Меню
ГлавнаяРаны

Околоушная слюнная железа: топография, строение, выводной проток, крово­снабжение и иннервация. Слюнные железы, иммунная защита полости рта Топография околоушной слюнной железы

У человека имеются малые и большие слюнные железы. К группе малых желёз относят щёчные, губные, молярные, нёбные и язычные. Они находятся в толще слизистой оболочки полости рта. Малые железы подразделяются на 3 типа по характеру выделяемой слюны – слизистой, серозной или смешанной. Большими слюнными железами называют парные околоушные, подъязычные и подчелюстные.

Топография околоушной железы

Околоушные железы, наиболее крупные из всех, вырабатывают белковый секрет. Железы находятся в позадичелюстных ямках, прилегая в глубине к мускулам, идущим от шиловидного отростка, крыловидным и двубрюшным мышцам. Верхний край железы расположен у наружного слухового прохода и мембранозной части височной кости, нижний край – вблизи угла нижней челюсти. Поверхностная часть желёз залегает под кожей, покрывает жевательный мускул и ветвь нижней челюсти. Снаружи околоушные железы имеют плотную фиброзную капсулу, сращённую с поверхностным слоем собственной фасции шеи.

Ткань органа представлена железистыми дольками, имеющими альвеолярное строение. Стенки пузырьков-альвеол состоят из секреторных клеток. В прослойках фиброзной ткани между дольками пролегают вставочные протоки. Одним полюсом секреторные клетки обращены в сторону протоков. Основания клеток прилежат к базальной мембране, соприкасаясь с миоэпителиальными элементами, способными к сокращению. Вытекание слюны из протоков стимулируется сокращением миоэпителиальных клеток.

Внутридольковые исчерченные протоки изнутри выстланы слоем призматического эпителия. Соединяясь, исчерченные протоки формируют междольковые протоки, имеющие многослойный плоский эпителий. Общий выводной проток железы образован слиянием междольковых протоков. Его длина равна 2–4 см. Проток залегает на поверхности щёчного мускула ниже дуги скуловой кости на 1–2 см. У переднего края мускула он прободает жировое тело и саму мышцу, открываясь в преддверии рта напротив 1–2 верхнего моляра (большого коренного зуба ). Сквозь околоушную железу идёт сосудисто-нервный пучок. Он содержит наружную сонную, поверхностную височную, поперечную и заднюю ушную артерии; лицевой нерв и позадичелюстную вену.

Топография подчелюстной железы

Подчелюстная железа выделяет слюну смешанного белково-слизистого характера. Она имеет дольчатое строение. Железа находится в подчелюстной ямке, ограниченной сверху – челюстно-подъязычным мускулом, позади – задним брюшком двубрюшного мускула, спереди – передним брюшком этой мыщцы, снаружи – подкожной мышцей шеи. Железа покрыта капсулой, представляющей слой собственной фасции шеи. Внутреннее строение железы и её протоков аналогично строению околоушной железы. Выводной проток подчелюстной железы выходит на её медиальной поверхности и залегает между челюстно-подъязычным и подъязычно-язычным мускулами.

Топография подъязычной железы

Подъязычная слюнная железа выделяет преимущественно слизистый секрет (муцин), образована дольками, имеющими альвеолярное строение. Железа находится под боковой частью языка на подбородочно-подъязычной мышце. Протоки подъязычных и подчелюстных желёз открываются по обеим сторонам уздечки языка.

Эмбриональное развитие

Слюнные железы формируются из эпителия ротовой полости зародыша, врастая в подлежащую мезенхиму. К 6-й неделе жизни эмбриона закладываются подчелюстные и околоушные, на 7-й неделе – подъязычные железы. Секреторные отделы желёз образуются из эпителия, а соединительно-тканные перегородки между дольками – из мезенхимы.

Функции

Выделяемая железами слюна имеет слабощелочную реакцию. В состав секрета желёз входят: неорганические соли, вода, слизь, лизоцим, пищеварительные ферменты – мальтаза и птиалин. Слюна участвует в расщеплении углеводов, увлажняет слизистую оболочку, размягчает пищу и оказывает бактерицидное действие на микроорганизмы.

Воспалительные заболевания

Общее название воспаления слюнных желёз – сиалоаденит. Воспалительные заболевания в слюнных железах возникают при попадании инфекции с кровью, лимфой или восходящим путём из полости рта. Процесс воспаления может носить серозный или гнойный характер.

Вирусным инфекционным заболеванием околоушной железы является эпидемический паротит или свинка. Если у ребёнка симметрично опухли и болят околоушные железы – это симптомы эпидемического паротита. Осложнением свинки, перенесённой в детстве, бывает мужское бесплодие. Вирус паротита повреждает не только слюнные железы, но и герминогенную ткань яичек. Профилактика заболевания эпидемическим паротитом и его осложнений – это вакцинация детей дошкольного возраста против свинки.

Аутоиммунное воспаление с накоплением лимфоидных клеток в тканях слюнных желёз развивается при синдроме Шегрена (группа диффузных болезней соединительной ткани ). Синдром Шегрена – аутоиммунное поражение экзокринных желёз, суставов и других соединительно-тканных структур. Причинами заболевания считают вирусные инфекции вкупе с генетической предрасположенностью.
Каменный сиалоаденит – формирование камня в слюнном протоке и реактивного воспаления органа. Камень протока препятствует оттоку слюны и может стать причиной образования ретенционной кисты.

Другие причины образования ретенционных кист слюнных желёз: травматизация, воспаление протоков с последующей их закупоркой и нарушением оттока слюны. Киста со слизистым (мукоидным) секретом называется мукоцеле.

Повреждения

Травмы лица могут сопровождаться повреждением ткани и выводных протоков околоушной железы. Эти повреждения опасны формированием слюнных свищей, сужением или заращением выводного протока, что приводит к застою слюны. Острое повреждение органа определяют по таким симптомам: выделение слюны из раны, образование слюнного затёка – скопление слюны под кожей. Лечение последствий травмы околоушной железы – ушивание раны, операция восстановления устья протока при его заращении, хирургическая пластика слюнных свищей.

Опухолевые заболевания

Из эпителия протоков и секреторных клеток могут развиваться истинные опухоли слюнных желёз. Доброкачественное новообразование носит название аденомы, злокачественное – рака или саркомы. Опухоли слюнных желёз в начальных стадиях не болят. Поэтому одностороннее безболезненное увеличение слюнной железы – показание для консультации онколога и дополнительного исследования.

Классификация новообразований слюнных желёз по характеру роста опухоли:
доброкачественные формы;
местно-деструирующиеформы;
злокачественные формы.

Из доброкачественных опухолей чаще всего встречается плеоморфная аденома, имеющая смешанный характер ткани. Для неё характерен медленный рост в течение многих лет. Опухольможет достигать большого размера, но безболезненна и не даёт метастазов. Озлокачествление плеоморфной аденомы развивается в 3,6–30%.

Показания для операций на слюнных железах:
образование камней в слюнных протоках;
доброкачественные и злокачественные опухоли.

Лечение кист и опухолей слюнных желёз – удаление поражённого органа. Оставшиеся здоровые железы обеспечивают выделение слюны.

Методы диагностики

Для эффективного лечения рака слюнных желез оценивают состояние лимфоузлов и окружающих тканей на предмет наличия метастазов. Для получения сведений о расположении, количестве и размерах камней или опухолей необходимы дополнительные исследования:
контрастная рентгенография – сиалография;
зондирование протоков;
цитологическое исследование секрета;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
магнитно-резонансная или компьютерная томография;
биопсия, уточняющая гистологический тип опухоли.

О трансплантации

Учёными разработана техника аутотрансплантации – пересадки одной из собственных слюнных желёз пациента под кожу виска. Операция позволяет эффективно лечить синдром «сухого глаза», значительно улучшая состояние больных. Клинические испытания проведены в университете Сан-Паулу в Бразилии, где прооперировано 19 человек. Результаты операций показали хороший клинический эффект. Хирурги из Университета Наполи и других медицинских центров Германии также получили хорошие результаты.

Экспериментальная трансплантация эмбриональной ткани больших слюнных желез у лабораторных животных (морских свинок ) выполнена в Белорусском государственном медицинском университете в 2003 году. Работа учёных-медиков в этом направлении продолжается.

