Врожденное отсутствие диафрагмы. Пороки развития диафрагмы

- Как выявить и лечить релаксацию диафрагмы?

Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. Ее дифференцируют с опухолями и кистами легкого, перикарда, печени. При левосторонней релаксации происходит сдавление легкого и смещение средостения в противоположную сторону, может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка, когда кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне, заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Рентгенологический метод является основным, особенно высокую информативность он имеет при наложении пневмоперитонеума. Над перемещенными в грудную клетку органами брюшной полости определяется тень диафрагмы.

Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образование дуплика-туры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении синтетическими эксплантатами, кожным, мышечным или другим видом аутопластики.

- Назовите виды днафрагмальных грыж и их лечение.

Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, покрытой сверху

париетальной плеврой. Истинные грыжи возникают при повышении внутрибрюшного давления в слабых зонах диафрагмы: груднно-реберном (грыжа Ларрея и Морганьи), пояснично-ре-берном (грыжа Богдалека) пространствах и непосредственно за грудиной. Содержимым грыжи могут быть сальник, ободочная кишка, предбрюшинная липома.

Ложные врожденные грыжи образуются в результате неза-ращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Ложные посттравматические грыжи могут содержать практически все органы верхнего отдела брюшной полости. Они имеют высокую склонность к ущемлениям. . Постановке окончательного диагноза помогает рентгенологическое исследование с контрастированнем желудка и кишечника на фоне пневмоперитонеума. Высокой информативностью обладает компьютерная томография.

При всех грыжах диафрагмы в связи с возможностью ущемления показано хирургическое лечение. Парастернальные и пояснично-реберные грыжи оперируют лапаротомным доступом, посттравматические, ущемленные и грудино-реберные грыжи - трансторакально.

- Приведите классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

I.Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия. А. Без укорочения пищевода: кардиальная, фундальная,

кардиофундальная, субтотальная желудочная. Б. С укорочением пищевода: кардиальная, кардиофундальная, субтотальная и тотальная желудочные грыжи.

П. Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия: фундальная, антральная, кишечная, кишечно-желудочная, сальниковая (рис. 27).

- Какие эндоскопические признаки имеет грыжа пищеводного отверстия?

Зияние кардиального жома и картина эзофагита.

- Какие возможны осложнения грыж пищеводного отверстия?

Недостаточность кардии с эрозиями, изъязвлениями и кровотечением; дисфагия в результате формирования пептичес-

- Какое лечение грыж пищеводного отверстия?

Неосложненные скользящие грыжи лечат консервативно: диета, режим питания; назначают ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие средства, местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные средства и витамины.

Хирургическое лечение заключается в сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия); при недостаточности кардии - фундопликация по Ниссену или Каншину.

В настоящее время методом выбора в лечении грыж пищеводного отверстия является эндоскопическая классическая фундопликация по Ниссену или использование круглой связки печени в сочетании с крурорафией.

- Опишите диафрагматнт.

Острый неспецифический диафрагматит почти всегда бывает вторичным и обусловлен переходом воспалительного про-

цесса на диафрагму с прилежащих к ней органов или серозных полостей. Причины: нижнедолевые пневмонии и абсцессы, плевриты, абсцессы печени, поддиафрагмальные гнойники. Вначале поражается диафрагмальная плевра или брюшина, а затем и сама диафрагма.

Характерна триада признаков: боль в нижних отделах грудной клетки, усиливающаяся при вдохе или кашле, но не при движениях; отсутствие усиления боли в зоне ее распространения при надавливании в межреберьях; ригидность мышц передней брюшной стенки, что иногда приводит к ошибочной диагностике острого живота.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного процесса.

Диафрагма - тонкая мышечно-сухожильная пластинка, разделяющая грудную и брюшную полости. Так как, в брюшной полости давление выше чем в грудной, поэтому купол диафрагмы направлен вверх (поэтому же при дефектах диафрагмы обычно органы брюшной полости смещаются в грудную клетку, а не наоборот).

Диафрагма имеет сухожильный центр и мышечную часть по краям. В мышечной части выделяют отделы прилежащие к грудине, рёбрам, поясничным мышцам. Диафрагма имеет естественные отверстия для пищевода, аорты, нижней полой вены. Между отделами мышечной части диафрагмы выделяют «слабые места» - пояснично-рёберный треугольник (Бохдалека) и реберно-грудинный треугольник (щель Ларрея). Через естественные отверстия и слабые места диафрагмы могут выходить грыжи, которые называю диафрагмальные грыжи.

Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой, а в центральной части - перикардом, снизу - внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому - селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафрагмы расположен выше (четвертое межреберье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях.

Диафрагма - основная инспираторная мышца, в эмбриогенезе развивается из поперечной перегородки и плевроперитонеальных мембран. Моторная иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом (С3-С5), а афферентная - диафрагмальным и нижними межреберными нервами. Когда диафрагма сокращается, внутригрудное давление снижается, а внутрибрюшное возрастает. При этом диафрагма оказывает как бы присасывающее действие на легкие (снижается внутригрудное давление) и расправляет грудную клетку (повышается внутрибрюшное давление), что приводит к увеличению объема легких.

Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношений между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расправлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердие, способствуют оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов брюшной полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению.

Рассмотрим основные патологические процессы возникающие непосредственно в диафрагме и патологические процессы, связанные с ее участием.

ОСТРЫЙ ПЕРВИЧНЫЙ ДИАФРАГМАТИТ

Острый первичный диафрагматит или синдром Гедблома (синдром Joannides-Hedblom) наблюдается исключительно редко и характеризуется образованием в диафрагме инфильтратов. Этиология диафрагматита не ясна. При этом заболевании всегда диагностируют сопутствующее воспаление легкого, диафрагмальный плеврит. Считают, что воспаление прилежащих органов – вторичный процесс.

Первичный миозит диафрагмы является еще одной формой диафрагматита, который может возникать при инфекции, вызванной вирусом Коксаки. такой диафрагматит описан под разными названиями: борнгольмская болезнь, плевродения, эпидемическая миалгия.

Клиническая картина обеих форм диафрагматита одинакова. Отмечается боль в подлопаточной области и плече. Особенно выражена боль по ходу реберной дуги. Которая становится нестерпимой во время кашля, зевания и глубокого дыхания, также болезненна верхняя часть живота, может выслушиваться шум терния плевры. Отмечается высокое стояние диафрагмы и неподвижность ее купола. Плевральный выпот отсутствует. В случаях вирусной природы диафрагматита в патологический процесс вовлекаются скелетные мышцы.

Диафрагматит дифференцируют с сухим диафрагмальным плевритом, язвой желудка, панкреатитом. Диагностические ошибки встречаются часто при сухом плеврите.

Не менее редки, чем острый первичный диафрагматит, туберкулезные, сифилитические, эозинофильные и грибковые гранулемы , вызывающие местную деформацию диафрагмы, ее утолщение на этом участке и нерезкость очертаний. Казуистикой является развитие пневмоцеле диафрагмы при наложении искусственного пневмоперитонеума. В области протрузии газа в фибромышечные элементы дифврагмы вырисовывается просветление в виде пузыря.

ОПУХОЛИ ДИАФРАГМЫ

Доброкачественные опухоли диафрагмы происходят из мышечной, фиброзной, жировой или нервной ткани. Описаны также аденомы из эмбрионально эктопированной ткани печени и надпочечника. Протекает чаще бессимптомно, а при лучевом исследовании должны быть отличены от опухолей над- и поддиафрагмальной локализации. распознавание кист дермоидной или иной природы (посттравматические, мезотелиальные) базируется на данных сонографии или компьютерной томографии.

Первичные злокачественные опухоли , как правило, представляют собой разнообразные варианты сарком. Их рост сопровождается болью в связи с поражением плевры и брюшины. Опухоль выявляется при лучевом исследовании, но должна быть отличена от новообразования, прорастающего в диафрагму из соседнего органа. При появлении выпота в плевральной полости ее бывает непросто разграничить с раком легкого или мезотелиомой плевры.

Что касается метастазов злокачественной опухоли в диафрагму, то они образуют бляшки или полушаровидные образования, которые нелегко различить с метастазами в прилежащую плевру или брюшину.

ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Диафрагмальные грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Через врожденные или травматические дефекты в диафрагме в полость плевры может выпячиваться брюшина с сальником, реже с петлей кишки. При травматических грыжах органы брюшной стенки пролабируют без брюшины (ложная грыжа). Очень редко в брюшную полость выпячивается легкое. Это возникает в тех случаях, когда органы брюшной полости срастаются с легким и затем вытягивают его через грыжевое отверстие. Наиболее часто грыжи образуются в пищеводном отверстии диафрагмы. По данным Эванса, диафрагмальные грыжи встречаются у 3,4% людей, прошедших рентгенологическое обследование.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали больного К., 36 лет, который поступил в клинику с диагнозом кисты легкого, которая была обнаружена при профилактическом осмотре. Жалоб не предъявлял. Анализы крови в норме. При рентгенологическом исследовании установлено, что киста локализована в передне-медиальном плевродиафрагмальном синусе. Предварительный диагноз: киста или опухоль легкого. Больному предложена операция, на которую он дал согласие. После торакотомии и выделения нижней доли от диафрагмы обнаружена диафрагмальная грыжа. Грыжевой мешок выделен и вскрыт. В нем оказался сальник. Он был вправлен, а на грыжевые ворота наложен кисетный шелковый шов. После операции общее состояние больного было удовлетворительным, наступило выздоровление.

