Спинномозговые нервы: строение, образование нервных сплетений. Спинномозговые нервы Какие ветви спинномозговых нервов образуют сплетения
Спинномозговые нервы (nervus spinalis).
Спинномозговые нервы представляют собой парные, метамерно расположенные нервные стволы. У человека имеется 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 паре сегментов спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв по происхождению соответствует определенному сегменту тела, т.е. иннервирует развившиеся из данного сомита участок кожи, мышцы и кости. Сегменты спинного мозга объединяются в 5 отделов.
Шейный - 7 позвонков, 8 нервов. Первый шейный нерв выходит между мозгом и первым шейным позвонком, поэтому нервов 8, а позвонков 7.
Грудной - 12 позвонков, 12 нервов.
Поясничный - 5 позвонков, 5 нервов.
Крестцовый - 5 позвонков, 5 нервов.
Копчиковый - 1 сегмент, 1 пара нервов.
Cauda equina – конский хвост. Образуется корешками нижних спинномозговых нервов, которые вытягиваются в длину, чтобы достигнуть соответствующих им межпозвоночных отверстий.
Каждый спинномозговой нерв образуется от слияния передних и задних корешков сразу сбоку от спинального ганглия в межпозвоночном отверстии, через которое нерв выходит из позвоночника.
Нерв сразу же делится на 4 ветви:
1) спинальная или дорзальная (Ramus dorsalis) – состоит их чувствительных и двигательных волокон и иннервирует кожу и мышцы спинной части соответствующего сегмента
2) вентральная или передняя (Ramus ventralis) – состоит из чувствительных и двигательных волокон и иннервирует кожу и мышцы брюшной части тела
3) соединительная (Ramus communicance) – состоит из вегетативных волокон, которые отделяются ото всех остальных и идут к вегетативным ганглиям.
4) оболочечная (Ramus meningius) – состоит из вегетативных и чувствительных волокон, которые возвращаются в позвоночный канал и иннервирует оболочки соответствующего сегмента мозга.
Начинается каждый спинномозговой нерв от спинного мозга двумя корешками: передним и задним. Передний корешок образован аксонами двигательных нейронов, тела которых располагаются в передних рогах спинного мозга. Задний корешок (чувствительный), образован центральными отростками псевдоуниполярных (чувствительных) клеток, заканчивающихся на клетках задних рогов спинного мозга или направляющихся к чувствительным ядрам продолговатого мозга. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток в составе спинномозговых нервоз направляются на периферию, где в органах и тканях находятся их концевые чувствительные аппараты - рецепторы. Тела псевдоуниполярных чувствительных клеток располагаются в спинномозговом (чувствительном) узле прилежащем к заднему корешку и образующем его расширение.
Образовавшийся при слиянии заднего и переднего корешков спинномозговой нерв выходит из межпозвоночного отверстия и содержит как чувствительные, так и двигательные нервные волокна. В составе передних корешков, выходящих из 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных сегментов, находятся также вегетативные (симпатические) нервные волокна, идущие от клеток боковых рогов спинного мозга. Спинномозговые нервы, выйдя из межпозвоночного отверстия, делятся на три или четыре ветви: переднюю ветвь, заднюю ветвь, менингеальную ветвь, белую соединительную ветвь, которая отходит только от 8 шейного, всех грудных и верхних двух поясничных спинномозговых нервов.
Передние и задние ветви спинномозговых нервов, кроме задней ветви 1 шейного нерва, являются смешанными ветвями (имеют двигательные и чувствительные волокна), иннервируют как кожу (чувствительная иннервация) , так и скелетные мышцы (двигательная иннервация). Задняя ветвь 1 шейного спинномозгового нерва содержит одни двигательные волокна. Менингеальные ветви иннервируют оболочки спинного мозга, а белые соедини- тельные ветви содержат преганглионарные симпатические волокна, идущие к узлам симпатического ствола. Ко всем спинномозговым нервам подходят соединительные ветви (серые), состоящие из постганглионарных нервных волокон, идущих от всех узлов симпатического ствола. Н составе спинномозговых нервоз постганглионарные симпатические нервные волокна направляются к сосудам, железам, мышцам, поднимающим волосы, поперечнополосатой мышечной и другим тканям для обеспечения их функций, в том числе обмена веществ (трофическая иннервация).
Иннервация конечностей.
Конечности закладываются в онтогенезе как производные от вентральной части тела => они иннервируются только вентральными ветвями спинномозговых нервов. В ходе онтогенеза конечности утрачивают следы своего сегментарного происхождения, поэтому вентральные ветви, идущие у ним, образуют сплетения. Сплетения – нервные сети, в которых вентральные ветви спинномозговых нервов обмениваются своими волокнами и в результате из сплетений выходят нервы, каждый из которых содержит волокна от разных сегментов спинного мозга. Различают 3 сплетения:
1)шейное – образовано вентральными ветвями 1-4 пары шейных нервов, лежит рядом с шейным позвонком и иннервирует шею
2)плечевое – образовано вентральными ветвями нервов 5 шейного – 1 грудного, лежит в области ключицы и подмышечной впадины, иннервирует руки
3)пояснично-крестцовое – образовано 12 грудным – 1 копчиковым, лежит рядом с поясничным и крестцовым позвонком, иннервирует ноги.
Каждый нерв состоит из нервных волокон. Чувствительные нервы сформированы отростками нейронов чувствительных узлов черепных нервов или спинномозговых нервов. Двигательные нервы состоят из отростков нервных клеток, лежащих в двигательных ядрах черепных нервов или в ядрах передних стволов спинного мозга. Вегетативные нервы образованны отростками клеток вегетативных ядер черепных нервов или боковых стволов спинного мозга. Все задние корешки спинномозговых нервов афферентные, передние корешки эфферентные.
Рефлекторная дуга
Спинной мозг выполняет две важнейшие функции: рефлекторную и проводниковую .
Рефлекторная дуга – это цепь нейронов, обеспечивающих передачу возбуждения от рецепторов к рабочим органам. Она начинается с рецепторов.
Рецептор – это конечное разветвление нервного волокна, которое служит для восприятия раздражения. Рецепторы всегда образуются отростками нейронов, лежащих вне мозга, в чувствительных ганглиях. Обычно в образовании рецепторов принимают участие вспомогательные структуры: эпителиальные и соединительно-тканные элементы и структуры.
Существует три вида рецепторов:
Экстрарецепторы – воспринимают раздражение извне. Это органы чувств.
Интрорецепторы – воспринимают раздражение из внутренней среды. Это рецепторы внутренних органов.
Проприорецепторы – рецепторы мышц, сухожилий, суставов. Они сигнализируют о положении тела в пространстве.
Имеются простые рецепторы (болевые, например, являются просто нервными окончаниями) и очень сложные (орган зрения, слуха и так далее), имеется также множество вспомогательных структур.
Первый нейрон рефлекторной дуги – это чувствительный нейрон спинального ганглия (ganglion spinale) .
Спинальный ганглий – это скопление нервных клеток в задних корешках спинномозговых нервов в межпозвоночном отверстии.
Клетки спинального ганглия – псевдоуниполярные . Каждая такая клетка имеет один отросток, который очень быстро Т-образно делится на два – периферический и центральный отростки .
Периферические отростки идут на периферию тела и образуют там своими конечными разветвлениями рецепторы. Центральные же отростки ведут в спинной мозг.
В простейшем случае центральный отросток клетки спинального ганглия, пойдя в спинной мозг, образует синапс непосредственно с двигательными и вегетативными клетками, либо с мотонейроном переднего рога серого в-ва спинного мозга, либо с вегетативным нейроном бокового рога. Аксоны этих нейронов выходят из спинного мозга в составе вентрального корешка (radis ventralis) спинномозговых нервов и идут к эффекторам. Двигательный аксон идёт к поперечнополосатым мышцам, а вегетативный – к вегетативному ганглию. От вегетативного ганглия волокна направляются к железам и гладким мышцам внутренних органов.
Таким образом, железы, гладкие мышцы и поперечнополосатые мышцы – это эффекторы, которые отвечают за раздражение.
На одно и то же раздражение возможен ответ со стороны как двигательных, так и вегетативных центров. Например, сухожильный коленный рефлекс. Но даже в самых простейших реакциях участвует не один сегмент спинного мозга, а несколько, и, чаще всего, головной мозг, поэтому необходимо, чтобы импульс распространялся по всему спинному мозгу и доходил до головного. Вот это осуществляется с помощью вставочных клеток (интернейронов) задних рогов серого вещества спинного мозга.
Как правило, между чувствительным нейроном спинального ганглия и мотонейроном переднего рога серого вещества спинного мозга вставлен переключательный нейрон заднего рога. Центральный отросток клетки спинального ганглия объединяет синапс со вставочной клеткой. Аксон этой клетки выходит и Т-образно делится на восходящий и нисходящий отростки. От этих отростков отходят боковые отростки (коллатерали) к разным сегментам спинного мозга и образуют синапсы с двигательными и вегетативными нервами. Так импульс и распространяется по спинному мозгу.
Аксоны переключательных нейронов идут к другим сегментам спинного мозга, где синаптируют с мотонейронами, а также переключательным ядрам головного мозга. Аксоны переключательных нейронов образуют собственные пучки спинного мозга и большинство восходящих проводящих путей. Поэтому принято говорить о рефлекторном кольце , так как в эффекторах имеются рецепторы, которые постоянно посылают импульсы в ЦНС.
Вставочные клетки есть и в передних рогах. Они распределяют импульс по различным мотонейронам. Таким образом, всё многообразие связей в мозге обеспечивается вставочными клетками, или, иначе говоря, переключательными нейронами серого вещества спинного мозга.
Нервная ткань
Макроструктура нервной ткани
Нервная ткань
нейрон глия
тело, дендриты аксон
(для восприятия нервного импульса) (для передачи нервного импульса к другим
нейронам или рабочим органам)
Базисной структурно-функциональной единицей нервной ткани является нейрон (от греч. Neiron – нерв), т.е. нервная клетка, обладающая высоким уровнем дифференцировки.
Первое упоминание нервной клетки относится к 1838 году и связано с именем Ремарка. Позднее, немецкий анатом Отто Дейтерс в 1865 году в своих исследованиях головного и спинного мозга человека, используя метод изоляции, нашёл, что из многочисленных отростков, отходящих от тела нервной клетки, один всегда идёт не делясь, тогда как другие многократно делятся.
Неделящийся отросток Дейтерс назвал «нервным» или «осевоцилиндрическим», а делящиеся – «протоплазматическими». Так Дейтерс сумел различить то, что мы сейчас называем аксоном и дендритами.
В конце 19 века были разработаны чрезвычайно эффективные гистологические методы, благодаря которым появилась возможность увидеть нервную клетку целиком, как если бы она была выделена из ЦНС. Изучая препараты, приготовленные по методу Гольджи, испанский учёный Сантьяго Рамон-и-Кахаль в 1909-1911 гг. заложил основы современного понимания строения нервной системы. Он доказал, что нервные клетки представляют собой структурно-обособленные трофические и функциональные единицы, и вся нервная система построена и подобных нервных единиц. Для обозначения этих клеточных единиц немецкий анатом барон Вильгельм фон Вальдейер в 1891 г. ввёл в научный оборот термин «нейрон», и учение о клеточном строении нервной системы получило название «нейронная теория».
Нервные клетки являются основным материалом мозга. Так элементарные единицы в анатомическом, генетическом и функциональном отношении, нейроны имеют те же самые гены, общее строение и тот же самый биохимический аппарат, что и другие клетки, но при этом обладают совершенно отличными от функций других клеток функциями.
Важнейшими особенностями нейронов является:
Их характерная форма
Способность наружной мембраны генерировать нервные импульсы
Наличие особой уникальной структуры синапсов, которые служат для передачи информации от одного нейрона к другому или к рабочему органу
В мозге человека имеется более 10 в 12 степени нейронов, но при этом не найдётся и двух нейронов, одинаковых по виду. Самые мелкие из нейронов находятся в коре мозжечка. Их диаметр - 4-6 микрон. Самые большие нейроны – гигантские пирамидальные клетки Беца, достигающие в диаметре 110-150 микрон. Вторые по крупности клетки – клетки Пуркинье, которые также находятся в коре мозжечка.
ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
ГЛАВА 8 СПИННОЙ МОЗГ И СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
8.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В предыдущих главах (см. главы 2, 3, 4) были рассмотрены общие принципы строения спинного мозга и спинномозговых нервов, а также проявления чувствительной и двигательной патологии при их поражении. В этой главе уделено внимание главным образом частным вопросам морфологии, функции и некоторым формам поражения спинного мозга и спинномозговых нервов.
8.2. СПИННОЙ МОЗГ
Спинной мозг - часть центральной нервной системы, сохранившая отчетливые черты сегментарного строения, свойственные прежде всего его серому веществу. Спинной мозг имеет многочисленные взаимные связи с головным мозгом. Оба этих отдела ЦНС в норме функционируют как единое целое. У млекопитающих, в частности у человека, сегментарная деятельность спин- ного мозга постоянно испытывает на себе влияние эфферентных нервных им- пульсов, исходящих из различных структур головного мозга. Это влияние в зависимости от многих обстоятельств может быть активизирующим, облегчающим или тормозящим.
8.2.1. Серое вещество спинного мозга
Серое вещество спинного мозга составляют главным образом тела нервных и глиалыых клеток. Неидентичность количества их на разных уровнях спинного мозга обусловливает вариабельность объема и конфигурации серого вещества. В шейном отделе спинного мозга передние рога широкие, в грудном отделе серое вещество на поперечном срезе становится похожим на букву «Н», в пояснично-крестцовом отделе особенно значительны размеры как передних, так и задних рогов. Серое вещество спинного мозга фрагментируется на сегменты. Сегментом является фрагмент спинного мозга, анатомически и функционально связанный с одной парой спинномозговых нервов. Передние, задние и боковые рога можно рассматривать как фрагменты вертикально расположенных столбов - переднего, заднего и бокового, отделенных друг от друга состоящими из белого вещества канатиками спинного мозга.
В осуществлении рефлекторной деятельности спинного мозга важную роль играет следующее обстоятельство: практически все аксоны клеток спинномозговых узлов, входящие в спинной мозг в составе задних корешков, имеют ответвления - коллатерали. Коллатерали чувствительных волокон контактируют непосредственно с периферическими мотонейронами, расположенными в передних рогах, или с вставочными нейронами, аксоны которых также достигают тех же двигательных клеток. Коллатерали аксонов, отходящих от клеток межпозвонковых узлов, не только доходят до соответствующих периферичес- ких мотонейронов, расположенных в передних рогах ближайших сегментов спинного мозга, но и проникают в соседние его сегменты, формируя при этом так называемые спинно-спинальные межсегментарные связи, обеспечивающие иррадиацию возбуждения, пришедшего в спинной мозг после раздражения расположенных на периферии рецепторов глубокой и поверхностной чувствительности. Этим объясняется распространенная рефлекторная двигательная реакция в ответ на локальное раздражение. Такого рода явления особенно типичны при уменьшении тормозящего влияния пирамидных и экстрапирамидных структур на периферические мотонейроны, входящие в состав сегментарного аппарата спинного мозга.
Нервные клетки, составляющие серое вещество спинного мозга, по своей функции могут быть разделены на следующие группы:
1. Чувствительные клетки (Т-клетки задних рогов спинного мозга) являются телами вторых нейронов чувствительных путей. Большая часть аксонов вторых нейронов чувствительных путей в составе белой спайки переходит на противоположную сторону, где участвует в формировании боковых канатиков спинного мозга, образуя в них восходящие спиноталамические пути и передний спиномозжечковый тракт Говерса. Аксоны вторых нейронов, не перешедшие на противоположную сторону, направляются в гомолатеральный боковой канатик и формируют в нем задний спиномозжечковый путь Флексига.
2. Ассоциативные (вставочные) клетки, относящиеся к собственному аппарату спинного мозга, участвуют в формировании его сегментов. Их аксоны заканчиваются в сером веществе тех же или близко расположенных спинальных сегментов.
