Меню
ГлавнаяАртроз

Швец евгения николаевна. Виды офтальмологического обследования Бывают ли ложные результаты

Актуальность
Отсутствие оптимального диспансерного контроля зрения у детей влечет за собой несвоевременное назначение лечебных и профилактических мероприятий, что приводит к росту заболеваемости. Разработанная и внедренная в практику программа дистантного скринингового обследования зрения школьников позволяет на ранних этапах эффективно выявлять патологию. Широкий интерес, проявленный к внедрению этой программы на региональном и федеральном уровне, требует дальнейшего программного и методологического совершенствования.

Цель
Провести анализ эффективности дистантного скринингового обследования зрения у школьников, наметить пути эффективного ее внедрения в практику на региональном и федеральном уровне.

Материалы и методы
Создана программа для ЭВМ: Программа для дистантного скринингового обследования зрения (ДВС). Программа позволяет в интерактивном режиме проводить четыре вида обследования:
1. Исследование остроты зрения. Применяется аналог тестовой таблицы оптометрических оптотипов Ландольта. Общепринято, что эти оптотипы являются наиболее достоверными при исследовании остроты зрения. Угловой размер оптотипов задается при количественной верификации тест-полоски перед проведением исследования работником школы, ответственным за проведение скрининга. Количество оптотипов, предъявляемых пациенту и количество допустимых ошибок, строго соответствует мировому стандарту при исследовании остроты зрения в офтальмологическом кабинете.
2. Определение состояния рефракции школьника на момент проведения обследования, ее сдвиг в сторону гиперметропии или миопии. Это дуохромный тест: напомним, что близорукий человек видит четче те оптотипы, которые расположены на красном фоне, а дальнозоркий на зеленом. Тест является весьма значимым с учетом того, что контроль рефракции на фоне школьной зрительной нагрузки позволяет судить о функциональной готовности ребенка к ней. Контрольное полное офтальмологическое обследование в ряде случаев не подтверждает наличие близорукости, но выявленное при скрининге зрительное перенапряжение позволяет судить о высоком риске возникновении миопии.
3. Выявление астигматизма с помощью оценки четкости видения разнонаправленных отрезков лучистой фигуры. Если оптика физиологически относительно симметрична, то обследуемый не будет указывать на эти различия.
4. Тест Амслера позволяет косвенно исключить или выявить патологию макулярной зоны — участка сетчатки, ответственного за состояние центрального зрения.
Результаты обследования автоматически заносятся в базу данных и хранятся в ней. Особенности введения паспортных данных обследуемых позволяют контролировать результаты скрининга вне зависимости от того, продолжает ли ребенок обучаться в этой школе или другой после смены места жительства.
Регламент проведения скрининга подразумевает использование программы, размещенной на сайте нашей клиники с использованием интернета.
Обследование проводится в компьютерном классе одномоментно группе из 5 школьников. В зависимости от количества проводимых тестов обследование занимает от 4 до 8 минут. Таким образом, за один академический урок возможно проведение скринингового обследования зрения всем ученикам одного класса общеобразовательной школы (30–40 человек).
Проведение скринингового обследования школьников согласовано с главными управлениями здравоохранения, образования, связи и информатизации мэрии г. Новосибирска, родительскими комитетами школ.
Проводятся следующие организационные мероприятия:
1. Управление и районные отделы образования:
— координация организационных мероприятий;
— согласование сроков проведения скрининга;
— информационные письма директорам школ.
2. Директора, завучи, учителя информатики:
— инструктаж по использованию программы;
— регламент проведения скрининга;
— приведение в соответствие материально-технического и программного обеспечения.
3. Классные руководители:
— информационное согласие родителей на проведение скринингового обследования;
— доведение до их сведения результатов скрининга и рекомендаций.