Большие грыжи могут сопровождаться симптомами нарушения дыхания и сердечной деятельности. Дисфункция желудка и кишечника чаще возникает при левосторонних грыжах. Появляется тупая боль в надчревной области, усиливающаяся после физической нагрузки. Боль может иррадиировать в подлопаточную область. Кроме того, при перегибе желудка может нарушаться аппетит, появляются тошнота, дисфагия или отрыжка икотой. Если же в грыжевой мешок входит толстая кишка, то это приводит к запору, возникновению одышки и сердцебиения.

Наиболее опасное осложнение диафрагмальных грыж – их ущемление. Развивается клиническая картина острого живота, которая зависит от ущемленного органа. При ущемлении желудка или кишок возникает непроходимость. Решающим является рентгенодиагностика.

Диафрагмальную грыжу следует отличать от релаксации диафрагмы. Для грыжи характерно выпячивание над куполом диафрагмы. Очертания грыжи могут изменяться при перемене положения тела.

РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ

Релаксация диафрагмы - термин предложил Вайтинг (Wieting); в настоящее время он принят большинством авторов для обозначения одностороннего стойкого высокого стояния крайне истончённой, но сохраняющей непрерывность диафрагмы при наличии прикреплений её на обычном месте.

Релаксация диафрагмы встречается реже чем диафрагмальные грыжи. Как правило, наблюдаются релаксация левого купола диафрагмы и исключительно редко – правого. В отличие от грыжи при релаксации выпячивается весь купол диафрагмы. Мышечные элементы в диафрагме сохраняются, но они резко атрофированы. Релаксация может быть врожденной и приобретенной (в случае повреждения диафрагмального и симпатического нерва).

Купол диафрагмы поднимается и иногда достигает уровня III ребра спереди, сдавливает легкое, может смещать сердце. Появляются одышка, сердцебиение, аритмия, стенокардия, дисфагия, боль в надчревной области, желудочные кровотечения. Кроме физических данных, в диагностике релаксации важное значение имеет рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Купол диафрагмы при релаксации диафрагмы закруглен, а при пневмоперитонеуме воздух равномерно распределяется между диафрагмой и желудком или печенью. Диагноз также ставят на основании наличия симптомов перемещения брюш¬ных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. В связи с отсутствием грыже¬вых ворот ущемление невозможно. Ошибки в дифференциальной диагностике этих двух состояний весьма редки и свидетельствуют о невнимании врача. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени.

Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дупликатуры ис¬тонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтети¬ческих нерассасывающихся материалов.

ДИСТОПИИ, ДИЧСКИНЕЗИИ И ДИСТОНИИ ДИАФРАГМЫ

Дистопии диафрагмы выражаются в высоком или низком положении всей диафрагмы, одной половины диафрагмы или какой-либо ее части. Врожденное двустороннее высокое стояние диафрагмы наблюдается крайне редко. В физиологических условиях подъем диафрагмы развивается пи беременности, высокое положение диафрагмы бывает при ряде патологических состояний – асците, выраженном метеоризме, кишечной непроходимости, разлитом перитоните, гепатоспленомегалии. Рентгенологически при этом отмечается увеличение площади примыкания к диафрагме сердца, заострение реберно-диафрагмальных углов.

Столь же многочисленны причины высокого положения одной из половин диафрагмы. Оно может быть вызвано уменьшением объема легкого на той же стороне в результате ателектаза, коллапса, цирроза, тромбоэмболии, гипоплазии. К нему может привести диафрагматит, поддиафрагмальный абсцесс, крупная киста или опухоль в поддиафрагмальной области, сильно растянутый желудок и раздутая селезеночная кривизна. И, конечно, подъем одной половины диафрагмы ярко выражен при поражении диафрагмального нерва. Некоторые из перечисленных состояний необходимо рассмотреть подробнее.

Ограниченный перитонит в верхнем отделе брюшной полсти сопровождается развитием вторичного острого диафрагматита. Его признаки: деформация и высокое положение соответствующей половины диафрагмы, ограничение ее подвижности, неровность и нерезкость очертаний, утоление и размытость контуров промежуточной ножки диафрагмы, накопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе, очаги ателектаза и инфильтрации в основании легкого. Эти симптомы указывают на возможное формирование абсцесса в поддиафрагмальном пространстве и верхнем отделе печени. образование абсцесса распознается с помощью снографии, КТ или МРТ, а если он содержит газ, то и рентгенограмм.

Поражение диафрагмального нерва независимо от его природы (родовая травма, ранение, полиомиелит, интоксикация, сдавление аневризмой, прорастание опухолью, хирургическое вмешательство) ведет к потере активных движений соответствующей половины диафрагмы и ее подъему. Первоначально наблюдается ослабление дыхательных движений, затем присоединяется их пародоксальность, которая демонстративно выявляется при пробе Хитценбергера или Мюллера. При вдохе регестрируется подъем пораженной части купола и смещение средостения в здоровую сторну. Подчеркнем, что у здоровых людей небольшие парадоксальые движения обнаруживаются очень редко и лишь в передних отделах диафрагмы.

К дискинезиям и дистониям диафрагмы относят различные нарушения ее тонуса и дыхательных движений. Большинство из них связано с нейромышечными заболеваниями, острыми воспалительными и травматическими поражениями плевры, брюшины, позвоночника и ребер, интоксикациями. Психогенный эффект, например, внезапно наступившее чувство страха, может вызвать кратковременный спазм диафрагмы. При истерии, бронхиальной астме, тетании и отравлении стрихнином наблюдаются тонические судороги диафрагмы: последняя расположена низко, уплощена и неподвижна при дыхании.

Четко обнаруживается при рентгеноскопии клоническая судорога диафрагмы (икота, всхлипывание), возникающая при ряде патологических состояний (психические расстройства, последствия энцефалита и инсульта, уремия, алкогольное опьянение и др.). На кране наблюдается в момент всхлипывания быстрое опускание диафрагмы в момент выдоха с дальнейшим возвращением ее в исходное положение.

Многими авторами описаны проявления тика (хореи диафрагмы) и трепетания диафрагмы. Тиком называют короткие клонические сокращения различной частоты, а трепетанием – крайне частые (до 200-300 в минуту) пароксизмы сокращений, отмечающиеся при психопатиях и энцефалите. К числу своеобразных нарушений принадлежит атетоз – мелкие неправильные сокращения мышечных пучков диафрагмы, как на вдохе, так и выдохе, наблюдающиеся при эмфиземе, психических заболеваниях и энцефалите.

Низкое расположение диафрагмы и ограничение ее подвижности характерно для обструктивных поражений легких с тяжелой диффузной эмфиземой. Небольшое снижение уровня стояния диафрагмы отмечается пи двустороннем пневмотораксе. Односторонний пневмоторакс (особенно клапанный) и плевральный выпот (до образования сращений) вызывают снижение купола на своей стороне.

СИНДРОМ ХИЛАИДИТИ

Синдром Хилаидити характеризуется перемещением части толстой кишки плевру. Такое состояние наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин, и только в редких случаях у детей.

Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук (1993) наблюдали этот синдром у одного ребенка. Сердце было смещено влево, в анамнезе частые бронхиты. Учитывая субфебрилитет, нарушение аппетита, исхудание, слабость, потливость, поставлен диагноз диссеминированного туберкулеза легких, и в течение месяца больному проводилась противотуберкулезная терапия. На рентгенограмме в правом легком – очаговые тени и полости, слева понижение прозрачности легкого. Положительной динамики в результате лечения не достигнуто. Учитывая диспепсический синдром, произведено контрастное исследование желудка и толстой кишки. В правом гемитораксе обнаружены петли толстой кишки. На основании полученных результатов установлен правильный диагноз.

Течение синдрома Хилаидити может быть без клинических проявлений и обычно обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании пищеварительного тракта. Но чаще возникает запор, боль в правом подреберье, иррадиирущая в плечо и под лопатку. Иногда наблюдаются нарушения сердечного ритма и одышка. Боль также может напоминать печеночную колику. Боли, локализованные в правом подреберье, иногда ошибочно расцениваются в качестве заболевания желчного пузыря. Подозрение, что дело касается синдрома Хилаидити, возникает при обнаружении тимпанического перкуторного звука в местах перкуторной тупости печени. Кроме того, возможно смещение и расширение желудка.

Диагностика заболевания основана на данных рентгенологического исследования желудка и кишечника: решающим является рентгенологически установленная интерпозиция кишечника между печенью и правым куполом диафрагмы.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Нарушение целостности диафрагмы возникает вследствие ранения огнестрельным или холодным оружием, концом сломанного ребра пи травме грудной клетки, внезапного резкого повышения внутрибрюшного давления. На возможность повреждения диафрагмы указывает локализация раны (раневого отверстия) ниже уровня 6-го ребра. Закрытые повреждения наблюдаются при транспортной травме, падении с высоты, а в отдельных случаях при подъеме тяжести, в ходе родового акта, при сильной рвоте и кашле (так называемые спонтанные разрывы).

Независимо от происхождения разрывы диафрагмы могут быть неосложненными и осложненными. К последним относятся повреждения с трансдиафрагмальным пролапсом (выпадением) брюшных органов в грудную полость. Многие авторы именуют пролапс «ложной диафрагмальной грыжей» в отличие от истинных диафрагмальных грыж, при которых выпавшие органы окружены грыжевой оболочкой, включающей брюшину и плевру.

