Меню
ГлавнаяЛекарства

Артерии тонкой кишки. Кровоснабжение толстой кишки

КРОВОСНАБЖЕНИЕ
 Вопрос о кровоснабжении толстой кишки имеет большое прикладное значение, поскольку особенности патологических процессов этого отдела кишечника во многом обусловлены общностью артериальной, венозной и лимфатической систем, а также общностью нервных связей.
Кровоснабжение толстой кишки обеспечивается верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия, отходя коротким стволом от брюшной аорты позади головки поджелудочной железы, идет вниз по передней поверхности двенадцатиперстной кишки. От левой стенки верхней брыжеечной артерии отходят ветви к тонкой кишке, а от правой — три крупные ветви к толстой кишке:
1. Подвздошно-толстокишечная артерия к илеоцекальному углу.
2. Правая толстокишечная артерия к восходящей кишке и правой половине поперечно-ободочной кишки.
3. Средняя толстокишечная артерия к поперечно-ободочной кишке.
Правая половина толстой кишки (правая половина поперечной ободочной кишки, восходящая и слепая, а также конечный отдел подвздошной кишки с илеоцекальным запирательным аппаратом) имеет общую васкуляризацию и иннервацию.


Кровоснабжение илеоцекального угла кишечника осуществляется за счет подвздошно-толстокишечной артерии, которая питает всю илеоцекальную область — кишечные стенки, брюшину, подбрюшную жировую клетчатку и лимфатические узлы. Подвздошно-толстокишечная артерия дает от 5 до 8 основных стволов: к червеобразному отростку, две ветви к слепой кишке, одну-две ветви к восходящей кишке и одну-две ветви к терминальному отделу подвздошной кишки. Подвздошно-толстокишсчная артерия отходит от верхней брыжеечной артерии между второй и третьей тонкокишечными артериями.
Артерия червеобразного отростка в половине случаев является единственной ветвью, а в половине случаев червеобразный отросток получает одну добавочную ветвь от передней или задней толстокишечных ветвей и чрезвычайно редко две добавочных ветви, которые, как и основная, проходят в брыжейке червеобразного отростка. От подвздошно-толстокишечной артерии отходят одна-три подвздошных ветви. Эти ветви обеспечивают кровоснабжением 15 см конечного отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение стенок слепой кишки осуществляется в основном за счет двух слепокишечных ветвей подвздошно-толстокишечной артерии. Эти ветви подходят к слепой кишке, располагаются на месте вступления тонкой кишки в толстую, а отходящие от них веточки идут выше и ниже этой границы на передней и задней стенках слепой кишки, питая стенку слепой кишки, брюшину, подбрюшинную клетчатку, лимфатические узлы. Слепокишечные ветви дают значительные по калибру прободающие ветви, которые проникают в стенку слепой кишки, направляются к клапанам Баугиниевой заслонки. Кровоснабжение Баугиниевой заслонки совершается таким образом, что веточки передней слепокишечной ветви, прободая кишечную стенку, вступают и располагаются в области вентральной уздечки; веточки же, отходящие от задней слепокишечной ветви, вступают и располагаются в области дорсальной уздечки. Дальше они разветвляются в губах заслонки и, анастомозируя между собой, образуют петли.
Крупной ветвью подвздошно-толстокишечной артерии является восходящая ветвь, которая идет кверху по внутреннему краю восходящей кишки и отдает прямые ветви к стенке восходящей кишки, питая брюшину, стенку кишки, а также подбрюшинную жировую клетчатку и лимфатические узлы. Она своими верхними ветвями анастомозирует с ветвями правой толстокишечной артерии, которая является второй крупной ветвью верхней брыжеечной артерии.
Правая толстокишечная артерия часто отходит от верхней брыжеечной артерии общим стволом со средней ободочной артерией, идет вправо, располагается забрюшинно, делится на ветви, образующие аркады первого, а иногда второго и третьего порядка. От этих аркад отходят прямые ветви, питающие восходящую кишку и печеночную кривизну ободочной кишки. Своими ветвями правая толстокишечная артерия анастомозирует с подвздошно-толстокишечной и средней толстокишечной артериями.
Средняя толстокишечная артерия, крупного калибра ветвь верхней брыжеечной артерии, располагается своими ветвями в брыжейке поперечно-ободочной кишки и осуществляет ее питание. Она в свою очередь анастомозирует с левой толстокишечной артерией, являющейся ветвью нижней брыжеечной артерии. Таким образом, правая половина толстой кишки питается за счет крупных ветвей верхней брыжеечной артерии.