Что такое слюнная железа? Слюнная железа (glandulae salivariae) - это железа внешней секреции, вырабатывающая особое вещество под названием слюна. Располагаются данные железы по всей ротовой полости, а также в челюстно-лицевой области. Протоки слюнных желез открываются в разных местах ротовой полости.

В определении термина «слюнная железа» существует упоминание, что она является органом внешней секреции - это значит, что продукты, синтезирующиеся в ней, попадают в полость, связанную с внешней средой (в данном случае это ротовая)

Виды и функции

Существует несколько классификаций.

По размерам glandulae salivariae бывают:

  • большими;
  • малыми.

По характеру выделяемого секрета:

  • серозными - слюна обогащена большим количеством белка;
  • слизистыми - секрет содержит преимущественно слизистый компонент;
  • смешанными - могут выделять серозный, и слизистый секрет.

Основная функция glandulae salivariae - выработка слюны.

Слюна представляет собой прозрачное, слегка вязкое, слабощелочное вещество. Более 99,5% ее состава - это вода. Остальные 0,5% - это соли, ферменты (липаза, мальтаза, пептидаза и др.), муцин (слизь), лизоцим (антибактериальное вещество).

Все функции слюны делятся на 2 вида - пищеварительные и непищеварительные. К пищеварительным относятся:

  • ферментативная (расщепление некоторых веществ, например, сложных углеводов начинается во рту);
  • формирование пищевого комка;
  • терморегуляторная (охлаждение или нагревание пищи до температуры тела).

Непищеварительные функции:

  • увлажняющая;
  • бактерицидная;
  • участие в минерализации зубов, поддержание определенного состава зубной эмали.

Примечание. Исследование функции glandulae salivariae проводилось академиком Павловым при проведении экспериментов на собаках в конце XIX века.

Малые слюнные железы

Составляют основную массу от всех glandulae salivariae. Располагаются они по всей полости рта.

В зависимости от локализации малые железы называются:

  • щечными;
  • небными;
  • язычными;
  • десневыми;
  • молярными (располагаются у основания зубов);
  • губными.

По выделяемому секрету большинство из них смешанные, однако встречаются серозные и слизистые.

Основная функция - поддержание нормального уровня слюны в полости рта. Это не позволяет пересыхать слизистой в перерывах между приемами пищи.

Большие слюнные железы

Количество крупных слюнных желез у человека равно шести. Из них выделяют:

  • 2 околоушные;
  • 2 подчелюстные;
  • 2 подъязычные.

Примечание. Закладываются железы на 2 месяце эмбрионального развития из эпителия слизистой оболочки рта и изначально имеют вид небольших тяжей. В дальнейшем их размер увеличивается, появляются будущие протоки. На 3-м месяце внутри этих путей оттока появляется канал, соединяющий их с полостью рта.

В течение суток большие glandulae salivariae синтезируют незначительный объем слюны, однако при поступлении пищи ее количество резко увеличивается.

Околоушная железа

Является самой крупной из всех слюнных желез. По виду выделяемого секрета она серозная. Масса около 20 граммов. Объем секрета, выделяемого за сутки, около 300-500 мл.

Располагается данная слюнная железа за ухом, преимущественно в позадичелюстной ямке, спереди ограниченной углом нижней челюсти, сзади - костной частью слухового прохода. Передний край glandula parotidea (слюнной железы) лежит на поверхности жевательной мышцы.

Тело железы покрыто капсулой. Кровоснабжение идет из околоушной артерии, являющейся веточкой височной. Лимфоотток от данной слюнной железы идет в две группы лимфоузлов:

  • поверхностные;
  • глубокие.

Выводной проток (стенонов) начинается от переднего края glandula parotidea, далее, пройдя через толщу жевательной мышцы, он открывается во рту. Количество путей оттока может варьироваться.

Важно! Так как тело glandula parotidea находится большей частью в костной ямке, она хорошо защищена. Однако она имеет два слабых места: ее глубокая часть, прилегающая к внутренней фасции, и задняя поверхность в области мембранозной части слухового прохода. Эти места при нагноении являются областью формирования свищевого хода.

Подчелюстная слюнная железа

Так же является большой glandulae salivariae. По размерам она несколько меньше, и ее вес составляет около 14-17 граммов.

По типу секрета, вырабатываемого этой железой, она смешанная.

Glandula submandibularis имеет выводной проток, носящий название вартонова. Начинается он от ее внутренней поверхности, идя косо вверх в ротовую полость.

Подъязычная слюнная железа

Является самой маленькой из крупных слюнных желез. Ее вес составляет всего 4-6 граммов. По форме овальная, может быть немного сплюснутой. По типу секрета слизистая.

Выводной проток носит название бартолинового. Существуют варианты его открытия в подъязычной области:

  • самостоятельное открытие, чаще недалеко от уздечки языка;
  • после слияния с протоками подчелюстных желез на caruncula sublingualis;
  • множеством мелких протоков, открывающиеся на caruncula sublingualis (подъязычной складке).

Заболевания слюнных желез

Все заболевания glandulae salivariae делятся на несколько групп:

  • воспалительные (сиалоаденит);
  • слюннокаменная болезнь (сиалолитиаз);
  • онкологические процессы;
  • пороки развития;
  • кисты;
  • механические повреждения железы;
  • сиалозы - развитие дистрофических процессов в тканях железы;
  • сиалоаденопатии.

Основным симптомом наличия заболевания glandulae salivariae является увеличение их в размерах.

Вторым симптомом, характеризующим наличие проблем со glandulae salivariae, является ксеростомия, или чувство сухости во рту.

Третий симптом тревоги - боль. Возможно ее возникновение как в области самой железы, так и иррадиация в окружающие ткани.

Важно! При наличии хотя бы одного симптома из вышеперечисленных необходимо обратиться к врачу.

Обследование пациентов с подозрением на наличие тех или иных нарушений в слюнной железе начинается с осмотра и пальпации. Дополнительными методами является зондирование (выявляет наличие сужений путей оттока), сиалометрия (измерение скорости выделения слюны) с микроскопией полученного секрета.

imgblock-center-text" style="width: 500px;">

Лечение

Лечение патологических процессов в области слюнных желез проводится в зависимости от этиологии заболевания.

Наиболее часто встречаемым из всех заболеваний является сиалоаденит. Для лечения воспалительного процесса обычно используется консервативное этиотропное лечение. Оно заключается в назначении антибиотиков, противовирусных, противогрибковых препаратов. При развитии обширного гнойного процесса проводят вскрытие и дренирование полости железы.

Важно! После хирургического лечения в области доступа на коже остается рубец (при лечении паротита и сиалосубмандибулита). Слюнная железа после операции через некоторое время полностью восстанавливается.

Также к хирургическому методу лечения прибегают при возникновении сиалолитиаза.

Онкологические процессы в области glandulae salivariae лечатся комбинированными методами. Чаще сочетаются хирургический метод (полное иссечение опухоли и тканей железы) с последующей лучевой или химиотерапией.

Заключение

Слюнные железы играют большую роль в жизни человека. И очень важно не допускать развития патологических процессов в них. Наиболее простым способом профилактики является поддержание гигиенической чистоты полости рта, исключение курения и алкоголя. Это поможет сохранить полноценную функцию желез надолго.

Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Методы обследования пациентов с заболеваниями слюнных желез требуют специальных навыков, относящихся к компетенции врача-стоматолога. Врач должен уметь исследовать полость рта, знать топографию слюнных желез, найти устья их протоков.

В монографии И.Ф. Ромачевой (1973) определены три группы методов обследования слюнных желез: общие, частные и специальные.

К общим относят методы, применяемые для обследования пациентов с любой патологией: опрос, осмотр, пальпация, исследование крови, мочи.

Частные методы могут быть применены для обследования пациентов с определенной патологией, например, при заболеваниях слюнных желез, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и т.д.

Специальные методы обследования проводят квалифицированные специалисты с использованием специального оборудования.

2.1. Общие методы обследования слюнных желез

Большие слюнные железы - это внутренние органы, при обследовании которых необходимо руководствоваться принципами и правилами, принятыми в клинике внутренних болезней.