Результаты
В пилотном проекте приняли участие
8.средних общеобразовательных школ г. Новосибирска. За три недели было проведено обследование зрения 3017 ученикам. 870 школьникам проверка зрения была проведена дважды (в начале и в конце учебного года, как это планируется при повсеместном внедрении технологии).
Для сравнения, в течение 8 лет выездными бригадами нашего филиала было проведено офтальмологическое обследование 26829 школьникам и учащимся колледжей. Таким образом, предложенная методика дала возможность повысить эффективность скринингового обследования зрения школьников более чем в 9 раз. Теоретически при организованно проведенном обследовании за один месяц можно провести скрининг зрения всех школьников г. Новосибирска (около 1.0 тыс. человек).
Было выявлено нарушение зрения у 1497 школьников (49,6%, в том числе у 7% детей начальных классов). Достоверность скрининга составила
9.% из числа с нарушением зрения и 100% — без нарушения. Это было подтверждено выборочным обследованием остроты зрения и рефракции врачебной бригадой на выезде.
При анализе причин этих артефактов было установлено несколько их причин:
— отклонение от разработанного регламента скрининга, который хоть и протекает в игровой форме, но все же требует соблюдения четких действий от учащихся и должного контроля со стороны ответственного;
— низкий технический уровень оснащения компьютерных классов, в первую очередь использование мониторов 13 дюймов по диагонали на основе лучевых трубок, исчерпавших свой ресурс;
— проблемы с интернет-связью, не обеспеченной интернет-провайдерами на должном заявленном уровне.
Технические проблемы могут быть устранены на этапе тестирования возможностей компьютерных классов.
Регламент четко разработан и прописан в инструкции, и должен неукоснительно соблюдаться при проведении обследования.
Проведено адресное полное офтальмологическое обследование 614 человек из числа учащихся с выявленными нарушениями зрения. Это является вторым этапом в планируемой нами системе мероприятий диспансеризации школьников.
Было установлено, что 450 из них нуждается в хирургическом или консервативном лечении. Фактически было проведено бесплатное для родителей лечение 125 школьникам.
В процессе работы и анализе результатов скрининга были намечены и уже частично воплощены перспективные разработки предложенной нами программы:
1. Скрининговое исследование функций бинокулярного зрения.
Актуальность: высокая вероятность нарушения бинокулярного зрения при высокой остроте зрения.
Привлекаемые средства:
— очки Ланкастера (ведомственная целевая государственная программа (ЦГП), ООО Центр детского зрения «Илария» (ЦДЗ));
— разработка программного обеспечения (Новосибирского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии»).
2. Скрининговое исследование аномалий переднего отрезка и придаточного аппарата глаз.
Актуальность: визуализация патологии (лейкома, птоз, косоглазие и т. д.).
Привлекаемые средства:
— веб-камера (ЦГП);
— создание специализированного блока программы с базой видеоданных (НФ ФГУ МНТК);
— анализ базы видеоданных офтальмологами (НФ ФГУ МНТК — телемедицина).
3. Контроль соблюдения расстояния до монитора, с которого происходит скрининговое обследование.
Актуальность: Повышение качества скринингового обследования.
Привлекаемые средства:
— веб-камера (ЦГП);
— оправа с тест-полоской (ЦГП, НФ ФГУ МНТК, ЦДЗ);
— разработка программного обеспечения (НФ ФГУ МНТК).
4. Внесение адреса обследуемого.
Актуальность: возможность информирования непосредственно родителей о необходимости полного обследования их детей, разъяснительная и координационная работа.
Привлекаемые средства:
— расширение объема паспортной части программы (НФ ФГУ МНТК — регистрация, выполнено).
5. Расширение базы данных о средних учебных учреждениях Российской Федерации.
Актуальность: высокий интерес к внедрению программы субъектов федерации.
Привлекаемые средства:
— расширение объема паспортной части программы (НФ ФГУ МНТК, выполнено);
— персональный доступ через логин и пароль для каждой школы (НФ ФГУ МНТК, выполнено).
6. Скрининговое исследование зрения дошкольников.
Актуальность: высокий уровень близорукости у детей начальных классов.
Привлекаемые средства: разработка тестовой части программы для детей дошкольного возраста (НФ ФГУ МНТК).
7. Совмещение базовой программы с дополнительным скрининговым диагностическим оборудованием.
Актуальность: объективное выявление аметропии даже при высокой остроте зрения.
Привлекаемые средства:
— бинокулярный рефрактометр Plusoptix (ЦГП, ЦДЗ);
— разработка программного обеспечения совмещающего 2 базы данных (НФ ФГУ МНТК).

Выводы
Предлагаемая комплексная целевая программа позволяет:
— своевременно и в большем количестве выявлять школьников со сниженным зрением;
— адресно, эффективно оказать необходимую специализированную офтальмологическую помощь;
— контролировать в течение всего периода обучения состояние зрения школьников;
— выявлять учреждения с нарушением норм СанПиНа.

Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С.

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Росмедтехнологии», г Калуга

ИННОВАЦИОННЫЙ ПОДХОД К ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМУ СКРИНИНГУ НЕДОНОШЕННЫХ МЛАДЕНЦЕВ

Использование мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения.

Ключевые слова: офтальмологический скрининг, мобильная ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam Shuttle»

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) относится к группе заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике. Это обусловлено высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним возникновением (первые недели жизни недоношенного ребенка) и стремительным течением .

Стандартным способом диагностики РН считаются скрининговые осмотры недоношенных детей в отделениях выхаживания недоношенных с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа . Основными недостатками этого подхода являются субъективность и спорность трактовки результатов исследований.

В 1999 году появилось первое сообщение об использовании ретинальной цифровой педиатрической видеосистемы «ИеЮат» для скрининга недоношенных младенцев . В настоящее время офтальмологическая помощь недоношенным за рубежом организована таким образом, что при выявлении с помощью «ИеЮат» рети-носкопических признаков, свидетельствующих о тяжести РН, дети переводятся из отделения выхаживания в специализированный офтальмологический центр для проведения соответствующего лечения .

В Российской Федерации общегосударственные скрининговые программы по РН отсутствуют, что приводит к серьезным недостаткам в выявлении данной патологии и увеличению количества детей с тяжелыми и далекоза-шедшими формами заболевания.

В 2003 году на базе Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Росмедтехнологии» была создана межрегиональная служба, объединяющая в единую централизованную систе-

му мероприятия по раннему скринингу, диспансерному наблюдению и лечению детей с РН , основанные на внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебных методик .

Цель исследования

Оценка возможностей мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» в улучшении качества скри-нинговых осмотров детей в отделениях выхаживания недоношенных.

Материал и методы

Скрининговые осмотры недоношенных младенцев осуществляли в отделениях выхаживания недоношенных детских больниц г. Калуги, Брянска, Орла и Тулы с использованием непрямого бинокулярного офтальмоскопа и «RetCam Shuttle».

Всего было осмотрено первично 259 детей, повторно - 141. Процент использования «RetCam Shuttle» при первичном осмотре составил 35,8% (93 ребенка), при повторных осмотрах - 54,3% (77 детей).

Частота осмотров детей в каждом из отделений составляла один раз в 1-2 недели. За один осмотр обследовали от 20 до 50 младенцев. Скрининг проводили, начиная со второй недели жизни младенцев, причем особое внимание уделяли детям со сроком гестации менее 30 недель и массой тела при рождении менее 1500 граммов. Обследование осуществляли в условиях медикаментозного мидриаза (двукратные инсталляции атропина сульфата 0,1%).

Первым этапом проводили непрямую бинокулярную офтальмоскопию, при выявлении характерных для неблагоприятного течения РН офтальмоскопических критериев - цифровую

XX Российская научно-практическая конференция «Новые технологии микрохирургии глаза»

ретиноскопию с использованием «RetCam Shuttle». К офтальмоскопическим критериям, требующим проведения ретиноскопии, мы отнесли следующие:

1) демаркационная линия, вал, экстраре-тинальная пролиферация в любой зоне глазного дна;

2) резкое сужение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-й и задней части 2-й зоны;

3) резкое расширение магистральных сосудов при васкуляризации в 1-3-й зонах глазного дна;

4) расширение и повышенная извитость сосудов, расположенных на границе с аваску-лярной сетчаткой.