Кровоснабжение левой половины толстой кишки (левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки) осуществляется за счет нижней брыжеечной артерии.
Нижняя брыжеечная артерия отходит от передней стенки аорты на расстоянии 3,5?,5 см (у взрослых) выше места ее деления на общие подвздошные артерии. Выйдя коротким мощным стволом, нижняя брыжеечная артерия направляется влево к брыжейке сигмовидной кишки. Вскоре от нее отходит восходящая ветвь, которая идет кверху и делится на два ствола, один из них идет влево левая толстокишечная артерия — и вступает в анастомоз со средней толстокишечной артерией, вторая, нисходящая ветвь идет к нисходящей кишке. Нижние веточки ее в свою очередь анастомозируют с ветвями сигмовидных артерий. После отхождения от нижней брыжеечной артерии восходящей ветви она делится на сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии, Количество сигмовидных артерий варьирует от 2 до 6. Сигмовидные артерии вновь разветвляются и соединяются между собой, образуя артериальные дуги. От общей аркады первого порядка отходят прямые веточки, которые питают сигмовидную кишку, а за счет верхней прямокишечной артерии — прямую кишку.
Артериальная система верхней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной артерии анастсмозируют между собой, образуя общий дугообразный анастомоз или аркаду первого порядка. Вблизи стенки толстой кишки располагается («параллельный», «пристеночный», «маргинальный», «краевой») сосуд, от которого отходят под прямым углом прямые веточки, питающие кишечную стенку. Каждая прямая веточка идет или к передней или к задней стенке кишки. Оба эти сосуда как бы охватывают петлей кишечную трубку. В стенке толстой кишки прямые ветви в отличие от тонкой кишки почти не образуют между собой продольных к оси кишечника анастомозов. Прямые веточки в толстой кишке меньше по калибру, чем в тонкой, их конечные ветви почти повторяют направление основного ствола и располагаются в поперечном направлении к оси кишки. Это создает условия худшего кровоснабжения толстой кишки по сравнению с тонкой, где прямые веточки образуют обильные анастомозы как в поперечном, так и в продольном направлениях. Кишечные сосудистые аркады выполняют регулирующую роль в кровоснабжении. Физиологически они обеспечивают компенсаторное кровоснабжение кишечника при различном его наполнении и кровяном давлении.
В толще стенок кишечника в слизистой и подслизистом слоях образуются артериальные и венозные сети анастомозов, которые наиболее выражены в тонкой кишке. В толстой кишке сосудистые анастомозы наиболее выражены в илеоцекальном отделе.


Венозная сеть в брюшине и подбрюшннной клетчатке имеет самостоятельные анастомозы с воротной и нижней полой венами. Вены правой половины толстой кишки непарные и сопровождают одноименные артериальные ветви; сливаясь вместе, они образуют верхнюю брыжеечную вену, которая участвует как корневая ветвь в образовании воротной вены.
Вены правой половины толстой кишки образуют сети анастомозов в слизистой, подслизистом и мышечных слоях кишки, а также в брюшине и подбрюшинной клетчатке.
Вены левой половины толстой кишки также сопровождают одноименные артерии и, сливаясь вместе, образуют нижнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену, и лишь нижний отрезок прямой кишки имеет непосредственные анастомозы с системой нижней полой вены. Отмечают несоответствие в количестве ветвей артерий и вен различных отделов толстой кишки. Установлены крайние варианты в количестве венозных и артериальных сосудов и их ветвей в различных отделах толстой кишки, а их расположение часто не совпадает, что имеет большое значение при определении жизнеспособности кишечных отрезков после проведенной резекции.

Кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечной артериями. Верхняя брыжечная артерия отходит от брюшной аорты на уровне XII грудного до III поясничного позвонка и отдает ветви к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке, тонкой и правой половине толстой кишки. Интестинальные ветви анасто-мозируют между собой, образуя аркады, от которых отходят прямые сосуды, отдающие тонкие ветви к серозоным оболочкам. Эти ветви проникают в подслизистый слой, где образуют сосудистые сплетения. Венозные сосуды с подслизистого слоя образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в мезентериальные вены. Левая половина толстой кишки получает кровь из нижней брыжеечной артерии, которая анастомозирует с коллатералями внутренней подвздошной артерии и через левую ободочную артерию с дугой Риолана. Отток крови из левой половины толстой кишки осуществляется по нижней брыжеечной вене в воротную вену. Кишечник в нормальных условиях получает около 20% сердечного выброса, или 25% объема крови. Слизистая оболочка даже в условиях физиологического покоя получает 38% притекающей к кишечнику крови. Иннервация кишечника осуществляется из чревного, верхнего и нижнего брыжеечного сплетения.