В зависимости от локализации и размеров разрыва, наличия или отсутствия пневмоторакса, гемоторакса, повреждения легкого и скелета грудной клетки клиническая картина многолика – от шока с диспноэ и циркуляторным коллапсом до сравнительно скромного нарушения дыхания, небольших болей, чувства тяжести в подложечной области.

При небольших разрывах лучевая симптоматика небогата. С помощью сонографии обнаруживают кровоизлияние в плевральную полость и ослабление движений диафрагмы. рентгенологически отмечают высокое положение пораженной части диафрагмы, ограничение ее подвижности; может выявляться гемоторакс (в некоторых случаях – свернутый), гемопневмоторакс, кровоизлияние в легкое. В редких случаях газ в малом количестве проникает в брюшную полость. В дальнейшем могут образоваться плевральные шварты и сращения, затрудняющие распознавание пролапса. Обнаружение на компьютерных томограммах повреждения верхнего отдела печени и одновременно гемоторакса также указывает на разрыв диафрагмы.

Лучевая картина разительно меняется при пролапсе брюшных органов в грудную полость, то есть при образовании диафрагмальной грыжи травматического происхождения.

ДИАФРАГМА (греч, diaphragma перегородка; син. грудобрюшная преграда ) - мышечно-сухожильная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной, выполняющая функцию главной дыхательной мышцы.

ЭМБРИОЛОГИЯ

Закладка Д. осуществляется у трехнедельного эмбриона на уровне IV-V шейного сегмента, из нее к 4-й нед. развивается поперечная перегородка Гиса (septum transversum), к-рая разделяет первичный целом (см.) на брюшную и плевроперикардиальную полости. Затем из наружных серповидных складок, расположенных вдоль боковых отделов туловища, начинают формироваться плевроперитонеальные мембраны (membranae pleuroperitoneales), предназначенные для образования большей части куполов, а из задних серповидных складок образуется поясничная часть Д. Эти отделы растут вперед к поперечной перегородке, соединяются с ней, но оставляют с каждой стороны плевроперитонеальный канал (ductus pleuroperitonealis), сообщающий плевральную и брюшную полости. К 8-й нед. наступает срастание всех закладок Д., к-рая на этой I стадии представляет собой соединительнотканную пластинку, полностью изолирующую грудную полость от брюшной. В образовании узкого ободка вдоль края диафрагмы принимает участие производная стенки туловища - вторичная реберная часть (pars costalis). Во II стадии происходит превращение соединительнотканной пластинки в сухожильномышечное образование за счет дифференцировки на месте мышц из миобластов, расположенных в соответствующих закладках Д. и исходящих из III-V или IV-V миотомов. К 24-й нед. Д. отличается от Д. новорожденного только меньшей толщиной мышечных волокон.

Возникая на уровне шейных сегментов, Д. постепенно удаляется от места первоначальной закладки по мере развития сердца и легких, оттесняющих ее книзу, и к концу 3-го мес. располагается на уровне своего обычного прикрепления.

Нарушение закладок Д. или их срастания ведет к порокам развития Д., таким как врожденное отсутствие Д. или врожденные ее дефекты. Нарушение развития мышц ведет к тому, что Д. остается на соединительнотканной стадии развития, вследствие чего формируется врожденная релаксация Д.

АНАТОМИЯ

Д. представляет собой плоскую тонкую мышцу (m. phrenicus), волокна к-рой, начинаясь по окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху и, конвергируя радиально, переходят в сухожильное растяжение, образуя справа и слева куполообразные выпуклости с вдавлением в центре для сердца (planum cardiacum). Соответственно этому в Д. выделяют центральную сухожильную часть (pars tendinea), или сухожильный центр (centrum tendineum), и более обширную краевую мышечную часть (pars muscularis), в к-рой выделяют три части: грудинную, реберную и поясничную.

Грудинная часть (pars sternalis) слабо выражена, состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины. Грудинная часть отделена от реберной узкой треугольной щелью, заполненной клетчаткой - грудинно-реберным пространством (spatium sternocostale)- треугольником Ларрея.

Реберная часть Д. (pars costalis) начинается от внутренней поверхности хрящей VII-XII ребер отдельными пучками, идущими кверху и переходящими в сухожильный центр. Треугольная щель, треугольник Бохдалека (trigonum lumbocostale) отделяет реберную часть Д. от поясничной.

Поясничная часть (pars lumbalis) состоит с каждой стороны из трех ножек (цветн. рис. 1): наружной, промежуточной и внутренней. Наружная ножка (crus laterale) начинается от наружной пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), расположенной между XII ребром и поперечным отростком L 1-2 , и внутренней пояснично-реберной дуги (areus lumbocostalis med.), идущей от тела одного из этих позвонков и прикрепляющейся к его поперечному отростку. Промежуточная ножка (crus intermedium) начинается от передней поверхности тел L 2-3 , направляется кверху и кнаружи, соединяясь с волокнами наружной ножки, и переходит в сухожильный центр. Между промежуточной и наружной ножками проходит симпатический ствол (truncus sympathicus), а между промежуточной и внутренней - справа чревные нервы и непарная вена, слева - полунепарная вена.

Внутренняя ножка (crus mediale) начинается от тел L 3-4 и передней продольной связки позвоночника. Внутренние ножки, соединяясь, сначала образуют дугу (lig. arcuatum), ограничивающую отверстие для аорты (hiatus aorticus), через к-рое также проходит грудной проток. Сзади аортальное отверстие ограничено позвоночником.

Пищеводное отверстие Д. (hiatus esophageus) образуется за счет правой ножки; левая ножка принимает участие в его образовании только в 10% случаев.

В правой ножке выделяют три мышечных пучка, из которых правый не принимает участия в образовании пищеводного отверстия, а часть волокон среднего пучка и пучка, переходящего на левую сторону, образуют вокруг пищевода мышечную петлю.

Пищеводное отверстие представляет собой канал шириной от 1,9 до 3,0 см и длиной от 3,5 до 6 см. Расстояние между пищеводным и аортальным отверстиями ок. 3 см, очень редко имеется общее пищеводно-аортальное отверстие.

Через пищеводное отверстие Д. проходят также блуждающие нервы (nn. vagi).

В сухожильном центре Д. имеются три отдела: два боковых и передний (средний), в к-ром имеется отверстие для нижней полой вены (foramen venae cavae s. quadrilaterum).

Сверху Д. покрыта внутригрудной фасцией, перикардом в зоне planum cardiacum, а также плеврой в месте соприкосновения с легкими и в зоне синусов - диафрагмально-медиастинального и диафрагмальнореберного. Последний наиболее глубок и достигает 9 см, но никогда не доходит до уровня прикрепления Д. к ребрам, благодаря чему образуется узкое преддиафрагмальное пространство глубиной 3-4 см (spatium praediaphragmaticum), ограниченное верхненаружной поверхностью Д., внутренней поверхностью ребер, плеврой и заполненное рыхлой клетчаткой.

Снизу Д. покрыта внутрибрюшной фасцией, на большом протяжении брюшиной, отсутствующей только между листком венечной связки печени, вокруг отверстий пищевода, нижней полой вены и на всей поясничной и последнем зубце реберной части Д. К этой забрюшинной части Д. прилежат поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка, а также окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. Печень прилежит к большей части правого купола и к внутреннему отделу левого купола, с к-рым также соприкасаются дно желудка и селезенка. Эти органы соединяются с Д. посредством соответствующих связок. Большое значение при грыжах пищеводного отверстия Д. имеет диафрагмально-пищеводная связка (lig. phrenicoesophageum), покрывающая переднюю поверхность пищевода. Нижняя граница Д. стабильна и соответствует месту ее прикрепления, тогда как положение куполов весьма вариабельно и зависит от конституции, возраста, различных патол, процессов. Обычно верхушка правого купола находится на уровне IV, а левого - V межреберного промежутка. При вдохе куполы Д. опускаются на 2-3 см и уплощаются.

Кровоснабжение осуществляется парной мышечно-диафрагмальной артерией (a. musculophrenica) из внутренних грудных артерий, верхней диафрагмальной артерии (a. phrenica sup.) и нижней диафрагмальной (a. phrenica inf.) из аорты и шестью нижними межреберными артериями (аа. intercostales). Отток венозной крови происходит по парным венам, идущим параллельно артериям, и, кроме того, по непарной вене справа и полунепарной - слева, а также по венам пищевода (цветн. рис. 2).

Лимф, сосуды Д. образуют, по данным различных авторов, от двух (Д. А. Жданов, 1952) до трех (И. Н. Маточкин, 1949) и даже пяти сетей: плевральную, подплевральную, внутриплевральную, подбрюшинную, брюшинную (Г. М. Иосифов, 1930; М.С. Игнашкина, 1961). Лимф.сосуды Д. играют роль в распространении воспалительных процессов из брюшной полости в плевральную и наоборот, благодаря системе лимф, сосудов, прободающих Д. Они расположены преимущественно вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и других сосудов и нервов, проходящих через Д.

Отток лимфы от Д. осуществляется сверху через прелатероретроперикардиальные и задние медиастинальные узлы, снизу - через поддиафрагмальные: параортальные и околопищеводные.

Иннервация . Каждая половина Д. иннервируется диафрагмальным нервом (n. phrenicus), ветвями шести нижних (VII-XII) межреберных нервов и волокнами диафрагмального сплетения (plexus diaphragmaticus) и солнечного сплетения.

Единственным двигательным нервом соответствующей половины Д. является диафрагмальный нерв, образующийся в основном из С3-4 корешков спинномозговых нервов. Он имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна, что имеет значение в возникновении френикус-симптома (см.). Ветви нижних межреберных нервов являются лишь чувствительными и вазомоторными нервами узкой (до 1-2 см) периферической зоны диафрагмы.

ФИЗИОЛОГИЯ

Д. выполняет две функции: статическую и динамическую. Статическая (опорная) функция состоит в поддержании нормальных взаимоотношений между органами грудной и брюшной полостей, она зависит от мышечного тонуса Д. Нарушение этой функции приводит к перемещению брюшных органов в грудную клетку.

Динамическая (двигательная) функция связана с воздействием попеременно сокращающейся и расслабляющейся Д. на легкие, сердце и органы брюшной полости.

В результате движений Д. осуществляется основной объем вентиляции нижних долей легких и 40-50% вентиляции - верхних долей, к-рая обеспечивается в основном реберно-грудинным механизмом.

Д. при вдохе уменьшает внутриплевральное давление, содействуя заполнению венозной кровью правых отделов сердца, а надавливая на печень, селезенку и брюшные органы, способствует оттоку из них венозной крови, действуя по типу насоса.

Воздействие Д. на органы пищеварения состоит ц массирующем действии на желудок и кишечник, при пониженном тонусе Д. увеличивается количество воздуха в желудке и кишечнике.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При перкуссии можно обнаружить изменение уровня стояния Д. или заподозрить перемещение органов брюшной полости в грудную на основании появления над ней зон притупления и тимпанита в сочетании с выслушиванием в этой зоне перистальтики кишечника и ослабленных дыхательных шумов.

Изменение положения и функции Д. часто сопровождается уменьшением дыхательного объема легких (см. Жизненная емкость легких) и изменением функциональных дыхательных проб, а при изменениях положения сердца - изменениями ЭКГ.

Лабораторные данные в диагностике заболеваний Д. самостоятельного значения не имеют.

Рентгенологическое исследование - основной объективный метод диагностики повреждений и заболеваний Д. В прямой проекции Д. представляет собой две непрерывно выпуклые дуги: вершина правой находится на уровне V ребра спереди, левой - на одно ребро ниже. При профильном исследовании передняя часть Д. расположена выше, а затем она идет кзади косо вниз. При спокойном дыхании куполы Д. опускаются на 1-2 см (на одно ребро), при форсировании вдоха и выдоха экскурсия Д. достигает 6 см. Высокое стояние обоих куполов Д. имеет место при беременности, асците, а в сочетании с нарушениями подвижности - при паралитической кишечной непроходимости, диффузном перитоните. Высокое стояние одного из куполов отмечается при параличах и парезах, релаксации Д., больших опухолях и кистах, абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах.

Низкое стояние куполов Д. (френоптоз) отмечается при астенической конституции, висцероптозе, дефектах передней брюшной стенки и эмфиземе легких, причем при последней наблюдается и ограничение их подвижности.

При параличах и релаксации Д. может наблюдаться парадоксальное движение купола, когда при вдохе он поднимается, а при выдохе - опускается. Характер движений Д. и ее функциональное состояние исследуют при помощи специальных рентгенол, методов. При полиграфии производят обычно два снимка (диплограмма) на одну пленку с экспозицией 75% от обычной, сначала в положении Д. на максимальном выдохе, а затем на вдохе (см. Полиграфия).

Рентгенокимография однощелевая, двухщелевая или многощелевая с применением специальной решетки позволяет изучить направление, амплитуду и форму дыхательных зубцов Д. (см. Рентгенокимография), а рентгеноэлектрокимография (см. Электрокимография)- получить запись деталей движения контура любого участка Д. Регистрация движений Д. возможна и при рентгенокинематографии (см.). Для прицельного изучения деталей отдельных участков Д., особенно при кистах и опухолях, может быть применена томография (см.). О положении и состоянии Д. можно косвенно судить по контрастному исследованию прилежащих органов (пищевода, желудка, кишечника).

Изолировать изображение Д. от прилежащих органов при отсутствии сращений помогают диагностические пневмоперитонеум (см.), пневмоторакс (см. Пневмоторакс искусственный) и пневмомедиастинум (см. Пневмомедиастинография).

ПАТОЛОГИЯ

Пороки развития

Наиболее часто встречающиеся пороки развития Д. - незаращение плевроперитонеального канала или нарушение срастания отдельных закладок Д. с образованием врожденных ложных грыж (дефектов) Д. Очень редко встречается полное отсутствие купола или еще реже - всей Д., обычно несовместимое с жизнью. Наряду с этим встречается врожденное недоразвитие мышечной ткани в обоих или одном куполе либо каком-то его отделе с развитием врожденной полной или частичной релаксации Д. К порокам развития также относятся чрезвычайно редкие случаи так наз. неопущения Д., когда место ее прикрепления к грудной стенке и позвоночнику расположено выше обычного.

Повреждения

Они могут быть разделены на открытые (огнестрельные, колото-резаные) и закрытые (травматические); последние подразделяются на прямые, непрямые и спонтанные. Все торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних органов сопровождаются повреждениями Д. (см. Торакоабдоминальные повреждения). Изредка встречаются изолированные ее ранения без повреждения прилежащих к ней органов. Закрытые повреждения Д. встречаются при транспортных травмах и падении с высоты. Разрыв Д. чаще всего обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления, значительно реже аналогичный механизм может быть отмечен при травмах грудной клетки, В 90-95% случаев при закрытой травме Д. поражается левая ее половина; очень редко наблюдается разрыв обоих куполов. Как правило, происходит разрыв сухожильной части купола или отрыв ее от мышечного отдела. Реже наблюдается разрыв поясничной части с повреждением пищеводного отверстия или отрыв Д. от места ее прикрепления. Встречаются и прямые закрытые повреждения Д. при ее разрыве сломанным ребром. Изолированные закрытые повреждения Д. также наблюдаются редко, обычно они сочетаются с повреждением костей таза и брюшных органов.

Через разрыв Д. как при открытых, так и при закрытых повреждениях в плевральную полость могут выпадать органы брюшной полости - чаще желудок, сальник, петли толстой и тонкой кишок. Изредка при больших разрывах справа в дефект может выпадать печень, а слева селезенка. Выпадение может возникнуть как непосредственно после травмы, так и спустя тот или иной промежуток времени.

Клиническая картина обычно маскируется проявлениями сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечение, переломы костей). Самостоятельное диагностическое значение имеют лишь признаки сдавления легкого и смещения сердца перемещенными в грудную клетку брюшными органами и особенно симптомы их сдавления или ущемления. Распознать повреждения Д. трудно. Вспомогательным признаком торакоабдоминального ранения при открытых повреждениях служит направление раневого канала. Достоверный диагноз может быть поставлен при открытых повреждениях на основании выпадения в рану грудной клетки брюшных органов или истечения из нее кала и мочи, а также обнаружения в грудной клетке полых органов брюшной полости при обязательном в подобных случаях, так же как и при закрытых повреждениях, рентгенол, исследовании.

Наличие гемо- или пневмоторакса при повреждении живота вызывает подозрение в отношении возможного повреждения Д.

При лапаротомии по поводу травмы живота или торапотомии при повреждениях органов грудной полости необходимо обязательно обследовать Д. для исключения ее разрыва.

Лечение. При диагностированном разрыве Д. показано простое ее ушивание (рис. 1) отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов и иссечения нежизнеспособных тканей диафрагмы через тот же доступ, к-рым пользовались для ревизии (торако- или лапаротомия). Для укрепления швов возможно образование дупликатуры Д. Необходимости в пластическом укреплении Д., как правило, не возникает, поскольку обширные повреждения, дающие большой дефект, обычно сопровождаются не совместимой с жизнью травмой прилежащих органов.

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальные грыжи представляют собой перемещение брюшных органов в грудную полость через дефект или слабую зону Д. Для них характерно наличие грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной (hernia diaphragmatica spuria), а если он имеется - истинной (hernia diaphragmatica vera); в этих случаях грыжевой мешок обязательно покрыт снизу париетальной брюшиной, а сверху - париетальной плеврой.

Все грыжи Д. разделяют, согласно классификации Б. В. Петровского, H. Н. Каншина, Н. О. Николаева (1966), на травматические и нетравматические.

Нетравматические грыжи , в свою очередь, делятся на ложные врожденные грыжи (дефекты) Д., истинные грыжи слабых зон Д., истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий Д.- пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий Д.

Из нетравматических грыж ложными являются также врожденные грыжи (дефекты) Д., которые нередко неправильно называют эвентрациями, они могут наблюдаться также и у взрослых.

К истинным грыжам слабых зон относятся парастернальные грыжи (рис. 2), для обозначения которых также употребляют термины «передняя диафрагмальная грыжа», «ретроксифоидальная», «субстернальная», «субкостостернальная», «субкостальная», «грыжа Морганьи», «грыжа Ларрея». Парастернальная грыжа может быть ретрокостостернальной, выходящей через грудинно-реберный треугольник Ларрея, ее можно именовать грыжей Ларрея, и ретростернальной, связанной с недоразвитием грудинной части Д. Обычно содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах являются сальник и поперечная ободочная кишка, но часто встречаются и парастернальные липомы, при которых через грыжевые ворота в Д., как при скользящей грыже, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника встречаются очень редко. Казуистическую редкость представляют истинные грыжи атипичной локализации, при них нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Среди грыж естественных отверстий Д. грыжи пищеводного отверстия встречаются очень часто и в связи с особенностями анатомического строения, клиники и лечения представляют особую группу диафрагмальных грыж. Описаны отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий Д.: щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены.

Травматические грыжи возникают вследствие торакоабдоминальных ранений и разрывов Д. и за очень редким исключением являются ложными. Грыжевые ворота могут локализоваться в любом отделе Д., чаще всего в левом куполе. Редко встречается травматическая френоперикардиальная грыжа, обычно с выпадением сальника в полость перикарда, и межреберная диафрагмальная грыжа, возникающая при одновременном повреждении Д. в области диафрагмально-реберного синуса и грудной стенки, когда брюшные органы через межреберье или область поврежденного ребра выпячиваются наружу.

Симптоматика. В ряде случаев (при широких грыжевых воротах, постепенном и незначительном выпадении брюшных органов) диафрагмальные грыжи в течение долгого времени могут не давать симптомов.

Появление их зависит от сдавления легкого и смещения сердца выпавшими в грудную клетку брюшными органами, а также от сдавления и перегибов выпавших органов, в этих случаях симптомы более выражены при узких грыжевых воротах. Соответственно этому обычно отмечаются сердечно-легочные, жел.-киш. и общие симптомы. Наиболее характерны жалобы на боли в подложечной области, грудной клетке, подреберье, одышка, сердцебиение, рвота, чувство тяжести в подложечной области после еды. Нередко отмечается бульканье и урчанье в соответствующей половине грудной клетки.

При часто наблюдающемся при больших диафрагмальных грыжах завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, наблюдается парадоксальная дисфагия, когда проглоченная жидкость задерживается, а твердая пища проходит хорошо. Выраженная клин, картина наблюдается при ущемленных диафрагмальных грыжах. Возникает приступ резчайшей боли и чувство сдавления в соответствующей половине грудной клетки или верхнем отделе живота, нередко с иррадиацией в спину, лопатку. Появляется неукротимая рвота, вначале рефлекторная, а затем (при ущемлении кишечника) связанная с кишечной непроходимостью. Часто развивается шоковое состояние. При ущемлении кишечника развивается интоксикация. Ущемление полого органа брюшной полости может сопровождаться некрозом его и перфорацией с развитием пиопневмоторакса (см.).

Диагноз. Предположительный диагноз диафрагмальной грыжи устанавливают на основании указаний на травму живота и грудной клетки (при травматических грыжах), указанных выше жалоб, определения притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от наполнения желудка и кишечника, выслушивания кишечных шумов в этой зоне. Окончательно диагноз устанавливается при рентгенол, исследовании.

Рентгенол, картина зависит от характера и объема перемещенных органов. При выпадении желудка может наблюдаться большой горизонтальный уровень (рис. 3) в левой половине грудной клетки с уровнем воздуха над ним; при выпадении кишечника - отдельные участки просветления и затемнения. Контуры Д. могут четко не определяться. Контрастное исследование желудка и кишечника позволяет определить характер (полый или паренхиматозный) выпавших органов, уточнить локализацию грыжевых ворот (рис. 4) на основании сдавления перемещенных органов на уровне отверстия в Д. (симптом грыжевых ворот).

Труднее всего дифференцировать грыжу и релаксацию Д. Однако имеется ряд рентгенол, признаков, позволяющих это сделать.

Лечение . Установленный диагноз диафрагмальной грыжи в связи с возможностью ущемления является показанием к операции, за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия Д., при которых ущемления не бывает.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов (см.). Выбор доступа зависит от стороны поражения, локализации грыжевых ворот и характера грыжи. При редкой правосторонней локализации операция возможна только через трансторакальный доступ в IV межреберье. При парастернальных грыжах как справа, так и слева лучший доступ - верхняя срединная лапаротомия . (см.). При левосторонних грыжах, в связи с возможностью сращений с легким, которые трудно разделить при лапаротомии, показан трансторакальный доступ в VII-VIII межреберье с пересечением реберной дуги. Однако в случаях врожденных заднебоковых дефектов Д. с успехом может быть применен доступ ниже и параллельно реберной дуге. Операция состоит в разделении сращений выпавших брюшных органов с легким и в области грыжевых ворот. Особую осторожность следует соблюдать при выпадении селезенки, повреждение к-рой обычно вынуждает производить спленэктомию (см.).

После разделения сращений и полного освобождения краев дефекта низводят выпавшие органы в брюшную полость и ушивают дефект. В подавляющем большинстве случаен это удается путем наложения отдельных швов с образованием дупликатуры. Нередко при травматических грыжах края Д. подворачиваются и срастаются с грудной стенкой, что создает впечатление полного отсутствия Д. Выделение краев дефекта позволяет расправить их и сшить. Если это не удается, приходится прибегать к ряду приемов, напр, мобилизации Д., в частности за счет рассечения диафрагмально-реберного синуса. Можно использовать аллопластическое укрепление Д. тканью из полимеров, к-рую подшивают к Д. по типу заплаты изнутри и над ней сшивают края дефекта (рис. 5). Если и это невозможно, заплату пришивают над разрывом. При боковых дефектах вследствие отрыва Д. ее край фиксируют к ткани межреберья; при больших дефектах прибегают к аллопластическому укреплению (рис. 6), причем кран ткани пришивают с таким расчетом, чтобы он заходил на 1,5 см за край Д.

При парастернальных грыжах после низведения перемещенных внутренностей грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затем на края Д. и задний листок влагалища брюшных мышц, а также надкостницу грудины и ребер накладывают швы (рис. 7), обычно П-образные, которые последовательно завязывают.

Заднебоковые дефекты ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дупликатуры и оставлением в плевральной полости дренажа, введенного через Д.

Операции по поводу ущемленных диафрагмальных грыж имеют свои особенности. Доступ при ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, должен быть трансторакальным. Поэтому и в тех случаях, когда ущемленную диафрагмальную грыжу обнаруживают во время лапаротомии по поводу острого живота, спустя значительный срок после ущемления, целесообразно перейти на торакотомию (см.), чтобы избежать угрозы разрыва ущемленного органа и не инфицировать брюшную полость. При отсутствии выраженных некротических изменений сначала рассекают ущемляющее кольцо по желобоватому зонду и исследуют состояние ущемленного отдела органа. При уверенности в его жизнеспособности выпавший орган погружают в брюшную полость и ушивают дефект в Д., что обычно не вызывает трудностей в связи с узкими грыжевыми воротами. При необратимых изменениях пораженный отдел резецируют, а затем ушивают Д., оставляя дренаж в плевральной полости.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут быть скользящими (аксиальными) и параэзофагеальными (рис. 8). Скользящие грыжи полумили свое название потому, что при перемещении кардии по оси пищевода выше Д. кардиальный отдел желудка в силу мезоперитонеального положения принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи (рис. 8, 2, 3, 9-12) пищеводного отверстия Д. подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желудочные грыжи, при которых происходит заворот желудка в грудной клетке). Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной, врожденной и приобретенной. Кроме того, в связи с особенностями анатомии, клиники и лечения, выделяют приобретенный короткий пищевод I и II степени и врожденный короткий пищевод {грудной желудок), связанный с недопущением его в брюшную полость в эмбриональном периоде. Кровоснабжение грудного желудка в этих случаях осуществляется из ветвей межреберных артерий.

При параэзофагеальных грыжах происходит смещение желудка или кишечника через пищеводное отверстие Д. рядом с пищеводом, в то время как кардия остается на месте.

Это, в отличие от скользящих грыж, обусловливает возможность ущемления. Параэзофагеальные грыжи по характеру выпавших органов разделяют на фундальные, антральные, кишечные, желудочно-кишечные, сальниковые (рис. 8, 4-8).

В развитии приобретенной скользящей грыжи пищеводного отверстия Д. основное значение имеет сокращение продольной мускулатуры пищевода в результате его раздражения, рефлекса с желудка и прилежащих органов при желчнокаменной болезни, язве и пр. Возможно развитие травматической грыжи пищеводного отверстия после операции на Д. и желудке.

При грыжах пищеводного отверстия происходит распрямление угла Гиса, образующегося между пищеводом и дном желудка, сглаживание клапана Губарева (губовидная складка слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок) и возникает недостаточность кардии с желудочно-пищеводным рефлюксом (см.).

Симптоматика . Наиболее частый симптом - жгучая или тупая боль в подложечной области, за грудиной и в левом или реже в правом подреберье с иррадиацией в область сердца, лопатку, левое плечо. Боль усиливается после еды и в горизонтальном положении больного, сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Нередко отмечается дисфагия, особенно при осложнении стриктурой пищевода, и анемия вследствие хрон, кровотечения. Часто бывает рефлекторная стенокардия (см.).

Диагноз . Указанные жалобы и клин, симптомы позволяют заподозрить грыжу пищеводного отверстия Д. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол, исследовании, при к-ром отмечают продолжение складок кардиального отдела желудка выше диафрагмы (рис. 9) с укорочением пищевода (или без него), развернутый угол Гиса и рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Рефлюкс нужно обязательно проверять в горизонтальном положении больного при надавливании на желудок.

При сопутствующем рефлюкс-эзофагите (см. Эзофагит) пищевод может быть расширен и укорочен. На рентгенограмме характерно наличие «зарубок», отделяющих кардии) от желудочно-пищеводного преддверия.

Для диагностики используют и эзофагоскопию (см.), позволяющую исследовать состояние слизистой оболочки пищевода и констатировать наличие реф люкс-эзофагита.

Лечение . При неосложненных формах грыжи пищеводного отверстия Д. показано консервативное лечение - такое же, как и при язвенной болезни (см.). При отсутствии ахилии пищу следует принимать малыми порциями 5-6 раз в день. После еды больной не должен ложиться, последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна. Не следует обильно пить, т. к. это способствует регургитации (см.). Следует избегать выраженных наклонов туловища и спать с приподнятой верхней частью тела. Лекарственная терапия направлена на снижение секреции (как при язвенной болезни), на ликвидацию запоров, включает прием антацидных препаратов и седативных средств.

Показанием к хирургическому лечению служит безуспешность длительного повторного консервативного лечения у больных с выраженными клин, проявлениями грыжи, а также при осложнении грыжи пептической стриктурой пищевода и кровотечением. Используют транс -абдоминальный доступ, за исключением случаев протяженных пептических стриктур нижней трети пищевода, когда необходим трансторакальный доступ.

Предложено большое количество различных оперативных методов, из которых наибольшее распространение получила фундопликация по Ниссену (рис. 10), направленная на восстановление клапанной функции кардии.

После мобилизации абдоминального отдела пищевода заднюю стенку фундального отдела желудка проводят сзади пищевода и сшивают с его передней стенкой двухрядным швом, захватывающим стенку пищевода. Образуется манжета, окружающая пищевод, благодаря чему восстанавливается острый угол Гиса. Изолированная гастропексия (см.), эзофагофундорафия должны быть оставлены как недостаточно эффективные. Также неэффективно ушивание пищеводного отверстия, поскольку при этом не восстанавливается клапанная функция кардии, а при коротком пищеводе этот метод вообще не применим.

При укорочении пищевода для устранения рефлюкса может быть использована клапанная гастропликация (по H. Н. Каншину). В этом случае фундопликацию выполняют не вокруг пищевода, а вокруг мобилизованного кардиального отдела желудка. Ряд хирургов использует при этом операцию Коллиса, состоящую в рассечении перемещенного кверху желудка сверху вниз вдоль пищевода параллельно малой кривизне на 12-15 см с удлинением его за счет образующейся желудочной трубки.

При лечении пептических стриктур пищевода в случае неуспеха повторных дилатаций специальными бужами показана резекция суженного участка с клапанным эзофагогастроанастомозом.

Параэзофагеальные грыжи дают более выраженную симптоматику, связанную со сдавлением грыжевого содержимого, а возможность ущемления делает операцию показанной сразу по установлении диагноза. Операция состоит в низведении брюшных органов и ушивании отверстия в Д.

При ущемленных грыжах оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

Релаксация диафрагмы - резкое истончение лишенной мышц Д. со смещением ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления Д. остается на обычном месте. Как правило, происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение сердца в противоположную сторону (рис. 11), возникает поперечный и продольный заворот желудка, так что кардия и антральный отдел оказываются на одном уровне.

Релаксация бывает врожденной (на почве аплазии мышца отсутствует) и приобретенной (чаще всего в связи с повреждением диафрагмального нерва; в этом случае при гистол, исследовании Д. могут быть обнаружены остатки атрофических мышечных волокон).

Релаксация бывает полной (поражен целый купол, чаще левый) и ограниченной (поражен какой-либо отдел Д., чаще передне медиальный справа).

Клиническая картина. Ограниченная правосторонняя переднемедиальная релаксация обычно протекает бессимптомно, представляет случайную рентгенол, находку. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже, но, в отличие от

Последней, в связи с отсутствием грыжрвых сирот невозможно ущемление. При постепенном смещении органов заболевание может протекать бессимптомно.

Диагноз ставят на основании признаков смещения органов брюшной полости в соответствующую сторону грудной полости и подтверждают при рентгенол, исследовании. В отличие от грыжи, над перемещенными брюшными органами обычно отчетливо определяется тень высоко расположенной Д., под к-рой желудок и толстая кишка дают симптом открытых углов. Ограниченную правостороннюю переднемедиальную релаксацию приходится дифференцировать. с опухолями и кистами печени, перикарда и легкого.

Лечение. Операция показана только при наличии выраженных клин, симптомов и состоит либо в образовании дупликатуры истонченной Д., либо в пластическом ее укреплении с использованием аллопластических материалов. Для этой цели пригоден айвалон (губка из поливинилалкоголя), который в виде специальной заплаты вшивают между листками дупликатуры Д. вдоль линии ее прикрепления (рис. 12).

Диафрагмальные грыжи у детей возникают чаще в результате порока развития Д., реже - вследствие травмы, гнойно-воспалительного или инфекционного процесса, поэтому их принято делить на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи подразделяют на истинные (рис. 13, 1-3), имеющие грыжевой мешок, и ложные (рис. 13, 4-6), при которых органы брюшной полости через сквозной дефект Д. непосредственно соприкасаются с легким и сердцем. Частота врожденных грыж Д. составляет 1 на 1700 новорожденных (С. Я. Долецкий, 1976). Сочетание грыжи Д. с другими пороками развития (врожденным вывихом бедра, кривошеей, пилоростенозом, эмбриональной грыжей, пороком сердца, сужением легочной артерии и пр.) наблюдается в 6-8% случаев.

Приобретенные грыжи Д. делят на травматические и нетравматические. Причинами травматических грыж могут быть: разрывы Д. (острые и хронические) и релаксация Д. (вследствие травмы диафрагмального нерва). Нетравматические грыжи могут возникать при сквозных дефектах Д. (в результате абсцесса, располагающегося под или над Д.) и при релаксации Д. (после полиомиелита или туберкулеза).

Грыжи пищеводного отверстия Д. (рис. 13, 7 и 8) у детей развиваются в связи с замедлением темпа опускания желудка из грудной полости в брюшную и отсутствием облитерации воздушно-кишечных карманов, результатом чего является возникновение грыжевых мешков. Врожденные грыжи Д., в т. ч. при щелевидных дефектах ее, а также френоперикардиальные грыжи (рис. 13, 9 и 10) возникают в анатомически «слабых» отделах Д.- грудинно-реберном промежутке, поясничном треугольнике и др. Образование истонченных зон или сквозных дефектов Д. происходит на ранних стадиях развития эмбриона и плода. Нарушение трофических процессов в мышечной закладке Д. приводит к замедленному темпу развития Д., повышенное по сравнению с внутриплевральным внутрибрюшное давление - к внедрению органов брюшной полости в грудную, что происходит в последние недели внутриутробной жизни. Постнатальное развитие Д. сопровождается ее относительной атрофией в связи с нарастающим значением функции межреберных мышц. Прогрессивно уменьшаются грудинно-реберные и пояснично-реберные треугольники, увеличивается площадь сухожильного центра за счет мышечных отделов. Уменьшается вес Д. относительно веса всего тела.

Приобретенные грыжи Д. возникают в результате открытой или закрытой травмы. Нередко разрыв Д. с последующим развитием травматической диафрагмальной грыжи происходит при переломе таза вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления. Туберкулезный бронхаденит и неспецифический воспалительный процесс в средостении может осложняться поражением диафрагмального нерва с атрофией части или всего купола Д. и развитием ее релаксации. При поддиафрагмальном абсцессе или пролежне, в результате длительного дренирования плевральной полости, возможно образование дефекта в Д. с последующим перемещением органов брюшной полости в грудную.

Клиническая картина. У новорожденных с щелевидным дефектом в заднем отделе Д. (треугольник Бохдалека) наблюдаются цианоз, рвота, смещение сердца, ладьевидный запавший живот («асфиктическое ущемление»). При перемещении значительного объема органов брюшной полости в грудную наблюдается отставание в развитии ребенка, одышка при беге, деформация грудной клетки. При грыже пищеводного отверстия отмечается анемия, рвота с примесью крови, боли, явления эрозивного эзофагита. В ряде случаев диафрагмальные грыжи могут протекать бессимптомно (или с необычным сочетанием обычных симптомов). Они выявляются при рентгенол, исследовании грудной клетки, проводимом по другому поводу.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуется сочетанием признаков кишечной непроходимости и дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз. Установлению диагноза травматической диафрагмальной грыжи способствует наличие травмы в анамнезе или рубцы на коже груди. Физикальные симптомы в зонах проекции грыжи (укорочение перкуторного звука или тимпанит, кишечные шумы, плеск и пр.) дают основания заподозрить диафрагмальную грыжу и произвести рентгенол. исследование для установления окончательного диагноза. Рентгенол, признаками диафрагмальной грыжи служат исчезновение контура Д. («пограничной линии»), ее характерная деформация, отдельные затемнения и просветления легочного поля, уровни в полостях, «симптом изменчивости» - существенный признак рентгенол. картины при повторных исследованиях. В сомнительных случаях производят контрастное исследование жел.-киш. тракта.

У новорожденных дифференциальный диагноз проводят с парезом Д. в связи с родовой травмой. При парезе купол Д. через 1 - 2 мес. занимает правильное положение. В отдельных случаях в связи со смещением сердца вправо и цианозом ставят ошибочный диагноз декстрокардии или порока сердца. Решающее значение в диагностике имеет рентгенол. исследование грудной клетки.

Лечение оперативное. Исключение составляют ограниченные релаксации и полная релаксация Д. при расположении ее купола не выше IV ребра и небольшие грыжи пищеводного отверстия при условии, что во всех случаях отсутствуют жалобы, патол, отклонения, отставание ребенка в развитии. При наличии болей, рвоты, рецидивирующей кишечной непроходимости, жел.-киш. кровотечений показана операция в учреждении, где имеется опыт во вмешательствах подобного рода у детей. Экстренную операцию выполняют при асфиктическом ущемлении у новорожденного, при разрыве Д. и ущемленной грыже Д. любой локализации.

Операцию чаще производят трансабдоминальным доступом под интубационным наркозом (см. Ингаляционный наркоз). При истинных грыжах Д. грыжевой мешок ушивают сборящими швами или с созданием дупликатуры. Иссечение грыжевого мешка не обязательно. При щелевидных и значительных дефектах Д. низведению органов способствует введение воздуха в плевральную полость через грыжевые ворота с помощью металлического катетера.

Дефекты Д. ушивают одним рядом узловых нерассасывающихся швов. При френоперикардиальных грыжах и значительных грыжевых воротах применяют замещение дефекта аллопластическим материалом (айвалон, тефлон, нейлон), при обязательном отграничении последнего от плевральной или перикардиальной полости листком брюшины на ножке, фасции или сальника. Иссечение грыжевого мешка при передних и параэзофагеальных грыжах не обязательно; брюшину рассекают по периметру грыжевых ворот, чтобы сшить десерозированные ткани. Успех операции связан с перемещением пищевода в переднебоковой отдел пищеводного отверстия, ушиванием ножек Д. позади пищевода, впереди аорты, созданием острого пищеводно-желудочного угла путем фиксации абдоминального отрезка пищевода к желудку и фиксации дна желудка к диафрагме в области их естественного соприкосновения. Операцию завершают пилоропластикой во избежание упорной рвоты, обусловленной пилороспазмом (см.) в связи с травмой блуждающих нервов. У новорожденных при малом объеме брюшной полости, не вмещающей органы, низведенные из плевральной полости, первым этапом создают артифициальную (искусственную) вентральную грыжу, к-рую устраняют в сроки от 6 дней до 12 мес. после первой операции. Дренирование плевральной полости у новорожденных производят по Бюлау (см. Бюлау дренаж), избегая форсированного расправления легкого и возникновения острой эмфизематозной пневмонии. Дренаж можно проводить ниже XI -XII ребра трансабдоминально, чтобы избежать его перегиба при расправлении лeгкого.

Послeоперационные осложнения наблюдаются более чем у 50 % оперированных детей. Различают общие осложнения (гипертермию, угнетение дыхательного центра, нарушение водно-солевого обмена), легочные (ателектаз, отек, пневмония, плеврит), абдоминальные (динамическая и механическая кишечная непроходимость), а также чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (см.), сопровождающееся ограничением экскурсий Д. и синдромом сдавления нижней полой вены (см. Полые вены). Рецидивы наиболее часто наблюдаются при параэзофагеальных грыжах.

Летальность после операции по поводу диафрагмальных грыж у детей составляет 5-8% (у новорожденных - до 10 - 12%).

Заболевания

Симптомы заболеваний Д. связаны с изменением ее положения (высокое стояние, релаксация, опухоли) или перемещением органов брюшной полости в грудную клетку при диафрагмальных грыжах.

В зависимости от преобладания клин, проявлений эти симптомы могут быть разделены на три основные группы: общие, сердечно-легочные, жел.-киш. Эти симптомы не являются специфичными, они могут наблюдаться и при некоторых других заболеваниях и приобретают диагностическое значение лишь при определенных объективных данных.

Воспаление диафрагмы - диафрагматиты (или диафрагмиты) подразделяются на острые и хронические, специфические и неспецифические. В подавляющем большинстве случаев они являются вторичными. Хрон, диафрагматиты обычно специфические - туберкулезные, сифилитические или грибковые (актиномикоз) и самостоятельного клин, значения не имеют, так же как и хрон, неспецифический диафрагматит, связанный с хрон, воспалительными процессами прилежащих органов.

Острый неспецифический диафрагматит почти всегда бывает вторичным и лишь изредка зависит от гематогенного распространения инфекции из отдаленных гнойных очагов. В подавляющем большинстве случаев он имеет место при острых плевритах и нижнедолевых абсцессах легкого или при поддиафрагмальных абсцессах.

Клин, проявления острого диафрагматита укладываются в диафрагматический симптомокомплекс, описанный М. М. Виккером: резкие боли в нижних отделах грудной клетки, соответствующих месту прикрепления Д., болезненность в этой зоне при пальпации, локальная ригидность мышц живота. Характерным признаком острого диафрагматита В. И. Соболев (1950) считает высокое стояние пораженного купола Д. с ограничением его подвижности и уплощением, укорочением синусов, утолщением контуров Д. при наличии изменений со стороны прилежащего легкого или поддиафрагмального пространства. Поскольку такие диафрагматиты являются вторичными, лечение направлено на ликвидацию основного процесса. Существование острых первичных диафрагматитов в литературе оспаривается, клин, значения они не имеют.

Также редки и первичные опухоли Д. По данным Б. В. Петровского, H. Н. Каншина и Н. О. Николаева (1966), в мировой литературе описано 68 первичных опухолей Д.: 37 доброкачественных (липомы, фибролипомы, фибромы, лейомиомы, нейрофибромы, лимфангиомы) и 31 злокачественная (из них 24 саркомы, а остальные - гемангио- и фиброангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, мезотелиомы, синовиомы). В последующие годы описаны лишь единичные наблюдения.

Симптомы в известной степени зависят от размеров и локализации кисты или опухоли.

При небольших опухолях и кистах Д. симптомы практически отсутствуют. При больших размерах опухоли могут иметь место признаки сдавления легкого и смещения органов средостения с развитием явлений хрон, гипоксии (см.), симптом «барабанных палочек» (см. Барабанные пальцы), причем при больших правосторонних кистах и опухолях имеются симптомы со стороны органов грудной клетки, а при левосторонних - они в основном обусловлены сдавлением брюшных органов или пищевода. При вторичных кистах и опухолях, прорастающих в Д. со стороны прилежащих органов, и при метастатических поражениях, имеются боли и симптомы, определяющиеся основным патол, процессом.

Диагноз первичных опухолей и кист Д. гл. обр. рентгенологический и основывается на обнаружении при доброкачественных опухолях округлой тени, сливающейся с тенью Д. Доброкачественные опухоли и кисты левого купола хорошо видны на фоне легкого, деформированного газового пузыря желудка или селезеночного угла толстой кишки, а при правосторонней локализации они сливаются с тенью печени, что заставляет дифференцировать их с правосторонней ограниченной релаксацией Д., опухолями и кистами печени или аналогичными образованиями в нижней доле легкого.

В этих случаях может быть использован диагностический пневмоперитонеум или пневмоторакс.

При злокачественных опухолях, инфильтрирующих Д., отсутствует четкая очерченность образования, имеется лишь утолщение и деформация купола, которые в ряде случаев маскируются плевральным выпотом.

Лечение. Установленный диагноз первичной кисты или опухоли Д. является показанием к оперативному вмешательству, проводимому, как правило, трансторакально. Операция состоит в вылущивании доброкачественной кисты или опухоли Д. либо в иссечении ее в пределах здоровых тканей (при подозрении на злокачественный характер) с последующим ушиванием дефекта Д. отдельными шелковыми швами. При больших размерах дефекта, образовавшегося после удаления опухоли, могут быть применены те или иные пластические методы для его закрытия.

Удаление вторичных опухолей и кист Д. производят в тех случаях, когда это возможно, по тем же принципам одновременно с удалением основного очага.

Сводные данные о повреждениях и основных заболеваниях Д. приведены в таблице.

Таблица. Классификация и клинико-диагностическая характеристика некоторых повреждений и заболеваний диафрагмы

Библиография: Баиров Г. А. Неотложная хирургия детей, Л., 1973; Долецкий С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей, М., 1960, библиогр.; Нестеренко Ю. А., Клим и некий И. В. и Лелехова Н. И. Разрывы правого купола диафрагмы, Хирургия, № 4, с. 106, 1975; Петровский Б. В., Каншин H. Н. и Николаев Н. О. Хирургия диафрагмы, Л., 1966, библиогр.; Уткин В.В. и Апситис Б. К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, Рига, 1976; Fekete F., С 1 о t P. etLortat-Jacob J. L. Ruptures du diaphragme, Ann. Chir., t. 27, p. 935, 1973; H e i m i n g E., E b e 1 K. D. u. G h a r i b M. Komplikationen bei Zwerchfellanomalien, Z. Kinderchir., Bd 15, S. 147, 1974; Koss P. u. R e i t t e r H. Erkrankungen des Zwerchfells, Handb. d. Thoraxchir., hrsg. v. E. Derra, Bd 2, T. 1, S. 191, B. u. a., 1959; Olafsson G., Rausing A. a. H o 1 e n O. Primary tumors of the diaphragm, Chest, v. 59, p. 568, 1971; Strug B., Noon G. P. a. B e a 1 1 A. С. Traumatic diaphragmatic hernia, Ann. thorac. Surg., v. 17, \э. 444, 1974.

Б. В. Петровский; С. Я. Долецкий (пед.), составитель табл. H. Н. Каншин.

Диафрагма - наиболее важная дыхательная мышца. Она редко поражается при внутренних заболеваниях, но из-за сложности ее эмбриогенеза является объектов ряда аномалий. Первичные изменения диафрагмы, например диафрагмальная грыжа, могут давать симптомы, подозрительные на внутригрудную патологию. Напротив, рентгенологические изменения диафрагмы могут указывать на заболевание органов грудной клетки или брюшной полости.

Анатомия и развитие

Дугообразная мышечно-сухожильная преграда между грудной и брюшной полостью состоит из мышечных волокон, прикрепляющихся к позвоночнику, ребрам и грудине, изгибающихся кверху, а затем внутрь и переходящих в фиброзный слой, называемый сухожильным центром. Диафрагма образуется при слиянии четырех основных частей: вентральной, дорсальной, правой и левой латеральных. Примерно в конце второго месяца внутриутробного развития они объединяются в соединительнотканный листок, который на большом протяжении превращается в мышечный. Наибольшую часть развивающейся диафрагмы составляет передняя, исходящая из поперечной перегородки - большого участка мезодермы, лежащего непосредственно каудально к перикардиальной полости и в основном происходящего из 4-го мезодермального сегмента. Дорсальная часть развивается из задней перитонеальной стенки передней кишки. Складки мезодермы из латеральных стенок тела (плевроперитонеальные складки) становятся боковыми частями диафрагмы, растущими вдоль средней линии, сливающимися одна с другой и с дорсальным компонентом. Процесс слияния сложен и при этом могут возникнуть дефекты и слабые участки, через которые возможно прохождение в грудную клетку каких-то элементов из брюшной полости. Неслияние боковых складок с задним сегментом, в частности слева, оставляет незакрытое плевроперитональное отверстие (отверстие Богдалека). Отверстие Морганьи находится между мышечными волокнами, прикрепляющимися к мечевидному отростку и VII реберному хрящу. Через эти отверстия может выпячиваться жир или другое содержимое брюшной полости и отображаться на рентгенограмме как внутригрудное образование. Грыжи наиболее часто возникают в области отверстия для пищевода, другие существующие в норме отверстия в диафрагме служат для прохождения нижней полой вены и аорты. Грыжи в этих участках редки (рис. 36).

Рис.36. Вид диафрагмы сверху с указанием возможной локализации грыж. Места наиболее частой локализации очерчены толстой линией.

Поскольку поперечная перегородка вначале располагается ближе к головной части, чем сердце, в шейной области эмбриона она получает на месте иннервацию диафрагмальным нервом и, спускаясь, тянет его за собой. У человека диафрагмальный нерв обычно является компонентом С 3 -С 5 (главным образом С 4 , хотя имеются данные о некотором участии С 6) . Scott подтвердил наличие нервных дуг, отмеченных прежними авторами, и подчеркнул значение такого расположения ветвей диафрагмального нерва, что при разрезах диафрагмы в определенном направлении эти ветви могут быть наименее повреждены. Он предположил, что таким образом можно избежать многих послеоперационных осложнений или даже смертельных исходов, особенно у пожилых, функционально неполноценных или тяжело больных субъектов.

Нормальное положение диафрагмы

Правый купол диафрагмы в норме располагается выше левого и общепринятым объяснением этого является подлежащая печень. Однако при изучении situs inversus предположили, что взаимная высота куполов диафрагмы определяется расположением сердца. Проведенные Carlson и др. рентгенологические исследования изолированной декстракардии и лёвокардии показали, что относительное расположение куполов диафрагмы зависит преимущественно от давления на одну сторону массы сердца, что сказывается в большей степени, чем подъем подлежащей печенью.

Движения диафрагмы можно грубо оценить перкуссией при дыхании, которая показывает, что дыхательные экскурсии могут варьировать от 1,5 см при спокойном дыхании до таких размеров, как 10 см при глубоком дыхании. При максимальном выдохе диафрагма может подняться до четвертого межреберья спереди. Положение тела изменяет уровень стояния диафрагмы, и большинство авторов полагают, что редукция ОЕЛ почти до 300 мл у здоровых лиц в положении лежа на спине связана со смещением диафрагмы внутренностями брюшной полости кверху.

Изменения положения диафрагмы

Патологические смещения диафрагмы могут наступить при различных изменениях грудной клетки или брюшной полости. Подъем является следствием терапевтического или диагностического пневмоперитонеума (это касается обоих куполов диафрагмы), уменьшения объема легочной ткани (обычно одностороннего) после резекции легких, из-за ателектаза, фиброза легкого или плевры; легочных инфарктов (которые могут быть двусторонними); паралича диафрагмального нерва или эвентрации. Амебный абсцесс печени классически сочетается с подъемом правого купола диафрагмы. К такому же подъему, обычно справа, может вести и поддиафрагмальный абсцесс. Подъем обоих куполов диафрагмы возникает при повышении внутрибрюшного давления в связи с ожирением, беременностью, большими опухолями в брюшной полости или асцитом.

Подъем купола диафрагмы может явиться следствием сухого плеврита любого происхождения. Предположительно в этих случаях вовлекаются конечные волокна диафрагмального нерва или сам нерв в области его прохождения по перикарду.

Давление на диафрагму возникает при больших внутригрудных опухолях, напряженном пневмотораксе или массивном плевральном экссудате. В каждом таком случае страдает обычно только одна сторона. Перераздувание легких, такое, как при тяжелой бронхиальной астме или диффузной эмфиземе легких, ведет к двустороннему давлению с уплощением диафрагмы.

Функция и функциональные расстройства

При нормальном спокойном дыхании диафрагма обеспечивает 75% вдыхаемого воздуха, а межреберные мышцы - остальные 25 %. Тем не менее полный двусторонний паралич диафрагмы совместим с жизнью в связи с частичной компенсацией другими дыхательными мышцами.

Сокращение диафрагмы толкает сухожильный центр книзу, увеличивая вертикальный размер грудной клетки и повышая внутрибрюшное давление. У здоровых лиц сокращение межреберных мышц поднимает и раздвигает нижние ребра. Во время опускания диафрагмы места ее прикрепления на периферии могут рассматриваться в основном как фиксирующие точки, позволяющие ей осуществлять свою функцию вентиляции легких. Если, однако, растянутое легкое при эмфиземе обусловливает сдавление и опущение диафрагмы, то ее подъем может не осуществиться. Сокращение диафрагмы на вдохе может затем вести к втягиванию нижних ребер с уменьшением поперечного и передне-заднего размеров грудной клетки. Это особенно видно, когда инфекция бронхов повышает сопротивление дыхательных путей и работу дыхания, например, при крупе или при обострениях хронического бронхита.

При положении на боку диафрагма более поднята на той стороне, на которой лежит больной, в связи с давлением органов брюшной полости. Исследование легочной функции показывает, что ФОЕ уменьшается, фракции дыхательного объема увеличиваются, мертвое пространство уменьшается, а альвеолярная вентиляция относительно возрастает в ниже расположенном легком, в котором вымывание азота происходит гораздо быстрее, чем в другом легком . Пропорциональное поглощение кислорода в нижележащем легком также гораздо больше . Bates и Christie подчеркнули практическое значение этих данных, поскольку больной часто лежит на пораженном боку. Они фиксировали внимание на том, что, поскольку в нижележащем легком имеется более выраженная вентиляция и поглощение кислорода, теоретически имеет большой смысл для больного лежать на здоровом боку, если нет препятствующих этому обстоятельств.

Движения грудной клетки прогрессивно ограничиваются при анкилозирующем спондилите и эффективность дыхания становится более зависимой от подвижности диафрагмы, которая, к счастью, обычно очень хорошо сохранена. Любое ухудшение подвижности диафрагмы будет иметь серьезные последствия. Операции в верхнем отделе живота у таких больных рискованны и могут вызвать дыхательную недостаточность.

Г рыжа диафрагмальная врожденная перемещение органов брюшной полости в грудную. В грудную полость обычно смещаются селезенка, желудок, петли кишечника, левая доля печени (рис. 238, 239). Популяционная частота 1:2300. По строения грыжевого мешка выделяют:

По локализации различают:
а) грыжа собственно диафрагмы (син.: грыжа диафрагмальная задняя, Богдалека грыжа) - дефект в куполе диафрагмы или в пояснично-реберном ее отделе (щели Богдалека). Наиболее частый вид грыж (61° о);
б) грыжа пищеводного отверстия (син. : грыжа хиатальная) - 16° о;
в) грыжа ретростернальная (син.: грыжа диафрагмальная передняя, грыжа парастер- нальная, Ларрея грыжа, Морганьи грыжа, грыжа костостернальная) - органы брюшной полости проникают в грудную полость через щель Ларрея (рис. 240).

Рис. 239. Диафрагмальная грыжа (Куприянов В. В., Воскресенский Н. В., 1970):

а - выпячивание кишечника в левую плевральную полость; б - схема грудной поверхности диафрагмы, показывающая положение дефекта развития; 1 - часть подвздошной кишки; 2 - слепая кишка;
3 - восходящая ободочная кишка; 4 - отверстие в диафрагме
г) грыжа френикоперикардиальная - органы брюшной полости проникают в полость перикарда через дефект в сухожильной части диафрагмы и дефект в перикарде. Встречаются редко;
Дефекты диафрагмы врожденные - представляют собой чаще всего несрастание закладок диафрагмы. Врожденная неполная диафрагма наблюдается чаще слева. Различают дефекты частичные (гипоплазия мышечных участков) и сквозные, когда на месте дефекта не сохраняются даже серозные оболочки.
Рис. 240. Ретростернальная диафрагмальная грыжа Дивертикул диафрагмы - частичное выпя- (Littmann I., 1970) чивание диафрагмы в сторону грудной по
лости. При заполнении превращаются в грыжи. Возникают на фоне релаксации диафрагмы или при наличии частичных дефектов.

Релаксация диафрагмы (сии.: гипоплазия оиафрагмы) - наступает вследствие недоразвития мышечной части или мышечного слоя. В таких случаях вместо мышечной ткани диафрагму образует только соединительная ткань. Растяжимая соединительно-тканная пластинка под действием внутрибрюшного давления легко оттесняется органами брюшной полости вверх до уровня II III ребра.