В слюнных железах могут развиваться следующие заболевания:

Реактивно-дистрофические (сиаладенозы);

Острое воспаление слюнных желез (острый вирусный сиа-ладенит, острый бактериальный сиаладенит);

Хроническое воспаление слюнных желез (интерсти-циальный, паренхиматозный, протоковый сиа ла де -ниты);

Специфическое поражение слюнных желез (актиномикоз, туберкулез, сифилис);

Слюнно-каменная болезнь;

Кисты слюнных желез;

Опухоли слюнных желез;

Повреждения слюнных желез.

Учитывая многообразие патологии, в ходе опроса выясняют, беспокоят ли боль и припухание в области слюнных желез, связаны ли эти симптомы с приемом пищи, переохлаждением, стрессом, есть ли сухость полости рта, глаз, наличие солоноватого привкуса во рту. Надо проследить хронологию заболевания: когда впервые появились симптомы заболевания, как часто возникают и как протекают обострения, когда было последнее обострение, какое лечение проводилось. Сложность дифференциальной диагностики заключается в том, что один и тот же симптом может присутствовать при разных заболеваниях. Например, при остром сиаладените, так же, как и при обострении хронического, может определяться болезненное увеличение одной или нескольких больших слюнных желез. Безболезненное симметричное увеличение околоушных слюнных желез присутствует при:

Сиаладенозах;

Поздней стадии хронического сиаладенита в стадии ремиссии;

Аутоиммунных заболеваниях: болезни и синдроме Шегрена;

Гранулематозных заболеваниях: гранулематозе Вегенера и саркоидозе;

Врожденном поликистозе;

После внутривенного введения радиоактивного иода 131 I;

MALT-лимфоме;

Папиллярной лимфоматозной цистаденоме (Warthin tumor);

Болезни Микулича;

Стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции (СПИДа).

При осмотре (рис. 3) и пальпации (рис. 4) оценивают размеры, консистенцию, поверхность (ровная, бугристая), подвижность, болезненность слюнных желез, цвет кожных покровов над ними. Оценивают цвет и влажность

Рис. 3. Внешний вид пациента с двухсторонним паренхиматозным паротитом

Рис. 4. Пальпация околоушных слюнных желез

Рис. 5. Осмотр преддверия полости рта. На слизистой оболочке нижней губы справа находится ретенционная киста малой слюнной

железы

Рис. 6. Бимануальная пальпация поднижнечелюстной слюнной железы

слизистой оболочки полости рта (рис. 5), устья выводных протоков, количество, цвет, консистенцию выделяемого секрета, наличие свободной слюны, проводят бимануальную пальпацию слюнных желез и протоков (рис. 6).

Для постановки окончательного диагноза необходимо провести дополнительное обследование.

2.2. Частные методы обследования слюнных желез

Существуют следующие частные методы обследования слюнных желез:

Зондирование выводных протоков слюнных желез;

Обзорная рентгенография слюнных желез;

Сиалометрия;

Сиалография;

Пантомосиалография;

Цитологическое исследование секрета;

Качественный анализ слюны.

Частными эти методы называются потому, что используются при обследовании только одного конкретного органа или органов, в данном случае - больших слюнных желез.

Зондирование проводят специальными слюнными зондами. Этот метод позволяет определить направление протока, наличие сужения, конкремента в слюнном протоке (рис. 7). Зондами необходимо работать аккуратно, не прикладывая больших усилий, так как стенка протока тонкая, не имеет мышечного слоя и может быть легко перфорирована.

Рис. 7. Зондирование протока околоушной слюнной железы

Обзорную рентгенографию слюнных желез (рис. 8) используют для определения рентгеноконтрастных конкрементов в поднижнечелюстной и околоушной слюнных железах. На рентгенограмме в проекции слюнного камня определяется тень.

Для обследования поднижнечелюстной слюнной железы необходимо обязательное рентгенологическое исследование в двух проекциях: боковой - для определения камня во внутрижелезистых протоках и дна полости рта в области вартонова протока при подозрении на наличие камня в выводном протоке и вблизи устья. Можно использовать укладку по В.С. Коваленко.

При обследовании околоушной слюнной железы обычно проводят рентгенологическое исследование в прямой проекции, иногда - мягких тканей щечной области (при расположении конкремента в области устья стенонова протока).

Рис. 8. Обзорная рентгенография: а - поднижнечелюстной слюнной железы в боковой проекции; б - дна полости рта; в - околоушной слюнной железы в прямой проекции

При чтении ортопантомограммы также можно иногда выявить тени конкрементов, особенно при их наличии в нескольких слюнных железах.

Не все камни слюнных желез рентгеноконтрастны, это зависит от степени минерализации конкрементов, в данном случае для подтверждения диагноза необходимо использовать другие методы.

Сиалометрия - количественный метод, позволяющий оценить секреторную функцию слюнных желез за единицу времени. Существует множество методик для определения количества как смешанной слюны, так и протокового секрета из отдельных больших слюнных желез. Возможна оценка количества выделяемой нестимулированной и стимулированной слюны. Для стимуляции слюноотделения используют жевание парафина, нанесение на язык 2% раствора лимонной кислоты* или 5% раствора аскорбиновой кислоты, а также прием внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина до исследования.

Сбор слюны проводят утром натощак. Пациенту дают рекомендации: перед обследованием не чистить зубы, не полоскать полость рта, не курить, не жевать жевательную резинку.

Комиссия по стоматологическому здоровью, исследованиям и эпидемиологии (CORE) Международной федерации стоматологов (FDI, 1991) рекомендует проводить сбор смешанной слюны при самоистечении из полости рта или при сплевывании в мерную емкость в течение 6 мин. Скорость слюноотделения, выражаемую в мл/мин, вычисляют путем деления общего объема собранной слюны на шесть. Скорость выделения смешанной слюны без стимуляции в среднем составляет от 0,3 до 0,4 мл/мин, стимуляция увеличивает данный показатель до 1-2 мл/мин. Однако необходимо помнить, что эти показатели очень вариабельны и индивидуальны. Симптом сухости в полости рта появляется при снижении скорости слюноотделения до 50% от исходного индивидуального уровня.

Для оценки средней возрастной нормы количества смешанной слюны, выделяемой за единицу времени, М.М. Пожарицкая рекомендует определять по формуле:

для мужчин:

[-0,09 (х - 25) + 5,71];

для женщин:

[-0,06 (х - 25) + 4,22], где х - возраст в годах.

Сбор слюны из отдельных слюнных желез проводят с помощью специальных канюль по методу Т.Б. Андреевой (рис. 9) или капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского (рис. 10).

Рис. 9. Сиалометрия по Т.Б. Андреевой при помощи металлической канюли

Рис. 10. Капсула Лешли-Ющенко-Красногорского: а - капсула; б - методика использования капсулы

Сиалометрия по методу Т.Б. Андреевой

После приема внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина через 20 мин после предварительного бужирования в проток (протоки) околоушных или поднижнечелюстных слюнных желез вводят специальные канюли. Время сбора слюны составляет 20 мин после появления первой капли секрета. Для околоушной слюнной железы установлена норма количества секреции 1-3 мл, для поднижнечелю-стной - 1-4 мл.

Капсула Лешли-Ющенко-Красногорского состоит из двух камер. Внешняя камера служит для присасывания

к слизистой оболочке. Во внутреннюю камеру собирают секрет околоушной слюнной железы и направляют в градуированную пробирку. В качестве стимулятора слюноотделения применяют 3% раствор аскорбиновой кислоты, который периодически (каждые 30 с) наносят на дорсальную поверхность языка. Протоковый секрет собирают в течение 5 мин с момента появления первой капли в пробирке (рис. 11). Оценивают количество полученного секрета и наличие в нем воспалительного осадка в виде тяжей и комочков слизи. Снижение секреции 1-й степени определяется, если количество выделившейся слюны 2,4-2,0 мл, 2-й степени - 1,9-0,9 мл, 3-й степени - 0,8-0 мл. Недостатком этого метода является невозможность проведения сиало-метрии из поднижнечелюстных слюнных желез, а преимуществом - более широкий просвет трубки, позволяющий получить объективные данные даже при повышенной вязкости секрета и наличии в нем слизистых включений.

Существует методика, позволяющая оценить общую секреторную способность слюнных желез путем рассасывания стандартного 5-граммового куска рафинированного сахара. У здоровых людей это время в среднем составляет 52±2 с и не должно превышать 103 с.

Количественную оценку секреции малых слюнных желез проводят с помощью полосок фильтровальной бумаги, которые взвешивают до и после исследования.

Функциональное состояние малых слюнных желез можно оценить путем подсчета обесцвеченных точек на участке слизистой оболочки нижней губы размерами 2x2 см, окрашенных метиленовым синим. В норме функционируют 21±1.

Для проведения цитологического исследования секрета (рис. 12) его забор производят при помощи ложки Фолькмана или специальной канюли (средняя порция). Каплю секрета помещают на предметное стекло, делают мазок и проводят окраску по Романовскому-Гимзе. Препарат изучают под микроскопом.

В норме в секрете больших слюнных желез обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, выстилающие выводные протоки желез, иногда нейтро-фильные лейкоциты и лимфоциты. С возрастом отмечают увеличение количества эпителиальных клеток в секрете.

Рис. 11. Сиалометрия с помощью капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского

Представленный метод играет важную роль при диагностике острых и хронических сиаладенитов, реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез, слюнно-каменной болезни и опухолевых процессов в области

желез.

Сиалография - это рентгенография слюнных желез с применением искусственного контрастирования. В ка-

Рис. 12. Цитограммы протокового секрета околоушной слюнной железы

честве контраста используют водорастворимые вещества - натрия амидотризоат (урографин ♠), йогексол (омни-пак ♠) и жирорастворимые (йодолипол ♠ , липиодол ультра-флюид ♠). В настоящее время для контрастирования слюнных желез наиболее часто используют йогексол (омни-пак-350, содержание йода 35%). Введение препарата проводят в рентгенологическом кабинете. Перед процедурой проток слюнной железы бужируют (рис. 13). В проток вводят

Рис. 13. Введение контрастного вещества омнипак-350 в проток правой околоушной слюнной железы

0,5-2,0 мл раствора до субъективного ощущения легкого распирания и болезненности в исследуемой железе. Для введения вещества в железу применяют металлические канюли (инъекционные иглы с затупленным концом).

При исследовании околоушной слюнной железы рентгенологические снимки делают в прямой и боковой проекциях, а поднижнечелюстной слюнной железы - в боковой проекции. Сиалографию нельзя проводить в острый период заболевания.

На сиалограмме (рис. 14) можно определить форму и размеры железы, равномерность заполнения паренхимы. В норме должны быть видны протоки I-V порядков, имеющие ровные четкие контуры. При хронических сиаладенитах протоки могут иметь равномерные

и неравномерные участки сужения и расширения, быть нечеткими и прерывистыми. При паренхиматозном паротите на сиалограмме определяются полости различного диаметра, заполненные контрастным веществом. При слюнно-каменной болезни возможен дефект заполнения протока железы.

Этот метод остается наиболее доступным и информативным в диагностике различных форм хронического сиа-ладенита.

Рис. 14. Сиалографическая картина нормальной слюнной железы: а - поднижнечелюстной; б - околоушной

Пантомосиалография (рис. 15) - это метод одновременного рентгеноконтрастного исследования двух и более больших слюнных желез с последующей панорамной томографией. Получаемое на одном снимке изображение всех контрастированных слюнных желез дает возможность провести сравнительный анализ парных слюнных желез.

Качественный анализ секрета. При заборе слюны обращают внимание на ее цвет, прозрачность, видимые включения.

Слюна на 99% состоит из воды, 1% представлен белками, электролитами и низкомолекулярными веществами. Существует множество методик, позволяющих определять все известные ингредиенты слюны. В последнее время анализ слюны часто используют в качестве неинвазивного метода контроля уровня гормонов, медикаментозных препаратов и веществ, запрещенных к употреблению. Отмечена четкая корреляция по уровням ряда гормонов и лекарств между плазмой крови и слюны. К транспортируемым через

Рис. 15. Пантомосиалограммы (Морозов А.Н.)

гематосаливарный барьер веществам относят большинство электролитов, альбумин, иммуноглобулины G, A и М, витамины, лекарственные препараты, гормоны и воду. В настоящее время слюну исследуют при скрининге на присутствие антител к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ).

Качественный анализ отдельных компонентов слюны имеет преимущество перед исследованием крови. Забор слюны можно проводить многократно, так как пациент не испытывает стресса. Расширяются возможности обследования детей.

Микробиологический метод исследования слюны. Протоки слюнных желез и слюна - один из наименее изученных биотопов полости рта. Одни исследователи утверждают, что из-за высокой бактерицидной активности ферментов, лизоцима, секреторных иммуноглобулинов и других факторов специфической и неспецифической защиты слюна в протоках желез здорового человека должна быть практически стерильной. Другие допускают наличие незначительного количества бактерий, относящихся преимущественно к облигатно-анаэробным видам (вейллонеллы, пептострептоккоки). Кроме того, возникают трудности с забором материала и исключением контаминации образцов микрофлорой слизистой оболочки и ротовой жидкости. Для стерильного исследования слюны используют различные канюли, которые вводят в выводной проток слюнной железы. Далее выполняют посев на питательные среды для анаэробного культивирования.

2.3. Специальные методы обследования слюнных желез

К специальным методам обследования слюнных желез относят:

Сиалосонографию;

Компьютерную томографию слюнных желез;

Функциональную дигитальную субтракционную сиало-графию;

МРТ слюнных желез;

Морфологические методы исследования: диагностическую пункцию, биопсию малых слюнных желез, биопсию больших слюнных желез;

Радиосиалографию (динамическую сцинтиграфию).

Сиалосонография (ультразвуковое исследование тканей) (рис. 16). Основа метода - разная степень поглощения и отражения ультразвукового сигнала в зависимости от плотности тканей. При исследовании железы можно определить: размер, форму, контур, соотношение с прилежащими анатомическими образованиями, эхогенность паренхимы железы, ее структуру, также можно визуализировать гиперэхогенные и гипоэхогенные участки, конкременты, лимфатические узлы. Этот метод нашел широкое применение благодаря его доступности, неинвазив-ности, возможности частого повторного исследования без побочных эффектов, высокой достоверности. УЗИ слюнных желез применяют для диагностики опухолей, острых и хронических воспалительных заболеваний слюнных желез, реактивно-дистрофических заболеваний, слюнно-каменной болезни.

Компьютерная томография слюнных желез (рис. 17) - это метод послойного сканирования тканей, который используют для изучения структурных изменений больших слюнных желез. Компьютерную томографию чаще всего применяют для исследования желез при подозрении на объемные образования. Для изучения протоковой систе-

Рис. 16. Сиалосонография. Нормальное изображение слюнных желез (Юдин Л.А., Кондрашин С.А.): а - околоушной; б - поднижнечелюстной

Рис. 17. Компьютерная томограмма (Юдин Л.А., Кондрашин С.А.)

мы слюнных желез существует способ предварительного введения контрастного вещества в протоки железы перед сканированием. Данные компьютерной томографии при слюнно-каменной болезни позволяют точно определить размеры и место расположения конкремента. Метод малоинформативен при дифференциальной диагностике различных форм хронических сиаладенитов.

Функциональная диги-тальная субтракционная сиа-лография (рис. 18) служит для оценки морфофункционально-го состояния слюнных желез. Выделяют три основные фазы проведения субтракционной сиалографии:

Контрастирование главного выводного и внутрижелезистого протоков;

Контрастирование паренхимы железы;

Эвакуация контрастного вещества из паренхимы и протоков железы.

Время исследования непораженных слюнных желез составляет 40-50 с.

Этот цифровой метод имеет ряд преимуществ перед традиционной аналоговой сиалографией, позволяя:

Изолированно изучать сиалографическую картину за счет эффекта субтракции (отсутствует наложение изображения слюнной железы на подлежащие костные структуры - тела позвонков, ветвь челюсти);

Объективно контролировать количество вводимого контрастного вещества, а не ориентироваться только на субъективные ощущения распирания и появление болезненности;

Изучать не только структурные особенности слюнных желез, но и функциональные параметры, в частности,

Рис. 18. Функциональная дигитальная субтракционная сиалография: а - фаза контрастирования главного выводного и внутрижелезистого протоков; б - фаза контрастирования паренхимы железы; в - фаза эвакуации контрастного вещества из паренхимы и протоков железы. Время исследования непораженных слюнных желез составляет 40-50 с (Юдин Л.А., Кондрашин С.А.)

скорость эвакуации контрастного вещества из выводных протоков.

Магнитно-резонансная томография слюнных желез -

это метод исследования тканей, при котором изображение образуется благодаря взаимодействию магнитных моментов ядер водорода, находящихся в веществе исследуемого объекта, и магнитных полей. МРТ показана в сложных диагностических случаях. Этот метод используют для диагностики новообразований, хронических воспалительных и реактивно-дистрофических заболеваний слюнных желез.

Он позволяет уточнить характер заболевания больших слюнных желез и одновременно диагностировать поражение в железах, где процесс протекает без клинических проявлений.

Морфологические методы исследования: диагностическая пункция, биопсия малых слюнных желез, биопсия больших слюнных желез.

Диагностическую пункцию проводят шприцем объемом 10 мл. После обработки операционного поля выполняют пункцию новообразования в паренхиме железы. Для создания отрицательного давления оттягивают поршень, в результате материал затягивается в иглу. Затем, зафиксировав поршень, который в результате отрицательного давления в шприце стремится занять исходное положение, извлекают шприц с иглой из тканей. Материал из иглы и шприца переносят на предметное стекло и окрашивают. Диагностическую пункцию применяют для дифференциальной диагностики опухолей, воспалительных заболеваний слюнных желез, специфических процессов, лимфаденитов и т.д.

При биопсии малых слюнных желез (рис. 19) материал чаще берут через продольный разрез слизистой оболочки нижней губы (вертикально к переходной складке), так как в данном случае он параллелен ходу сосудов и нервов. Однако некоторые авторы предлагают осуществлять горизонтальный разрез длиной 1 см ближе к углу рта - параллельно ходу мышечных волокон круговой мышцы рта. Затем тупым путем выделяют и удаляют 4-5 малых слюнных желез. Материал помещают в раствор формалина и направляют в гистологическую лабораторию. Этот метод - один из основных при диагностике болезни Шегрена. Выявление лимфогистиоцитарного инфильтрата в количестве более 50 клеток в 4 мм 2 определяют как фокус воспаления. Наличие фокусов воспаления в нескольких дольках характерно для болезни Шегрена. Обычно используют две окраски: гематоксилин-эозин и по Ван Гизон, а также гистохимическую PAS-реакцию для определения нейтральных мукополисахаридов. Отмечено, что морфологические изменения в малых слюнных железах идентичны изменениям в больших слюнных железах. Однако при болезни Шегрена, саркоидозе отмечается некоторое отста-

Рис. 19. Биопсия малых слюнных желез из подслизистого слоя нижней губы: а - намечена линия разреза, инфильтрационная анестезия; б - разрез слизистой оболочки; в - выделены малые слюнные железы из подслизистого слоя; г - произведен забор не менее пяти малых слюнных желез; д - гистологическая картина (гематоксилин-эозин х200)

вание изменений в малых слюнных железах по сравнению с большими (околоушной слюнной железы), что может задержать своевременную диагностику этих заболеваний.

Биопсию больших слюнных желез проводят в сложных диагностических случаях. Этот метод также применяют для диагностики лимфом при болезни Шегрена. Материал берут из ткани слюнной железы через предушный или окаймляющий мочку уха разрез на коже. Исследуют материал по общепринятой методике, часто с использованием иммунофенотипирования.

Радиосиалографическое исследование (рис. 20) заключается в регистрации и записи в форме кривых интенсивности радиоактивного излучения одновременно над слюнными железами и сердцем. Больному натощак внутривенно вводят 100-110 мБк стерильного натрия пертехнетата [ 99m Тс]. Регистрацию излучения ведут в течение 60 мин. Через 30 мин после начала исследования в рот пациента вводят стимулятор слюноотделения (5 г сахара).

Рис. 20. Радиосиалограмма (динамическая сцинтиграфия)

(Юдин Л.А., Кондрашин С.А.): 1 - сосудистый отрезок; 2 - концентрационный отрезок; 3 - экскреторный отрезок; 4 - второй концентрационный отрезок; 5 - время максимального накопления радиофармпрепарата; 6 - «плато»; 7 - пик подъема радиоактивности в момент приема стимулятора; 8 - процент максимального падения радиоактивности; 9 - время экскреторного отрезка

Необязательно использовать все методы при диагностике патологии слюнных желез. Выбор дополнительных методов исследования определяется клиническими данными. Следует начинать с простых, затем переходить к более сложным, но в некоторых случаях раннее назначение специальных методов исследования, таких как ультразвуковое (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно ускоряет диагностику, в частности объемных образований.

Вопросы для самоконтроля

1. Особенности общего обследования больных: опрос, осмотр, пальпация, анализы крови, мочи.

2. Перечислите частные методы обследования.

3. Как выполняется зондирование протока слюнной железы?

4. Что позволяет выявить рентгенологический метод обследования при заболеваниях слюнной железы?

5. Методы исследования секреторной функции слюнной железы.

6. Как выполняют количественный анализ функции слюнной железы?

7. Критерии количественного анализа функции слюнной железы в норме и патологии.

8. Что определяют при цитологическом исследовании слюны, взятой из протока слюнной железы?

9. Как выполняют и что дает сиалография при диагностике заболевания слюнных желез?

10. Что такое пантомосиалография?

11. Назовите специальные методы обследования слюнной железы.

12. Каковы показания и как проводится гистологическое исследование малых слюнных желез?

Ситуационные задачи

Задача 1

Пациент К., 50 лет, жалуется на обильное слюноотделение, появившееся более года назад. Находится на дис-

пансерном учете у невропатолога по поводу аденомы гипофиза.

Объективно: при пальпации слюнные железы не увеличены, мягкие, безболезненные. Открывание рта свободное. Из устьев выводных протоков ОУСЖ, ПЧСЖ выделяется чистая слюна. В полости рта много свободной слюны. Слизистая оболочка полости рта обильно увлажнена.

Вопросы:

1. Какой метод исследования слюнных желез надо провести для уточнения диагноза?

2. Как выполняют это исследование?

3. Какие еще существуют методики сиалометрии?

4. Какой метод является альтернативой сиалометрии?

5. Какова тактика лечения этого пациента?

Задача 2

Пациент Ж., 25 лет, предъявляет жалобы на кратковременные периодические припухания под нижней челюстью слева, усиливающиеся во время приема пищи.

Анамнез: припухания беспокоят в течение 2-х недель, проходят самостоятельно через 15 минут, подъема температуры не отмечал.

Объективно: на момент осмотра конфигурация лица не изменена, открывание рта свободное. Большие слюнные железы не увеличены. При бимануальной пальпации по ходу выводного протока левой поднижнечелюстной слюнной железы в средней его части выявляется слабоболезненный очаг уплотнения. Из устья выводного протока выделяется прозрачный секрет. Предварительный диагноз: слюнно-каменная болезнь.

Вопросы:

1. С какого метода дополнительного обследования необходимо начать?

2. В каких проекциях проводится рентгенологическое обследование?

3. Как может выглядеть слюнной камень на сиало-г рамме?

4. Какой метод необходимо провести для исключения мелких камней в паренхиме железы и множественных конкрементов?

5. Нужно ли проводить в данном случае сиалометрию?

Задача 3

Пациентка К., 60 лет, жалуется на сухость полости рта и безболезненное увеличение околоушной слюнной железы (ОУСЖ). Данные симптомы беспокоят в течение трех лет.

Из анамнеза выяснено, что страдает ревматоидным полиартритом. Находится на диспансерном учете у ревматолога.

Вопросы:

1. Какой предварительный диагноз можно предположить?

2. Какие методы обследования необходимо провести для установления диагноза?

3. Как проводится сиалометрия?

4. Как выполнить пациентке сиалографию?

5. Методика биопсии малых слюнных желез.

