пространстве. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства можно выпол-нять на разных уровнях грудного и поясничного отделов позвоночника в зависимости от области операции. Для анестезии применяются 2% рас-твор лидокаина, 0.5-0.75% раствор маркаина или наропина, значительно реже используется тримекаин. Во избежание инфицирования катетера при многократном введении анестетиков их вводят через соединенный с катетером бактериальный фильтр.

Такая методика продленной эпидуральной анестезии нашла ши-рокое применение при разнообразных хирургических вмешательствах на органах грудной (в т.ч. на сердце) и брюшной полости, органах малого таза, мочевыводящих органах, крупных сосудах, как для проведения опе-раций, так и после них с целью полноценного обезболивания без нарко-тических аналгетиков, раннего восстановления перистальтики кишечни-ка, активизации больного. Она достаточно полно отражает требования к упреждающей аналгезии, может сочетаться как с общей, так и спиналь-ной анестезией, проводиться без выключения сознания больного во вре-мя операции, так и с его выключением, при самостоятельном дыхании и ИВЛ.

Вне связи с операцией продленная эпидуральная анестезия (бло-када) эффективна при травмах грудной клетки с множественными пере-ломами ребер, тяжелых панкреатитах, перитонитах с выраженным паре-зом кишечника. При этих состояниях она обеспечивает, в противополож-ность наркотическим аналгетйкам, не только полноценное обезболивание без угнетения дыхания и каш левого рефлекса, но и блокаду симпатиче-ских волокон, следствием чего является устранение сосудистого спазма, улучшение микроциркуляции, что ведет к восстановлению нарушенной функции органов. Кроме того, продленная эпидуральная анестезия при-меняется для обезболивания родов, в лечении хронической боли при онкологических н других заболеваниях.

Для эпидуральной анестезии применяются специальные иглы ти-па Туохи, катетеры с метками, шприцы, бактериальные иглы в стериль-ных одноразовых упаковках. Как и спинальная анестезия, она выполня-ется в условиях строгой асептики. Положение больного сидя или лежа. После анестезии кожи иглу вводят между остистыми отростками позвон-ков на глубину фиксированного положения, исключающего ее смещение из центра в бок. Такое положение указывает на близость стояния иглы у желтых связок. Из нее извлекают мандрен, присоединяют герметичный шприц с воздухом, на который постоянно надавливают при осторожном продвижении иглы вместе со шприцом вперед, ощущая сопротивление воздуха поршню. Как только игла пройдет всю толщу упругой желтой связки и попадет в эпидуральное пространство, отмечается потеря этого сопротивления, своеобразное чувство провала иглы. Это пространство имеет ширину всего 2-5 мм, частично заполнено рыхлой жировой клетчаткой и венами, образующими сплетения. Если игла случайно про-скочит чуть выше и повредит твердую мозговую оболочку, то возможно как истечение спинномозговой жидкости из иглы при отсоединении от нее шприца, так и поступление вводимого в эпидуральное пространство ^анестетика в спинномозговую жидкость, что проявляется признаками спинальной анестезии. Поэтому для проверки пути поступления вводи-мого анестетика через иглу, если из нее не выделяется спинномозговая жидкость, вводят тест-дозу анестетика, например 5 мл 2% раствора лидо-каииа и в течение 5 минут наблюдают за ее эффектом. Если признаков наступления спинальной анестезии не отмечается, проводят через иглу катетер, удаляют иглу и фракционно (по 5 мл) вводят анестетик до рас-четной дозы и клинического эффекта анестезии.

Противопоказания такие же как и для спинальной анестезии.

Эпндурально - сакральная анестезия вызывается введением анестезирующего раствора через крестцовое отверстие в крестцовый канал. Анестезирующий раствор омывает крестцовые корешки, располо-женные в рыхлой клетчатке. При проведении эпидуральной анестезии положение больного коленнолоктевое. Нащупывают hiatus sacra!is, в это место вводят иглу, предварительно обезболив кожу и подкожную клет-чатку. Иглу устанавливают под углом 20°, то есть в проекции прохожде-ния крестцового канала. Попав в отверстие, иглу продвигают на 5 см и вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ

А.В.Вишневский рассматривает новокаиновую блокаду как сум-му воздействия слабого раздражителя - раствора новокаина на перифе-рическую и центральную нервную систему. На месте ннфилырацни рас-твора новокаина происходит торможение, блокирование нервных струк-тур и слабое раздражение всей центральной нервной системы, которое сказывается на улучшении трофической функции, особенно в очаге па-тологического процесса. Применегше блокад слабым раствором (0,25%) новокаина при воспалительных заболеваниях оказалось весьма полез-ным. В фазе отёка тканей после блокады воспалительный процесс может подвергаться обратному развитию. В тех наблюдениях, где уже развился некроз и нагноение, уменьшается инфильтрация тканей вокруг гнойного очага, раньше наступает отграничение гнойного очага. Новокаиновые блокады применяются для диагностических и лечебных целей, а также с целью профилактики нагноения.

ЗАТЯГИВАНИЕ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Шейная вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому

Шейная ваго-симпатическая блокада закрытым способом по А.В.Вишневскому применяется при плевропульмональном шоке, тяжё-лых травмах грудной клетки и её органов, при операциях на органах брюшной полости и в послеоперационном периоде.

Блокада производится на операционном столе. Больного кладут на спину, голову поворачивая в противоположную сторону. Под лопатки кладут валик, руку на стороне блокады оттягивают книзу. Указательный палец левой руки хирург кладёт у края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещает её и органы шеи кнутри. Укол производят выше пере-крёстка мышцы с наружной ярёмной веной. Сначала тонкой иглой вводят 0,25% раствор новокаина в кожу, затем через образовавшийся инфильт-рат вводят длинную иглу, направляют её кнутри и кверху, на переднюю поверхность позвоночника. Иглу продвигают внутрь, прокалывают зад-ний листок влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и вводят 30-50 мл 0,25% раствора новокаина малыми порциями по 2 - 3 мл, часто снимают шприц с иглы с целью исключения травмы крупных сосудов. Поясничная (паранефральная) новоканновая блокада по А.В. Вишневскому

Блокада проводится в клетчатку, окружающую почку путём вве-дения новокаина с целью выключения большого количества нервных узлов, стволов и нервных окончаний и улучшения регуляторной функции нервной системы з зоне блокады.

Больного укладывают на бок, с подложенным валиком под поясницу. Тонкой иглой инфильтрируют угол между длинными мышцами спины и 12 ребром. Через образовавшийся инфильтрат длинной иглой производят укол перпендикулярно, с предпосылкой впереди струи раствора вводится игла в ткани, прокалывается задний листок почечной фасции. Струя новокаина очень легко начинает идти, и после контрольного снятия шприца обратно жидкость через иглу не вытекает. Это является показателем правильного попадания иглы в парансфрий. Вводится от 60 до 120 мл 0,25% раствора новокаина.

Среди осложнений, которые могут возникать при проведении па-рансфральной блокады нужно отметить попадание раствора в почку (в этом случае туго идёт поршень и через иглу поступает кровь); попадание в кровеносный сосуд (кровь в шприце); попадание в толстую кишку (из иглы поступает кишечное соде ржи мое, газы).

Параперитонеальная новоканновая блокада по Г.А. Дудкевичу

Все органы брюшной полости связаны с определёнными сег-ментами спинного мозга. После блокады 8-9-10-11 грудных узлов пре-кращаются или резко ослабевают боли при остром холецистите и пан-креатите. Введенный раствор новокаина в предбрюшинную клетчатку омывает нервные окончания 6-7-8-9-10-11 межрёберных нервов. Блокада с успехом применяется при остром панкреатите, остром холецистите, язве желудка, при желчно-каменной болезни.

Блокада производится в точке, которая на 3-5 см ниже мечевид-ного отростка грудины по средней линии. После введения новокаина в подкожную клетчатку производится прокол апоневроза по белой линии живоа. под который вводится 120 мл 0,25% раствора новокаина. Футлярная новоканновая блокада конечности Положение больного - на спине. Тонкой иглой укол кожи на пе-редней поверхности бедра. Проводится инфильтрация кожи раствором новокаина. В месте анестезн прокалывают кожу и проводят иглу до кости и медленно вводят 60 мл 0,25% раствора новокаина. То же повторяют иа задней поверхности бедра. Раствор новокаина медленно проникает по всем разветвлениям фасциальных листков, блокируя нервные пути. Та-ким же способом осуществляется футлярная блокада плеча. На голени и предплечье вводят новокаин под фасцию. На бедро идет в сумме до 200 мл 0,25% раствора новокаина, на голень и плечо - до 150 мл. Короткая новокаиновая блокада нервов

Короткий новокаиновый блок - самый распространённый способ лечения фурункулов, карбункулов,маститов и других гнойных заболева-ний. Вблизи очага воспаления производится укол тонкой иглой и в кожу вводят раствор новокаина. Тонкая игла меняется на более длинную и под воспалённый очаг вводится 60 - 120 мл 0,25% раствора новокаина. После блокады уменьшается боль, отёк. Если нет нагноения, то воспаление мо-жет регрессировать. Часто вместе с новокаином вводят пенициллин или другой антибиотик. Это лечение показано при гнойных заболеваниях небольшой распространённости (фурункул, карбункул, гидраденит, лимфаденит, лимфангит).

Кроме перечисленных новокаиновых блокад существуют: блока-да седалищного нерва по Войно-Ясенецкому, субпекторальная блокада по Л.В.Мараеву, блокада сердечно-аортальных рефлексогенных зон по А.К.Шилову и по Г.А.Дудкевичу; блокада звёздчатого и верхних груд-ных паравертебральных симпатических узлов по А.К.Шипову и другие.

Г. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

Понятие о местной анестезии, её роль и значение в хирургиче-ской практике
Виды местных анестетиков, их фармакодинамика и фар макоки нетика

3. Назовите препараты, удлиняющие действие новокаина.

4. Роль отечественных учёных в разработке методов местного обезболивания.

5. Анестезия смазыванием, орошением. Показания, противопока-зания, техника выполнения.

6. Местная инфильтрационная анестезия. Показания, противопоказания, техника выполнения.

Проводниковая анестезия. Показания, противопоказания, тех-ника выполнения. Препараты, используемые для её проведения.
Спинномозговая и перндуральная анестезия. Показания, про-тивопоказания, техника выполнения. Препараты, используемые дпл ихвыполнения.

9. Понятие о новокаиновых блокадах, виды новокаиновых бло-кад.

10. Техника выполнения шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её применению.

11. Техника выполнения поясничной новокаиновой блокады. Показания и противопоказания к её выполнению.

Что такое проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту?
Техника выполнения межрёберной новокаиновой блокады.
Показания и противопоказания к её применению.
Ошибки, опасности и осложнения, возникающие при прове-дении местной анестезии.

Д. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1.У больного имеется подкожный панариций 111 пальца левой кисти. Ваш выбор местной анестезии. Техника его проведения.

2.У больного перелом рёбер, цианоз, боли, одышка, частый пульс. Какой вид новокаиновой блокады можно применить.

З.Больному предстоит операция грыжесечение. Какой вид мест-ной анестезии можно применит. Техника её выполнения.

Е. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1. Больному необходимо выполнить проводниковую анестезию пальца 2% раствором новокаина по методике Лукашевича - Оберста. (см. текст)

2. При множественном переломе ребер и наличии клиники плев-ропульм опального шока необходимо выполнить шейную, ваго-симпатическую блокаду по методике А.В.Вишневского, (см. текст).

3. При операции грыжесечения под местной анестезией выпол-няют местную инфильтрационную анестезию 0,25% раствором новокаи-на по методике тугого ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому, (см. текст).

4.ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Указать правильные ответы на вопросы

1. К местным анестетикам относят:

а) Закись азота

б) Фторотан

в) Гексенал

г) Новокаин

д) Барбамнл

2. Какой концентрации новокаин используют для проведения инфильтрационной анестезии?

г) 2,0%
д) 5,0%

3. Какой раствор используют для приготовления новокаина?

а) Раствор глюкозы 5%.