3. Вегетативные клетки расположены в боковых рогах спинного мозга на уровне C VIII - L II сегментов (симпатические клетки) и в сегментах S III -S V (парасимпатические клетки). Аксоны их покидают спинной мозг в составе передних корешков.
4. Двигательные клетки (периферические мотонейроны) составляют передние рога спинного мозга. К ним сходится большое количество нервных импульсов, идущих из различных отделов головного мозга по многочисленным нисходящим пирамидным и экстрапирамидным путям. Кроме того, нервные импульсы к ним приходят по коллатералям аксонов псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах, а также по коллатералям аксонов чувствительных клеток задних рогов и ассоциативных нейронов того же или других сегментов спинного мозга, несущих информацию главным образом от рецепторов глубокой чувствительности, и по аксонам, расположенным в передних рогах спинного мозга, клеток Реншоу, которые посылают импульсы, снижающие уровень возбуждения альфа-мотонейронов и, следовательно, уменьшающие напряжение поперечнополосатых мышц.
Клетки передних рогов спинного мозга служат местом интеграции возбуждающих и тормозных импульсов, поступающих от различных источников. Сложе-
ние приходящих в мотонейрон возбуждающих и тормозных биопотенциалов определяет его суммарный биоэлектрический заряд и в связи с этим особенности функционального состояния.
Среди периферических мотонейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга, выделяются клетки двух видов: а) альфа-мотонейроны - крупные двигательные клетки, аксоны которых имеют толстую миелиновую оболочку (волокна А-альфа) и заканчиваются в мышце концевыми пластинками; они обеспечивают степень напряжения экстрафузальных мышечных во- локон, составляющих основную массу поперечнополосатых мышц; б) гамма- мотонейроны - мелкие двигательные клетки, аксоны которых имеют тонкую миелиновую оболочку (волокна А-гамма) и, следовательно, меньшую скорость проведения нервных импульсов. Гамма-мотонейроны составляют приблизительно 30% от всех клеток передних рогов спинного мозга; аксоны их направляются к интрафузальным мышечным волокнам, входящим в состав проприорецепторов - мышечных веретен.
Мышечное веретено состоит из нескольких тонких интрафузальных мышечных волокон, заключенных в веретенообразную соединительнотканную капсулу. На интрафузальных волокнах заканчиваются аксоны гамма-мотонейронов, влияющих на степень их напряжения. Растяжение или сокращение интрафузальных волокон ведет к изменению формы мышечного веретена и к раздражению спиралевидного волокна, окружающего экватор веретена. В этом волокне, являющемся началом дендрита псевдоуниполярной клетки, возникает нервный импульс, который направляется к телу этой клетки, находящемуся в спинномозговом ганглии, а затем по аксону той же клетки - в соответствующий сегмент спинного мозга. Конечные ветви этого аксона непосредственно или через вставочные нейроны достигают альфа-мотонейрона, оказывая на него возбуждающее или тормозное влияние.
Таким образом, с участием гамма-клеток и их волокон создается гаммапетля, обеспечивающая поддержание тонуса мышцы и фиксированное положение определенной части тела или сокращение соответствующих мышц. Кроме того, гамма-петля обеспечивает трансформацию рефлекторной дуги в рефлекторное кольцо и принимает участие в формировании, в частности, сухожильных, или миотатических, рефлексов.
Моторные нейроны в передних рогах спинного мозга формируют группы, каждая из которых иннервирует мышцы, объединенные общностью функций. По длиннику спинного мозга располагаются передневнутренние группы клеток передних рогов, обеспечивающие функцию мышц, влияющих на положение позвоночного столба, и передненаружные группы периферических мотонейронов, от которых зависит функция остальных мышц шеи и туловища. В сегментах спинного мозга, обеспечивающих иннервацию конечностей, имеются дополнительные группы клеток, располагающиеся преимущественно позади и снаружи уже упомянутых клеточных объединений. Эти дополнительные группы клеток являются основной причиной шейного (на уровне С V -Th II сегментов) и поясничного (на уровне L II -S II сегментов) утолщений спинного мозга. Они обеспечивают главным образом иннервацию мышц верхних и нижних конечностей.
Двигательная единица нейромоторного аппарата состоит из нейрона, его аксона и иннервируемой им группы мышечных волокон. Сумма периферических мотонейронов, принимающих участие в иннервации одной мышцы, известна как ее двигательный пул, при этом тела мотонейронов одного двига-
тельного пула могут располагаться в нескольких соседних сегментах спинного мозга. Возможность поражения части двигательных единиц, входящих в состав мышечного пула, является причиной частичного поражения иннервируемой им мышцы, как это бывает, например, при эпидемическом полиомиелите. Распространенное поражение периферических мотонейронов характерно для спинальных амиотрофий, относящихся к наследственным формам нервномышечной патологии.
Среди других заболеваний, при которых в спинном мозге избирательно по- ражается серое вещество, следует отметить сирингомиелию. Сирингомиелия характеризуется расширением обычно редуцированного центрального канала спинного мозга и формированием глиоза в его сегментах, при этом чаще страдают задние рога, и тогда в соответствующих дерматомах возникает расстройство чувствительности по диссоциированному типу. Если дегенеративные изменения распространяются также на передние и боковые рога, в метамерах тела, одноименных пораженным сегментам спинного мозга, возможны проявления периферического пареза мышц и вегетативно-трофические нарушения.
В случаях гематомиелии (кровоизлиянии в спинной мозг), обычно возникающей вследствие травмы спинного мозга, симптоматика имеет сходство с сирингомиелитическим синдромом. Поражение при травматическом кровоизлиянии в спинной мозг преимущественно серого вещества объясняется особенностями его кровоснабжения.
Серое вещество является также местом преимущественного формирования интрамедуллярных опухолей, растущих из его глиальных элементов. В дебюте опухоли могут проявиться симптомами поражения определенных сегментов спинного мозга, но в последующем в процесс вовлекаются медиальные отделы прилежащих канатиков спинного мозга. В этой стадии роста интрамедуллярной опухоли несколько ниже уровня ее локализации появляются нарушения чувствительности по проводниковому типу, которые в последующем постепенно спускаются вниз. Со временем на уровне расположения интрамедуллярной опухоли может развиться клиническая картина поражения всего поперечника спинного мозга.
Признаки сочетанного поражения периферических мотонейронов и корти- ко-спинальных проводящих путей характерны для бокового амиотрофического склероза (синдром БАС). В клинической картине при этом возникают различные комбинации проявлений периферического и центрального пареза или паралича. В таких случаях по мере гибели все большего числа периферических мотонейронов симптомы уже развившегося центрального паралича сменяются проявлениями паралича периферического, которые со временем все более преобладают в клинической картине заболевания.
8.2.2. Белое вещество спинного мозга
Белое вещество формирует расположенные по периферии спинного мозга канатики, состоящие из восходящих и нисходящих проводящих путей, большинству из которых уже уделялось внимание в предыдущих главах (см. главы 3, 4). Теперь можно дополнить и обобщить изложенные там сведения.
Нервные волокна, имеющиеся в спинном мозге, можно дифференцировать на эндогенные, являющиеся отростками собственных клеток спинного мозга, и экзогенные - состоящие из проникших в спинной мозг отростков нервных
клеток, тела которых расположены в спинномозговых узлах или входят в состав структур головного мозга.
Эндогенные волокна могут быть короткими и длинными. Чем короче волокна, тем ближе к серому веществу спинного мозга они расположены. Короткие эндогенные волокна формируют спиноспинальные связи между сегментами самого спинного мозга (собственные пучки спинного мозга - fasciculi proprii). Из длинных эндогенных волокон, являющихся аксонами вторых чувствительных нейронов, тела которых расположены в задних рогах сегментов спинного мозга, сформированы афферентные пути, проводящие импульсы болевой и температурной чувствительности, идущие к таламусу, и импульсы, направляющиеся к мозжечку (спиноталамические и спиномозжечковые пути).
Экзогенные волокна спинного мозга являются аксонами клеток, находящихся за его пределами. Они могут быть афферентными и эфферентными. Афферентные экзогенные волокна составляют тонкий и клиновидный пучки, формирующие задние канатики. Среди эфферентных проводящих путей, со- стоящих из экзогенных волокон, следует отметить боковой и передний корти- ко-спинальные тракты. Из экзогенных волокон состоят также относящиеся к экстрапирамидной системе красноядерно-спинномозговой, преддверно-спин- номозговой, оливо-спинномозговой, покрышечно-спинномозговой, вестибу- ло-спинномозговой, ретикуло-спинномозговой проводящие пути.
В канатиках спинного мозга наиболее важные проводящие пути распределены следующим образом (рис. 8.1):
Задние канатики (funiculus posterior seu dorsalis) состоят из восходящих путей, проводящих импульсы проприоцептивной чувствительности. В нижней части спинного мозга задний канатик составляет тонкий пучок Голля (fasciculus gracilis). Начиная от среднегрудного отдела спинного мозга и выше, латераль- нее тонкого пучка, формируется клиновидный пучок Бурдаха (fasciculus cuneatus). В шейном отделе спинного мозга оба этих пучка хорошо выражены и разделены глиальной перегородкой.
Поражение задних канатиков спинного мозга ведет к нарушению проприоцептивной и к возможному снижению тактильной чувствительности ниже уровня поражения спинного мозга. Проявлением такой формы патологии является нарушение в соответствующей части тела обратной афферентации в связи с отсутствием должной информации, направляющейся в головной мозг, о положении частей тела в пространстве. В результате возникают сенситивная атаксия и афферентный парез, при этом характерны также гипотония мышц и сухожильная гипорефлексия или арефлексия. Такая форма патологии харак- терна для спинной сухотки, фуникулярного миелоза, входит в состав симпто- мокомплексов, характерных для различных форм спиноцеребеллярной атаксии, в частности атаксии Фридрейха.
Боковые канатики (funiculus lateralis) состоят из восходящих и нисходящих путей. Дорсолатеральный отдел бокового канатика занимает задний спиномозжечковый путь Флексига (tractus spinocerebellaris dorsalis). В вентролатеральном отделе находится передний спиномозжечковый путь Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медиальнее пути Говерса располагается путь импульсов поверхностной чувствительности - латеральный спиноталамический путь (tractus spinothalamicus lateralis), позади него красноядерно-спинномозговой путь (tractus rubrospinalis), между ним и задним рогом - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis lateralis). Кроме того, в боковом канатике проходят спинно-ретикулярный путь, покрышечно-
Рис. 8.1. Проводящие пути на поперечном срезе верхнегрудного отдела спинного мозга. 1 - задняя срединная перегородка; 2 - тонкий пучок; 3 - клиновидный пучок; 4 - задний рог; 5 - спиномозжечковый путь, 6 - центральный канал, 7 - боковой рог; 8 - латеральный спиноталамический путь; 9 - передний спиномозжечковый путь; 10 - передний спиноталамический путь; 11 - передний рог; 12 - передняя срединная щель; 13 - оливоспинномозговой путь; 14 - передний корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 15 - передний ретикулярно-спинномозговой путь; 16 - преддверноспинномозговой путь; 17 - ретикулярно-спинномозговой путь; 18 - передняя белая спайка; 19 - серая спайка; 20 - красноядерно-спинномозговой путь; 21 - латеральный корково-спинномозговой (пирамидный) путь; 22 - задняя белая спайка.
спинномозговой путь, оливоспинномозговой путь, а вблизи серого вещества рассеяны вегетативные волокна.
Так как в боковом канатике корково-спинномозговой путь находится дор- сальнее латерального спиноталамического пути, то поражение заднего сегмента спинного мозга может привести к расстройству глубокой чувствительности в сочетании с пирамидным нарушением ниже уровня локализации патологического очага при сохранности поверхностной чувствительности (синдром Русси-Лермитта-Шельвена).
Избирательное поражение входящих в состав боковых канатиков спинного мозга пирамидных путей возможно, в частности, при семейной спастической параплегии, или болезни Штрюмпеля, при которой, кстати, в связи с неоднородностью составляющих пирамидный путь волокон характерно расщепление пирамидного синдрома, что проявляется нижним спастическим парапарезом с преобладанием спастического напряжения мышц над снижением их силы.
Передние канатики (funiculus anterior seu ventralis) состоят в основном из эфферентных волокон. К срединной щели прилежит покрышечно-спинномоз-
говой проводящий путь (tractus tectospinalis), относящийся к системе нисходящих экстрапирамидных путей. Латеральнее расположены передний (неперекрещенный) корково-спинномозговой (пирамидный) путь (tractus corticospinalis anterior), преддверно-спинномозговой путь (tractus vestibulospinalis), передний ретикулярно-спинномозговой путь (tractus reticulospinalis anterior) и афферентный передний спиноталамический путь (tractus spinothalamicus anterior). Позади них проходит медиальный продольный пучок (fasciculis longitudinalis medialis), несущий импульсы от ряда клеточных образований покрышки ствола.
При развитии ишемии в бассейне передней спинномозговой артерии (синдром Преображенского) нарушается кровообращение в передних 2 / 3 поперечника спинного мозга. На уровне зоны ишемии развивается вялый паралич мышц, ниже этого уровня - спастический. Характерны также расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу и нарушение функции тазовых органов. Проприоцептивная и тактильная чувствительность при этом сохраняется. Этот синдром описал в 1904 г. М.А. Преображенский (1864-1913).
8.3. СПИННОМОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И ПРИЗНАКИ ЕГО ПОРАЖЕНИЯ
Как уже отмечалось (см. главу 2), спинномозговой отдел периферической нервной системы составляют передние и задние спинномозговые корешки, спинномозговые нервы, нервные узлы, нервные сплетения и периферические нервы.
8.3.1. Некоторые общие вопросы клинических проявлений при поражении периферической нервной системы
Синдромы поражения периферической нервной системы складываются из периферических парезов или параличей и различных по характеру и степени выраженности расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, при этом следует отметить значительную частоту болевого синдрома. Указанным явлениям нередко сопутствуют вегетативно-трофические расстройства в соответствующей части тела - бледность, синюшность, отечность, снижение кожной температуры, нарушение потоотделения, дистрофические процессы.
При поражении спинальных корешков, ганглиев или спинномозговых нервов вышеперечисленные расстройства возникают в соответствующих им сегментах (метамерах) тела - их дерматомах, миотомах, склеротомах. Избирательное поражение задних или передних спинальных корешков (радикулопатии) проявляется болью и нарушениями чувствительности или периферическим па- резом в зонах их иннервации. Если поражено сплетение (плексопатия) - возможна локальная боль, иррадиирующая по ходу формирующихся в этом спле- тении нервных стволов, а также двигательные, чувствительные и вегетативные расстройства в зоне иннервации. При поражении ствола периферического нерва и его ветвей (невропатии) характерны вялые парезы или параличи ин- нервируемых ими мышц. В зоне, иннервируемой пораженным нервом, могут
быть нарушения чувствительности и вегетативно-трофические расстройства, проявляющиеся дистальнее уровня поражения нервного ствола и в зоне, иннервируемой его ветвями, отходящими ниже места расположения основного патологического процесса. В месте поражения нерва возможны боль и болезненность, иррадиирующие по ходу нерва, особенно отчетливые при перкуссии пораженного его участка (симптом Тинеля).
Множественное симметричное поражение дистальных отделов периферических нервов, характерное для полиневропатии, может обусловить в дистальных отделах конечностей сочетания расстройств движений, чувствительности, а также вегетативных и трофических нарушений. Однако при различных формах невропатии или полиневропатии возможно преимущественное поражение двигательных, чувствительных или вегетативных структур периферических нервов. В таких случаях можно говорить о двигательной, чувствительной или вегетативной невропатии.
При поражении периферического нерва двигательные нарушения могут оказаться меньше ожидаемых в соответствии с существующими схематическими представлениями. Это обусловлено тем, что некоторые мышцы иннервируются двумя нервами. В таких случаях могут быть значимы межневральные анастомозы, характер которых подвержен большим индивидуальным колебаниям. Анастомозы между нервами в какой-то степени могут способствовать восстановлению нарушенных двигательных функций.
При анализе поражений периферической нервной системы надо учитывать возможность развития компенсаторных механизмов, иногда маскирующих имеющийся парез мышцы. Например, расстройство функции отводящей плечо дельтовидной мышцы отчасти компенсируют грудные, подлопаточная и трапециевидная мышцы. Характер активного движения может быть оценен неверно и в связи с тем, что оно совершается не за счет сокращения исследуемой мышцы, а в результате расслабления ее антагонистов. Иногда активные движения оказываются ограниченными из-за болей или в связи с поражением сосудов, мышц, связочного аппарата, костей и суставов. Ограничение активных и пассивных движений может быть следствием сформировавшихся контрактур, в частности контрактур мышц-антагонистов пораженной мышцы. Осложнять топическую диагностику может и множественное поражение периферических нервов, например, при травме нервного сплетения.
Диагностике периферического паралича или пареза, кроме нарушения движения, мышечной гипотонии и снижения или исчезновения определенных рефлексов, способствуют обычно проявляющиеся через несколько недель после поражения нерва или нервов признаки мышечной гипотрофии, а также сопутствующее периферическому парезу или параличу нарушение электровозбудимости соответствующих нервов и мышцы.
При топической диагностике поражений периферической нервной системы важной может быть информация, полученная при тщательном изучении состояния чувствительности. Надо иметь в виду, что каждому периферическому нерву соответствует определенная зона иннервации на коже, отраженная на существующих схемах (рис. 3.1). В диагностике поражений периферической нервной системы следует учитывать, что зона нарушений чувствительности при поражении отдельных нервов обычно меньше, чем анатомическая ее территория, обозначенная на таких схемах. Это объясняется тем, что зоны, иннервируемые соседними периферическими нервами, а также чувствительными спинномозговыми корешками, частично перекрывают друг друга и в резуль-
тате расположенные на их периферии участки кожи имеют добавочную ин- нервацию за счет соседних нервов. Поэтому границы зоны нарушенной чувс- твительности при поражении периферического нерва нередко ограничиваются так называемой автономной зоной иннервации, размеры которой могут варьировать в довольно больших пределах в связи с имеющимися индивидуальными особенностями иннервации.
Импульсы разных видов чувствительности проходят по различным нервным волокнам, идущим в составе периферического нерва. В случае поражения нерва в зоне иннервации может нарушаться преимущественно чувствительность того или иного вида, что ведет к диссоциации чувствительных расстройств. Импульсы болевой и температурной чувствительности передаются по тонким миелиновым или безмиелиновым волокнам (А-гамма-волокна или С-волокна). Импульсы проприоцептивной и вибрационной чувствительности проводятся по толстым миелиновым волокнам. В передаче тактильной чувствительности участвуют как тонкие, так и толстые миелиновые волокна, тогда как вегетативные волокна всегда тонкие, безмиелиновые.
Определению локализации и степени повреждения периферического нерва может способствовать анализ описываемых пациентом ощущений, возникающих при пальпации нервных стволов, их болезненность, а также иррадиация болевых ощущений, возникающая при перкуссии возможного места повреждения нерва (симптом Тинеля).
Причины поражения периферических нервов многообразны: компрессия, ишемия, травма, экзогенная и эндогенная интоксикация, инфекционно-аллергические поражения, нарушения обмена, в частности, в связи с обусловленными некоторыми формами наследственной патологии ферментопатиями и сопряженными с этим метаболическими расстройствами.
8.3.2. Корешки спинномозговых нервов
Задние корешки (radices posteriores) спинномозговых нервов являются чувствительными; их составляют аксоны псевдоуниполярных клеток, тела которых находятся в спинномозговых узлах (ganglion spinalie). Аксоны этих первых чувствительных нейронов входят в спинной мозг в месте расположения задней боковой борозды.
Передние корешки (radices anteriores) в основном двигательные, состоят из аксонов мотонейронов, входящих в состав передних рогов соответствующих сегментов спинного мозга, кроме того, в их состав входят аксоны вегетативных клеток Якобсона, расположенных в боковых рогах тех же спинальных сегментов. Передние корешки выходят из спинного мозга через переднюю боковую борозду.
Следуя от спинного мозга к одноименным межпозвонковым отверстиям в субарахноидальном пространстве, все корешки спинномозговых нервов, кроме шейных, спускаются вниз на то или иное расстояние. Оно невелико для грудных корешков и более значительно для корешков поясничных и крестцовых, участвующих в формировании вместе с терминальной (конечной) нитью так называемого конского хвоста.
Корешки покрыты мягкой мозговой оболочкой, а у места слияния переднего и заднего корешка в спинномозговой нерв у соответствующего межпозвонкового отверстия к нему подтягивается и арахноидальная оболочка. В резуль-
тате вокруг проксимального отдела каждого спинномозгового нерва образуется заполненное цереброспинальной жидкостью оболочечное влагалище, имеющее форму воронки, узкой частью направленное в сторону межпозвонкового отверстия. Концентрацией в этих воронках возбудителей инфекции иногда объясняют значительную частоту поражения корешков спинномозговых нервов при воспалении мозговых оболочек (менингитах) и развитие при этом клинической картины менингорадикулита.
Поражение передних корешков ведет к возникновению периферического пареза или паралича мышечных волокон, входящих в состав соответствующих миотомов. Возможно нарушение целостности соответствующих им рефлекторных дуг и в связи с этим исчезновение определенных рефлексов. При множественном поражении передних корешков, например при острой демиелинизи- рующей полирадикулоневропатии (синдроме Гийена-Барре), могут развиваться и распространенные периферические параличи, снижаются и исчезают сухожильные и кожные рефлексы.
Раздражение задних корешков, обусловленное той или иной причиной (дискогенный радикулит при остеохондрозе позвоночника, невринома заднего корешка и пр.), ведет к возникновению болей, иррадиирующих в соответствующие раздражаемым корешкам метамеры. Болезненность нервных корешков может провоцироваться при проверке корешкового симптома Нери, входящего в группу симптомов натяжения. Проверяется он у больного, который лежит на спине с выпрямленными ногами. Обследующий подводит свою ладонь под затылок больного и резко сгибает его голову, стремясь к тому, чтобы подбородок коснулся груди. При патологии задних корешков спинномозговых нервов у больного возникают боли в области проекции пораженных корешков.
При поражении корешков возможно раздражение расположенных поблизости мозговых оболочек и появление изменений в цереброспинальной жидкости, обычно по типу белково-клеточной диссоциации, как это наблюдается, в частности, при синдроме Гийена-Барре. Деструктивные изменения в задних корешках ведут к расстройству чувствительности в одноименных этим корешкам дерматомах и может обусловить выпадение рефлексов, дуги которых оказались прерваны.
8.3.3. Спинномозговые нервы
Спинномозговые нервы (рис. 8.2), сформировавшиеся в результате объединения передних и задних корешков, оказываются смешанными. Они проникают через твердую мозговую оболочку, имеют небольшую протяженность (около 1 см) и располагаются в межпозвонковых или крестцовых отверстиях. Окружающая их соединительная ткань (эпиневрий) связана с надкостницей, что делает их мобильность весьма ограниченной. Поражение спинномозговых нервов и их корешков часто сопряжено с дегенеративными явлениями в позвоночнике (остеохондрозом) и с возникающей при этом задней или заднебоковой грыжей межпозвонкового диска, реже с инфекционно-аллергической патологией, травмой, онкологическими заболеваниями и, в частности, с внутрипозвоночной экстрамедуллярной опухолью, прежде всего невриномой, или опухолью позвоночника. Проявляется признаками сочетанного поражения соответствующих передних и задних корешков спинномозговых нервов, при этом возможны боли, нарушения чувствительности, двигательные и вегетативные расстройства в зоне соответствующих дерматомов, миотомов и склеротомов.
Рис. 8.2. Поперечный срез спинного мозга, формирование спинномозгового нерва и его ветвей.
1 - задний рог; 2 - задний канатик; 3 - задняя срединная борозда; 4 - задний корешок; 5 - спинномозговой узел; 6 - ствол спинномозгового нерва; 7 - задняя ветвь спинномозгового нерва; 8 - внутренняя ветвь задней ветви; 9 - наружная ветвь задней ветви; 10 - передняя ветвь; 11 - белые соединительные ветви; 12 - оболочечная ветвь; 13 - серые соединительные ветви; 14 - узел симпатического ствола; 15 - передняя срединная щель; 16 - передний рог; 17 - передний канатик; 18 - передний ко- решок, 19 - передняя серая спайка; 20 - центральный канал; 21 - боковой канатик; 22 - постганглионарные волокна.
Синим цветом обозначены чувствительные волокна, красным - двигательные, зеленым - белые соединительные волокна, фиолетовым - серые соединительные ветви.
Существует 31-32 пары спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-2 копчиковых.
Первый шейный спинномозговой нерв выходит между затылочной костью и атлантом, пятый крестцовый и копчиковые нервы - через нижнее отверстие крестцового канала (hiatus sacralis).
Выйдя из межпозвонкового или крестцового отверстия, спинномозговые нервы делятся на передние, более толстые, и задние ветви: смешанные по составу входящих в них нервных волокон.
От передней ветви каждого спинномозгового нерва сразу же отходит оболочечная (менингеальная) ветвь (ramus meningeus), известная также как нерв Люшки, возвращающаяся в позвоночный канал и участвующая при этом в образовании оболочечного сплетения (plexus meningeus), обеспечивающего чувствительную и вегетативную иннервацию стенок и сосудов позвоночного канала, в том числе задней продольной связки, и твердой мозговой оболочки. Кроме того, каждая передняя ветвь связана белой соединительной ветвью (ramus communicantes albi) с ближайшим узлом пограничного симпатического ствола.
ребрам. Передние ветви грудных спинномозговых нервов образуют межреберные нервы. Передние ветви шейных, верхних грудных, поясничных и крестцовых спинномозговых нервов участвуют в формировании нервных сплетений.
Различают сплетения шейное, плечевое, поясничное, крестцовое, срамное и копчиковое. Из этих сплетений выходят периферические нервы, которые обеспечивают иннервацию большей части мышц и покровных тканей тела человека. Нервные сплетения и выходящие из них периферические нервы имеют свои анатомические и функциональные особенности, а поражение их ведет к имеющей определенную специфику неврологической симптоматике.
Задние ветви спинномозговых нервов относительно тонкие, огибают суставные отростки позвонков, направляются в промежутки между поперечными отростками (на крестце проходят через задние крестцовые отверстия) и в свою очередь делятся на внутреннюю и наружную ветви. Задние ветви спинномозговых нервов иннервируют мышцы и кожу в паравертебральной области на всем протяжении позвоночного столба.
Задней ветвью первого шейного (С I) спинномозгового нерва является подзатылочный нерв (n. suboccipitalis) иннервирующий группу подзатылочных мышц - переднюю прямую мышцу головы (m. rectus capitis anteriores), боль- шую и малую задние прямые мышцы головы (mm. recti capitis posteriores major et minor), верхнюю и нижнюю косые мышцы головы (m. obliquus capiti superiores et inferiores), ременную мышцу головы (m. splenius capiti), длинную мышцу головы (m. longus capitis), при сокращении которых происходит разгибание головы и наклон ее назад и в сторону сокращенных мышц.
Задняя ветвь второго шейного спинномозгового нерва (С п) направляется между атлантом (С I) и осевым (С п) позвонками, огибает нижний край нижней косой мышцы головы и делится на 3 ветви: восходящую (ramus ascendens), нис- ходящую (ramus descendens) и большой затылочный нерв (nervus occipitalis major), который направляется вверх и вместе с затылочной артерией прободает сухожилие трапециевидной мышцы вблизи наружного затылочного бугра и иннервирует кожу в медиальной части затылочной и теменной областей вплоть до уровня венечного шва. При поражении II шейного спинномозгового нерва (C n) или его задней ветви, возникающем обычно при патологии верхних шейных позвонков (остеохондроз, спондилоартрит, дископатия и пр.), возможно развитие невралгии большого затылочного нерва, проявляющееся интенсивной, временами резкой, болью в задней части головы на стороне патологического процесса. Приступы боли могут провоцироваться при движениях головой, в связи с этим больные обычно фиксируют голову, слегка наклонив ее в сторону поражения вбок и назад. При невралгии большого затылочного нерва определяется характерная болевая точка, расположенная на границе средней и внутренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бу- гор. Иногда отмечается гипоили гиперестезия кожи затылка, при этом можно наблюдать вынужденную (из-за болей) позу головы - голова неподвижна и слегка наклонена назад и в сторону патологического процесса.
8.3.4. Шейное сплетение и его нервы
Шейное сплетение (plexus cervicalis) образуется путем переплетения нервных волокон, проходящих через передние ветви I-IV шейных спинномозговых нервов. Сплетение располагается впереди соответствующих шейных позвонков
на передней поверхности средней лестничной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, и прикрыто верхней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Первый шейный спинномозговой нерв (С I) выходит из позвоночного канала между затылочной костью и атлантом, располагаясь при этом в борозде позвоночной артерии. Его передняя ветвь проходит между передней боковой и боковой прямой мышцами головы (mm. rectus capitis anterioris et lateralis). Поражение этого нерва может вести к судорожному сокращению нижней косой мышцы головы, при этом происходит подергивание головы в сторону поражения.
Остальные шейные нервы выходят на переднюю поверхность позвоночника, пройдя между передней и задней межпоперечными мышцами позади позвоночной артерии. От шейного сплетения отходят две группы ветвей - мышечные и кожные.
Мышечные ветви шейного сплетения: 1) короткие сегментарные ветви к глубоким мышцам шеи; 2) анастомоз с нисходящей ветвью подъязычного нерва, участвующий в образовании его петли; 3) ветвь к грудино-ключично-сосцевидной мышце; ветвь к трапециевидной мышце и 4) диафрагмальный нерв, содержащий чувствительные волокна.
Глубокие ветви шейного сплетения участвуют в иннервации мышц, обеспечивающих движения в шейном отделе позвоночника, подъязычных мышц. Вместе с XI (добавочным) черепным нервом они участвуют в иннервации грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius), а также длинной мышцы шеи (n. longus colli), сокращение которой ведет к сгибанию шейного отдела позвоночника, а при одностороннем сокращении - к сгибанию шеи в ту же сторону.
Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) - продолжение волокон передних ветвей в основном IV, отчасти III и V шейных спинномозговых нервов - направляется вниз, располагаясь между подключичной артерией и веной, проникает в переднее средостение. На своем пути нерв диафрагмы отдает чувствительные ветви к плевре, перикарду, диафрагме, но основная часть его двигательная и обеспечивает иннервацию диафрагмы (брюшной преграды), признаваемой важнейшей дыхательной мышцей.
При поражении диафрагмального нерва возникает парадоксальный тип дыхания: при вдохе подложечная область западает, при выдохе выпячивается - явление противоположное тому, что обычно наблюдается в норме; кроме того, оказываются затрудненными кашлевые движения. При рентгеноскопии обнаруживается опущение купола диафрагмы и ограничение его подвижности на стороне пораженного нерва. Раздражение нерва вызывает судорогу диафрагмы, проявляющуюся упорной икотой, одышкой и болью в грудной клетке, иррадиирующей в надплечье и область плечевого сустава.
В шейном сплетении формируются следующие кожные нервы.
Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Образуется за счет волокон передних ветвей шейных (C II -С III) спинномозговых нервов, выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети и проникает в кожу наружной части затылочной области и сосцевидного отростка. При раздражении малого затылочного нерва возникают боли в зоне иннервации, носящие нередко приступообразный характер (невралгия малого затылочного нерва), при этом выявляется болевая точка позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее верхней трети.
Большой ушной нерв (n. auricularis magnus, C III) иннервирует кожу большей части ушной раковины, околоушной области и нижнебоковой поверхности лица.
Кожный шейный нерв (n. cutaneus colli, C III) иннервирует кожу передней и боковых поверхностей шеи.
Надключичные нервы (nn. supraclaviculares, C III -C IV) иннервируют кожу надключичной области, верхненаружного отдела плеча, а также верхних отделов грудной клетки - спереди до I ребра, сзади - в верхнелопаточной области.
Раздражение шейного сплетения может обусловить судорогу длинной мышцы шеи и диафрагмы. При тоническом напряжении шейных мышц голова наклоняется назад и в пораженную сторону, при двусторонней судороге голова откидывается назад, что создает впечатление ригидности затылочных мышц. При двустороннем параличе шейных мышц голова бессильно свисает вперед, как это бывает в некоторых случаях миастении, полиомиелита или клещевого энце- фалита.
Изолированное поражение шейного сплетения может быть обусловлено травмой или опухолью на верхнешейном уровне.
8.3.5. Плечевое сплетение и его нервы
Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется из передних ветвей C V - Th I спинномозговых нервов (рис. 8.3).
Спинномозговые нервы, из которых формируется плечевое сплетение, покидают позвоночный канал через соответствующие межпозвонковые отверстия, проходя между передними и задними межпоперечными мышцами. Передние ветви спинномозговых нервов, соединяясь между собой, сначала образуют 3 ствола (первичных пучка) плечевого сплетения, составляющих его
Рис. 8.3. Плечевое сплетение. I - первичный верхний пучок; II - первичный средний пучок; III - первичный нижний пучок; Р - вторичный задний пучок; L - вторичный наружный пучок; М - вторичный внутренний пучок; 1 - кожно-мышечный нерв; 2 - подмышечный нерв; 3 - лучевой нерв; 4 - срединный нерв; 5 - локтевой нерв; 6 - внутренний кожный нерв; 7 - внутренний кожный нерв предплечья.
надключичную часть, каждый из которых посредством белых соединительных ветвей соединен со средним или нижним шейными вегетативными узлами.
1. Верхний ствол возникает в результате соединения передних ветвей C V и C VI спинномозговых нервов.
2. Средний ствол является продолжением передней ветви C VII спинномозгового нерва.
3. Нижний ствол состоит из передних ветвей C VIII , Th I и Th II спинномозго- вых нервов.
Стволы плечевого сплетения спускаются между передней и средней лестничными мышцами выше и позади подключичной артерии и переходят в подключичную часть плечевого сплетения, располагающуюся в зоне подключичной и подмышечной ямок.
На подключичном уровне каждый из стволов (первичные пучки) плечевого сплетения делится на переднюю и заднюю ветви, из которых образуются 3 пучка (вторичные пучки), составляющих подключичную часть плечевого сплетения и получивших названия в зависимости от их расположения относительно подмышечной артерии (a. axillaris), которую они окружают.
1. Задний пучок образуется путем слияния всех трех задних ветвей стволов надключичной части сплетения. От него начинаются подмышечный и лучевой нервы.
2. Латеральный пучок составляют соединившиеся передние ветви верхнего и частично среднего стволов (C V , C VI , C VII). От этого пучка берут начало кожно- мышечный нерв и часть (наружная ножка - C VII) срединного нерва.
3. Медиальный пучок является продолжением передней ветви нижнего первичного пучка; из него образуются локтевой нерв, кожные медиальные нервы плеча и предплечья, а также часть срединного нерва (внутренняя ножка - C VIII), которая соединяется с наружной ножкой (впереди подмышечной артерии), вместе они образуют единый ствол срединного нерва.
Формируемые в плечевом сплетении нервы относятся к нервам шеи, плечевого пояса и руки.
Нервы шеи. В иннервации шеи участвуют короткие мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие глубокие мышцы: межпоперечные мышцы (mm. intertrasversarii); длинную мышцу шеи (m. longus colli), наклоняющую голову в свою сторону, а при сокращении обеих мышц - наклоняющую ее вперед; переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius, posterior), которые при фиксированной грудной клетке наклоняют в свою сторону шейный отдел позвоночника, а при двустороннем сокращении наклоняют его вперед; если же фиксирована шея, то лестничные мышцы, сокращаясь, приподнимают I и II ребра.
Нервы плечевого пояса. Нервы плечевого пояса начинаются от надключичной части плечевого сплетения и являются по функции в основном двигательными.
1. Подключичный нерв (n. subclavius, C V -C VI) иннервирует подключичную мышцу (m. subclavius), которая при сокращении смещает ключицу вниз и медиально.
2. Передние грудные нервы (nn. thoracales anteriores, C V -Th I) иннервируют большую и малую грудные мышцы (mm. pectorales major et minor). Cокращение первой из них вызывает приведение и вращение плеча внутрь, сокращение второй - смещение лопатки вперед и вниз.
3. Надлопаточный нерв (n. suprascapularis, C V -C YI) иннервирует надостную и подостную мышцы (m. supraspinatus et m. infraspinatus); первая способствует
отведению плеча, вторая - вращает его наружу. Чувствительные ветви этого нерва иннервируют плечевой сустав.
4. Подлопаточные нервы (nn. subscapulares, C Y -C YII) иннервируют подлопаточную мышцу (m. subscapularis), вращающую плечо внутрь, и большую круглую мышцу (m. teres major), которая вращает плечо внутрь (пронация), отводит его назад и приводит к туловищу.
5. Задние нервы грудной клетки (nn. toracales posteriores): тыльный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) и длинный нерв грудной клетки (n. thoracalis longus, C Y -C YII) иннервируют мышцы, сокращение которых обеспечивает подвижность лопатки (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior). Последняя из них содействует поднятию руки выше горизонтального уровня. Поражение задних нервов грудной клетки ведет к асимметрии лопаток. При движениях в плечевом суставе характерна крыловидность лопатки на стороне поражения.
6. Грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I) иннервирует широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi), которая приводит плечо к туловищу, тянет его назад, к средней линии и вращает внутрь.
Нервы руки. Нервы руки формируются из вторичных пучков плечевого сплетения. Из заднего продольного пучка формируются подкрыльцовый и лучевой нервы, из наружного вторичного пучка - кожно-мышечный нерв и наружная ножка срединного нерва; из вторичного внутреннего пучка - локтевой нерв, внутренняя ножка срединного нерва и медиальные кожные нервы плеча и предплечья.
1. Подмышечный нерв (n. axillaris, C Y -C YII) - смешанный; иннервирует де- льтовидную мышцу (m. deltoideus), которая при сокращении отводит плечо до горизонтального уровня и оттягивает его назад или вперед, а также малую круглую мышцу (m. teres minor), вращающую плечо кнаружи.
Чувствительная ветвь подкрыльцового нерва - верхний наружный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior) - иннервирует кожу над дельтовидной мышцей, а также кожу наружной и отчасти задней поверхности верхней части плеча (рис. 8.4).
При поражении подмышечного нерва рука висит, как плеть, отведение плеча в сторону вперед или назад оказывается невозможным.
2. Лучевой нерв (n. radialis, C YII , отчасти C YI , C YIII , Th I) - смешанный; но преимущественно двигательный, иннервирует главным образом мышцы-разгибатели предплечья - трехглавая мышца плеча (m. triceps brachii) и локтевая мышца (m. apponens), разгибатели кисти и пальцев - длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (mm. extensor carpi radialis longus et brevis) и разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), супинатор предплечья (m. supinator), плечелучевая мышца (m. brachioradialis), принимающая участие в сгибании и пронации предплечья, а также мышцы, отводящие большой палец кисти (mm. abductor pollicis longus et brevis), короткий и длинный разгибатели большого пальца (mm. extensor pollicis brevis et longus), разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis).
Чувствительные волокна лучевого нерва составляют заднюю кожную ветвь плеча (n. cutaneus brachii posteriores), обеспечивающую чувствительность задней поверхности плеча; нижний латеральный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior), иннервирующий кожу нижней наружной части плеча, и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii posterior), определяющий чувствительность задней поверхности предплечья, а также поверхностная ветвь (ramus superficialis), участвующая в иннервации тыльной поверхности кисти, а также задней поверхности I, II и половины III пальцев (рис. 8.4, рис. 8.5).
Рис. 8.4. Иннервация кожи поверхности руки (а - дорсальной, б - вентральной). 1 - подмышечный нерв (его ветвь - наружный кожный нерв плеча); 2 - лучевой нерв (задний кожный нерв плеча и задний кожный нерв предплечья); 3 - кожно-мышечный нерв (наружный кожный нерв предплечья); 4 - внутренний кожный нерв предплечья; 5 - внутренний кожный нерв плеча; 6 - надключичные нервы.
Рис. 8.5. Иннервация кожи кисти.
1 - лучевой нерв, 2 - срединный нерв; 3 - локтевой нерв; 4 - наружный нерв предплечья (ветвь кожно-мышечного нерва); 5 - внутренний кожный нерв предплечья.
Рис. 8.6. Свисающая кисть при поражении лучевого нерва.
Рис. 8.7. Тест разведения ладоней и пальцев при поражении правого лучевого нерва. На стороне поражения согнутые пальцы «скользят» по ладони здоровой кисти.
Характерным признаком поражения лучевого нерва является свисающая кисть, находящаяся в положении пронации (рис. 8.6). Из-за пареза или паралича соответствующих мышц разгибание кисти, пальцев и большого пальца, а также супинация кисти при разогнутом предплечье оказываются невозможны; карпорадиальный надкостничный рефлекс снижен или не вызывается. В случае высокого поражения лучевого нерва нарушено и разгибание предплечья из-за паралича трехглавой мышцы плеча, при этом не вызывается сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы плеча.
Если приложить ладони друг к другу, а затем попытаться развести их, то на стороне поражения лучевого нерва пальцы не разгибаются, скользя по ладонной поверхности здоровой кисти (рис. 8.7).
Лучевой нерв весьма уязвим, по частоте травматических поражений он за- нимает первое место среди всех периферических нервов. Особенно часто пов- реждение лучевого нерва происходит при переломах плеча. Нередко причиной поражения лучевого нерва оказываются также инфекции или интоксикации, в том числе хроническая интоксикация алкоголем.
3. Мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - смешанный; двигательные волокна иннервируют двуглавую мышцу плеча (m. biceps brachii), сгибающую руку в локтевом суставе и супинирующую согнутое предплечье, а также плечевую мышцу (m. brachialis), участвующую в сгибании предплечья, и клювоплечевую мышцу (m. coracobrachialis), способствующую поднятию плеча кпереди.
Чувствительные волокна мышечно-кожного нерва формируют его ветвь - наружный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis), обеспечивающий чувствительность кожи лучевой стороны предплечья до возвышения большого пальца.
При поражении мышечно-кожного нерва нарушается сгибание предплечья. Это выявляется особенно четко при супинированном предплечье, так как сгибание пронированного предплечья возможно за счет иннервируемой лучевым нервом плечелучевой мышцы (m. brachioradialis). Характерно также выпадение
сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы плеча, поднятие плеча кпереди. Расстройство чувствительности может быть выявлено на наружной стороне предплечья (рис. 8.4).
4. Срединный нерв (n. medianus) - смешанный; формируется из части волокон медиального и латерального пучка плечевого сплетения. На уровне плеча срединный нерв ветвей не дает. Отходящие от него на предплечье и кисти мышечные ветви (rami musculares) иннервируют круглый пронатор (m. pronator teres), пронирующий предплечье и способствующий его сгибанию. Лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) наряду со сгибанием запястья отводит кисть в лучевую сторону и участвует в сгибании предплечья. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) натягивает ладонный апоневроз и участвует в сгибании кисти и предплечья. Поверхностный сгибатель пальцев (m. digitorum superficialis) сгибает средние фаланги II-V пальцев, участвует в сгибании кисти. В верхней трети предплечья от срединного нерва отходит ладонная ветвь срединного нерва (ramus palmaris n. mediani). Она проходит впереди межкостной перегородки между длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев и иннервирует длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus), сгибающий ногтевую фалангу большого пальца; часть глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающую ногтевую и средние фаланги II-III пальцев и кисть; квадратный пронатор (m. pronator quadratus), пронирующий предплечье и кисть.
На уровне запястья срединный нерв делится на 3 общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes) и отходящие от них собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares proprii). Они иннервируют короткую мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец кисти (m. opponens policis), короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) и I-II червеобразные мышцы (mm. lumbricales).
Чувствительные волокна срединного нерва иннервируют кожу в области лучезапястного сустава (переднюю его поверхность), возвышения большого пальца (тенара), I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, а также тыльной поверхности средней и дистальной фаланг II и III пальцев (рис. 8.5).
Для поражения срединного нерва характерно нарушение возможности про- тивопоставления большого пальца остальным, при этом мышцы возвышения большого пальца со временем атрофируются. Большой палец в таких случаях оказывается в одной плоскости с остальными. В итоге ладонь приобретает типичную для поражения срединного нерва форму, известную как «обезьянья кисть» (рис. 8.8а). Если срединный нерв поражен на уровне плеча, возникает расстройство всех функций, зависящих от его состояния.
Для выявления нарушенных функций срединного нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак I, II и отчасти III пальцы остаются разогнутыми (рис. 8.8б); если ладонь прижата к столу, то царапающее движение ногтем указательного пальца не удается; в) для удержания полоски бумаги между большим и указательным пальцами из-за невозможности сгибания большого пальца больной приводит выпрямленный большой палец к указательному - тест большого пальца.
В связи с тем что в составе срединного нерва имеется большое количество вегетативных волокон, при его поражении обычно бывают выраженными трофические нарушения и чаще, чем при поражении любого другого нерва, развивается каузалгия, проявляющаяся в форме резкой, жгучей, разлитой боли.
Рис. 8.8. Поражение срединного нерва.
а - «обезьянья кисть»; б - при сжатии кисти в кулак I и II пальцы не сгибаются.
5. Локтевой нерв (n. ulnaris, C VIII -Th I) - смешанный; начинается он в подмышечной ямке от медиального пучка плечевого сплетения, спускается параллельно подмышечной, а затем плечевой артерии и направляется к внутреннему мыщелку плечевой кости и на уровне дистальной части плеча проходит по борозде локтевого нерва (sulcus nervi ulnaris). В верхней трети предплечья от локтевого нерва отходят ветви к следующим мышцам: локтево- му сгибателю кисти (m. flexor carpi ulnaris), сгибающей и приводящей кисти; медиальной части глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus), сгибающей ногтевую фалангу IV и V пальцев. В средней трети предплечья от локтевого нерва отходит кожная ладонная ветвь (ramus cutaneus palmaris), иннервирующая кожу медиальной стороны ладони в области возвышения мизинца (гипотенар).
На границе между средней и нижней третью предплечья от локтевого нерва отделяются тыльная ветвь кисти (ramus dorsalis manus) и ладонная ветвь кисти (ramus volaris manus). Первая из этих ветвей чувствительная, она выходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные нервы пальцев (nn. digitales dorsales), которые оканчиваются в коже тыльной поверхности V и IV пальцев и локтевой стороны III пальца, при этом нерв V пальца достигает его ногтевой фаланги, а остальные доходят только до средних фаланг. Вторая ветвь - смешанная; двигательная ее часть направляется на ладонную поверхность кисти и на уровне гороховидной кости делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу, которая подтягивает кожу к ладонному апоневрозу, в дальнейшем она делится на общие и собственные ладонные пальцевые нервы (nn. digitales palmares communis et proprii). Общий пальцевой нерв иннервирует ладонную поверхность IV пальца и медиальную сторону его средней и конечной фаланг, а также тыльную сторону ногтевой фаланги V пальца. Глубокая ветвь проникает в глубь ладони, направляется к лучевой стороне кисти и иннервирует следующие мышцы: мышцу, приводящую большой палец (m. adductor policis), приводящую V палец (m. abductor
digiti minimi), сгибающую основную фалангу V пальца, мышцу, противопоставляющую V палец (m. opponens digiti minimi) - она приводит мизинец к срединной линии кисти и противопоставляет его; глубокую головку короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis); червеобразные мышцы (mm. lumbricales), мышцы, сгибающие основные и разгибающие среднюю и ногтевую фаланги II и IV пальцев; ладонные и тыльные межкостные мышцы (mm. interossei palmales et dorsales), сгибающие основные фаланги и одновре- менно разгибающие другие фаланги II-V пальцев, а также отводящие II и IV пальцы от среднего (III) пальца и приводящие II, IV и V пальцы к среднему.
Чувствительные волокна локтевого нерва иннервируют кожу локтевого края кисти, тыльной поверхности V и отчасти IV пальцев и ладонной поверхности V, IV и отчасти III пальцев (рис. 8.4, 8.5).
В случаях поражения локтевого нерва вследствие развивающейся атрофии межкостных мышц, а также переразгибания основных и сгибания остальных фаланг пальцев формируется когтеобразная кисть, напоминающая птичью лапу (рис. 8.9а).
Для выявления признаков поражения локтевого нерва могут быть проведены следующие тесты: а) при попытке сжать кисть в кулак V, IV и отчасти III пальцы сгибаются недостаточно (рис. 8.9б); б) не удаются царапающие движения ногтем мизинца при плотно прижатой к столу ладони; в) если ладонь лежит на столе, то разведение и сближение пальцев не удаются; г) больной не может удержать полоску бумаги между указательным и выпрямленным большим пальцами. Для удержания ее больному нужно резко согнуть концевую фалангу большого пальца (рис. 8.10).
6. Кожный внутренний нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis, C YIII -Th I) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, на уровне подмышечной ямки имеет связи с наружными кожными ветвями (rr. cutani laterales) II и III грудных нервов (nn. thoracales) и иннервирует кожу медиальной поверхности плеча до локтевого сустава (рис. 8.4).
Рис. 8.9. Признаки поражения локтевого нерва: когтеобразная кисть (а), при сжатии кисти в кулак V и IV пальцы не сгибаются (б).
Рис. 8.10. Тест большого пальца.
В правой кисти прижатие полоски бумаги возможно только выпрямленным большим пальцем за счет его приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом (признак поражения срединного нерва). Слева прижатие полоски бумаги осуществляется за счет иннервируемой срединным нервом длинной мышцы, сгибающей большой палец (признак поражения локтевого нерва).
7. Кожный внутренний нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II) - чувствительный, отходит от медиального пучка плечевого сплетения, в подмышечной ямке располагается рядом с локтевым нервом, спускается по плечу в медиальной борозде его двуглавой мышцы, иннервирует кожу внутренней поверхности предплечья (рис. 8.4).
Синдромы поражения плечевого сплетения. Наряду с изолированным поражением отдельных нервов, выходящих из плечевого сплетения, возможно поражение самого сплетения. Поражение сплетения называется плексопатией.
Этиологическими факторами поражения плечевого сплетения являются огнестрельные ранения над- и подключичной областей, перелом ключицы, I ребра, периоститы I ребра, вывих плечевой кости. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения, при быстром и сильном отведении руки назад. Повреждение сплетения возможно также в положении, когда голова повернута в противоположную сторону, а рука заложена за голову. Плечевая плексопатия может наблюдаться у новорожденных в связи с травматическим поражением во время осложненных родов. Поражение плечевого сплетения может быть обусловлено и ношением тяжестей на плечах, на спине, особенно при общей интоксикации алкоголем, свинцом и пр. Причиной сдавливания сплетения могут быть аневризма подключичной артерии, добавочные шейные ребра, гематомы, абсцессы и опухоли над- и подключичной области.
Тотальная плечевая плексопатия ведет к вялому параличу всех мышц плечевого пояса и руки, при этом может сохраняться только способность «приподнимать надплечья» за счет сохранившейся функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным черепным нервом и задними ветвями шейных и грудных нервов.
В соответствии с анатомическим строением плечевого сплетения различаются синдромы поражения его стволов (первичных пучков) и пучков (вторичных пучков).
Синдромы поражения стволов (первичных пучков) плечевого сплетения воз- никают при поражении надключичной его части, при этом можно выделить синдромы поражения верхнего, среднего и нижнего стволов.
1. Синдром поражения верхнего ствола плечевого сплетения (так называемая верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна) возникает при поражении (чаще травматическом) передних ветвей V и VI шейных спинномозговых нервов или
части сплетения, в которой эти нервы соединяются, образуя после прохождения между лестничными мышцами верхний ствол. Это место расположено на 2-4 см выше ключицы, приблизительно на ширину пальца позади от грудиноключично-сосцевидной мышцы и называется надключичной точкой Эрба.
Верхняя плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна характеризуется сочетанием признаков поражения подмышечного нерва, длинного грудного нерва, передних грудных нервов, подлопаточного нерва, тыльного нерва лопатки, мышечно-кожного и части лучевого нерва. Характерны паралич мышц надплечья и проксимальных отделов руки (дельтовидной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышц и супинатора), нарушены отведение плеча, сгибание и супинация предплечья. В результате рука свисает как плеть, приведена и пронирована, больной не может поднять руку, поднести ее кисть ко рту. Если пассивно супинировать руку, то она тотчас опять повернется внутрь. Не вызываются рефлекс с двуглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс, при этом обычно возникает гипалгезия по корешковому типу на наружной стороне плеча и предплечья в зоне дерматомов C V -C VI . При пальпации выявляется болезненность в области надключичной точки Эрба. Через несколько недель после поражения сплетения появляется нарастающая гипотрофия па- рализованных мышц.
Плечевая плексопатия Эрба-Дюшенна чаще возникает при травмах, возможна, в частности, при падении на вытянутую вперед руку, может быть следствием компрессии сплетения при длительном пребывании с заведенными под голову руками. Иногда он появляется у новорожденных при патологических родах.
2. Синдром поражения среднего ствола плечевого сплетения возникает при поражении передней ветви VII шейного спинномозгового нерва. В таком случае характерны нарушения разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются пораженными не полностью, так как наряду с волокнами VII шейного спинномозгового нерва в иннервации их участвуют и волокна, пришедшие в сплетение по передним ветвям V и VI шейных спинномозговых нервов. Это обстоятельство является важным признаком при проведении дифференциальной диагностики синдрома поражения среднего ствола плечевого сплетения и избирательного поражения лучевого нерва. Не вызываются рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы и лучезапястный (карпорадиальный) рефлекс. Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полосой гипалгезии на тыльной поверхности предплечья и лучевой части тыльной поверхности кисти.
3. Синдром поражения нижнего ствола плечевого сплетения (нижняя плечевая плексопатия Дежерин-Клюмпке) возникает при поражении нервных волокон, поступающих в сплетение по VIII шейному и I грудному спинномозговым нервам, при этом характерны признаки поражения локтевого нерва и кожных внутренних нервов плеча и предплечья, а также части срединного нерва (его внутренней ножки). В связи с этим при параличе Дежерин-Клюмке возникает паралич или парез мышц главным образом дистальной части руки. Страдает преимущественно ульнарная часть предплечья и кисти, где выявляются нарушения чувствительности, вазомоторные расстройства. Невозможны или затруднены разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза ко- роткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как импульсы, идущие к этим мышцам,
проходят через волокна, входящие в состав VIII шейного и I грудного спин- номозговых нервов и нижнего ствола плечевого сплетения. Чувствительность на руке нарушается на медиальной стороне плеча, предплечья и кисти. Если одновременно с поражением плечевого сплетения страдают и белые соединительные ветви, идущие к звездчатому узлу (ganglion stellatum), то возможны проявления синдрома Горнера (сужение зрачка, глазной щели и легкий энофтальм. В отличие от комбинированного паралича срединного и локтевого нервов функция мышц, иннервируемых наружной ножкой срединного нерва, при синдроме нижнего ствола плечевого сплетения сохранена.
Паралич Дежерин-Клюмке чаще возникает вследствие травматического поражения плечевого сплетения, но может быть и следствием сдавливания его шейным ребром или опухолью Панкоста.
Синдромы поражения пучков (вторичных пучков) плечевого сплетения возникают при патологических процессах и ранениях в подключичной области и в свою очередь подразделяются на латеральный, медиальный и задний пучковые синдромы. Эти синдромы практически соответствуют клинике сочетанного поражения периферических нервов, формирующихся из соответствующих пучков плечевого сплетения. Синдром латерального пучка проявляется нарушением функций мышечно-кожного нерва и верхней ножки срединного нерва, для синдрома заднего пучка характерно нарушение функций подкрыльцового и лучевого нерва, а синдром медиального пучка выражается нарушением функций локтевого нерва, медиальной ножки срединного нерва, медиальных кожных нервов плеча и предплечья. При поражении двух или трех (всех) пучков плечевого сплетения возникает соответствующая суммация клинических признаков, характерных для синдромов, при которых пострадавшими оказываются отдельные его пучки.
8.3.6. Грудные нервы
Грудными нервами (nn. thoracalis) принято называть спинномозговые нервы грудного уровня. Как и другие спинномозговые нервы, грудные нервы делятся на заднюю и переднюю ветви. Задние ветви (rami posteriores) огибают суставные отростки позвонков и направляются между поперечными отростками на спину, где делятся в свою очередь на внутреннюю и боковую ветви, обеспечивающие иннервацию паравертебральных тканей, в частности длинной мышцы спины (m. longissimus dorsi), полуостистой мышцы (m. semispinalis), крестцовоостистой мышцы (m. sacrospinalis), а также многораздельных , вращающих, межостистых и межпоперечных мышц. Все эти длинные и короткие мышцы спины поддерживают туловище в вертикальном положении, разгибают или сгибают позвоночник, при сокращении их с одной стороны происходит сгибание позвоночника или его вращение в эту сторону.
Часть волокон передних ветвей первого и второго грудных спинномозговых нервов принимает участие в формировании плечевого сплетения, часть передней ветви XII грудного спинномозгового нерва входит в состав поясничного сплетения. Не участвующие в формировании сплетений части (Th I -Th II и Th XII) и передние ветви грудных спинномозговых нервов (Th III -Th XI) образуют межреберные нервы (nn. intercostales). Шесть верхних межреберных нервов проходят до края грудины и оканчиваются как передние кожные грудные ветви; шесть нижних межреберных нервов проходят позади углов реберных хрящей
в толщу брюшных мышц и располагаются там сначала между поперечной и внутренней косой мышцей, подходят к прямой мышце живота и оканчиваются как кожные передние брюшные нервы.
Межреберные нервы являются смешанными и играют важную роль в иннервации мышц грудной клетки и живота, участвующих в обеспечении акта дыхания.
При раздражении межреберных нервов (при патологическом процессе) возникает опоясывающая боль, усиливающаяся при дыхательных движениях, особенно при кашле, чиханье. Обычны болезненность при пальпации определенных межреберных промежутков, возможны болевые точки: задние - в паравертебральной области, боковые - по подмышечной линии и передние - по линии соединения грудины с реберными хрящами; возможно уменьшение амплитуды дыхательных движений. Поражение нижних межреберных нервов вызывает парез мышц брюшной стенки, сопровождающийся утратой соответствующих брюшных рефлексов, дуги которых проходят через VII-XII сегменты спинного мозга, при этом особенно затруднены выдох, кашель, чиханье. Обычны трудности при мочеиспускании и дефекации. Кроме того, становится чрезмерным лордоз поясничного отдела позвоночника с выдвижением таза вперед; при ходьбе он откидывается назад, появляется утиная походка.
Чувствительность при поражении грудных нервов может быть нарушена на груди, животе, в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности плеча вследствие поражения n. intercostobrachialis.
Поражение грудных нервов может быть следствием патологии позвоночника, ганглионевропатии при опоясывающем герпесе, переломе ребер, воспалительных и онкологических заболеваниях органов грудной клетки, при внутрипозвоночных опухолях, в частности невриноме.
Поясничные спинномозговые корешки отходят от соответствующих сегментов спинного мозга на уровне X-XII грудных позвонков и идут вниз к одноименным межпозвонковым отверстиям, каждое из которых находится ниже одноименного позвонка. Здесь из передних и задних корешков формируются соответствующие спинномозговые нервы. Пройдя через межпозвонковые отверстия, они делятся на ветви. Задние и передние ветви спинномозговых нервов, как и на других уровнях позвоночника, являются смешанными по составу.
Задние ветви поясничных спинномозговых нервов делятся на медиальные и латеральные ветви. Медиальные ветви иннервируют нижние отделы глубоких мышц спины и обеспечивают чувствительность кожи в паравертебральной зоне поясничной области. Латеральные ветви иннервируют поясничные межпоперечные и многораздельные мышцы. От трех верхних латеральных ветвей отходят верхние ягодичные нервы (nn. cunium superiores), идущие через гребень подвздошной кости к коже верхней половины ягодичной области, т.е. к коже над большой и средней ягодичными мышцами вплоть до большого вертела бедра.
8.3.7. Поясничное сплетение и его нервы
Передние ветви поясничных спинномозговых нервов принимают участие в образовании поясничного сплетения (plexus lumbalis). Это сплетение (рис. 8.11) состоит из петель образованных передними ветвями L I -L III и частично Th XII и L IV спинномозговых нервов. Поясничное сплетение расположено впереди поперечных отростков поясничных позвонков на передней поверхности квадратной
мышцы поясницы между пучками большой поясничной мышцы. Поясничное сплетение имеет многочисленные связи с расположенным ниже крестцовым сплетением. Поэтому они нередко объединяются под названием пояснично- крестцовое сплетение. Большинство выходящих из поясничного сплетения периферических нервов являются смешанными по составу. Однако имеются и мышечные ветви (rami musculares), иннервирующие, в частности, внутренние мышцы таза: подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas) и малую поясничную мышцу (m. psoas minor), сгибающие бедро в тазобедренном суставе, а также квадратную мышцу поясницы, поворачивающую бедро кнаружи.
Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus, Th XII -L I) идет косо вниз параллельно XII межреберному нерву, проникает через поперечную мышцу живота, проходит между ней и внутренней косой мышцей живота. На уровне паховой (пупартовой) связки нерв проходит через внутреннюю косую мышцу живота и располагается между ней и апоневрозом наружной косой мышцы. По пути следования от подвздошно-подчревного нерва отходят ветви к мышцам нижнего отдела живота и наружная кожная ветвь, отделяющаяся в зоне средней части подвздошного гребня, прободающая косые мышцы живота и иннервирующая участок кожи над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Кроме того, от подвздошно-подчревного нерва отходит передняя кожная ветвь, которая прободает переднюю стенку пахового канала и иннервирует кожу выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.
Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis, L I) идет параллельно и ниже подвздошно-подчревного нерва, прободает поперечную мышцу живота и направляется далее между ней и внутренней косой мышцей живота, проходит над пупартовой связкой и выходит под кожу через наружное паховое кольцо, далее он располагается медиально и спереди семенного канатика и разделяется на концевые чувствительные ветви.
По пути следования подвздошнопахового нерва от него отходят мышечные ветви к наружной и внутренней косым мышцам живота и поперечной мышце живота, кожные ветви, обеспечивающие чувствительность в паховой области и в верхнем отделе внутренней
Рис. 8.11. Поясничное и крестцовое сплетение.
1 - подвздошно-подчревный нерв; 2 - под- вздошно-паховый нерв; 3 - бедренно-половой нерв; 4 - латеральный кожный нерв бедра; 5 - запирательный нерв; 6 - бедренный нерв, 7 - седалищный нерв; 8 - половой нерв.
поверхности бедра, а также передние мошоночные ветви, иннервирующие кожу области лобка, корня полового члена и переднего отдела мошонки (у женщин - кожу больших половых губ) и верхнего отдела медиальной части бедра.
Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis, L I -L III) проходит между поперечными отростками поясничных позвонков и большой поясничной мышцей. Затем он проходит вниз через толщу этой мышцы и появляется на ее передней поверхности на уровне позвонка L III . Здесь он делится на бедренную и половую ветви.
Бедренная ветвь проходит вниз латерально от бедренных сосудов под пу- партову связку, где она разветвляется: часть ветвей проходит через овальное отверстие, другая часть - латеральнее от него; последняя группа ветвей рас- пределяется в коже ниже паховой складки по передней поверхности бедра (рис. 8.12).
Половая ветвь спускается вниз вдоль внутреннего края большой поясничной мышцы, проникает в паховый канал через его заднюю стенку, приближается к задней поверхности семенного канатика (у женщин - к круглой маточной связке) и доходит до мошонки (больших половых губ). На своем пути этот нерв отдает ветви к m. cremaster и кожные ветви.
Рис. 8.12. Иннервация кожи задней (а) и передней (б) поверхности ноги. 1 - верхний ягодичный нерв; 2 - задние крестцовые нервы; 3 - средний ягодичный нерв; 4 - задний кожный нерв бедра; 5 - наружный кожный нерв бедра; 6 - запирательный нерв;
7 - наружный кожный икроножный нерв (ветвь малоберцового нерва);
8 - nervus saphenus (ветвь бедренного нерва); 9 - внутренний кожный икроножный нерв (ветвь большеберцового нерва); 10 - пяточная ветвь большеберцового нерва; 11 - наружные подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва); 12 - внутренние подошвенные нервы; 13 - икроножный нерв (ветвь большеберцового и малоберцового нервов); 14 - глубокий малоберцовый нерв; 15 - поверхностный малоберцовый нерв; 16 - наружный кожный нерв бедра; 17 - паховый нерв; 18 - бедренно-половой нерв.
При поражении бедренно-полового нерва исчезает кожный кремастерный рефлекс. Чувствительные волокна нерва иннервируют кожу паховой области и верхней части внутренней поверхности бедра.
Запирательный нерв (n. obturatorius, L II -L IV иннервирует гребенчатую мышцу (m. pectineus), участвующую в приведении и сгибании бедра, большую приводящую мышцу (m. adductor longus), которая сгибает бедро и поворачивает его кнаружи; и короткую приводящую мышцу (m. adductor brevis), приводящую бедро и участвующую в его сгибании, а также большую приводящую мышцу (m. adductorius magnus), которая приводит бедро и участвует в его разгибании, наружную запирательную мышцу (n. obturatorius externus), сокращение которой ведет к повороту бедра кнаружи, а также тонкую мышцу (m. gracilis), приводящую бедро, сгибающую голень и одновременно поворачивающую ее внутрь. Чувствительные волокна запирательного нерва (rr. cutanei n. obturatorii) иннервируют кожу нижней части внутренней поверхности бедра. При поражении запирательного нерва ослаблено приведение бедра и в меньшей степени его отведение и ротация. При ходьбе можно отметить некоторую избыточность отведения бедра. Сидящему на стуле больному трудно положить больную ногу на здоровую.
Наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis, L II -L III) проходит под пупартовой связкой и на 3-5 см ниже ее делится на ветви, иннервирующие кожу наружной поверхности бедра. Изолированное поражение наружного кожного нерва бедра возникает довольно часто и ведет к развитию болезни Рота, которая имеет различную этиологию (чаще сдавление нерва) и проявляется парестезиями и гипалгезией с элементами гиперпатии на передненаружной поверхности бедра.
Бедренный нерв (n. femoralis, L nII -L IV) - самый крупный нерв поясничного сплетения. Он иннервирует четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), включающую прямую, а также латеральную, промежуточную и медиальную широкие мышцы бедра. Четырехглавая мышца бедра является главным образом мощным разгибателем голени в коленном суставе. Кроме того, бедренный нерв иннервирует портняжную мышцу (m. sartorius), принимающую участие в сгибании ноги в тазобедренном и коленном суставах и вращающую бедро наружу.
Передние кожные нервы (rr. cutanei anteriores) и подкожный нерв (n. saphenus), являющийся конечной ветвью бедренного нерва, переходящий на голень, обеспечивают иннервацию кожи передневнутренней поверхности бедра и голени и медиальной стороны стопы до большого пальца.
При поражении бедренного нерва ниже пупартовой связки нарушается разгибание голени, снижается или исчезает коленный рефлекс и возникает расстройство чувствительности в зоне, иннервируемой n. saphenus. Если же бедренный нерв повреждается выше пупартовой связки, то одновременно нарушается чувствительность на передневнутренней поверхности бедра и затрудняется возможность его активного сгибания. Больному, лежащему на спине с выпрямленными ногами, трудно сесть без помощи рук, а при двустороннем поражении бедренных нервов это становится невозможным.
Поражение бедренного нерва резко затрудняет ходьбу, бег и особенно подъем по лестнице. При ходьбе по ровному месту больной старается не сгибать ногу в коленном суставе. Разогнутую в коленном суставе ногу больной при ходьбе выбрасывает вперед и при этом пяткой стучит об пол.
При поражении бедренного нерва в связи со снижением тонуса, а затем и гипотрофией четырехглавой мышцы уплощается передняя поверхность бедра
и появляется углубление над надколенником, выявляемое при осмотре боль- ного, лежащего на спине (симптом Флатау-Стерлинга).
Если имеется поражение бедренного нерва, то у стоящего пациента, когда он переносит центр тяжести и опирается только на разогнутую больную ногу, возможны свободные пассивные смещения надколенника в стороны (симптом болтающегося надколенника, симптом Фромана).
При раздражении бедренного нерва возможны боль и болезненность в области пупартовой связки и на передней стороне бедра. В таких случаях положительны симптомы Вассермана, Мацкевича, относящиеся к симптомам натяжения, и феномен Селецкого.
Симптом Вассермана проверяется у больного, лежащего на животе. Обследующий при этом стремится максимально разогнуть ногу в тазобедренном суставе, в то же время фиксируя у постели его таз. В случае раздражения бедренного нерва больной испытывает боль в паховой области, иррадиирующую вдоль передней поверхности бедра.
Симптом Мацкевича вызывается при том же положении больного путем резкого сгибания голени и приближения его к бедру. В результате у больного возникают реакции те же, что и при проверке симптома Вассермана. Отмечающаяся при вызывании этих симптомов натяжения защитная реакция - приподнимание таза - известна как феномен Селецкого.
8.3.8. Крестцовое сплетение и его нервы
Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спинного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крестцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крестца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в полость таза), задние - на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis).
Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутренние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчиваются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I-III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (nn. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области.
Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс- тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение.
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных передними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L V -S II и частично L IV и S III). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверхности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisura ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы.
Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру- шевидную мышцу (m. piriformis), которая располагается между передней поверхностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (m. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и наружную мышцы близнецов (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратную мышцу бедра (m. quadratus femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для определения их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению.
Верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior, L IV -S I) - двигательный, он иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отведения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной - больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу.
Нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (m. gluteus maximus), разгибающую бедро, а при фиксированном бедре - наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий больной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается компенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула.
Задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - чувствительный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (nn. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кожных зон.
Седалищный нерв (n. ischiadicus, L IV -S III) - смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (m. biceps femoris), полусухожильной мышце (m. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (m. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мышцу (m. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу.
Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви - большеберцовый и малоберцовый нервы.
Большеберцовый нерв (n. tibialis, L IV -S III является непосредственным продолжением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше-
берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (m. triceps surae), состоящую из камбаловидной мышцы (m. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу - в голеностопном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (m. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и вращении ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis posterior), приводящую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II-V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы.
На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени (n. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервируют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (n. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннервирующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыльного кожного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолатеральной поверхности стопы и мизинца.
Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediales).
Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.
Медиальный подошвенный нерв (n. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышечные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II-V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мышцу, отводящую большой палец (m. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиального подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу медиальной и подошвенной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы иннервирующие кожу первых трех межпальцевых промежутков и подошвенной поверхности I-III, а также медиальной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы.
Латеральный подошвенный нерв (n. plantaris lateralis) направляется по подошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (m. quadratus plantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (m. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвенный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви.
Глубокая ветвь (r. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (m. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (m. flexor digiti minimi brevis) и III-IV червеобразные мышцы (mm. lumbricales), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (mm. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы.
Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного нерва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (nn. digitales plantares communis), от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (nn. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы.
При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по- ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) - больной во время ходьбы наступает преимущественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте- образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы.
При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс.
Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L IV -S I) - вторая из основных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (n. suralis).
Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б).
Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делится на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (n. peroneus profundus).
Поверхностный малоберцовый нерв (n. peroneus superficialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и короткой малоберцовым мышцам (mm. peronei longus et brevis), отводящим и поднимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы.
Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделяется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая - к коже тыльной поверхности обращенных друг к другу половин II и III пальцев.
Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отдает чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев.
Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и приподнимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II-V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (m. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сторону.
При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.13б). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Избегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной поверхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, петушиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Больной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи.
При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновременно страдает функция большеберцового и малоберцового нервов, что проявляется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва n. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра.
Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при пальпации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Валле:
Рис. 8.14. Симптом Ласега (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте.
между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости.
Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва имеет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться согнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемого движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реакция.
При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви - большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).
Рис. 8.15. Трофическая язва на стопе при повреждении седалищного нерва.
8.3.9. Срамное сплетение
Срамное сплетение (plexus pudendus) форми- руется преимущественно из передних ветвей III-IV и части I-II крестцовых спинномозговых нервов. Располагается на передней поверхности крестца у нижнего края грушевидной мышцы, ниже крестцового сплетения. Срамное сплетение имеет соединения с копчиковым сплетением и симпатическим стволом. От срамного сплете- ния отходят мышечные ветви, иннервирующие мышцу, поднимающую задний проход (m. levator ani), копчиковую мышцу (m. coccygeus) и тыльный нерв полового члена или клитора. Наиболее крупная ветвь срамного сплетения - срамной нерв (n. pudendus) - выходит из полости таза над грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие достигает латеральной стенки седалищно-прямокишечной ямки, в которой от срамного нерва отходят нижние прямокишечные нервы, нервы промежности.
8.3.10. Копчиковое сплетение
Копчиковое сплетение образуется частью передних ветвей V крестцового (S V) и I-II копчиковых (Co I -Co II) нервов. Сплетение располагается по обеим сторонам крестцовой кости, впереди копчиковой мышцы. Имеет связи с нижним отделом симпатического ствола. От него отходят мышечные ветви к органам малого таза и мышцам тазового дна, к копчиковой мышце и к мыш- це, поднимающей задний проход, а также заднепроходно-копчиковые нервы (nn. anococcygei), иннервирующие кожу между копчиком и анальным отверстием.
Клиническая картина поражения срамного и копчикового сплетения проявляется расстройством мочеиспускания, дефекации, функции половых органов, выпадением анального рефлекса, расстройством чувствительности в аногенитальной зоне.
Иннервация мышц конечностей, туловища и шеи осуществляется из сегментов спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового. Входящие в сегмент спинного мозга чувствительные и выходящие из него двигательные волокна на своем следовании образуют ряд формирований, исследование которых весьма значимо в клинической ЭМГ (рис. 25).
Задний корешок в области межпозвонкового отверстия имеет расширение - межпозвонковый ганглий, в котором расположены псевдоуниполярные чувствительные клетки. Сразу после ганглия чувствительные (задние) корешки соединяются с двигательными (передними) корешками и формируют спинномозговой нерв. Межпозвоночный ганглий и спинномозговой нерв находятся вне дурального мешка, который, образованный твердой мозговой оболочкой, содержит в себе спинной мозг и его корешки, омываемые цереброспинальной жидкостью. Проекция сегментов спинного мозга на позвонки выявляет несоответствие их по уровню (рис. 26).
Рис. 25. Схема формирования спинномозговых нервов
(По Ranson S.W. and Clark S.L., 1959).
В шейном отделе спинного мозга 8 сегментов, а шейных позвонков – 7. В грудном, поясничном, крестцовом и копчиковом отделах количество сегментов и позвонков совпадает, но за счет меньшей высоты сегментов спинного мозга он заканчивается на уровне L1 позвонка. В шейном отделе сегменты расположены на 1 позвонок выше, чем соответствующий им позвонок; в верхнегрудном отделе – на 2 позвонка выше; в нижнегрудном – на 3 позвонка выше. В связи с этим значительно увеличивается длина корешков спинного мозга до места их слияния и образования спинномозгового нерва. По выходу из межпозвонкового отверстия спинномозговой нерв делится на переднюю и заднюю ветви. Задняя ветвь иннервирует параспинальные мышцы и мышцы шеи, выполняющие разгибательную функцию. Передние ветви грудных сегментов формируют 12 межреберных нервов. Шейные, поясничные и крестцовые спинномозговые нервы, сплетаясь между собой, формируют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения, которые разделяются на нервные стволы, иннервирующие мышцы и кожу. ЭНМГ позволяет проводить топическую диагностику выделенных анатомических уровней: переднего (двигательного) корешка и спинномозгового нерва до его деления на ветви, сплетения и ствола нерва. Методика СПИ позволяет выявить поражения как ствола нерва на различных его уровнях, так и сплетения. Диагностика поражения двигательного корешка основана на исследовании методом игольчатой ЭМГ поражения параспинальных мышц, иннервация которых осуществляется, минуя сплетения и нервы, задней ветвью спинномозгового нерва. Задние ветви спинномозговых нервов и межреберные нервы, формируясь из одного соответствующего сегмента спинного мозга и соответствующего корешка, иннервируют не только одноименный склеротом, но и еще 1 или 2 прилежащих (т.е. значительно перекрываются). В связи с этим точную сегментарную диагностику рекомендуется проводить путем исследования нескольких мышц и дерматомов конечностей. Причем в сегментарной диагностике на верхней конечности большее значение имеют двигательные нарушения, а на нижней - чувствительные. Радикулопатии с поражением одного корешка не приводят к значимому парезу какой-либо мышцы. Однако моносегментарное поражение вызывает ослабление определенных видов движения. Краткие анатомо-клинические данные для проведения ЭНМГ сегментарной диагностики приведены в таблице 7.
Рис. 26. Соотношение сегментов и корешков спинного мозга и позвонков
(По Д.К.Богородинскому и соавт., 1977).
Таблица 7
Ключевые мышцы в ЭНМГ диагностике сегментарного поражения
верхних и нижних конечностей
| Сегмент | Функция | Мышцы, получающие преимущественную иннервацию из указанных сегментов | Иннервируемые нервы |
| С5 | Отведение плеча до горизонтали | m.deltoideus | n.axillaris |
| С6 | Сгибание предплечья и супинация | m. biceps brachii | n.musculocutaneus |
| С7 | Разгибание предплечья | m.triceps brachii | n.radialis |
| Сгибание кисти | m.flexor carpi radialis | n.medianus | |
| Разгибание кисти | m.extensor carpi ulnaris | n.radialis | |
| Приведение плеча | m.pectoralis major | nn. pectorales medialis et lateralis | |
| С8 | Сгибание пальцев | m.flexor digitorum superficialis | n.medianus |
| Разгибание пальцев | m.extensor digitorum | n.radialis | |
| L2 | Сгибание бедра | m.iliopsoas | n.femoralis |
| L3 | Разгибание колена | m.quadriceps femoris | n.femoralis |
| Приведение бедра | mm.adductoris longus, brevis, magnus | n.obturatorius | |
| L4 | Приведение стопы | m.tibialis anterior | n.peroneus |
| m.tibialis posterior | n.tibialis | ||
| L5 | Разгибание пальцев стопы | m.extensor digitorum longus | n.peroneus profundus |
| m.extensor digitorum brevis | |||
| S1 | Отведение стопы | m.peroneus longus | n.peroneus superficialis |
| m.peroneus brevis |
Исследование собственных мышц кисти для выявления моносегментарного поражения не совсем оправдано, так как мышцы кисти иннервируются частично из С8, и преимущественно из Th1 сегментов. Также менее информативно исследование для этой цели мышц разгибателей стопы (тыльное сгибание) (m.tibialis anterior) и сгибателей стопы (подошвеннное сгибание) (m.gastrocnemius, m.soleus), так как парез возникает при поражении не одного, а двух сегментов: парез разгибателей стопы – при поражении L4-L5, парез сгибателей стопы – при поражении L5-S1 сегментов.
Поражение чувствительных корешков и спинномозговых нервов вызывает нарушение чувствительности в соответствии с сегментарной иннервацией дерматомов (Приложение 5).
Нарушение чувствительности может быть в виде болевого локализованного синдрома или гипестезии (анестезии). В связи со значительным перекрытием зон сегментарной иннервации проводить топическую диагностику по сегментарному рисунку расстройств чувствительности можно достаточно условно. В таблице 8 представлены описания диагностически значимых зон сегментарной иннервации кожи.
Таблица 8
Зоны сегментарной чувствительной иннервации верхней и нижней конечностей.
| Верхняя конечность | ||||
| Сегмент | Надплечье | Плечо | Предплечье | Пальцы |
| С5 | Наружная поверхность | Наружная поверхность | ||
| С6 | Наружная поверхность | Наружная поверхность | Наружная поверхность | I палец |
| С7 | Наружно-передняя поверхность | III (II,IV) палец | ||
| С8 | Передняя поверхность | Передняя поверхность | V (IV) палец | |
| Th1 | Внутренняя поверхность | Внутренняя поверхность | ||
| Нижняя конечность | ||||
| Сегмент | Ягодица | Бедро | Голень | Стопа+ пальцы |
| L1 | Подвздошная область | |||
| L2 | Передняя поверхность (верхняя половина) | |||
| L3 | Передняя поверхность (нижняя половина) | |||
| L4 | Медиальная поверхность | |||
| L5 | Задняя поверхность | Задняя поверхность | Наружная поверхность | Тыл стопы + I-IV пальцы |
| S1 | Задняя поверхность | Задняя поверхность | Наружная поверхность + V палец | |
| S2-S5 | Задне-внутренняя поверхность + генитальная область | Задне-внутренняя поверхность |
По указанным в таблице зонам возможна болевая иррадиация при ирритативном процессе или гипестезия при компрессии корешка. ЭНМГ исследование сенсорных потенциалов нервов и СПИ не выявляет значимых отклонений при ирритативном процессе. Поражение с выпадением функций чувствительного корешка проксимальнее межпозвонкового ганглия не вызывает дегенеративных изменений в дистальном аксоне и изменения сенсорного потенциала в связи с сохранностью тела униполярного сенсорного нейрона. В случае поражения сенсорных волокон дистальнее межпозвонкового ганглия при компрессии корешка с явлением выпадения обнаруживается снижение амплитуды потенциала сенсорного нерва и СПИ.
Передние ветви спинномозговых нервов формируют 4 сплетения: шейное (С1-С4), плечевое (С5-Th1), поясничное (L1-L4), крестцовое (L4-S3). Из сплетений формируются периферические нервы. Передние ветви грудных спинномозговых нервов переходят в межреберные нервы.
Шейное сплетение
Нервы шейного сплетения, сформированного из С1-С4 спинномозговых нервов, иннервируют мышцы шеи, обеспечивая разгибание головы, наклоны в стороны (рис. 27). Из шейного сплетения формируется диафрагмальный нерв (С3-С4), иннервирующий половину диафрагмы. Диафрагмальный нерв доступен чрезкожной стимуляции для определения параметров М-ответа мышц диафрагмы при расстройствах дыхания.
Рис. 27. Схема шейного сплетения (По B.J.Anson, 1963)
Плечевое сплетение
Плечевое сплетение наиболее сложное, возможно поражение его отдельных стволов (пучков), что имеет клиническое значение. Плечевое сплетение состоит из 3 проксимально расположенных первичных пучков: верхнего, среднего, нижнего; 3 дистально расположенных вторичных пучков: латерального, заднего, медиального (рис. 28).
Взаимосвязь спинномозговых нервов, пучков сплетения и нервов представлена на таблице 9.
Рис. 28. Схема формирования пучков плечевого сплетения
(По J.Patten, 1977. Адаптировано).
Таблица 9
Соотношение пучков плечевого сплетения, спинномозговых нервов
и нервов верхней конечности
| Пучки плечевого сплетения | Спинно-мозговые нервы | Нервы верхней конечности | Диагностически ключевые мышцы |
| Первичный верхний | С5-С6 | n.axillaris | m.deltoideus |
| n.musculocutaneus | m.biceps brachii, m.brachialis | ||
| n.radialis (частично) | |||
| Дополнительно при высоком или корешковом поражение | n. suprascapularis | m.supra- et infraspinatus | |
| n. subscapularis | m.subscapularis | ||
| n. thoracicus longus | m.serratus ant. | ||
| Первичный средний | С7 | n.radialis | m.triceps brachii |
| n.medianus (верхняя ножка) | |||
| Первичный нижний | С8-Th2 | n.ulnaris | m.interosseus dors. I |
| n.medianus (нижняя ножка) | m.abd.poll.br. | ||
| Вторичный латеральный | С6-С7 | n.musculocutaneus | m.biceps brachii |
| n.medianus (верхняя ножка) | m.flexor carpi rad. m.pronator teres | ||
| n.radialis (частично) | m.bracio-radialis, m.supinator | ||
| Вторичный задний | С5-Th1 | n.axillaris | m.deltoideus |
| n.radialis (частично, сохраняется:m.bracio-radialis, m.supinator) | m.triceps brachii | ||
| Вторичный медиальный | С8-Th2 | n.ulnaris | m.interosseus dors. I |
| n.medianus (нижняя ножка) | m.abd.poll.br. | ||
| nn.cutanei brachii et antebrachii mediales |
Для оценки проводимости по плечевому сплетению используют чрезкожную стимуляцию сплетения в точке Эрба и регистрацию ответов ключевых мышц соответственно иннервации. Поражение верхнего первичного пучка вызывает часто встречающийся проксимальный паралич Эрба-Дюшена (C5-C6). Поражение нижнего первичного пучка приводит к дистальному параличу Дежерин-Клюмпке (С8-Th1). Плечевое сплетение формирует короткие и длинные нервы, иннервирующие мышцы и кожу плечевого пояса и верхних конечностей. Каждый нерв содержит нервные волокна из нескольких сегментов, что обеспечивает надежность иннервации. Схемы сегментарной принадлежности нервов и иннервируемые ими мышцы приведены в Приложении 3.
Дорсальный тыльный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae)
Формируется из передних ветвей С4-С5 спинномозговых нервов до образования верхнего пучка плечевого сплетения, является короткой ветвью сплетения и иннервирует m.rhomboideus major et minor, m.levator scapulae. Нерв контролирует сведение лопаток, подъем их кверху и прижатие их к грудной клетке. В дифференциальной диагностике поражения спинномозговых нервов и плечевого сплетения ЭНМГ исследование этой мышцы дает дополнительную информацию, так как нерв отходит до формирования плечевого сплетения.
Надлопаточный нерв (n.suprascapularis)
Формируется из первичного верхнего пучка плечевого сплетения (С5-С6), идет в латеральном направлении к переднему краю верхней порции трапециевидной мышцы проходит через вырезку лопатки и иннервирует m.supraspinatus. Нижняя ветвь огибает ость лопатки снаружи и, проходя через спиносуставную ложбинку, иннервирует m.infraspinatus. Функция нерва ‑ отведение плеча кнаружи до 30° за счет надостной мышцы и вращение плеча кнаружи за счет подостной мышцы. О функции надлопаточного нерва в отведении плеча необходимо помнить при нарушении функции подкрыльцового нерва (n.axillaris). Подкрыльцовый нерв контролирует отведение плеча выше 30°. Раздельное поражение нервов вызывает соответствующее нарушение в отведении плеча. Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения нарушает функцию обоих нервов. Поражение заднего вторичного пучка приводит к поражению подкрыльцового нерва при сохранной функции надлопаточного нерва. Поражение надлопаточного нерва вызывает частичное нарушение функции вращения плеча кнаружи, так как эту функцию выполняет m.teres minor подкрыльцового нерва. Возможно ущемление надлопаточного нерва в канале, расположенном в вырезке лопатки.
Кожно-мышечный нерв (n.musculocutaneus)
Кожно-мышечный нерв образуется из наружного вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6), проходит глубоко между двуглавой и плечевой мышцей, иннервирует m.biceps brachii, m.brachialis, осуществляющие сгибание предплечья преимущественно в его супинированном положении; m.coracobrachialis, осуществляющую приведение и сгибание плеча в плечевом суставе (рис. 33). При оценке сгибания предплечья важно учитывать, что в положении пронации функцию сгибания осуществляет m.brachioradialis (n.radialis). В функции сгибания плеча в плечевом суставе принимает участие кроме m.coracobrachialis еще и передняя порция m.deltoideus (n.axillaris). Чувствительная ветвь кожно-мышечного нерва снабжает наружную поверхность предплечья.
Подкрыльцовый нерв (n.axillaris)
Подкрыльцовый нерв формируется из заднего вторичного пучка плечевого сплетения (С5-С6). Проходит из подключичной ямки на задне-наружную поверхность надплечья у медиального края шейки плечевой кости через квадратное отверстие, образованное круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и шейкой плечевой кости (рис. 29). Нерв иннервирует дельтовидную мышцу (m.deltoideus) и малую круглую мышцу (m.teres minor); снабжает чувствительностью кожу над дельтовидной мышцей и верхнюю часть наружной поверхности плеча. Нерв обеспечивает отведение плеча выше 30°, сгибание и разгибание плеча и, частично, вращение плеча кнаружи. Поражение нерва вызывает ограничение в отведении, сгибании, разгибании и вращении плеча кнаружи.
Лучевой нерв (n.radialis)
Лучевой нерв является продолжением вторичного заднего пучка, образован волокнами корешков С5-Th1. Нерв иннервирует все мышцы-разгибатели на плече и предплечье и не иннервирует мышцы кисти. Нерв проходит в подмышечной впадине, по задней поверхности плечевой кости в канале лучевого нерва. В нижней трети проходит по латеральному краю двуглавой мышцы между плечевой и плечелучевой мышцами, где доступен стимуляции. Далее у латерального надмыщелка плеча нерв делится на поверхностную чувствительную ветвь (n.radialis superficialis) и глубокую двигательную (n.interosseus posterior), которая переходит на заднюю поверхность предплечья, огибая головку лучевой кости. Лучевой нерв иннервирует на плече: m.anconeus, три головки m.triceps; на предплечье: m.brachioradialis, m.extensor carpi radialis longus, m.extensor carpi radialis brevis, m.supinator, m.extensor carpi ulnaris, m.extensor digitorum, m.extensor digiti minimi, m.abductor pollicis longus, m.extensor pollicis longus, m.extensor pollicis brevis, m.extensor indicis (рис. 29).
A – подкрыльцовый нерв,
B – лучевой нерв,
C – задний межкостный нерв,
Локализация возможных повреждений нерва:
1 – подкрыльцовая ямка,
2 – канал лучевого нерва,
3 – локоть.
Рис. 29. Схема иннервация мышц подкрыльцовым и лучевым нервами
Лучевой нерв наиболее раним в канале лучевого нерва плеча, в зоне прохождения между головками супинатора на предплечье (рис. 29). Поражение лучевого нерва приводит к свисанию кисти, сгибанию в лучезапястном суставе при сжатии пальцев в кулак. При клинической оценке поражения лучевого нерва важно помнить, что длинный разгибатель большого пальца разгибает дистальную фалангу, а короткий - проксимальную.
Лучевой нерв иннервирует кожу задней поверхности плеча и предплечья, а также тыльную поверхность I-II пальцев кисти (рис. 30).
Рис. 30. Зоны периферической иннервации кожи верхних конечностей
(По Кишш–Сентаготаи).
Срединный нерв (n.medianus)
Срединный нерв формируется наружным и внутренним пучками плечевого сплетения (С5-Th1). Нерв иннервирует большую часть мышц-сгибателей на предплечье, пронаторы предплечья и часть мышц кисти. Срединный нерв в подмышечной впадине расположен кнаружи от плечевой артерии и сопровождает ее по ходу на плече в медиальной борозде двуглавой мышцы и в локтевой ямке медиальнее сухожилия двуглавой мышцы. На предплечье нерв проходит через пронатор, которому перед этим отдает ветвь. По выходе из пронатора нерв делится на основную ветвь и переднюю межкостную ветвь. Основная ветвь, проходя в запястном канале, делится на конечные ветви. Срединный нерв иннервирует следующие мышцы: m.pronator teres, flexor carpi radialis, m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, m.flexor pollicis longus, m.pronator quadratus, m.lumbricalis I II, m.abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis brevis (поверхностная головка), m.opponens pollicis (рис. 31).
Рис. 31. Схема иннервации мышц срединным нервом
(По Guarantors of brain, 1986).
A – срединный нерв,
B – передний межкостный нерв,
Локализация возможных компрессий нерва: 1 – между головками пронатора, 2 – дистальнее пронатора (синдром переднего межкостного нерва), 3 – запястье (синдром запястного канала).
Чувствительные ветви срединного нерва иннервируют I, II и половину III пальцев кисти.
Нерв чувствителен к сдавлению в области локтя, где нерв проходит через пронатор; дистальнее пронатора со сдавлением переднего межкостного нерва и в запястном канале. Наиболее типичным проявлением поражения срединного нерва является гипестезия II пальца, кисть в виде «обезьяньей лапы», невозможность противопоставить большой палец остальным четырем пальцам. Однако в ряде случаев бывает отклонение от обычной иннервации, когда мышцы тенара могут иннервироваться локтевым нервом. При аномалии Мартина-Грубера имеется частичный анастомоз волокон срединного нерва с локтевым (R.Martin, 1763; W.Gruber, 1870). Часть волокон локтевого нерва при его формировании из пучков сплетения идет в составе срединного нерва, в середине предплечья эти волокна в виде анастомоза переходят в состав локтевого нерва (рис. 32).
Эти волокна могут иннервировать мышцы тенара и при стимуляции в проксимальной точке (в локтевой ямке) давать инвертированное соотношение амплитуд М-ответа: большую амплитуду, чем при стимуляции в дистальной точке (запястье). Кроме этого, стимуляция в проксимальной точке вызывает появление дополнительной дистальной волны, что характерно для туннельного синдрома запястного канала. Мартин-Грубер аномалия встречается у 15-30% людей и в 2/3 случаев бывает двусторонней. Эти аномалии иннервации необходимо учитывать при получении нетипичных ЭНМГ данных.
Рис. 32. Схема Мартин-Грубер аномалии иннервации
(По J.A.Liveson et al., 1992).
Локтевой нерв (n.ulnaris)
Локтевой нерв формируется из медиального пучка (С8-Th1). Нерв иннервирует только две мышцы-сгибатели на предплечье и большую часть мышц кисти. От подмышечной ямки до середины плеча он проходит рядом со срединным нервом и лучевой артерией, затем он отходит медиальнее и на уровне локтя проходит за внутренним надмыщелком плеча. По предплечью он проходит по внутренней стороне между глубоким сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти, вступает в кисть на запястье через канал Гийона. Локтевой нерв иннервирует m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum profundus III и IV, m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi, mm.lumbricales III IV, mm.interossei palmares I-III, mm.interossei dorsales I-IV, m.adductor pollicis, m.flexor pollicis brevis (глубокая ветвь) (рис. 33).
Чувствительная ветвь локтевого нерва иннервирует V и половину IV пальцев на ладонной поверхности и V, IV и половину III пальцев тыльной поверхности.
Ущемление нерва возможно в кубитальном канале – между головками локтевого сгибателя кисти – и в канале Гийона. Поражение нерва вызывает вид «когтистой лапы», невозможность свести и развести пальцы кисти, гипестезию мизинца.
Рис. 33. Схема иннервация мышц кожно-мышечным и локтевым
нервами (По Guarantors of brain, 1986).
A – кожномышечный нерв,
B – локтевой нерв.
Локализация возможных повреждений нерва: 1 –кубитальный канал, 2 – канал Гийона, 3 – ладонь.
1. Характеристика нервной системы и ее функций.
2. Строение спинного мозга.
3. Функции спинного мозга.
4. Обзор спинномозговых нервов. Нервы шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений.
ЦЕЛЬ: Знать общую схему строения нервной системы, топографию, строение и функции спинного мозга, спинномозговых корешков и ветвей спинномозговых нервов.
Представлять рефлекторный принцип работы нервной системы и зоны иннервации шейного, плечевого, поясничного и крестцового сплетений.
Уметь показывать на плакатах и планшетах нейроны спинного мозга, пути, спинномозговые корешки, узлы и нервы.
1. Нервная система - одна из систем, обеспечивающих координацию протекающих в организме процессов и установление взаимосвязей организма с внешней средой. Учение о нервной системе - неврология. Основные функции нервной системы:1) восприятие действующих на организм раздражителей;2) проведение и обработка воспринимаемой информации;3) формирование ответных и приспособительных реакций, включая ВНД и психику.
По топографическому принципу нервную систему делят на центральную и периферическую. К центральной нервной системе (ЦНС) относят спинной и головной мозг, к периферической - все то, что находится за пределами спинного и головного мозга: спинномозговые и черепные нервы с их корешками, их ветви, нервные окончания и ганглии (нервные узлы), образованные телами нейронов.Нервная система условно разделяется на соматическую (регулирование взаимоотношений между организмом и внешней средой), и вегетативную (автономную) (регулирование соот-ношений и процессов внутри организма). Структурно-функциональной единицей нервной систе-мы является нервная клетка - нейрон (нейроцит). Нейрон имеет тело клетки - трофический центр и отростки: дендриты, по которым импульсы поступают к телу клетки, и аксон,по которому импуль-сы идут от тела клетки. В зависимости от количества отростков различают 3 вида нейронов: псевдоуниполярные, биполярные и мультиполярные.Все нейроны связаны друг с другом посредством синапсов.Один аксон может образовывать до 10000 синапсов на многих нервных клетках. В организме человека 20 млрд. нейронов и 20 биллионов синапсов.
По морфофункциональной характеристике выделяют 3 основных типа нейронов.
1) Афферентные (чувствительные, рецепторные) нейроны проводят импульсы к ЦНС, т.е. центростремительно. Тела этих нейронов лежат всегда вне головного или спинного мозга в узлах (ганглиях) периферической нервной системы.2) Вставочные (промежуточные, ассоциативные), нейроны осуществляют передачу возбуждения с афферентного (чувствительного) нейрона на эфферентный (двигательный или секреторный).3) Эфферентные (двигательные, секреторные, эффекторные) нейроны по своим аксонам проводят импульсы к рабочим органам (мышцам, железам). Тела этих нейронов находятся в ЦНС или на периферии – в симпатических и парасимпатических узлах.
Основной формой нервной деятельности является рефлекс. Рефлекс (лат. reflexus - отражение) - причинно обусловленная реакция организма на раздражение, осуществляемая при обязательном участии ЦНС. Структурную основу рефлекторной деятельности составляют нейронные цепи из рецепторных, вставочных и эффекторных нейронов. Они образуют путь, по которому проходят нервные импульсы от рецепторов к исполнительному органу, называемому рефлекторной дугой В ее состав входят: рецептор -> афферентный нервный путь -> рефлекторный центр -> эфферентный путь -> эффектор.
2. Спинной мозг (medulla spinalis) является начальным отделом ЦНС. Он находится в позвоночном канале и представляет собой цилиндрический, сплющенный спереди назад тяж длиной 40-45 см, шириной - от 1 до 1,5 см, массой 34-38 г (2% массы головного мозга). Вверху он переходит в продолговатый мозг, а внизу заканчивается заострением - мозговым конусом на уровне I - II поясничных позвонков, где от него отходит тонкая терминальная (концевая) нить (рудимент каудального (хвостового) конца спинного мозга). Диаметр спинного мозга на разных участках неодинаков. В шейном и поясничном отделах он образует утолщения (иннервация верхних и нижних конечностей). На передней поверхности спинного мозга имеется передняя срединная щель, на задней – задняя срединная борозда, они разделяют спинной мозг на связанные между собой правую и левую симметричные половины. На каждой половине различают слабо выраженные переднюю латеральную и заднюю латеральную борозды. Первая является местом выхода из спинного мозга передних двигательных корешков, вторая - местом проникновения в мозг задних чувствительных корешков спинномозговых нервов. Эти боковые борозды служат также границей между передними, боковыми и задними канатиками спинного мозга. Внутри спинного мозга имеется узкая полость - центральный канал, заполненный спинномозговой.жидкостью (у взрослого человека в различных отделах, а иногда и на всем протяжении зарастает).
Спинной мозг подразделяют на части: шейную, грудную, поясничную, крестцовую и копчиковую, а части - на сегменты. Сегментом (структурно-функциональной единицей спинного мозга) называют участок, соответствующий двум парам корешков (два передних и два задних). На всем протяжении спинного мозга с каждой его стороны отходит 31 пара корешков. Соответственно 31 паре спинномозговых нервов в спинном мозге выделяют 31 сегмент: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1-3 копчиковых.
Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество - нейроны (13 млн), образующие в каждой половине спинного мозга 3 серых столба: передний, задний и боковой. На поперечном срезе спинного мозга столбы серого вещества с каждой стороны имеют вид рогов. Более широкий передний рог и узкий задний соответствуют переднему и заднему серым столбам. Боковой рог соответствует промежуточному столбу (вегетативному) серого вещества. В сером веществе передних рогов находятся двигательные нейроны (мотонейроны), задних - вставочные чувствительные нейроны, боковых - вставочные вегетативные нейроны. Белое вещество спинного мозга локализуется кнаружи от серого и образует передний, боковой и задний канатики. Оно состоит преимущественно из продольно идущих нервных волокон, объединенных в пучки - проводящие пути. В белом веществе передних канатиков находятся нисходящие проводящие пути, в боковых канатиках - восходящие и нисходящие пути, в задних канатиках – восходящие пути.
Связь спинного мозга с периферией осуществляется посредством нервных волокон, проходящих в спинномозговых корешках. Передние корешки содержат центробежные двигательные волокна, а задние - центростремительные чувствительные волокна (поэтому при двусторонней перерезке задних корешков спинного мозга у собаки чувствительность исчезает, передних корешков - сохраняется, но тонус мышц конечностей исчезает).
Спинной мозг покрыт тремя мозговыми оболочками: внутренней - мягкой (сосудистой), средней - паутинной и наружной - твердой. Между твердой оболочкой и надкостницей позвоночного канала имеется эпидуральное пространство, между твердой и паутинной - субдуральное пространство.От мягкой (сосудистой) оболочки паутинную оболочку отделяет подпаутинное (субарахноидальное) пространство, содержащее спинномозговую жидкость (100-200 мл, выполняет трофическую и защитную функции)
3. Спинной мозг выполняет две функции: рефлекторную и проводниковую.
Рефлекторная функция осуществляется нервными центрами спинного мозга, которые являются сегментарными рабочими центрами безусловных рефлексов. Их нейроны непосредственно связаны с рецепторами и рабочими органами. Каждый сегмент спинного мозга через свои кореш-ки иннервирует три метамера (поперечных отрезка) тела и получает чувствительную информацию также от трех метамеров. Вследствие такого перекрытия каждый метамер тела иннервируется тремя сегментами и передает сигналы (импульсы) в три сегмента спинного мозга (фактор надежности). В спинной мозг поступает афферентация от рецепторов кожи, двигательного аппарата, кровеносных сосудов, пищеварительного тракта, выделительных и половых органов. Эфферентные импульсы от спинного мозга идут к скелетным мышцам, в том числе к дыхательным - межреберным и диафрагме, к внутренним органам, кровеносным сосудам, потовым железам.
Проводниковая функция спинного мозга осуществляется за счет восходящих и нисходящих проводящих путей. Восходящие пути передают информацию от тактильных, болевых, температурных рецепторов кожи и проприорецепторов скелетных мышц через нейроны спинного мозга и другие отделы ЦНС к мозжечку и коре большого мозга.Нисходящие проводящие пути связывают кору большого мозга, подкорковые ядра и образования ствола мозга с мотонейронами спинного мозга. Они обеспечивают влияние высших отделов ЦНС на деятельность скелетных мышц.
4. У человека 31 пара спинномозговых нервов соответственно 31 сегменту спинного мозга: 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и пара копчиковых нервов. Каждый спинномозговой нерв образуется путем соединения переднего (двигательного) и заднего (чувствительного) корешков. По выходе из межпозвоночного отверстия нерв делится на две основные ветви: переднюю и заднюю, обе по функции смешанные.
Посредством спинномозговых нервов спинной мозг осуществляет следующую иннервацию: чувствительную - туловища, конечностей и частично шеи, двигательную - всех мышц туловища, конечностей и части мышц шеи; симпатическую - всех органов, которые ее имеют,и парасимпатическую - органов малого таза.
Задние ветви всех спинномозговых нервов имеют сегментарное расположение. Они идут на заднюю поверхность туловища, где делятся на кожные и мышечные ветви, которые иннервируют кожу и мышцы затылка, шеи, спины, поясничной области и таза.
Передние ветви толще задних, из них только 12 пар грудных спинномозговых нервов имеют сегментарное (метамерное) расположение. Эти нервы называются межреберными, так как идут в межреберных промежутках на внутренней поверхности вдоль нижнего края соответствующего ребра. Они иннервируют кожу и мышцы передней и боковой стенки грудной клетки и живота. Передние ветви остальных спинномозговых нервов, прежде чем пойти к соответствующей области тела, образуют сплетения. Различают шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения, от них отходят нервы, каждый имеет собственное название и иннервирует определенную область.
Шейное сплетение образовано передними ветвями четырех верхних шейных нервов. Оно расположено в области четырех верхних шейных позвонков на глубоких мышцах шеи.От этого сплетения отходят чувствительные (кожные), двигательные (мышечные) и смешанные нервы (ветви).1) Чувствительные нервы: малый затылочный нерв, большой ушной нерв, поперечный нерв шеи, надключичные нервы.2) Мышечные ветви иннервируют глубокие мышцы шеи,а также трапециевидную, грудино-ключично-сосцевидную мышцы.3) Диафрагмальный нерв является смешанным и самым крупным нервом шейного сплетения, его двигательные волокна иннервируют диафрагму, а чувствительные - перикард и плевру.
Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных, частью передней ветви IV шейного и I грудного спинномозговых нервов. В сплетении различают надключичные (короткие) (иннервируют мышцы и кожу груди, все мышцы плечевого пояса и мышцы спины) и подключичные (длинные) ветви (иннервируют кожу и мышцы руки).
Поясничное сплетение образовано передними ветвями верхних трех поясничных нервов и часгично передними ветвями XII грудного и IV поясничного нервов. Короткие ветви поясничного сплетения иннервируют квадратную мышцу поясницы, подвздошно-поясничную мышцу, мышцы живота, а также кожу нижнего отдела брюшной стенки и наружных половых органов. Длинные ветви этого сплетения иннервируют свободную нижнюю конечность
Крестцовое сплетение образовано передними ветвями IV (частично) и V поясничных нервов и верхних четырех крестцовых нервов. К коротким ветвям относится: верхний и нижний ягодичные нервы, половой нерв, внутренний запирательный, грушевидный нервы и нерв квадратной мышцы бедра. Длинные ветви крестцового сплетения представлены задним кожным нервом бедра и седалищным нервом.
Спинно-мозговые нервы состоят из миелиновых и безмиелиновых волокон. Наружная соединительно-тканная оболочка нерва называется эпиневрием. Спинно-мозговые нервы являются смешанными, т. е. содержат двигательные и чувствительные волокна. Они образуются при слиянии передних и задних корешков.
Передние корешки (двигательные) состоят из волокон, являющихся аксонами двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Они выходят на переднюю поверхность спинного мозга и направляются к межпозвоночным отверстиям.
Задние корешки (чувствительные) входят в спинной мозг по задней его поверхности. Они представляют собой центральные отростки (аксоны) чувствительных клеток, находящихся в спинно-мозговых узлах, которые располагаются в межпозвоночных отверстиях.
Каждая пара передних и задних корешков связана с соответствующим сегментом спинного мозга. Серое вещество каждого сегмента иннервирует определенные участки тела (метамеры) через соответствующие спинно-мозговые корешки и спинно-мозговые узлы. Передние и задние рога спинного мозга, передние и задние спинно-мозговые корешки, спинно-мозговые узлы и спинно-мозговые нервы составляют сегментарный аппарат спинного мозга.
При выходе из центрального канала спинного мозга спинно-мозговые нервы делятся на четыре ветви: 1) передние, иннервирующие кожу и мышцы конечностей и передней поверхности туловища; 2) задние, иннервирующие кожу и мышцы задней поверхности туловища; 3) менингеальные, направляющиеся к твердой оболочке спинного мозга; 4) соединительные, содержащие симпатические преганглио-нарные волокна, следующие к симпатическим узлам. Передние ветви спинно-мозговых нервов образуют сплетения: шейное, плечевое, пояснично-крестцовое и копчиковое.
Шейное сплетение образуется передними ветвями I-IV шейных нервов; иннервирует кожу затылка, боковой поверхности лица, над-, подключичную и верхнелопаточную области, диафрагму.
Плечевое сплетение образуется передними ветвями V- VIII шейных и I грудного нервов; иннервирует кожу и мышцы верхней конечности.
Передние ветви II-XI грудных нервов, не образуя сплетения, вместе с задними ветвями обеспечивают иннервацию кожи и мышц груди, спины и живота.
Пояснично-крестцовое сплетение представляет собой совокупность поясничного и крестцового.
Поясничное сплетение образуется передними ветвями XII грудного, I-IV поясничных нервов; иннервирует кожу и мышцы нижних отделов живота, передней области и боковых поверхностей бедра.
Крестцовое сплетение образуется передними ветвями IV-V поясничных и I-IV крестцовых нервов; иннервирует кожу и мышцы ягодичной области, промежности, задней области бедра, голени и стопы.
Копчиковое сплетение образуется передними ветвями IV-V крестцовых и I-II копчиковых нервов; иннервирует промежность.
60. Грудные спинномозговые нервы, их ветви, области иннервации.
Грудные спинномозговые нервы в количестве 12 пар посегментно проходят в межреберных промежутках, ниже межреберных артерий, причем первый выходит между I и II грудными позвонками.
По выходе из межпозвоночного отверстия спинномозговой нерв распадается на концевые ветви. Две из них длинные - задняя и передняя, две короткие - оболочечная и соединительная.
Задние ветви сохраняют во всех отделах тела сегментальный характер распределения. Спинные (задние) ветви грудныхспинномозговых нервов разделяются за поперечными отростками позвонков на медиальную и боковуюветви, которые в свою очередь отдают более мелкие ветви к собственным мышцам спины. Кожные нервы берут начало от медиальных ветвей (верхние 4-5 нервов) или от боковых ветвей (нижние нервы).
Передние ветви грудных спинномозговых нервовпредставляют собоймежреберные нервы. Шесть нижних нервов, дойдя до переднего конца межреберных промежутков, продолжаются в переднюю стенку живота. Достигнув прямой мышцы, нервы пронизывают ее и выходят под кожу в виде передней кожной ветви. Кроме того, все межреберные нервы отдают по боковой кожной ветви.
Оболочечная ветвь сразу же возвращается в позвоночный канал и иннервирует оболочки спинного мозга. Соединительная ветвь отходит уже от передней ветви и идет к соответствующему узлу симпатического ствола. В составе соединительной ветви проходят как эфферентные волокна клеток боковых рогов спинного мозга, так и афферентные волокна от внутренних органов.
Таким образом, межреберными нервами иннервируются: кожа груди, живота и мышцы: наружные и внутренние межреберные, поперечная груди, мышцы, поднимающие ребра, задние зубчатые, косые мышцы живота - наружная и внутренняя, поперечная и прямая мышцы живота и пирамидальная, т. е. все мышцы вентрального происхождения, расположенные на туловище.