Исследование на «RetCam Shuttle» осуществляли под местной анестезией (инсталляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Регистрировали 7 полей-окружностей глазного дна: центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва с сосудистыми аркадами, назальное, верхненазальное, нижненазальное, темпоральное, верхнетемпоральное, нижнетемпоральное.

Интерпретацию результатов цифровой ретиноскопии проводили на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН , отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки (с высоким или низким риском прогрессирования) и позволяющей определить особенности мониторинга при различном течении заболевания, а также на основе единой международной классификации РН, пересмотренной в 2005 году .

В зависимости от полученных результатов определяли тактику дальнейшего мониторинга и лечения. При выявлении 2-й и 3-й стадий РН с высоким риском прогрессирования, а также задней агрессивной РН, по согласованию с неона-тологами, дети переводились в Калужский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» для проведения лазеркоагуляции сетчатки.

Результаты и обсуждение

Преретинопатия первично была зарегистрирована у 84 детей (32,4%), причем с высоким риском дальнейшего прогрессирования -у 46 детей (17,8%) (из них у 11 (23,9%) с риском развития задней агрессивной РН), 1-я стадия

заболевания зарегистрирована у 63 младенцев (24,3%), 2-я стадия - у 28 (10,8%), 3-я стадия -10 (3,9%), задняя агрессивная РН - у троих детей (1,2%).

При повторном обследовании детей через 2 недели распределение по стадиям процесса изменилось: преретинопатия регистрировалась у 44 (31,2%) детей (с риском развития задней агрессивной РН и васкуляризацией только 1-й зоны глазного дна - у 5 (11,4%)), развитие 1-й активной стадии РН из преретинопатии произошло у 17 детей (20,2%), из 1-й стадии во 2-ю заболевание перешло у 15 детей (23,8%), из 2-й стадии в 3-ю - у 11 детей (39,3%). Переход пре-ретинопатии в заднюю агрессивную РН с начальными клиническими проявлениями был отмечен у 4 детей (4,8%).

В результате изменилось представление о сроках возникновения и длительности течения стадий заболевания. Так, у детей со сроком геста-ции 26-28 недель преретинопатия регистрировалась уже на 2-й неделе жизни. У детей со сроком гестации 30 и более недель 1 -я стадия РН выявлялась на 2 -й неделе жизни (рис. 1 а, б, цветная вкладка), а прогрессирование до 2-й стадии происходило в течение 1-1,5 недели. При этом демаркационная линия отмечалась первоначально не в темпоральном сегменте, а в верхнем и нижнем сегментах (рис. 2, цветная вкладка), в то время как в височном сегменте визуализировался лишь обрыв сосудов и повышенная извитость концевых сосудов на границе с аваскулярной зоной. Особый интерес вызвал факт развития задней агрессивной РН из преретинопатии в течение 2-х недель (у детей в среднем на 4-5-й неделе жизни и с локализацией процесса внутри 1 -й зоны глазного дна) (рис. 3 а-г, 4 а-в, цветная вкладка).

Полученные данные привели нас к необходимости пересмотра сроков проведения лазер-коагуляции сетчатки (ЛКС). Так, у 5 детей со 2-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС была проведена в среднем на 3,7 недели жизни, у 12 детей с 3-й стадией с высоким риском прогрессирования ЛКС - на 4,8 недели жизни, у 3-х детей с задней агрессивной РН ЛКС - на 5,6 недели жизни. Ранее эти сроки составляли в среднем 5,1, 6,3, 7,1 недели соответственно.

Сроки регресса заболевания также сдвинулись в сторону уменьшения: на 2-й стадии полный регресс наблюдался в среднем на 5,8 недели жизни, на 3-й - на 6,3 недели. У 3-х детей

Терещенко А.В. и др.

Инновационный подход к офтальмологическому скринингу..

(6 глаз) с задней агрессивной РН признаки стабилизации процесса выявлялись в среднем на 7-й неделе, на 9,2 недели жизни на 5 глазах (83%) произошел полный регресс РН (рис. 4 г) (при стандартных сроках проведения ЛКС регресс наблюдается в 66%), в одном случае потребовалось проведение ранней витреальной хирургии.

В технологическом аспекте при сравнении методов бинокулярной офтальмоскопии и цифровой ретиноскопии выявлено следующее. На осмотр одного ребенка при помощи непрямого бинокулярного офтальмоскопа затрачивается в среднем 4-5 минут. При этом удается обследовать не все зоны глазного дна: крайне затруднительной является визуализация периферии сетчатки в верхнем и нижнем сегментах. Кроме того, граница васкуляризированной и аваску-лярной сетчатки при ранних проявлениях заболевания визуализируется нечетко.

Использование «RetCam Shuttle» позволяет не только детально обследовать все отделы глазного дна, но и зарегистрировать полученные данные для последующего анализа изменений состояния сетчатки в динамике и определения тактики лечения. В среднем на осмотр затрачивается до 5-6 минут, причем половина времени - это введение сведений о ребенке в базу данных прибора. Осмотр возможен как на пеле-нальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Визуализация глазного дна происходит в режиме реального времени, мамы могут наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчает понимание ими патологии и ориентацию их на необходимость лечения.

По сравнению с непрямой бинокулярной офтальмоскопией «RetCam Shuttle» позволяет точнее локализовать процесс соответственно зонам глазного дна и получить более информативные результаты обследования.

Заключение

В ходе проведенных исследований выявлено, что два метода - непрямая бинокулярная офтальмоскопия и фоторегистрация с использованием «RetCam Shuttle» - дополняют и расширяют друг друга.

Пересмотрены сроки возникновения и длительности течения РН в зависимости от гестаци-онного возраста ребенка, а на основании этого -сроки проведения лазеркоагуляции сетчатки.

В условиях созданной в Калужском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям, при массовых скрининговых осмотрах удобным и эффективным является использование непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Применение «RetCam Shuttle» также необходимо для углубленной диагностики сложных случаев в условиях выездной работы с возможностью более точного прогнозирования течения заболевания.

Наиболее целесообразным представляется повсеместное оснащение отделений выхаживания недоношенных ретинальными видеосистемами «RetCam» и обучение специалистов работе с ними. Применение инновационных цифровых технологий будет способствовать раннему выявлению, своевременному лечению и снижению заболеваемости ретинопатией недоношенных.

Список использованной литературы:

1. Терещенко А.В. Ранняя диагностика и мониторинг ретинопатии недоношенных / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифа-ненкова И.Г.; Под редакцией Х.П. Тахчиди. - Калуга, 2008. - 84 с.

2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г. Ретинальная педиатрическая система «RetCam-130» в интерпретации и анализе изменений глазного дна у детей с ретинопатией недоношенных // Офтальмохирургия. - 2004. - N»4. - С. 27-31.

3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Володин П.Л., Терещенкова М.С. Организация и значение межрегиональной службы по оказанию офтальмологической помощи недоношенным детям в Центральном регионе России // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3. - N5. - С. 52.

4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. - 2008. - N1. - С. 32-34.

5. American Academy of Pediatrics, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus, American Academy of Ophthalmology. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity // Pediatrics. - 2001. - Vol. 108. P. 809-810.

6. Ells A., Holmes J., Astle W. et al. Telemedicine approach to screening for severe retinopathy of prematurity: a pilot study // Ophthalmology. - 2003. - Vol. 110. - N. 11. P. 2113-2117.

7. Gilbert C. Retinopathy of prematurity as a cause of blindness in chidren: Abstract Book World ROP Meeting. - Vilnius, 2006. - P.24.

8. International committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. The International Classification of Retinopathy of Prematurity revisited // Arch. Ophthalmol. 2005; 123 (7): 991-9.

9. Lorenz B., Bock M., Muller H., Massie N. Telemedecine based screening of infants at risk of retinopathy of prematurity // Stad Heals Technol Inform. - 1999. - Vol. 64. - Р. 155-163.

10. The Committee for the Classification of retinopathy of prematurity // Arch. Ophthalmol. 1984; 102: 1130-4.

Ведь многие полагают, что это заболевание может пройти самостоятельно? Любая глаукома, лечение её - это уровень не домашней медицины, а профессиональной.

Да! Это просто необходимо! Свыше полутора миллионов жителей США страдает от проявлений глаукомы. В списке заболеваний, вызывающих слепоту, глаукома занимает устойчивое второе место.

Самое большее распространение (примерно 90% всех случаев) получила открыто-угольная форма глаукомы (ОУГ), отличающаяся постепенным прогрессом вплоть до наступления полной слепоты. Прочие разновидности глаукомы - врожденная, закрытоугольная и вторичная также опасны, но менее коварны.

Разумеется, статистика всегда условна, поэтому, упоминая больных с открытоугольной глаукомой и с плохим зрением, источники утверждают: слепота прогрессирует у 65% лиц на протяжении 20 лет.

Помимо ухудшения остроты зрения ОУГ может провоцировать появление других сопутствующих заболеваний. Частный случай - нарушение периферического зрения.

Глаукома соотносится с преклонным возрастом и расовыми критериями. Так лица европейского происхождения после 50 лет сталкиваются с глаукомой сравнительно редко. Люди пожилые жалуются на нее гораздо чаще, а в преклонном возрасте от нее страдает более 3% от числа всех пациентов офтальмологических клиник. Негры считаются особой группой риска по заболеванию глаукомой, а большинство случаев слепоты у негроидов вызывается именно этим заболеванием.

Причины глаукомы

Помимо возрастных данных и особенностей рассового происхождения, для развития глаукомы имеют особую важность

  • близорукость;
  • сахарный диабет;
  • наследственность, когда кто-то в семье уже имеет глаукому;

Особенности проведения скрининговых тестов на глаукому

Существует много тестов для определения глаукомы, но чаще всего на практике используются тонометрия, офтальмоскопия и периметрия.

Выбор тонометрии как как тестового метода на глаукому целиком возлагается на врача. В ряде случаев лицам, входящим в группу риска (в возрасте под 70) клинически целесообразно обследоваться на глаукому у врача-окулиста.

Для измерения уровня внутриглазного давления применяются различные типы тонометров - аппланационные и импрессионные. При использовании любого тонометра принято считать по определению, что глаза пациентов имеют сходную ригидность, толщину роговицы и одинаковый кровоток. Результаты тонометрии зависят от выбор модели устройства, тяжести заболевания и квалификации врача-офтальмолога.

Проблемы использования тонометрии связаны с свойствами глазного давления. Под этим подразумевается уровень внутриглазного давления, превышающий 21 мм рт. ст. Несмотря на то, что гипотензивность глаз зачастую предваряет сокращение поля зрения вследствие глаукомы и рассматривается как дополнительный фактором риска (глаукома отмечается в 5-6 раз чаще нормального при ВГД, превосходящем 21 мм рт. ст.), небольшая гипотензивность глаз встречается у пациентов, не страдающих глаукомой.

При этом число лиц, страдающих от глаукомы, составляет примерно 1% от общей численности всего населения, что гораздо меньше, нежели чем число больных, имеющих гипотензивность глаз (порядка 15%). Гипотензивность есть у четверти всех лиц пожилого возраста. Гипотензивность не взаимосвязана с глаукомой. Примерно у 80% больных с ГГ глаукома никогда не диагоностировалась и не прогрессировала.

Высокий уровень внутриглазного давления наоборот имеет важное значение для рисков появления глаукомы. Исходное значение в 35 мм рт. ст. гораздо менее чувствительно при прогнозировании глаукомы. Открытоугольная глаукома может прогрессировать у пациентов, имеющих обычный показатель внутриглазного давления.

Офтальмоскопия - второй вид скрининга на открытоугольную глаукому. Офтальмоскопия обязательно присутствует в стандартном осмотре врача-офтальмолога, будучи одним из важнейших компонентов диагностики глазных заболеваний. В ходе этой процедуры при помощи офтальмоскопа возможно осмотреть глазное дно, оценить состояние сосудов глазного дна, диска зрительного нерва и сетчатки.

Также офтальмоскопия дает возможность обнаружить затронутые атрофией участки, способные вызвать образование новых очагов заболевания, найти места разрывов сетчатки и узнать их количество. Исследования могут делаться в прямом и обратном виде, широким и узким зрачком.

Наряду с заболеваниями глаз офтальмоскопия используется в диагностике других патологий, как то: сахарный диабет, артериальная гипертония и пр.

Третий метод обследования на ОУГ - периметрия, процедура, позволяющая определить границы полей зрения. Периметрия характеризуется большей точностью, нежели тонометрия или офтальмоскопия. Объём поля зрения дает возможность определить остроту периферического зрения, оказывающего влияние на состояние жизнедеятельности пациента.

  • глаукома;
  • дистрофия сетчатки;
  • отслойка сетчатки;
  • гипертония;
  • ожоги глаза;
  • онкологические заболевания глаза;
  • излияние крови в сетчатку;
  • травма, ишемия зрительного нерва.

В некоторых странах, в том числе в России, делают скрининг новорожденных. Это важное диагностическое мероприятие проводится в первые дни жизни, чаще всего еще в роддоме, и позволяет вовремя выявить различные заболевания у малышей.


Что это такое?

«Скрининг» в переводе с английского языка означает «сортировка», но в медицинской практике это слово употребляется в значении «обследование». Скринингом, например, называют УЗИ во втором триместре беременности, во время которого врач замеряет большое количество параметров развития плода.

Скрининг новорожденных также включает проверку работы нескольких систем организма, в том числе слуха, органов зрения, неврологических реакций, анатомического строения, УЗИ внутренних органов и анализ крови на генетические заболевания.


Осматривая ребенка в течение первых суток после появления на свет, врач оценивает состояние кожных покровов: ровные и чистые ли, какого они цвета, нет ли синюшности; затем позу ребенка, которая свидетельствует о мышечном тонусе. В норме малыш сам принимает позу лягушки .

Далее врач осматривает и осторожно ощупывает головку, есть ли небольшие припухлости, синяки (часто они появляются во время родов). Уделяется внимание состоянию родничков – их у малыша два. Обязательно замеряется окружность головы и сравнивается с длиной тела и весом, эти показатели всегда соотносятся между собой.


Следующий этап – осмотр носовых проходов. Врач должен убедиться, что они чистые и ничто не мешает дыханию, и достаточно широкие, чтобы пропускать необходимое количество воздуха. Ротовая полость также становится объектом внимания, в том числе оценивается степень формирования неба, наличие или отсутствие укороченной уздечки.

Врач проверит шею ребенка, прощупает ее на наличие выпуклостей, уплотнений, осмотрит ключицы, перелом которых – довольно частое явление во время родов из-за физиологических особенностей рождения малыша.

Обязательно прослушивается сердце ребенка , его ритм, нет ли шумов. При помощи стетоскопа врач послушает и легкие на предмет хрипов, которые могут свидетельствовать о наличии в них жидкости.


Прощупывая живот, врач определит расположение внутренних органов, их размеры, форму, и перейдёт к половым органам. Сначала врач делает визуальный осмотр, оценивая их развитость.

У девочек бывают небольшие выделения из вагинального отверстия, это считается нормой. У мальчиков врач обращает внимание на то, опущены ли оба яичка в мошонку, нет ли паховых грыж.

При первом осмотре врач проверяет также, нет ли у ребенка вывиха головки бедра, строение рук и ног, в том числе ступней, их симметрию и правильное положение.


Для малыша все эти осмотры и манипуляции безвредны, но позволяют врачам еще в первые дни, а иногда и часы жизни убедиться в том, что ребенок родился здоровым и его жизни ничего не угрожает. Даже если скрининг выявил какие-либо отклонения от нормы, то будет назначено более тщательное и глубокое обследование . В случае подтверждения диагноза врачи сразу же приступят к лечению, не давая болезни развиться.

Именно поэтому Всемирная организация здравоохранения рекомендовала проводить также неонатальный скрининг новорожденных, позволяющий установить наличие или отсутствие у появившегося на свет ребенка генетических заболеваний.


Виды

Различают несколько видов скрининга новорожденных в зависимости от того, на что именно обращает внимание врач в перинатальном центре при проведении осмотра: аудиологический, кардиологический, офтальмологический, а также генетический.

Аудиологический тест направлен на проверку слуха малыша. Для его проведения используется специальный прибор – аудиометр. Принцип его работы основан на том, что уже на следующий день после рождения особые клетки в слуховом аппарате ребенка способны не только улавливать, но и отвечать на звуковой сигнал. Аудиометр сначала посылает такой сигнал в слуховой канал каждого уха малыша, а затем «слышит» ответ.

Для проведения нейроаудиоскрина достаточно просто поднести прибор, внешне напоминающий мобильный телефон, к уху ребенка и одновременно вставить в него тонкий зонд. В целях профилактики инфекций, к которым новорожденные очень уязвимы, на зонд надевается насадка. Сам зонд вводят не глубоко, только в самое начало слухового канала.


Результат аудиоскрининга ждать не придется, результаты сканирования сразу появляются на экране прибора, и врач или медсестра, проводящие тест, записывают его показания: «+» или «-». Первое означает, что со слухом у малыша все хорошо, второе – что ребенок этим ухом не слышит. Впрочем, это вовсе не означает глухоту. При отрицательном результате теста его повторяют в возрасте 1 месяц. Чаще всего к этому времени результат сменяется на положительный . Иногда помехи создают первородная смазка или слизь, скопившаяся в слуховом проходе.

Проведение ауодискрининга в России стало обязательным с 2008 года. Накопленная за этот период статистика показывает, что на этом этапе проблемы со слухом выявляются только у одного из 650 новорожденных.


Кроме наличия или отсутствия слуха, прибор также показывает, одинаково ли слышит малыш. Если на экране появилась надпись «AD = AS», это означает, что сигнал в правом и левом ухе ребенка одинаков.

Проверяя слух ребенка, врач осматривает также слуховые проходы, правильность их формирования. А форма ушной раковины на слух не влияет. У новорожденных уши могут быть плотно прижаты к черепу, но через несколько дней расправляются, иногда оттопыриваясь довольно сильно.

Развитие ушной раковины продолжается, пока малышу не исполнится два года, а до тех пор ее форма может меняться.


Офтальмологический скрининг обычно делают во время первого осмотра ребенка в течение 24 часов после рождения. Специальный фонарик помогает врачу установить, нет ли у ребенка повреждения глаз, недоразвития, помутнения хрусталика. Иногда осмотр затрудняют отекшие веки или лопнувшие сосуды, в этом случае скрининг повторяют через несколько дней.

Офтальмологическому скринингу недоношенных детей уделяется еще больше внимания, поскольку у детей, родившихся раньше срока, может обнаружиться недоразвитие сетчатки – ретиноппатия. Эта патология встречается только у детей, весивших при рождении менее 1500 гр. Но не обязательно недоношенный ребенок имеет проблемы со зрением.


В любом случае, в 3–4 месяца каждому ребенку назначается повторное офтальмологическое обследование, которое проводится в детской поликлинике и включает проверку глазного дна. Малыш может быть недоволен осмотром, но он не испытывает при этом болезненных ощущений.

В некоторых клиниках используют специальное оборудование, позволяющее за 30 секунд снять все необходимые показатели состояния глаз . Затем прибор интерпретирует их, а врач, сравнив с показателями нормы, может сделать вывод о здоровье органов зрения.


Еще один вид неонатального скрининга также называют пяточным тестом, поскольку для его проведения нужна периферийная кровь, а пяточка малыша – самое подходящее место для забора крови.

По рекомендации ВОЗ кровь исследуется на самые распространенные генетические заболевания. В России неонатальный скрининг новорожденных проводится уже 15 лет. При подозрении на наличии у ребенка заболеваний, в том числе инфекционных, врач назначает биохимическое исследование крови. У новорожденных кровь на биохимию берется также из пятки.


Кроме того, если во время проведения УЗИ во втором и третьем триместрах беременности у плода были выявлены патологии развития, то ему назначают УЗИ-скрининг новорожденного. Это исследование показывает наличие дисплазии тазобедренного сустава и врожденного подвывиха бедренной кости, которые легко корректируются своевременным лечением. Также через открытые роднички новорожденному проводится ультразвуковое исследование головного мозга.

Эта процедура позволяет получить информацию о неврологических патологиях или их отсутствии.


Что можно выявить?

В России неонатальный скрининг, или пяточный тест используют для выявления 5 генетических, т. е. наследственных заболеваний.

Безусловно, болезней у новорожденных может быть значительно больше. Но из них выбраны наиболее распространенные, сложные, а также поддающиеся диагностике и лечению. Это фенилкетонурия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземия, врожденный гипотиреоз.


Фенилкетонурией, сокращенно ФКУ, называется наследственный дефицит фермента, отвечающего в организме за расщепление аминокислоты фенилаланина. Эта аминокислота встречается во многих продуктах, что делает необходимым соблюдение специальной диеты.

Если болезнь не была выявлена в раннем возрасте или родители отказались от ее соблюдения по каким-либо, например, религиозным соображениям, то в результате распада аминокислоты в организме будут накапливаться ацетоновые тела.

Интоксикация приведет к появлению у ребенка таких симптомов, как отставание в умственном развитии, судорог и других признаков поражения центральной нервной системы. Это довольно редкое заболевание встречается у одного ребенка из 15 тысяч.


Муковисцидоз – также генетическое заболевание, заключающееся в неправильной работе органов, которые вырабатывают эндокринный секрет. Это потовые железы, а также особые клетки в бронхах, кишечнике и поджелудочной железе. Отделяемое этих клеток густеет, превращаясь в подобие слизи, нарушающей работу внутренних органов. Особенно часто проявляются симптомы в дыхательной и пищеварительной системах.

Часто на фоне нарушения функционирования органов присоединяются инфекции, вызывающие пневмонии, бронхиты и другие тяжелые болезни. Также муковисцидоз приводит к образованию кист и рубцовой ткани в поджелудочной железе. Наследственный муковисцидоз выявляется у 1 новорожденного из 2 тысяч.


Адреногенитальный синдром (АГС) – неправильная работа надпочечников. Эти железы вырабатывают гормоны кортизол и альдостерон. Если их количество не соответствует норме, возникают такие патологии, как раннее половое развитие, впоследствии – бесплодие, а также различные заболевания почек.


Врожденный гипотиреоз связан с неправильной работой щитовидной железы. Корректировать болезнь помогает гормональная терапия, причем на врожденный гипотериоз вполне можно воздействовать и даже излечить полностью, конечно, если меры приняты вовремя.

В противном случае снижение выработки гормонов щитовидной железы приводит к нарушениям работы сердца, психического и физического развития.


Галактоземия – это заболевание, связанное с непереносимостью галактозы и других углеводов молока, в том числе грудного.

Если не соблюдать специальную диету и уже в раннем возрасте отказаться от грудного вскармливания, то со временем возникают болезни печени, органов зрения, ребенок начинает отставать в умственном развитии. Однако применение безлактозных смесей и соответствующий режим питания позволяют избежать всех этих неприятных последствий.


Несмотря на то, что это наследственные заболевания, если во время провести обследование на наличие их у ребенка и сразу начать адекватное лечение, можно существенно снизить вероятность их развития, а также степень тяжести болезни. Родителям также важно знать о патологиях, чтобы соблюдать диету и баланс физических, эмоциональных и умственных нагрузок для обеспечения оптимальных условий развития ребенка .

Неонатальный скрининг врожденных пороков сердца проводится малышам с цианозом кожи и слизистых оболочек, признаками дыхательной и сердечной недостаточности, которые проявляются после рождения ребенка.

При осмотре в первые минуты жизни врач всегда прослушивает сердце, чтобы исключить вероятность врожденных пороков сердца – ВПС. Для этого определяют интенсивность пульсации периферийных артерий, делают пульсоксиметрию, обязательно проводят тест с вдыханием 100-процентного кислорода.


Повторный осмотр проходит на 3–4 день , чаще всего перед выпиской мамы с младенцем из перинатального центра домой. Врач снова делает пульсоксиметрию, замеряет артериальное давление на руке и ноге, подсчитывает частоту дыхания. Малышу проводят ЭКГ, чтобы исключить аритмию.

По данным статистики, 2–3% новорожденных рождаются с пороками сердца. Кардиологический скрининг новорожденных очень важен, потому что врожденные пороки сердца, в том числе критические, требующие немедленного вмешательства , возможно, хирургического, развиваются в первые дни и даже часы жизни. Так время не будет упущено.

Кардиологический скрининг не является инвазивным, не приносит малышу беспокойства или неудобств, но дает достоверную информацию о здоровье ребенка.


Сроки и место проведения

Неонатальный скрининг новорожденных в России проводится в обязательном порядке. Время взятия крови на исследование у доношенных детей – 2–4 сутки после рождения ребенка, а у недоношенных – на 7 день. Для получения более точного анализа рекомендуют забирать кровь на анализ в возрасте не меньше трех суток, раньше показатели могут быть смазаны.

При этом делают его не позже, чем до 10-дневного возраста.

До готовности анализа крови пройдет некоторое время, поэтому его результаты получит уже педиатр, который будет вести ребенка по месту жительства.


Таким образом, тест можно сделать как в роддоме, так и позже – в детской поликлинике. Если в роддоме пяточный тест не был сделан, в выписных документах делается соответствующая пометка.

В некоторых случаях, например, во время эпидемий гриппа и ОРВИ, тест проводится на дому, чтобы не подвергать новорожденного ребенка риску инфицирования .

УЗИ новорожденным делают в возрасте 1 месяца, а при необходимости повторяют в 3 или 5. Это особенно важно для исследования головного мозга, поскольку примерно к 6 месяцам у ребенка родничок закрывается, что делает исследование невозможным.


Как подготовиться к анализу?

Неонатальный скрининг не требует специальной подготовки. Но перед его проведением ребенка 3 часа не прикладывают к груди. Это может исказить результаты.

Техника проведения его следующая: из пятки новорожденного берется небольшое количество крови и сразу наносится на специальный бланк. На нем отмечены кружками места, куда необходимо капнуть кровь ребенка. После высыхания крови на открытом воздухе в бланк заносится фамилия, имя, отчество ребенка, данные о его дате и времени рождения, делаются отметки о состоянии здоровья по результатам осмотра врачом. В роддоме забор крови на анализ часто делают без присутствия мамы.


Каждый бланк помещается в отдельный конверт и отправляется на проведение анализа в медико-генетический центр, который есть в каждом регионе. Анализ проводится бесплатно. Результаты будут готовы в срок от 10 дней до 3 недель.

Если хотя бы на одно заболевание получен положительный результат, эти данные передаются в детскую поликлинику врачу-педиатру. Ребенку назначается осмотр генетика, который чаще всего назначает повторный тест и дополнительные обследования, чтобы подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.


Расшифровка

Как правило, родители не получают на руки результаты неонатального скрининга. Чаще врач-генетик знакомит их с результатами повторного анализа. Чтобы понять, нормальное ли значение показателей в крови у ребенка, существуют значения нормы.

Так, при анализе на ФКУ содержание ФА в крови ребенка в возрасте до 1 года в норме должна составлять 2–4 мг/%, допустимым является значение до 8 мг/%. Как правило, такой показатель фиксируется во время лечения.

В анализе на врожденный гипотиреоз уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл является вариантом нормы . Все образцы с концентрацией гормона выше 20 мкЕд/мл проверяются. Концентрация выше 50 мкЕд/мл позволяет заподозрить заболевание, и только если уровень ТТГ в крови новорожденного выше 100%, вероятность болезни оценивается как высокая.

Оценка результатов неонатального скрининга на галактоземию проводится следующим образом. При показателе уровня тотальной галактозы в сыворотке крови менее 7,2мг/дл – отрицательный, от 7,2 до 10 – пограничный, свыше 10 – положительный.


Скрининг на АДГ основан на выявлении специфичного и чувствительного маркера гормональной диагностики – высокого уровня 17оксипрогестерона – 17-ОНП. У доношенных детей, родившихся позже 37 недели беременности с массой тела более 2 кг, показатель в норме составляет до 30 г/моль . При результате от 30 до 90 г/моль результат считается сомнительным, более 90 г/моль говорит о наличии заболевания у ребенка. Для недоношенных детей нормальным считается результат 60 /г/моль , до 100 г/моль – сомнительным, свыше этого показателя – положительным. Однако у детей с глубокой недоношенностью в норме показатель еще выше, а положительным считается результат более 150 г/моль.

Муковисцидоз определяется по уровню фермента иммунореактивного трипсина. Отрицательный результат – если количество ИРТ не превышает 65–70 нг/мл. Положительным считается анализ, в котором ИРТ в 5–10 раз выше.


Бывают ли ложные результаты?

Как и при любом анализе, результаты неонатального теста могут быть не верными.

Показатели и скрин ошибочно отразят наличие заболевания, если ребенка кормили менее чем за три часа до забора крови, взяли анализ ранее, чем на 4 сутки после рождения.

Не исключен и человеческий фактор, хотя протокол забора крови, и последующих действий медперсонала четко прописан, поэтому вероятность ошибки минимальна.

По статистике, чаще всего ложноположительные результаты могут быть на муковисцидоз. В редких случаях встречаются и ложноотрицательные результаты, но врач может поставить предварительный диагноз и по другим симптомам, а ребенка направить на дополнительные обследования.

Стоимость "Тест скрининг Plusoptix" - 150 грн.-без осмотра врача

Стоимость "Тест скрининг Plusoptix" - 175 грн с проф.осмотром врача

Все родители желают своим детям здоровья . Как известно, предупредить развитие заболевания намного проще, чем лечить его. Избавить малышей и их родителей от неприятностей со здоровьем поможет комплексное профилактическое обследование. Именно с этой целью, за первый год жизни ребенка , один раз в месяц необходимо посещать определенных специалистов. И не случайно, ведь первый год – очень ответственный период в жизни малыша, так как именно в это время происходит становление всех органов и систем организма. В нашей государственной системе здравоохранения врач педиатр ежемесячно осматривая ребенка, только при подозрении на какую-либо патологию отправляет на консультацию к профильным специалистам. Но всегда ли можно увидеть проблему «невооруженным глазом»?

Как оказалось не всегда! Речь идёт о развитии и становлении зрительной системы ребенка. В стенах нашей клиники мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда услышав тот или иной офтальмологический диагноз, родители задают вопрос:«Как давно у нас образовалась эта проблема?», и очень удивляются, когда слышат в ответ: «Этой проблеме не три недели, и даже не несколько месяцев, это врожденная патология». И зачастую мы наблюдаем изумленный и растерянный вид пап и мам. А когда начинаем расспрашивать когда же они посещали офтальмолога , получаем множество вариантов ответа, таких как:

-«А зачем это делать до школы?»
-«Мы были – нам сказали с возрастом все пройдет.»
-«Нас уверили, что до 3х лет ребенка невозможно обследовать», и так далее.

Как же проверить зрение ребенку первого года жизни?

Теперь в нашем центре в Харькове, благодаря аппарату "Plusoptix, Gemany" мы можем с высокой точностью проверить зрение (остроту зрения) ребенку до года.


Так происходит процедура проверки остроты зрения:

  • Врач в течении 15-30 сек производит замер аппаратом "Plusoptix"
  • Далее, в зависимости от результата обследования, врач дает дальнейшие рекомендации и выдает пациенту результат обследования .

Почему же так важно пройти консультацию детского офтальмолога в грудном возрасте?

Особенность заболеваний глазок такова, что они не сопровождаются болезненными ощущениями (кроме травм), поэтому ребенок не в состоянии осознать, что он плохо видит и не может сообщить об этом родителям.

Первый визит к офтальмологу необходимо планировать в 3-4 месяца . Именно в этом возрасте устанавливается правильное положение глаз и уже видны возможные патологии. Врач оценивает состояние зрительного нерва и сосудов сетчатки, которые являются показателем тонуса сосудов головного мозга. В этом возрасте видны признаки таких серьезных заболеваний как:

  • врожденная глаукома (повышение внутриглазного давления),
  • катаракта (помутнение хрусталика),
  • птозы (опущение верхнего века),
  • злокачественные новообразования , требующие срочного оперативного вмешательства.
Если еще добавить паралитическое косоглазие и некоторые аномалии развития рефракции , которые уже можно не только диагностировать, но и достаточно успешно корректировать в возрасте до года, становится очевидно, насколько важен ранний осмотр детского офтальмолога .

Нет сомнений в том, что профилактический осмотр необходим всем малышам. Но существует определенная группа риска, которой показано посещение офтальмолога практически в неотложном порядке.
В каких же случаях визит к окулисту так необходим:

  • беременность проходила на фоне гестоза любой степени тяжести (преэклампсия, эклампсия)
  • случае внутриутробной хронической гипоксии
  • при стремительных или наоборот затяжных родах с длительным безводным периодом
  • кесарево сечение
  • обвитие пуповиной
  • родовые травмы
  • преждевременные роды до 38 недели гестации
  • преждевременная отслойка плаценты
  • оценка по шкале Апгар менее 7-8 балов
  • ЗВУР (задержка внутриутробного развития)
  • TORCH – инфекция (врожденная краснуха, хламидиоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция)
  • отягощенный семейный анамнез по офтальмологи: -миопия (близорукость) -гиперметропия (дальнозоркость) -астигматизм -косоглазие -случаи врожденной катаракты, глаукомы, атрофии зрительного нерва.

Подведем итоги:

1) Когда необходим первый визит к офтальмологу? - В 3-4 месяца
2) Что для этого необходимо? - Ребенок должен быть сыт и не хотеть спать
3) Насколько это сложное обследование? - При отсутствии патологии не требует ни дорогой аппаратуры, ни много времени
4) Какая информативность? - 100%, поскольку в 3 месяца ребенок еще не боится врача, хорошо следит за игрушкой и спокоен в течении всего осмотра
5) Что нам это даст в случае обнаружения патологи? - Своевременное выявление проблемы открывает возможность раннего консервативного лечения.
6) Как грудной ребенок сможет носить очки? - Уверяем вас, что дети даже в таком возрасте смогут носить очки, и чем раньше начать решать эту проблему, тем больше шансов, что в школу ребенок пойдет с полностью здоровой и подготовленной к нагрузке зрительной системой.