Ответы к ситуационным задачам

Задача 1

1. Сиалометрию.

2. Метод Т.Б. Андреевой: перед исследованием пациенту дают внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина, через 20 мин в проток железы вводят металлическую канюлю или полиэтиленовый катетер. В течение 20 мин проводят забор слюны в мерную пробирку.

3. Сбор смешанной и протоковой слюны, стимулированной и нестимулированной. Другой метод сбора слюны: на устье протока накладывают капсулу Лешли-Ющенко-Красногорского. В течение 5 мин собирают слюну в мерную пробирку.

4. Радиосиалография.

5. Лечение аденомы гипофиза. После ее удаления, если гиперсаливация будет носить истинный характер, назначить рентгенотерапию.

Задача 2

1. Рентгенологического.

2. Обязательно в двух проекциях: боковой и аксиальной (дна полости рта, в прикус).

3. В виде дефекта наполнения, либо повышенной контрастности, участок с четкими контурами, выходящий за пределы протока.

4. УЗИ.

5. С диагностической целью - нет. Задача 3

1. Синдром Шегрена.

2. Сиалометрию, сиалографию ОУСЖ, биопсию малых слюнных желез.

3. С помощью капсулы Лешли-Ющенко-Крас ногор ского.

4. С помощью зондов различного диаметра бужируют проток ОУСЖ. В проток через металлическую канюлю вводят водорастворимое рентгеноконтрастное вещество -омнипак-350 до легкого распирания железы. Проводят рентгенографию ОУСЖ в прямой и боковой проекциях.

5. Забор малых слюнных желез проводится из подсли-зистого слоя нижней губы. Сначала проводят продольный разрез слизистой оболочки длиной 1,5-2 см, затем выделяют и удаляют несколько малых слюнных желез. Помещают их в раствор формалина. Рану ушивают узловыми швами.

Тесты для самоконтроля

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Частные методы используют при обследовании пациентов:

1) всех;

2) с патологией определенных органов;

3) с воспалительными заболеваниями;

4) с дистрофическими заболеваниями;

5) с подозрением на онкологическое заболевание.

2. Длина околоушных слюнных желез у взрослого (см):

1) 2-3;

2) 4-6;

3) 6-8;

4) 8-10;

5) 11-12.

3. В норме большие слюнные железы:

1) пальпируются;

2) не пальпируются;

3) определяются визуально;

4) определяются при запрокидывании головы;

5) значительно увеличены.

4. Выводной проток околоушной слюнной железы называется:

1) стенонов;

2) вартонов;

3) бартолиниев;

4) вальтеров;

5) вирсунгов.

5. Выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы называется:

1) стенонов;

2) вартонов;

3) бартолиниев;

4) Вальтеров;

5) вирсунгов.

6. Выводной проток подъязычной слюнной железы называется:

1) стенонов;

2) вартонов;

3) бартолиниев;

4) вальтеров;

5) вирсунгов.

7. Проток околоушной слюнной железы открывается на слизистой оболочке:

1) щеки;

2) верхней губы;

3) нижней губы;

4) мягкого нёба;

5) дна полости рта.

8. Проток околоушной слюнной железы открывается на уровне:

1) верхнего третьего моляра;

2) нижнего первого моляра;

3) верхнего первого моляра;

4) верхнего первого премоляра;

5) верхнего второго премоляра.

9. Выводные протоки подъязычной и поднижнечелюст-ных слюнных желез открываются на подъязычном сосочке:

1) всегда общим протоком;

2) общим протоком в 95% случаях;

3) всегда раздельно;

4) общим протоком в 50%;

5) общим протоком в 30%.

10. В норме секрет протоков больших слюнных желез:

1) прозрачный;

2) мутный;

3) со слизистыми комочками;

4) с включениями тяжей;

5) с хлопьевидными включениями.

11. Атрезия слюнного протока - это:

1) его отсутствие;

2) дистопия;

3) сужение;

4) заращение;

5) киста.

12. Жалобы в начальной стадии ксеростомии на:

1) ощущение сухости слизистой оболочки полости рта при разговоре;

2) постоянную сухость полости рта;

3) болевые ощущения во время еды;

4) прогрессивное разрушение зубов;

5) эрозии на слизистой оболочке полости рта.

13. При сиалометрии по методу Т.Б. Андреевой из околоушной слюнной железы выделяют (мл):

1) 0,5-1;

2) 1-3;

3) 3-5;

4) 5-7;

5) 7-10.

14. При сиалометрии по методу Т.Б. Андреевой из под-нижнечелюстной слюнной железы выделяют (мл):

1) 0,5-1;

2) 1-4;

3) 4-6;

4) 6-8;

5) 8-10.

15. Время забора слюны по методу Т.Б. Андреевой (мин):

1) 5;

2) 10;

3) 15;

4) 20;

5) 30.

16. Для объективного подтверждения ксеростомии используют:

1) сиалографию;

2) цитологическое исследование;

3) биопсию слюнной железы;

4) сиалометрию;

5) зондирование протоков.

17. При ксеростомии в клинически выраженной стадии отмечают снижение саливации (мл):

1) 0;

2) 0-0, 2;

3) 0,3-0,8;

4) 1-1,5;

5) 1,5-2.

18. Средние колебания скорости выделения смешанной слюны в состоянии покоя (мл/мин):

1) 0,1-0,15;

2) 0,3-0,4;

3) 1-2;

4) 3-4;

5) 4-5.

19. При стимуляции жеванием парафина скорость выделения смешанной слюны возрастает до (мл/мин):

1) 0,1-0,15;

2) 0,3-0,4;

3) 1-2;

4) 3-4;

5) 4-5.

20. 1% раствор пилокарпина гидрохлорида для стимуляции слюноотделения:

1) М-холиноблокатор;

2) М-холиномиметик;

3) β 1 -адреномиметик;

4) β 1 -адреноблокатор;

5) блокатор гистаминовых рецепторов.

21. Сиалотомография - это:

1) субтракционная сиалография;

2) сиалография с прямым увеличением изображения;

3) послойное рентгенографическое исследование слюнных желез после заполнения протоков контрастным веществом;

4) сканирование слюнных желез;

5) термовизиография.

22. В норме на слизистой оболочке нижней губы (на участке 2 x 2 см) функционирует малых слюнных желез:

1) 10±1,0;

2) 16±1,0;

3) 21±1,0;

4) 35±1,0;

5) 40±1,0.

23. Капсула Лешли-Ющенко-Красногорского:

1) однокамерная;

2) двухкамерная;

3) трехкамерная;

4) четырехкамерная;

5) пятикамерная.

24. Капсулу Лешли-Ющенко-Красногорского используют при заборе слюны из (слюнных желез):

1) околоушных;

2) околоушных и поднижнечелюстных;

3) поднижнечелюстных;

4) подъязычных;

5) малых.

25. Сиалометрию малых слюнных желез проводят при помощи:

1) канюли;

2) капсулы;

3) отсасывания шприцем;

4) взвешивания ватных тампонов;

5) визуально.

26. Для заполнения протоков неизмененной околоушной слюнной железы контрастного вещества требуется (мл):

1) 1-2;

2) 3-4;

3) 5-6;

4) 6-7;

5) 7-8.

27. Дефект заполнения паренхимы слюнной железы на сиалограмме выглядит как:

1) пятно контрастного вещества с четкими контурами;

2) пятно контрастного вещества без четких контуров;

3) участок паренхимы с отсутствием контрастирования;

4) выход контрастного вещества за пределы протоков;

5) множественные сиалоэктазии.

28. При подозрении на наличие камня в поднижнечелюс-тной слюнной железе в первую очередь проводят:

1) компьютерную томографию;

2) магнитно-резонансную томографию;

3) рентгенологическое исследование в 2-х проекциях;

4) цитологическое исследование секрета;

5) гистологическое исследование.

29. Для цитологического исследования каплю секрета слюнной железы окрашивают по:

1) Цилю-Нильсену;

2) Романовскому-Гимзе;

3) способу Меллера;

4) Нейссеру;

5) Грамму.

30. При цитологическом исследовании протокового секрета слюнных желез в норме определяются:

1) единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, бесклеточный детрит;

2) клетки плоского эпителия, нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты;

3) пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия, бокаловидные клетки;

4) обилие плоского, цилиндрического, кубического эпителия, бокаловидных клеток, нейтрофилов в стадии дегенерации;

5) скопления лимфоидных элементов и бокаловидных клеток.

31. Цитологическая картина смешанной слюны при болезни Шегрена характеризуется:

1) появлением бокаловидных клеток;

2) скудностью клеточных элементов;

3) появлением голых ядер;

4) увеличением клеток глубоких слоев эпителия (интермедиального типа);

5) появлением атипичных клеток.

32. Йодолипол - это:

1) водорастворимое контрастное вещество;

2) жирорастворимое контрастное вещество;

3) стимулятор слюноотделения;

4) радиофармпрепарат;

5) М-холиноблокатор.

1) омнипак-180;

2) омнипак-240;

3) омнипак-300;

4) омнипак-350;

5) все препараты.

34. Международное название омнипака:

1) билигност;

2) ультравист;

3) билимин;

4) йогексол;

5) пропилйодон.

35. При выполнении сиалографии жирорастворимыми контрастными препаратами возможны следующие осложнения:

1) травма протока с выходом контраста в паренхиму;

2) длительная задержка контрастного вещества в протоках и паренхиме;

3) развитие клеточной реакции с участием лимфоцитов и гистиоцитов и дальнейшим перидуктальным фиброзом;

4) образование гранулем инородных тел с многоядерными гигантскими клетками.

36. Ширина околоушного протока в норме (мм):

1) 1-2;

2) 2-3;

3) 4-5;

4) 6-7;

5) 8-9.

37. В клинически выраженной стадии болезни Шегре-на на сиалограмме кистозные полости имеют следующий размер (мм):

1) до 1;

2) 1-5;

3) 5-10;

4) 10-15;

5) 15-20.

38. При проведении функциональной дигитальной суб-тракционной сиалографии в протоки железы вводит:

3) радиоактивный Тс;

4) радиоактивный I;

5) радиоактивный Ga.

39. При радиосиалографическом исследовании пациенту натощак внутривенно вводят:

1) жирорастворимое контрастное вещество;

2) водорастворимое контрастное вещество;

3) радиоактивный Тс;

4) радиоактивный I;

5) радиоактивный Ga.

40. Эвакуация водорастворимого контрастного вещества из паренхимы и протоков непораженных околоушных слюнных желез составляет:

1) 40-50 с;

2) 1-2 мин;

3) 3-4 мин;

4) 5-6 мин;

5) 7-8 мин.

Ответы к тестам для самоконтроля

1951 0

Большая часть железы располагается на наружной поверхности ветви нижней челюсти, меньшая - в позадичелюстной ямке, образованной ветвью нижней челюсти, внутренней крыловидной мышцей, сосцевидным отростком, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, задним брюшком двубрюшной мышцы, нижней стенкой наружного слухового прохода. Форма железы очень разнообразна, но многие авторы находят, что она сходна с трехгранной пирамидой, хотя в действительности очертания околоушной слюнной железы (СЖ) трудно с чем-либо сравнить.

Железа имеет три поверхности: наружную, переднюю, заднюю, и два основания или, по выражению многих авторов, «два полюса». Передний край железы несколько прикрывает наружную поверхность , задний край - грудино-ключично-сосцевидную мышцу; нижний полюс нередко доходит до угла нижней челюсти, а верхний полюс иногда достигает скуловой дуги.

Рис. 1.4. Схематическое изображение расположения поверхностного и глубокого листков околоушно-жевательной фасции: 1 - околоушная СЖ; 2 - поверхностный и глубокий листки околоушно-жевательной фасции; 3 - жевательная мышца; 4 - нижняя челюсть; 5 - окологлоточная клетчатка; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Железа заключена в футляр, образованный околоушно-жевательной фасцией, которая является поверхностным листком собственной фасции лица (рис. 1.4). Этот футляр вместе с жевательной мышцей прикрепляется вверху к скуловым костям и скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла нижней челюсти. У заднего края жевательной мышцы жевательная фасция расщепляется и охватывает порцию околоушной железы, расположенную на наружной поверхности этой мышцы.

Спереди собственная фасция околоушной железы - это плотный листок, от которого отростки проникают в толщу железы и делят ее на дольки. По ходу околоушного протока фасция утолщается и содержит сопровождающие его сосуды и, иногда, добавочную дольку железы.


Рис. 1.5. Фасции и клетчаточные пространства по Е. Зингеру: 1 - фасциальное ложе околоушной слюнной железы; 2 - фасциальная капсула поднижнечелюстной слюнной железы; 3,4 - футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 5 - нижняя челюсть; 6 - околоушно-жевательная, или собственная, фасция лица; 7,9 - поверхностная фасция головы (сухожильный шлем); 8 - три листка височного апоневроза

Ложе железы представляет собой пространство, которое ограничивают листки околоушно-жевательной фасции (рис. 1.5). В формировании внутреннего листка фасции железы участвуют футляры кивательной и двубрюшной мышц (заднее брюшко), футляры мышц, идущих от шиловидного отростка; спереди - фасциальный футляр внутренней крыловидной мышцы, внизу и внутри - футляры шилоподъязычной и двубрюшной мышц (переднее брюшко). Верхняя поверхность железы, обращенная к наружному слуховому проходу, и внутренняя поверхность глоточного отростка железы не покрыты фасцией и отделены рыхлой клетчаткой. Железа отрогом заходит в щель между слуховым проходом и капсулой височно-нижнечелюстного сустава.

В области глоточного отростка, в нижней части, там, где внутренняя поверхность околоушной железы обращена к заднему брюшку двубрюшной и шилоподъязычной мышцам, также имеется прочная фасция. Часть внутренней поверхности железы без фасциального покрова прилежит к клетчатке окологлоточного пространства (рис. 1.6). Околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальные образования соседних структур (снаружи - в поверхностную фасцию шеи, сзади - в предпозвоночную фасцию, внутри - в шилоглоточный апоневроз и сосудистое влагалище). Толщина капсулы околоушной железы зависит от возраста и пола человека.


Рис. 1.6. Схематическое изображение взаимоотношения внутренней поверхности железы и окологлоточного пространства: 1 - околоушная слюнная железа; 2 - окологлоточное пространство; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычная мышца; 4 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 - внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена; 6 - стенка глотки; 7 - нёбная миндалина

Кожа над околоушной СЖ хорошо смещается, под ней имеется тонкий слой подкожной жировой клетчатки, окружающий наружный листок фасции железы и переходящий в клетчатку соседних областей, что приводит к беспрепятственному распространению опухолевого инфильтрата во все стороны. Глубокий листок околоушно-жевательной фасции отделяет железу от боковой стенки глотки, заднего брюшка двубрюшной мышцы, от мышц и связок, прикрепляющихся к шиловидному отростку, от задней поверхности внутренней крыловидной мышцы.

У заднего края железы внутренний листок фасции сливается с наружным, причем у угла нижней челюсти оба листка образуют прочную перегородку, отделяющую нижний полюс околоушной СЖ от поднижнечелюстной слюнной железы.

Фасциальные футляры сосудов и нервов сращены с капсулой железы, поэтому в местах их вступления или выхода дефектов в капсуле не оставляют. Однако возможность распространения патологического процесса описывается по ходу наружной сонной артерии в область сонного треугольника шеи, а по ходу внутренней челюстной артерии - в челюстно-крыловидную щель жевательного пространства.

У переднего края околоушной СЖ, над околоушным протоком, иногда располагается добавочная доля околоушной железы размером 1-2 см в поперечнике. Она встречается у 10-20% лиц и может явиться источником развития опухоли.


Рис. 1.7. Сосуды и нервы головы, проходящие в ложе околоушной слюнной железы: 1 - наружная сонная артерия; 2 - задняя ушная артерия; 3 - поверхностная височная артерия; 4 - поперечная лицевая артерия; 5 - проекция внутренней челюстной артерии; 6 - позадинижнечелюстная вена; 7 - большой ушной нерв

Околоушная СЖ выделяет свой секрет из околоушного слюнного протока. Обычно он бывает магистральным и принимает на своем пути боковые каналы (от 7 до 18). В ряде случаев он образуется от слияния двух почти равных по диаметру протоков, иногда имеет ветвящееся строение. Выходит околоушный проток на границе верхней и средней трети околоушной СЖ и направляется косо кверху и вперед, а затем, поворачивая книзу, идет горизонтально по наружной поверхности жевательной мышцы. У ее края проток загибается внутрь, пронизывает косо жировую клетчатку и щечную мышцу.


Рис. 1.8. Ветви лицевого нерва (из атласа Sobotta): 1 - височная ветвь; 2 - нижнечелюстная ветвь; 3 - щечная ветвь; 4 - скуловая ветвь; 5 - шейная ветвь

Затем на протяжении 5 см проток располагается вдоль слизистой оболочки щеки и открывается в преддверии рта на уровне верхнего второго моляра или между первым и вторым верхними молярами. Отверстие околоушного протока имеет округлую форму или форму узкой щели, нередко находится на возвышении в виде сосочка. Диаметр протока равен 3 мм, протяженность его - от 15 до 40 мм. В околоушный проток впадает проток добавочной доли железы, что дает повод многим исследователям не называть ее самостоятельной железой. Нередко передний край околоушной железы выступает далеко вперед и почти достигает переднего края жевательной мышцы. В таких случаях начало околоушного протока маскируется железой.

Большинство анатомов и хирургов определяют проекцию околоушного протока по линии, соединяющей козелок ушной раковины и угол рта. У детей проток часто проецируется по линии: угол рта и мочка ушной раковины.

В ложе околоушной слюнной железы проходят многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды, нервы и лимфатические узлы (рис. 1.7 и 1.8). В большинстве случаев сосуды располагаются в толще железы, ближе к ее передней поверхности. Иногда сосуды проходят по внутренней поверхности железы. Наиболее крупным кровеносным сосудом является наружная сонная артерия, которая плотно сращена с паренхимой железы и здесь же делится на свои конечные ветви: заднюю ушную, поверхностную височную, поперечную лицевую и челюстную. Кнаружи от наружной сонной артерии располагается наружная яремная вена. В нее впадают задняя ушная и поперечная лицевая вены. Венозная кровь оттекает по позадинижнечелюстной вене, которая образуется от слияния поверхностной височной и челюстной вен.


Рис. 1.9. Схематическое изображение четырех вариантов разделения лицевого нерва по Vaccato: а - классический тип; б - лестничный тип; в - анастомозирующий тип; г - анастомозирующий тип с короткой петлей

Иннервация околоушной СЖ осуществляется за счет околоушных ветвей ушно-височного нерва; секреторные волокна - от ушного ганглия; симпатические нервы сопровождают поверхностную височную артерию. Добавочная доля околоушной СЖ и околоушный проток иннервируются ветвями лицевого нерва.

Через околоушную слюнной железы проходит внечерепной отдел лицевого нерва, который является VII парой черепных нервов. Лицевой нерв выходит из черепа через шилососцевидное отверстие. Длина нерва до заднего края околоушной СЖ - в среднем равна 10 мм. Во время операции, как отмечают некоторые хирурги, можно удлинить этот отрезок нерва путем вытягивания нижней челюсти вперед. Лицевой нерв проникает в околоушную СЖ чаще в средней трети железы. В паренхиме железы нерв проходит общим стволом примерно 15 мм, всегда кнаружи от наружной сонной артерии и наружной яремной вены. Затем лицевой нерв делится на две ветви.


Рис. 1.10. Схематическое изображение шести вариантов строения лицевого нерва по Devis с соавт. (в процентном соотношении): 1 - височная ветвь; 2 - скуловая ветвь; 3 - щечная ветвь; 4 - краевая нижнечелюстная ветвь; 5 - шейная ветвь

Одна ветвь идет горизонтально, продолжая ход общего ствола, и делится на три ветви. Другая ветвь направляется книзу почти под прямым углом, проходит в паренхиме железы наибольшее расстояние (около 20 мм) и также делится на две ветви. Очень редко лицевой нерв делится до вступления в околоушную слюнную железу. В самой железе нервы широко анастомозируют друг с другом, что создает значительные трудности при выделении их во время операции. Из ткани железы к мимической мускулатуре лица выходят пять основных ветвей лицевого нерва: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная краевая, шейная.

По общему мнению исследователей, топография пяти основных ветвей лицевого нерва чрезвычайно изменчива. Описываются различные варианты разделения лицевого нерва (рис. 1.9, 1.10 и 1.11). В качестве ориентира в практической хирургии для нахождения нижнечелюстнои ветви, направляющейся к углу рта, может быть использовано расположение околоушного протока, а для нахождения скуловой ветви - прямая линия, соединяющая угол глаза с мочкой ушной раковины.
Через околоушную СЖ проходит также ушно-височный нерв, являющийся ветвью нижнечелюстного нерва.


Рис. 1.11. Схематическое изображение восьми вариантов строения лицевого нерва по Mac Cormak (в процентном соотношении): Т - височная ветвь; Z - скуловая ветвь; В - щечная ветвь; М - нижнечелюстная ветвь; С - шейная ветвь

Ушно-височный нерв проникает в железу несколько ниже и сзади суставного отростка нижней челюсти и распадается на множество мелких стволов, топография которых является сложной. Одна из ветвей сопровождает поверхностную височную артерию, другие ветви образуют утолщение в виде пластинки, от которого в разные стороны (в том числе к коже ушной раковины и наружного слухового прохода) отходят многочисленные тончайшие ветви, которые анастомозируют с симпатическим сплетением наружной сонной артерии .

В околоушной СЖ различают поверхностную и глубокую части. Поверхностная часть соответствует той части железы, которая располагается на жевательной мышце. Глубокая часть занимает углубление позади ветви нижней челюсти. Лицевой нерв и его соединительнотканный футляр, проходя через толщу железы, являются ориентиром, снаружи от которого располагается поверхностная часть, изнутри - глубокая. Наш большой хирургический опыт свидетельствует, что нахождение плоскости расположения ветвей лицевого нерва позволяет технически правильно выполнить различный объем резекций и полное удаление околоушной слюнной железы с сохранением лицевого нерва.

А. И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

4. Отросток, расположенный выше суставной впадины лопатки:

1. клювовидный,

2. блоковидный,

3. плечевой.

5. Тело длинной трубчатой кости:

1. эпифиз,

2. диафиз,

3. апофиз.

6. Бугристость на латеральной поверхности плечевой кости:

1. двуглавая,

2. дельтовидная,

3. трехглавая.

7. Сложные суставы образованы:

1. только двумя суставными поверхностями,

2. более, чем двумя суставными поверхностями.

8. Движения в локтевом суставе:

1. сгибание-разгибание,

2. отведение-приведение,

3. пронация-супинация.

9. Плече-локтевой сустав образован:

1. суставной окружностью головки лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости,

2. блоком мыщелка плечевой кости и блоковой вырезкой локтевой кости,

3. головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости.

10. Совокупность семи коротких костей стопы:

1. предплюсна,

2. плюсна,

3. запястья.

11. Установить соответствие:

12. Рост кости в толщину происходит за счет:

1. надкостницы,

2. компактного вещества,

3. метафизарных хрящей.

13. Основные элементы сустава:

1. суставные поверхности,

2. диафиз,

3. суставная щель,

4. суставная сумка.

Костный лабиринт - часть кости

2. Решетчатой

3. Клиновидной

Жевательная бугристость находится на кости

1. Верхнечелюстной

2. Нижнечелюстной

3. Скуловой

Тело клиновидной кости участвует в образовании черепной ямы

1. Передней

2. Средней

Непарная подвижная кость лицевого черепа

1. Верхняя челюсть

2. Нижняя челюсть

Медиальная стенка глазницы образована

1. Глазничной поверхностью костного лабиринта решетчатой кости

2. Слезными костями спереди

3. Большими крыльями клиновидной кости

4. Глазничной поверхностью верхней челюсти

Проток околоушной слюнной железы открывается

а. в преддверии рта на уровне второго верхнего моляра

б. на подъязычной складке

в. на подъязычном сосочке


20. Стенка полых органов состоит из 3-х оболочек: