Анемии со смешанным типом гемолиза. Что такое гемолиз эритроцитов, его виды, причины и признаки Гемолитическая анемия с внутрисосудистым типом гемолиза

Гемолитические анемии включены в одну группу по единственному общему для всех представителей признаку – укорочение жизни красных клеток крови – . Эритроциты, разрушаясь преждевременно, теряют , который тоже распадается, что приводит к («лаковая» кровь) – главному патологическому процессу, лежащему в основе развития гемолитических анемий. В остальном многие заболевания данной группы друг на друга не очень-то и похожи, они имеют разное происхождение, для каждой из них характерны свои особенности развития, течения, клинических проявлений.

гемолиз эритроцита

Гемолитическая – от слова «гемолиз»

При гемолитической анемии эритроциты живут 30 – 50 дней, а в некоторых, особо тяжелых случаях, успевают прожить вообще не больше двух недель, в то время как нормальная продолжительность жизни красных кровяных телец должна составлять 80 – 120 дней.

Очевидно, что досрочная массовая гибель клеток – процесс патологический, который называется гемолизом и осуществляется:

Внутриклеточно (внесосудистый, экстраваскулярный гемолиз) – в селезенке, печени, красном костном мозге (подобно физиологическому);
На месте преждевременной смерти (внеклеточно) – в кровеносных сосудах (интраваскулярный гемолиз).

Такое укороченное пребывание в кровеносном русле, обусловленное массовой досрочной гибелью эритроцитов, не может протекать бессимтомно и для организма безболезненно, однако внутриклеточный гемолиз и внеклеточный вариант имеют свои характерные симптомы, которые можно заметить и визуально, и определить с помощью лабораторных тестов.

Внутриклеточный гемолиз при анемии

Незапланированный организмом гемолиз, осуществляемый под воздействием мононуклеарных фагоцитов (макрофагов) внутриклеточно, происходит преимущественно в селезенке – симптомы его может заметить сам больной, разглядывая цвет кожи, мочи и кала, и подтвердят анализы клинической лабораторной диагностики:

Кожа и слизистые приобретают желтоватую или желтую (разная степень выраженности) окраску, в анализе крови – повышение билирубина за счет свободной его фракции;
Перевод излишнего свободного билирубина в прямой требует активного участия гепатоцитов (клеток печени), которые стараются обезвредить токсический билирубин. Это приводит к интенсивному окрашиванию желчи за счет увеличения в ней концентрации желчных пигментов, что способствует образованию камней в пузыре и протоках;
Насыщенная желчными пигментами желчь, поступая в кишечник, вызывает повышение количества стеркобилина и уробилиногена, чем объясняется интенсивное окрашивание кала;
Экстраваскулярный гемолиз заметен и в моче, в которой повышается уробилин, придающий ей темный цвет;
В (общий анализ крови) обнаруживается уменьшение содержания красных кровяных телец, но, поскольку костный мозг старается компенсировать потери, увеличивается количество молодых форм – .

Внутрисосудистый гемолиз

Несанкционированный происходящий в кровеносных сосудах гемолиз тоже имеет свои симптомы и лабораторные признаки разрушения эритроцитов:

Уровень свободно циркулирующего в крови гемоглобина повышается (оболочки клеток разрушились, Hb освободился и ушел «лакировать» кровь);
Свободный гемоглобин (в неизменном виде или превращаясь в гемосидерин), покидая кровеносное русло и выходя из организма с мочой, попутно окрашивает ее в различные цвета: красный, бурый, черный;
Некоторое количество железосодержащего пигмента, образованного при распаде гемоглобина, все же остается в организме, откладываясь в паренхиматозных органах и костном мозге ().

До недавнего времени гемолитическую анемию так и классифицировали, исходя из принципа внутрисосудистого или тканевого разрушения красных клеток крови. Сейчас существует несколько иной подход, где заболевание разделяется на 2 группы.

Полученные по наследству или приобретенные случайно

Современная наука не предусматривает деление гемолитической анемии в зависимости от места разрушения эритроцитов. В большей степени уделяя внимание этиологии и патогенезу заболевания и, исходя из этих принципов, болезнь делят на 2 основных класса:

многообразие гемолитических и анемических состояний

Наследственные гемолитические анемии – классифицируются по принципу локализации генетического дефекта красных кровяных телец, из-за которого эритроциты становятся неполноценными, функционально неустойчивыми и не способными жить положенное для них время. В числе наследственных ГА значатся: мембранопатии (микросфероцитоз, овалоцитоз) дефекты ферментов (дефицит Г-6-ФДС), гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия);
Приобретенные формы ГА, которые классифицируют по фактору, разрушающему эритроциты и вызывающему эту анемию (антитела, гемолитические яды, механическое повреждение).

Самой распространенной формой среди приобретенных ГА является аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) . Она будет рассмотрена более подробно далее, после наследственных анемий.

Следует отметить, что львиная доля в числе всех ГА попадает на приобретенные формы, но и среди них существует ряд вариантов, которые, в свою очередь, тоже имеют разновидности, обусловленные отдельными причинами возникновения:

Обусловленное наличием врожденного дефекта транспортной РНК или гена-регулятора, изменение скорости продукции одного из видов (α, β, γ) цепей глобина, определяет развитие гемоглобинопатии, называемой . Наиболее часто встречается нарушение синтеза β-цепей, что и объясняет более широкое распространение такой формы талассемии, как β-талассемия, которая проявляется снижением уровня нормального гемоглобина (HbA) и увеличением значений аномального варианта (HbF и HbA 2).

Красные клетки крови, несущие в себе неправильный гемоглобин, очень «нежные», неустойчивые, склонные к разрушению и распаду с гемолизом из-за повышенной проницаемости оболочки. Попытка пройти через узкий просвет капиллярных сосудов для них нередко заканчивается неудачей, а в результате – появление симптомов талассемии, течение которой может идти по одному из двух вариантов:

Гомозиготная форма , известная как болезнь Кули или большая талассемия , встречающаяся у детей;
Гетерозиготная форма или малая талассемия – этот вариант чаще наблюдается у людей, вышедших из детского возраста, да и то, если случайно обнаружится при исследовании крови.

Ввиду того, что талассемия представляет собой генетически обусловленное состояние, для которого характерно нарушение синтеза нормального взрослого гемоглобина, не стоит особо останавливаться на малой талассемии. За счет своей гетерозиготности, а талассемия наследуется по рецессивному типу, она может вообще не проявляться или случайно обнаружиться уже у взрослого человека при исследовании ретикулоцитов и осмотической стойкости эритроцитов (что не входит в обязательные показатели ОАК). А вот гомозиготная форма протекает тяжело, обнаруживается у детей первого года жизни, прогнозом не обнадеживает, зато богата осложнениями.

Симптомы болезни Кули:

Бледность кожных покровов, желтушность, которая может менять интенсивность;
Общая слабость, вялость, быстрая утомляемость;
Спленомегалия (увеличение селезенки), за счет чего живот ребенка может достигать значительных размеров, возможно, увеличение печени;
В ОАК низкий уровень гемоглобина при нормальном содержании эритроцитов (гипохромный тип анемии);
Задержка психического и физического развития не относится к обязательным признакам болезни Кули, но все же эти дети позже начинают держать головку, ползать, ходить, плохо едят.

Нередко при подобных симптомах врачи начинают предполагать гепатит неясной этиологии, не забывая, однако, о гемолитической анемии данного типа. Развеять сомнения в отношении ГА помогает тщательно собранный анамнез (наличие подобных симптомов в семье) и лабораторные анализы (в крови – увеличение свободного билирубина, малых фракция HbF и HbA 2 , ретикулоцитоз, в ОАМ – уробилин).

Лечение гемолитической анемии, обусловленной гемоглобиновой аномалией:

Гемотрансфузии (эритроцитарная масса) в случае резкого падения Hb;
Курсы десфералотерапии (с целью предупреждения гемосидероза);
Фолиевая кислота;
Удаление селезенки при значительном ее увеличении;
Пересадка костного мозга.

Внимание! Ферротерапия при талассемии противопоказана!

Маленькие сферические кровяные тельца

Микросфероцитарная мембранопатия (наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского –Шоффара) – аутосомно-доминантная патология (хотя встречаются и спонтанные мутации), для которой характерна врожденная аномалия оболочек и сферическая форма красных кровяных телец. Эритроциты в норме представляют собой двояковогнутые диски, что позволяет им свободно проходить самые узкие участки кровеносного русла. Сфероциты такой возможности не имеют, но при этом, как и положено эритроцитам, они пытаются «протиснуться» в узкую щель, отчего лишаются части мембраны (целостность нарушается – происходит гемолиз). Кроме этого, оболочка пропускает внутрь клетки ионы натрия в большем, чем нужно количестве, что приводит к дополнительным энергозатратам, которые тоже сокращают жизнь клеток.

Заболевания может проявить себя в любом возрасте, однако тяжелее протекают у новорожденных и менее выражено у детей старшего возраста (чем раньше обнаруживается, тем тяжелее течение).

Гемолитический синдром относят к главным симптомам болезни, который возникает на пустом месте или провоцируется неблагоприятными факторами (нагрузки, травмы, влияние холода). Заболевание имеет волнообразное течение, где отмечается постоянное чередование гемолитического криза с временным затишьем. Нередко болезнь сопровождают другие врожденные аномалии («заячья губа», сердечные пороки, башенный череп, патология внутренних органов).

Кроме этого, у врожденной микросфероцитарной мембранопатии есть и другие симптомы:

Желтуха, интенсивность которой зависит от течения болезни состояния пациента в тот или иной период (при гемолитическом кризе выраженность желтухи очень отчетлива);
Слабость (преходящая или постоянная);
Лихорадка (во время обострения);
Мышечные боли и болевые ощущения в правом подреберье (печень) и в месте расположения селезенки;
Учащенное сердцебиение, снижение артериальное давления, у части больных шумы в сердце;
Увеличение селезенки (с течением времени);
Моча имеет цвет темного пива, кал тоже темнеет.

Нередко болезнь начинает проявлять себя желтухой, отчего пациенты с подозрением на гепатит попадают в инфекционное отделение, где уже с первых шагов поиска (лабораторные исследования) первоначальный диагноз будет отметен.

В ОАК – падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, которые преимущественно представлены маленькими клетками сферической формы.

Обращают на себя внимание такие показатели, как:

Аутогемолиз (значительно повышен);
Ретикулоциты (повышены);
Осмотическая резистентность эритроцитов (заметно снижена);
Биохимический анализ крови – за счет несвязанной фракции;
Стеркобилин (капрограмма) и уробилин (ОАМ) тоже превышают нормальные значения.

Лечение гемолитической анемии данной формы не отличается разнообразием терапевтических мероприятий. В случаях ярко выраженной анемии допустимо проведение гемотрансфузий, причем, только эритроцитарной массы . Препараты железа, витамины группы В, гормоны при болезни Минковского-Шоффара не применяются хотя бы из-за их полной неэффективности и бесполезности. Единственный способ борьбы с врожденной болезнью – удаление «кладбища» эритроцитов (селезенки). Спленэктомия заметно улучшает состояние пациента, хотя маленькие неполноценные эритроциты по-прежнему продолжают циркулировать в кровеносном русле.

Другие аномалии, полученные по наследству

Наследственные ГА не ограничиваются только вышеприведенными примерами, однако, учитывая невысокую распространенность, но схожесть симптоматики, лечения и идентичность диагностических критериев для всех форм, дифференциальную диагностику оставим для специалистов. Себе позволим лишь несколько слов в заключение о наследственных ГА.

пример обилия эритроцитов неправильной формы при серповидноклеточной анемии, подвергающихся дальнейшему гемолизу

Серповидноклеточная анемия практически во всем повторяет талассемию, отличаясь массивной гибелью эритроцитов при кризе и, соответственно, таким же гемолизом. Серповидноклеточная болезнь у детей провоцируется инфекциями и может давать довольно тяжелые осложнения (параличи, инфаркт легкого, кардиомегалия, цирроз печени). У взрослых заболевание несколько «успокаивается», однако вероятность осложнений все равно остается.

Наследственный овалоцитоз (эллиптотоз) имеет сходную с микросфероцитозом симптоматику, но отличается от него строением красной клетки крови.

Наследственный дефект эритроцитов – дефицит активности Г-6-ФДГ (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа) обусловлен нарушением продукции энергии.

Болезнь не выбирает возраст, поэтому не исключается у новорожденных. ГБН с ядерной желтухой, которая развивается на фоне недостатка Г-6-ФДС, отличается особо тяжелым течением с выраженной неврологической симптоматикой. Диагностические критерии не отличаются от таковых при микросфероцитозе.

Заболевание имеет различные варианты течения: от бессимптомного до тяжелых гемолитических кризов, обычно спровоцированных приемом некоторых лекарственных средств, беременностью, инфекцией, аллергенами. Нераспознанный в свое время гемолитический криз со значительным снижением Hb грозит весьма тяжелыми осложнениями (ДВС-синдром, острая почечная недостаточность) и имеет довольно серьезный прогноз.

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) – приобретенное «самоедство»

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) рассматривается как патологический процесс, в основе которого лежит выработка антител на антигенную структуру собственных красных клеток крови. Иммунная система по какой-то причине принимает свой антиген за чужой и начинает с ним борьбу.

иммунная атака антител на эритроциты при АИГА

Различают два вида АИГИ:

Симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, которая развивается на фоне другой патологии (гемобластозы, гепатиты с хроническим течением, новообразования, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, лимфогранулематоз и др.);
Идиопатический вариант АИГА, провоцируемый различными факторами (инфекция, прием лекарств, травма, беременность, роды), которые не являются прямой причиной болезни, просто какой-то гаптен сел на поверхность эритроцита, чем вызвал выработку антител. Но какой это был гаптен? Как правило, этот провокатор так и остался незамеченным и невыясненным.

АИГА в чистом виде – это ее идиопатическая форма, которая нередко развивается после родов, абортов, пищевых отравлений, неупорядоченного приема некоторых лекарств.

Патогенез АИГА до развития болезни проходит два этапа:

На первом этапе под воздействием неблагоприятных факторов (лекарства, бактерии, вирусы) или в результате соматической мутации единичного иммуноцита меняется антигенная структура эритроцитов;
На втором этапе патогенеза – непосредственное взаимодействие между выработанными антителами и собственными антигенами, которое лежит в основе формирования иммунологического процесса с развитием гемолиза (свободный гемоглобин уже не ограничен клеточной мембраной) и анемии (разрушенные красные кровяные тельца – уже не эритроциты, ровно, как и вышедший на свободу гемоглобин).

Иммунную агрессию, направленную на себя самого, могут вызывать различные антитела:

Симптомы АИГА многообразны и зависят от многих обстоятельств, в число которых входят:

Скорость гемолиза (криз или «спокойствие»);
Тепло или холод;
Место гибели эритроцитов;
Изменения внутренних органов;
Фоновая патология.

К опорным признакам АИГИ относят:

Гемолитический криз с желтухой;
Анемию (снижение и уровня гемоглобина, и количества эритроцитов);
Повышение температуры тела;
Присутствие гемоглобина в моче;
Увеличение селезенки.

Симптомы, которые могут присутствовать при гемолитической анемии, но не являются для нее обязательными и определяющими:

Слабость, утомляемость;
Снижение аппетита;
Увеличение печени.

Лабораторная диагностика АИГА, помимо биохимии (билирубин), общего анализа крови (с подсчетом ретикулоцитов и определением осмотической резистентности эритроцитов) и мочи, включает обязательное проведение иммунологических тестов (проба Кумбса), позволяющих выявить тип антител.

Лечение аутоиммунной гемолитической анемии в период криза осуществляется в стационарных условиях, где больной получает кортикостероиды, иммунодепрессанты, а при неэффективности принятых мероприятий ставится вопрос о проведении спленэктомии.

(эритроцитарная масса) проводится только по жизненным показаниям и только после индивидуального подбора (проба Кумбса)!

Видео: лекция по гемолитическим анемиям

Гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом.

Это острые заболевания, которые чаще развиваются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий, лекарств, токсинов.

Гемолиз происходит главным образом в капиллярах почек – почечный гемолиз. При разрушении эритроцитов кусочки их стромы забивают капилляры почек и развивается почечная недостаточность. При гемолизе эритроцитов освобождается свободный гемоглобин, он связывается с гаптоглобином плазмы, образует комплекс, который не проходит через почечный фильтр. Если гемолиз приводит к разрушению большого количества эритроцитов, концентрация свободного гемоглобина резко увеличивается, он не весь связывается с гаптоглобином, избыток его проходит через почечный фильтр. Почечный эпителий адсорбирует свободный гемоглобин, и окисляет до гемосидерина.

Эпителий канальцев почек, нагруженный гемосидерином, слущивается и появляется в моче, в осадке – зерна гемосидерина. Часть свободного гемоглобина, не связанного с гаптоглобином, проходит через сосуды печени, где гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем попадает в кровь, присоединяется к альбумину и образуется метгемальбумин, за счет которого кровь при внутрисосудистом гемолизе приобретает коричневый лаковый цвет.

Метгемальбумин легко определяется в плазме и сыворотке на спектрофотометре. В норме его нет, появляется при внутрисосудистом гемолизе. Если внутрисосудистый гемолиз резко выражен - свободный гемоглобин появляется в моче, моча почти черного цвета.

Лабораторные признаки внутрисосудистого гемолиза: гемоглобинемия, гемоглобинурия (за счет свободного гемоглобина) и гемосидеринурия- не является абсолютным доказательством острого внутрисосудистого гемолиза, т.к. они встречаются и при других заболеваниях, например при гемохроматозе

(избыток железа в организме, когда место отложения его – канальцы почек).

Таким образом, острый внутрисосудистый гемолиз – приобретенное заболевание. Нужно дифференцировать внутриклеточный и внутрисосудистый гемолиз. Тактика лечения их различна. При внутриклеточном гемолизе необходима спленэктомия, при внутрисосудистом - не показана.

Это приобретенные заболевания, чаще иммунного генеза. Место гемолиза зависит от типа образовавшихся антител. Если образуются гемолизины –гемолиз

внутрисосудистый, если агглютинины – гемолиз внутриклеточный.

Гемолитические анемии клинически могут протекать в виде хронических заболеваний, которые периодически обостряются гемолизом или кризами под влиянием неблагоприятных факторов.

Гемолитические кризы развиваются периодически, вне криза – больные здоровы. Для диагностики гемолитических анемий применяют определенный набор тестов (лабораторные признаки гемлиза). В результате выявляются:

1. Анемия, чаще нормо-хромная, нормо-цитарная.

2. Изменение морфологии эритроцитов (микросфероциты), сфероциты, мишеневидные эритроциты).

При наследственных гемолитических анемиях количество эритроцитов

такой измененной формы – 60 – 70%.

3. Высокий ретикулоцитоз. Ретикулоциты отражают регенераторную функцию костного мозга в отношении эритропоэза. Особенно высокий ретикулоцитоз после гемолитических кризов (30 – 40- 50 – 70 %). При обычной окраске мазка ретикулоциты выглядят полихроматофилами.

4. Снижение осмотической резистентности эритроцитов при некоторых

видах гемолитической анемии, например, наследственном

микросфероцитозе Минковского-Шоффара или наследственном

сфероцитозе.

5. В эритроцитах – включения в виде телец Гейнца или включения

нестабильного гемоглобина.

При остром внутрисосудистом гемолизе гемоглобинемия за счет свободного гемоглобина, гемоглобинурия за счет связанного гемоглобина, гемосидеринурия, в крови метгемальбумин. При внутриклеточном гемолизе – билирубинемия (за счет свободного). Если гемолиз легкий и печень обладает хорошей способностью перевода свободного билирубина в связанный, то у больного будет невысокая билирубинемия и даже может отсутствовать.

При выраженном внутриклеточном гемолизе уробилирубинурия, повышен стеркобилин в кале, насыщенная окраска желчи.

Увеличено количество сидероцитов в костном мозге –сидеробластов. Чаще повышение сывороточного железа. При необходимости (подозрение на наследственный микросфероцитоз) проводится дополнительная проба на аутогемолиз эритроцитов. При гемолитической болезни новорожденных – проба Кумбса на наличие антител к эритроцитам. После гемолитического криза в периферической крови появляются нормобласты.

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского- Шоффара) наследуется по доминантному типу. Нарушается структура белка мембран эритроцитов, увеличивается проницаемость для натрия и воды, клетки набухают приобретают форму сфероцитов, нарушается способность деформироваться, в кровотоке застой эритроцитов. Они проходят через синусы селезенки и теряют часть оболочки, но не гемолизируется и поступают снова в кровоток, уменьшаются в размере, образуется микросфероцит, поступает в синусы селезенки. Несколько таких циклов, приводит к разрушению эритроцитов. Проявляется у подростков и взрослых, у детей – в тяжелой форме. Это гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом: анемия, желтуха, спленомегалия. Склонность к

ЖКБ, часто трофические язвы на ногах. Тяжелая форма – редко. У детей наблюдается башенный череп, монголоидные черты лица, широкая плоская переносица, часто-умственная отсталость, задержка роста, «Больные более желтушны, чем больны» (Шоффар).

Кровь: умеренная анемия, гемоглобин снижен, ретикулоцитоз, анизоцитоз за счет микроцитоза, пойкилоцитоз за счет микросфероцитоза.

Количество микросфероцитов – от 5 – 10 до подавляющее большинства.

После криза ретикулоцитов 40 и более %. В крови – нормобласты, их считают на 100 клеток лейкоцитарной формулы.

Осмотическая резистентность снижена, делать только на ФЭКе: в день

забора крови и через сутки после суточной инкубации в термостате.

Дополнительная проба – аутогемолиз эритроцитов. После инкубации крови в термостате при 37 0 , через 48 часов у больных гемолизируется до 50% эритроцитов, у здоровых 0,4 – 0,5% эритроцитов, лейкоциты в норме, тромбоциты в норме, СОЭ повышена, билирубинемия (за счет свободного билирубина). В костном мозге гиперплазия красного ростка (60-70% клеток красного ряда), лейко/эритро – 2:1; 1: 1; 0,5:1; 0,2: 1; (норма 3:1, 4:1).

После тяжелых кризов: «синий» костный мозг (преобладают эритробласты и базофильный нормобласт). Эритроциты живут 14 – 20 дней.

Гемолиз – нарушение процесса развития клеток крови. На данном этапе происходит их раннее старение. Гемолиз способствует разрушению клеток крови. В свою очередь негативно влияют токсины бактериальные.

Этиология гемолиза

Различают варианты течения гемолиза. В данном случае действует следующая система классификации:

патологическое течение;
естественное течение

Гемолиз естественного типа – функция обновления клеточного состава эритроцитов. Функционирование данных клеток не нарушается.

Подвиды естественного вида болезни:

гемолиз осмотический;
гемолиз температурный

Гемолиз температурного типа – влияние низких температур. Пониженная температура влияет на клеточные компоненты крови.

Для здорового состояния организма характерна стойкость эритроцитов минимального типа. Биологический гемолиз развивается под действием инфекций. Также гемолитическая реакция развивается под влиянием следующих факторов:

переливание крови;
несовместимость крови;

Путем гемолитических реакций механического типа достигается действие на кровь. К механическим факторам относят:

встряхивание пробирки;
установление клапанного протеза сердца

На реакции гемолитического типа оказывают влияние также следующие факторы:

ядовитые насекомые;
ядовитые змеи;
компоненты хлороформа;
компоненты бензина;
алкогольные напитки

При выработке антител организмом развивается гемолиз аутоиммунного вида. К собственным эритроцитам вырабатываются антитела. Признаками данной патологии являются:

образование гемоглобина;
гемоглобин в моче

Признаки и симптомы гемолиза

Внешние признаки гемолиза отсутствуют при наличии разрушения эритроцитов. Периоды клинических признаков болезни следующие:

гемолиз в остром периоде;
стихание симптомов

Острое течение гемолиза протекает молниеносно. При этом состояние больного заметно ухудшается. Причины данного вида заболевания:

компонентов крови переливание;
инфекция;
токсические вещества;
медикаменты

Нарушается образование эритроцитов, интенсивно протекает гемолитическая реакция. При этом клинические признаки заболевания следующие:

интоксикация билирубином;
тяжелая форма анемии

В остром периоде гемолиза возникает кровоточивость. Характерный признак – наличие темной мочи. Признаки интоксикации билирубином следующие:

кожные покровы изменяют свой цвет;
тошнота;
рвотный рефлекс;

При тяжелом течении криза гемолитического возникают судороги. Нарушается сознание больного. При развитии анемии признаки следующие:

астения;
физической активности нарушение;
кожи бледность;
дыхательные нарушения;
шум в периоде систолы;
селезенка увеличена;
печень увеличена;
моча темная

Возникает изменение состава крови при остром течении гемолиза. При этом характерны следующие симптомы:

тромбоцитов понижение;
понижение гемоглобина;
билирубина снижение

Однако растут следующие симптомы:

уровень мочевины;
уровень креатинина

Осложнением гемолиза являются следующие патологии:

ДВС синдром;
течение сердечных заболеваний острое;
недостаточность почек

При субкомпенсаторной фазе гемолиза клинические явления выраженного характера снижаются. Но сохранены кожные изменения. Также признаками данной фазы заболевания являются:

увеличение ретикулоцитов;
отсутствия симптома анемии;

Гемолитическая болезнь новорожденных – разновидность гемолитических реакций. Болезнь проявляется уже во внутриутробном состоянии. Риск смертности среди новорожденных приходится на отечный вариант болезни.

Также замечены следующие патологические состояния:

плевры жидкость;
жидкость перикарда;
асцит

Признаки желтушного периода болезни:

изменение кожи;
изменение вод околоплодных;
первородной смазки изменение

У детей возникают следующие симптомы:

поражение нервное;
судороги;
нарушения глазодвигательные

При данных признаках может возникнуть смертельных исход. Изменения лабораторного характера возникают как признак анемии. Анемическое поражение у новорожденных длится более чем два месяца.

Разновидности гемолиза

Уравновешены процессы образования эритроцитов при условии нормальной функции системной. Клетки крови разрушаются в следующих местах:

область печени;
область селезенки

Процесс старения эритроцитов характеризуется следующими изменениями:

утрата эластичности;
утрата способности менять форму;

Последствие — нахождение эритроцитов в селезенке. Задерживаются в синусоидах старые эритроцитарные клетки. Снижение кислотности и понижение содержания глюкозы приводит к обменным нарушениям эритроцитов.

Гемолиз внутриклеточный – разрушение эритроцитов макрофагами. Гемолиз может быть двух видов:

внутри сосудов;
внутриклеточный

При внесосудистом типе гемолиза разрушается большая часть кровяных телец. Наблюдается нарушение или деструкция гемоглобина, он утрачивает свою функциональную особенность. Итог реакций ферментативных – образование билирубина.

Активируется процесс образования клеток печени, При повышенной его концентрации подвергается инфильтрации билирубин. Если печень не способна переваривать билирубин, то это признак гемолиза избыточного.

Клетками печени выделяется гемоглобин. Помимо гемоглобина клетки печени способны выделять:

желчные кислоты;
фракции холестерина;
фракции фосфолипидов

В просвете желчи происходит билирубина изменение. В тонкую кишку всасывается билирубин. После формируется форма билирубина под названием стеркобилиноген.

Способы выделения стеркобилиногена:

моча;

Методы диагностики гемолиза внутриклеточного:

увеличение билирубина;
увеличение стеркобиллина;
увеличение уробилина

Причинами гемолиза внутриклеточного являются:

наследственность;
нарушение образование гемоглобина;
избыток эритроцитов

Признаки внутрисосудистой реакции гемолиза следующие:

высвобождение гемоглобина;
связывание гемоглобина с плазменным глобулином

Большое количество гемоглобина выделяется при массивном внутрисосудистом гемолизе. Локализация гемоглобина – почечная система. Признаки повышенного внутрисосудистого гемолиза:

увеличение билирубина;
признаки гемосидеринурии

Причины развития повышенного внутрисосудистого гемолиза следующие:

Требуется оказание экстренной помощи при наличии неотложных состояний. Данная терапия включает:

медикаментозные средства;
немедикаментозное лечение

Стационарное купирование болезни проводится в остром периоде болезни. Отделение для неотложной помощи гемолитическое. При критическом состоянии анемии лечение включает гемотрансфузию. К гемотрансфузии добавляются анаболические стероиды.

Глюкокортикостероиды применяются при аутоиммунном типе гемолиза. В данном случае применим преднизолон. Дозировка снижают при купировании приступов.

Оперативные вмешательства проводятся при отсутствии эффекта от глюкокортикостероидов. Операция включает удаление селезенки. При аутоиммунном типе гемолиза применяют:

иммунодепрессивные препараты;
глюкокортикостероиды

При глубокой стадии криза гемолитического используется переливание крови. При остром течении гемолиза рекомендовано внутривенное вливание реоглюмана. Гемодиализ проводится в следующих случаях:

повышение уровня мочевины;
повышение уровня креатинина

Гемолитическая реакция возникает при нарушенной технике проведения гемодиализа. Методы предупреждения почечной недостаточности:

натрия бикарбонат;
препарат диакарба

Переливание резус — негативной крови проводится у детей при лечении данного заболевания. Дополнительно назначают глюкокортикостероидную терапию. Исключение грудного вскармливания – принцип предупреждения рецидивов данного заболевания.

Если присутствуют признаки данного заболевания, то целесообразно обратиться к следующим специалистам:

трансфузиолог;
гематолог

Признаки внутриклеточного гемолиза.

Приобретенные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии

· ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов - микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз.

· ГА, связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.

· ГА, связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина - талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина.

· ГА иммунного генеза.

· ГА, обусловленные изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации - болезнь Маркиафавы – Миккели.

· ГА, обусловленные механическим повреждением мембраны эритроцитов - протезы клапанов сердца.

· ГА, обусловленные химическими повреждениями эритроцитов - гемолитические яды, свинец.

ГА- патогенез

В самом общем виде патогенез гемолитических анемий может быть представлен следующим образом. Есть два основных пути преждевременной гибели эритроцитов − внуриклеточный или внесосудистый и внутрисосудистый. Внесосудистый лизис происходит в селезенке, где эритроциты могут захватываться макрофагами. Усиление этого процесса происходит при двух условиях: 1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например, при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы; 2) ограничение возможности деформирования эритроцитов, что затрудняет их прохождение по сосудам селезенки. Усиление внутрисосудистого гемолиза может происходить из-за механической травмы эритроцитов, фиксации на их поверхности комплемента или воздействии экзогенных токсинов. Каждый из этих факторов или их сочетание могут играть определенную роль в патогенезе различных форм гемолитических анемий.

ГА - признаки гемолиза

· Желтушность кожи и склер;

· спленомегалия;

· нормохромная анемия, увеличение числа ретикулоцитов;

· в костном мозге увеличено содержание эритробластов и нормобластов; гипербилирубинемия за счет свободного непрямого билирубина;

· в моче определяется уробилин;

· в кале повышено содержание стеркобилина;

· снижена осмотическая стойкость эритроцитов.

· Моча красного, черного или бурого цвета вследствие выделения свободного гемоглобина в неизмененном виде или в виде гемосидерина;

· в крови определяется свободный гемоглобин;

· развивается гемосидероз внутренних органов;

· развивается нормохромная анемия.

Наследственный микросфероцитоз

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского - Шоффара) - аутосомно-доминантно наследуемое заболевание. Оно обусловлено дефектом белков мембраны эритроцитов. Нарушается проницаемость мембраны, в эритроцит поступает избыточное количество натрия, что ведет к увеличению объема эритроцитов, нарушению их способности деформироваться. В сосудах селезенки вследствие этого происходит отщепление части поверхности эритроцитов, укорачивается продолжительность их жизни и усиливается разрушение макрофагами. Основные клинические проявления заболевания - умеренно выраженная желтуха, увеличение селезенки, склонность к образованию камней в желчном пузыре и умеренная нормохромная анемия. Печень обычно не увеличивается. Поскольку желтуха носит интермитирующий характер, есть боли в правом подреберье и увеличение селезенки, больные часто длительно трактуются как страдающие хроническим гепатитом или холециститом. Опорными признаками для установления правильного диагноза являются анемия, микросфероцитоз, увеличение количества ретикулоцитов, преобладание при гипербилирубинемии свободного (непрямого) билирубина. Верифицирующими методами является тест на осмотическую стойкость эритроцитов, которая у большинства больных снижена, а также спонтанный лизис эритроцитов после двухсуточной инкубации. Основной метод лечения - спленэктомия, которая у подавляющего числа больных приводит практически к излечению.

Наследственная ГА, обусловленная дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ)

Дефицит Г-6-ФДГ наследуется по рецессивному типу, болеют в основном мужчины. При низкой активности фермента в эритроцитах нарушаются процессы восстановления никотинамиддинуклеотидфосфата (НАДФ) и превращения окисленного глютатиона в восстановленный, предохраняющий эритроцит от действия гемолитических агентов-окислителей. Гемолиз при их воздействии развивается внутри сосудов по типу криза. Провоцирующими гемолитический криз веществами могут быть противомалярийные препараты, сульфамиды, анальгетики, нитрофураны, растительные продукты (бобы, стручковые). Гемолиз наступает через 2-3 дня после приема препарата. У больного повышается температура, появляются резкая слабость, боли в животе, неоднократная рвота. Нередко развивается коллапс. Выделяется моча темного или даже черного цвета как проявление внутрисосудистого гемолиза и появления в моче гемосидерина. Иногда из-за закупорки почечных канальцев продуктами гемолиза развивается острая почечная недостаточность. Появляется желтуха, определяются гепато- и спленомегалия. При исследовании крови - нормохромная выраженная анемия, ретикулоцитоз, в мазке много нормоцитов и телец Гейнца (денатурированный гемоглобин). Повышается содержание свободного билирубина в крови. Осмотическая стойкость эритроцитов в норме или повышена. Решающим методом диагностики является выявление снижения в эритроцитах Г-6-ФДГ. Лечение - переливание свежецитратной крови, в/в введение жидкостей, прием десферала.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Аутоиммунная гемолитическая анемия является наиболее частой формой приобретенных гемолитических анемий. Различают симптоматические и идиопатические варианты этой анемии. Симптоматические возникают на фоне заболеваний, при которых имеются иммунологические дефекты, таких как хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, миеломная болезнь, диффузные заболевания соединительной ткани, хронические гепатиты и циррозы печени. Если появление аутоантител не удается объяснить каким-либо определенным заболеванием, ставится диагноз идиопатического варианта анемии. При аутоиммунной гемолитической анемии вследствие дефекта иммунологической толерантности нормальные эритроциты распознаются иммунокомпетентными клетками как "чужие" и на них вырабатываются антитела. Они фиксируются на эритроцитах, захватываются макрофагами и подвергаются разрушению (гемолизу) в селезенке, печени, костном мозге. По клиническому течению выделяют острые и хронические формы гемолитической анемии. Острая форма протекает по типу гемолитического криза - внезапно появляется резкая слабость, сердцебиение, одышка, лихорадка, желтуха, быстро нарастают гематологические признаки заболевания, что позволяет поставить правильный диагноз, поскольку при тяжелом состоянии больного чаще вначале диагностируется сепсис, пневмония и т.д. Хроническая форма начинается медленно, постепенно, появляется желтуха, умеренные проявления циркуляторно-гипоксического синдрома. Обращает на себя внимание увеличение селезенки, в меньшей степени печени. При исследовании крови выявляется нормохромная анемия, ретикулоцитоз, микросфероцитоз эритроцитов, обычно умеренно выраженный. Налицо все признаки повышенного гемолиза - повышение в крови содержания свободного билирубина, снижение осмотической стойкости эритроцитов, увеличение выделения стеркобилина с калом. Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью прямой пробы Кумбса, которая бывает положительной у подавляющего числа больных аутоиммунной гемолитической анемией. Лечение начинают с назначения высоких доз глюкокортикоидов - 60-80 мг преднизолона в сутки, по достижении положительного эффекта дозы постепенно снижают до поддерживающих, такое лечение проводится на протяжении 2-3 месяцев. Показана заместительная терапия трижды отмытыми эритроцитами, индивидуально подобранными по непрямой пробе Кумбса – 2 дозы два раза в неделю. В случае недостаточной эффективности глюкокортикоидов показана спленэктомия. Если же и спленэктомия не дает положительных результатов, назначаются иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин или азатиоприн по 100-150 мг в сутки; хлорбутин по 10-15 мг/сутки.

Болезнь Маркиафавы-Микели

Это приобретенная гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией. Гемолиз внутрисосудистый. Заболевание развивается вследствие соматической мутации эритроидных клеток с развитием патологического клона эритроцитов с повышенной чувствительностью к гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза усиливается под влиянием комплемента, пропердина, тромбина, ацидоза. Достаточно выражен циркуляторно-гипоксический синдром. Помимо этого больные жалуются на боли в животе различной локализации, обусловленные капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывает признаки тромбозов других сосудов. Типичным признаком болезни является выделение мочи черного цвета, особенно в ночное время, после сна (ночная гемоглобинурия). Объективно отмечается легкая желтуха, умеренные спленомегалия и гепатомегалия. Анемия в большинстве случаев нормохромная. Часто бывает лейкопения и тромбоцитопения. Лечение проводится с помощью переливаний трижды отмытых эритроцитов. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяются также реополиглюкин. Для профилактики развития гемосидероза почек – десферал.

Гемоглобинопатии - определение, патогенез

Гемоглобинопатии - это группа патологических состояний, обусловленные нарушениями структуры цепей глобина - заменой одной или нескольких аминокислот в цепи глобина, отсутствие участка цепи или ее удлинением. Клиническая картина гемоглобинопатий различная, зависит от локализации замещения. Гемоглобинопатии могут проявляться анемией, не вызывать никаких изменений крови или протекать с повышением содержания гемоглобина и эритроцитов.

Серповидно-клеточная анемия

Наиболее частая форма гемоглобинопатий, встречается у лиц негроидной расы, обусловлена наличием у больного гемоглобина S, который отличается от гемоглобина А здоровых людей заменой одной аминокислоты в b-цепи, а именно валина вместо глютаминовой кислоты. Это приводит к уменьшению растворимости гемоглобина S по сравнению с гемоглобином А более чем в 100 раз и развитию в связи с этим феномена серповидности. Эритроциты серповидной формы становятся более ригидными и "застревают" в капиллярах. Это приводит к развитию тромбозов в разных органах. Клиническая картина серповидной анемии складывается из нормохромной анемии и тромботических осложнений. Анемия обычно выражена умеренно, в окрашенном мазке выявляются серповидные эритроциты. Содержание ретикулоцитов повышено, повышено содержание свободного билирубина. В костном мозге увеличено количество эритрокариоцитов. Множественные тромбозы обуславливают такие симптомы как болезненность суставов, припухлость стоп, голеней. Бывают асептические некрозы головок бедренной и плечевой костей. Часто больные жалуются на боли в животе различной локализации, развиваются инфаркты легких, селезенки. Иногда развиваются тяжелые гемолитические кризы с появлением черной мочи, падением гемоглобина, повышением температуры. Лечение больных серповидно-клеточной анемией является трудной задачей. Необходимо повышенное введение жидкостей, что уменьшает феномен серповидности и предотвращает тромбозы. Необходима борьба с инфекционными осложнениями, оксигенотерапия, в тяжелых случаях переливание эритроцитарной массы.

Талассемии

Это группа наследственных болезней, при которых нарушается синтез одной или нескольких субъединиц (цепей) гемоглобина. В результате снижается синтез гемоглобина при нормальном содержании железа, развивается гипохромная анемия, эритроциты при этом микроцитарные и гипохромные. В противоположность качественным дефектам гемоглобина талассемиям присущи количественные изменений синтеза цепей гемоглобина. В зависимости от снижения синтеза той или иной цепи выделяют a- и b- талассемии. Доказать феномен снижения цепи и установить ее генез можно с помощью пробы in vitro, инкубируя ретикулоциты с аминокислотами, одна из которых помечена радиоактивной меткой. Спектр нарушений при талассемиях очень широк - от едва уловимых морфологических изменений до тяжелых состояний больных. Лечение симптоматическое – переливание эритроцитарной массы. При частых гемолитических кризах – спленэктомия.

Апластическая анемия (АА) - определение, основные этиологические факторы

Апластическая анемия представляет собой группу патологических состояний, при которых обнаруживаются панцитопения, угнетение костномозгового кровообращения и отсутствуют признаки гемобластозов.