Е.Кохан, И.Заварина

Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.

    Слепая кишка: a. ileocolica из a. mesenterica superior

    Восходящая ободочная кишка: a. colica dextra из a. mesenterica superior

    Поперечно ободочная кишка: из анастомоза arcus Riolani, образованного a. colica media из a. mesenterica superior из a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

    Нисходящая ободочная кишка: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

    Сигмовидная ободочная кишка: aa. sigmoideae из a. mesenterica inferior

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.

Иннервация:

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.

По ходу толстой кишки нервные волокна формируют так называемое plexus colicus:

    Афферентная иннервация: посегментная иннервация – от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а так же по rr. colici n. Vagi.

    Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.

    Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. colici n. vagi, а так же nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.

Лимфоотток:

    От слепой кишки- в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

    От восходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

    От поперечной ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

    От нисходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

    От сигмовидной ободочной кишки- в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens(восходящая ободочная кишка) Контактирует с:

1.квадратной мышце поясницы (quadratus lumborum),

2.подвздошно-реберной мышце (mm. iliacostalis)

3.нижней части правой почки

4.нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки

Связи поперечной ободочной кишки (Colon transversum):

1.сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвосто­вая часть pancreas и нижний конец селезенки.

2.Спереди прикрыта на большем своем протяжении большим саль­ником.

3.сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.

4.посредством брыжейки (mesocolon г transversum) прикрепляется к задней брюшной стенке

Связи ниcходящей кишки(Colon descendens) :

1.Спереди с петлями тонкой кишки.

2.сзади она прилежит к диафрагме, ниже к квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum).

3.с латеральным краем левой почки.

Связи сигмовидной кишки:

1.Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

2.Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается боль­шей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего.

Мобильность толстой кишки.

Во время вдоха во фронтальной плоскости флексуры следуют за куполом диафрагмы и движутся вниз и несколько медиально примерно на 3 см.

В сагиттальной плоскости флексуры движутся вперед и вниз. Суммарно движение: сверху вниз, спереди назад, латеро- медиально.

Поперечно-ободочная кишка вниз во фронтальной плоскости.

Тест мобильности восходящей и нисходящей кишки .

ИПП.Больной на спине с согнутыми ногами. Валик под головой.

ИПВ. Врач со стороны тестируемой кишки. Захватываем кишку (1 палец снизу кишки, 2 - 4 пальцы сверху). Врач совершает внутреннюю ротацию и трансляцию к пупку затем обратное движение. Эти два движения должны быть свободными и равноамплитудными. Если это движение ограничено, то это может быть из-за фасции Тольда (если ограничена наружная трансляция), если ограничена внутренняя трансляция, то это может быть из-за спаек, хронических воспалений, опухоли.

Рисунок 51.Пальпация нисходящей ободочной кишки.

Техника восстановления мобильности восходящей и нисходящей кишки .

Выполняем прямую или не прямую технику.

Показания:

1.Улучшение мобильности толстой кишки

3.Высвобождение фасции Тольда (обменные нефропатии, аллергии).

4.Аднекситы.

5.Хронические колиты.

ИПП. Как при тесте.

ИПВ. Поза шевалье.

При выполнении прямой (полупрямой техники) врач одной рукой захватывает кишку, метакарпальные суставы другой руки на остистые отростки L1-2. Совершаем прямыми руками разнонаправленные движения сначала в сторону хорошего движения, затем в сторону ограничения. До ощущения расслабления.

Техника мобилизации купола слепой кишки .

ИПП.Пациент лежит на спине с согнутыми ногами.

ИПВ. Врач стоит на уровне грудной клетки слева лицом к ногам больного.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком слепую кишку с наружней стороны. Легкая тракция (ввести слепую кишку в состояние «преднапряжения»). Далее слепая кишка ритмично накатывающим движением смещается кнутри и возвращается обратно. Завершить технику тягой к левому плечу пациента.

Рисунок 52. Мобилизация купола слепой кишки .

Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).

Проекция на поверхность живота: Если провести воображаемую линию, соединяющую пупок и SIAS и поделить ее на равные три части. Проекция илеоцекального клапана находится в точке, соответствующей 1/3 от SIAS (точке Мак-Бурнея).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции илеоцекального клапана. «Пальпаторный аккорд» на илеоцекальный клапан (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» клапана).

    Прослушивание мотильности ткани.

    Затем произвести ротацию пальцами вправо или влево, сравнивая объём пассивного смещения тканей.

Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно (« экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:

    наличие общего спазма сфинктера

    фиксированность сфинктера в открытом положении – инспир (движение по часовой стрелке)

    фиксированность сфинктера в закрытом положении – экспир (движение против часовой стрелки)

На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами.

Коррекция:

    Релаксация илеоцекального клапана.

Прямые техники:

    Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу рикойла (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.

    Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.

Непрямые техники:

    Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).

    Деинвагинация илеоцекального соединения (мобилизация илеоцекального угла).

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему.

2-й, 3-й палец левой руки фиксируют caecum в левой подвздошной области, латеральнее проекции илеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальцы правой руки захватывает ileum, медиальнее проекции илеоцекального клапана.

Ввести ткань в «преднапряжение».

Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.

Фаза 2: На выдохе фиксировать caecum, оттягивать в сторону ileum до достижения нового этапа «преднапряжения». Выполнять до расслабления тканей.

Тестирование и коррекция печеночного угла .

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Левая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи правую латерофлексию за счет отведения левого бедра и левую ротацию (прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 52. Раскрытие печеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет левую латерофлексию и правую ротацию.

Тестирование и коррекция селезеночного угла .(Т7-9).

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Правая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи левую латерофлексию за счет отведения левого бедра и правую ротацию(прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 53. Раскрытие селезеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет правую латерофлексию и левую ротацию.

    Ритмическая мобилизация правой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ:

Кисти лежат одна на другой на правой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком правую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация левой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента.

Кисти лежат одна на другой на левой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком левую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация сигмовидной ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к ногам пациента. Установить кисти рук одна на другой в правой подвздошной ямке, латеральнее петли сигмовидной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком сигмовидную кишку снизу. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично накатывающим движением смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

Рисунок 54. Мобилизация сигмовидной кишки .

Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

Проекция на поверхность живота : От пупка два пальца вниз и два пальца вправо- проекция начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Брыжейка идет веерообразно к сигмовидной кишке.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, лицом к голове.

Большой палец левой руки установить на точку проекции начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Вилку 2,3 пальцев правой руки установить на крылья брыжейки. Создать в тканях «перднапряжение». Левая рука- фиксирующая. Правую руку ритмически смещать в сторону левого тазобедренного сустава, растягивая брыжейку.

Rectum (прямая кишка ).

Прямая кишка, являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпук­лостью кзади, соответственно вогнутости крестца -(flexurа sacrdlis); второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura perinedlis).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интра- перитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela subrmicosa).

Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отвер­стием носит название геморроидальной зоны(zona Itemorrhoicldlis); в толще его находится венозное сплетение(plexus hemorrhoidais) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).

Мышечная оболочка(tunica musculari), состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.

Топография прямой кишки .

Позади прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокры­тому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной же­лезе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его про­тяжении, отделенная от него про­слойкой соединительной ткани прямокишечно-влагалищный карман (septum rectovaginale).

Кровоснабжение и лимфоотток прямой кишки.

Артерии - ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из внутренней подвздошной и верхней и нижней прямокишечной (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При этом нижняя прямокишечная артерия (a. rectal is inf.) является ветвью собственной внутренней артерии (а. pudenda interna).

Вены впадают через верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) в полую вену (v. portae). Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов).

Иннервация .

Преганглионарные симпатические волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудного сегментов, идут в симпатический ствол по rami communikantes albi и далее в составе nn. Splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). прямая кишка из нижнего брыжеечного сплетения pl. Mesentericus . inf.).

Эфферентная парасимпатическая иннервация для сигмовидной и прямой кишки (colon sigmoideum и rectum) - висцеральные и тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini)). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - срамным нервом (n. pudendus (pars analis)). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Поднятие прямой кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Сбоку от пациента, лицом к ногам пациента, на уровне правого плеча.

1) Установить кисти одна на другой в лобковой области. Пальцы направлены каудально и слегка влево в направлении прямой кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Во время выдоха концы пальцев мягко погружаются каудально вглубь. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

2) Кисти рук развернуть друг к другу тыльными поверхностями, установить вертикально пальцами вниз в проекции прямой кишки. «Пальпаторный аккорд» на прямую кишку (концы пальцев мягко погружаются вглубь тканей). Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). На выдохе осуществлять тракцию кишки, разводя пальцы в противоположные стороны. На вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.

Рисунок 55. Поднятие прямой кишки .

Мотильность.

О

Рисунок 56. Мотильность прямой кишки

бщая мотильность толстой кишки аналогична мотильности тонкой. Их невозможно разъединить. В фазе «экспир» весь кишечный тракт совершает выраженную ротацию по часовой стрелке, а слепая и сигмовидная кишка движутся медиально и вверх.

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, если врач правша. Лицом к голове пациента.

Правую кисть врач плоско кладет на живот в проекции нисходящей ободочной кишки (ладонь на уровне угла сигмовидной кишки). Левую кисть в проекции восходящей ободочной кишки (ладонь на слепой кишке) .

«Пальпаторный аккорд» на толстую кишку, прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием).

Интерпретация:

В

Рисунок57. Индукция толстой кишки

норме в фазе «экспир» обе руки одновременно совершают движение по часовой стрелке, при котором левая рука движется медиально вверх, а правая медиально вниз. В фазе «инспир» движения приобретают обратную направленность. В ряде случаев наличие проблемы характеризуется отсутствием одной из фаз движения. Илеоцекальное соединение должно так же характеризоваться цикличным движением по- и против - часовой стрелки.

Техники коррекции мотильности :

Техника индукции.

Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.

Прежде чем говорить о развитии заболевания и хирургии, важно разобраться в анатомических особенностях важнейшего костного соединения, от здоровья которого зависит, можно сказать, судьба человека. Ведь выход из строя ТБС негативно отражается на биомеханике не только ног, но и всего локомоторного аппарата, что нередко доводит до инвалидности.

Суставы надежно спрятаны за сухожилиями, правильно они называются «суставными сумками».

Тазобедренный сустав – самое крупное сочленение в организме. Образовано оно двумя сочленяющимися костями – костью бедра и вертлужной впадиной таза. Бедренная головка располагается в чашевидном углублении тазовой кости, где она свободно двигается в различных направлениях. Благодаря такому взаимодействию двух костных элементов обеспечивается:

  • сгибание и разгибание;
  • приведение и отведение;
  • вращение бедра.

Тыльная часть.

Поверхности взаимодействующих костей покрыты особенным эластичным слоем, называемым гиалиновый хрящ. Специальное упругое покрытие позволяет головке гладко и беспрепятственно скользить, благодаря чему человек свободно передвигается и не испытывает проблем в момент физической активности. Кроме того, хрящ выполняет функции стабилизации ТБС и амортизации каждого движения.

Конструкция сустава помещена в прочный футляр – суставную капсулу. Внутри капсулы расположена синовиальная мембрана, продуцирующая специфическую жидкость. Она смазывает хрящевые покровы суставных костей, увлажняет и обогащает питательными веществами, что поддерживает структуры хряща в отличном состоянии.

Снаружи капсулы пролегает надсуставная группа бедренных и тазовых мышц, благодаря которым, собственно, сустав и приводится в движение. Кроме того, крупнейшее сочленение охватывает веер разнообразных связок, выполняющих регулирующую функцию, не допуская чрезмерное перемещение бедра, больше физиологической нормы.

На ТБС приходится основная часть нагрузок, поэтому он легко травмируется и склонен к быстрому износу при возникновении неблагоприятных факторов. Этим и объясняется факт высокой распространенности недуга. К сожалению, многие пациенты обращаются к врачам на позднем сроке артрозных нарушений, когда функциональные возможности необратимо иссякли.

Под действием негативных явлений нарушается синтез синовиальной жидкости. Она продуцируется в катастрофически низких количествах, изменяется ее состав. Таким образом, хрящевые ткани постоянно недополучают питание, обезвоживаются. Хрящ постепенно теряет былую прочность и эластичность, расслаивается и уменьшается в объемах, что делает невозможным беспрепятственное и гладкое скольжение.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому — сосуды от нижней брыжеечной артерии. Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

1 — mesocolon transversum; 2 — v. mesenterica inferior; 3 — a. mesenterica inferior; 4 — a. colica sinistra; 5 — colon descendens; 6 — aa. et vv. sigmoideae; 7 — a. et v. iliaca communis; 8 — a. et v. rectalis superior; 9 — colon sigmoideum; 10 — appendix vermiformis; 11 — caecum; 12 — a. et v. ileocolica; 13 — colon ascendens; 14 — a. et v. colica dextra; 15 — a. et v. mesenterica superior; 16 — a. et v. colica media; 17 — colon transversum.

От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6—10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.

Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко

Задняя стенка брюшной полости после удаления желудка, тонкой и толстой кишок. 1 — oesophagus; 2 — lien; 3 — lig. gastrolienale (отсечена); 4 — pancreas; 5 — корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 6 — геn sinister; 7 — ложе colon descendens; 8 — aorta abdominalis; 9 — ureter sinister; 10 — корень брыжейки сигмовидной кишки;…

Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса. У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, excavatio rectovesicalis, соответствующее примерно уровню IV—V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного…

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5—6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки…