Витилиго код по мкб 10 у взрослых. Витилиго: симптомы и лечение витилиго

Витилиго (код мкб 10) – это заболевание, которое связано с недостаточной выработкой пигмента меланина, который влияет на цвет кожи. Характеризуется неоднородным тоном эпидермиса на отдельных участках. Согласно исследованиям, кожа, утратившая пигмент, не влияет на общее состояние здоровья. В международной классификации болезней витилиго присвоен шифр L 80.

Симптомы этого недуга выражаются ярко, пятна могут появиться на любой зоне тела, кроме ладоней и стоп. Депигментированные участки кожи становятся более заметными в весенний и летний период. Витилиго нельзя спутать с остальными кожными болезнями, так как светлые образования на эпидермисе ровные и гладкие, не приносят физического дискомфорта, не вызывают зуд, не шелушатся. Чтобы определить правильный диагноз, дерматолог обследует пятна при помощи черной специальной лампы Вуда.

Международная кодовая классификация витилиго по мкб 10 присвоила шифр L80. Эту болезнь можно определить только по внешним признакам, других симптомов нет.

На начальной стадии появляются характерные пятна небольшого размера овальной или округлой формы. Через время светлые образования на коже сливаются друг с другом, принимают разные очертания и размеры.

Расположение белых пятен на эпидермисе обычно прогрессирует на следующих участках тела:

тыльная часть кистей;
лицо;
предплечья;
запястья;
половые органы.

Классификация витилиго по МКБ

Существует несколько форм витилиго кодом по МКБ 10, а именно:

Локализированное сегментарное – депигментированные очаги появляются на теле с одной стороны. Пятна с соседними проблемными зонами не сливаются. Этот тип встречается редко у пациентов.
Локализованное слизистое – молочно-белые очаги покрывают слизистую оболочку губ и половые органы.
Локализированное очаговое – белые зоны кожи появляются только в одном месте, обычно наблюдается в детском возрасте.
Генирализованное акрофациальное – белые пятна покрывают запястья, конечности ног, лицо.
Генирализованное смешанное – присутствует несколько форм витилиго одновременно.
Универсальная форма – молочно-белые очаги увеличиваются в размере, сливаются с соседними образованиями, покрывают практически весь покров эпидермиса, участков здоровой кожи при этом остается очень мало. Волосы, которые растут на обесцвеченных зонах, также могут стать светлыми.

На фоне таких заболеваний, как нейродермит, псориаз и экзема может начаться развитие поствоспалительного вилитиго.

В целях профилактики необходимо тщательно контролировать состояние здоровья: свести к минимуму стрессовые ситуации, правильно питаться, обследовать эндокринную и иммунную систему.

Несмотря на успешное лечение, через несколько лет молочно-белые пятна снова могут появиться на коже.

Факторы риска возникновения

Частичное исчезновение меланина на отдельных участках эпидермиса происходит по нескольким причинам:

воспалительные процессы на кожном покрове;
наследственность;
аутоиммунные факторы;
депрессивные состояния;
длительное пребывание на солнце летом;
воздействие на организм лекарственных препаратов;
по причине нервно-трофических расстройств.

Признаки заболевания могут проявиться у ребенка или взрослого в возрасте 10-30 лет, и несут в себе проблему только косметического типа.

Течение и прогноз болезни

При нарушении пигментации пятна на участках эпидермиса, утратившие цвет, увеличиваются в размерах и сливаются друг с другом.

На протяжении долгого времени врачи пытаются установить истинную причину появления этого заболевания, а также эффективные методы лечения. Удалось понять, что обесцвеченные участки эпидермиса утратили пигмент. А белые пятнышки на теле могут образовываться быстро в течение одного дня или медленно — до нескольких месяцев.

Витилиго не приносит болезненных ощущений, но у человека возникают проблемы психологического характера.

Недуг лечится комплексными методами, косметическими средствами и препаратами одновременно. Пациентам назначают ПУВА-терапию или фотохимиотерапию. Эффективным способом считается лазерная терапия, в комплексе с ней необходимо принимать аскорбиновую кислоту и препараты, содержащие медь. Также могут быть назначены иммуномодуляторы и кортикостероиды.

Указанные методы борьбы с заболеванием помогают устранить симптомы, но не вылечить витилиго полностью. Через время они могут повторно образоваться на прежних местах.

Витилиго (L80)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Москва - 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10

L 80

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Витилиго - хроническое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся появлением на различных участках тела депигментированных пятен и обесцвеченных волос вследствие разрушения и уменьшения количества меланоцитов в коже.

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

Этиология витилиго не выяснена. Существует несколько гипотез патогенеза заболевания - генетическая, аутоиммунная, нейрогуморальная, окислительного стресса, меланоциторрагии, аутоцитотоксическая, конвергентная.
По мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придаётся аутоиммунным механизмам.
Распространенность витилиго в общей популяции составляет от 0,5 до 2%; распространенность заболевания среди детей и подростков не отличается от распространенности среди взрослого населения (В) .

Клиническая картина

Cимптомы, течение

С учетом клинической картины заболевания выделяют :
Несегментарное витилиго
- генерализованное витилиго;
- акрофациальное витилиго;
- универсальное витилиго;
- смешанное витилиго (сочетание несегментарного и сегментарного витилиго);
- витилиго слизистых оболочек (наличие более одного очага поражения);
- редкие варианты.

Сегментарное витилиго
- уни-, би- или плюрисегментарное витилиго.

Недетерминированное/неклассифицированное витилиго
- фокальное витилиго;
- витилиго слизистых оболочек (наличие одного очага поражения).

В типичных случаях на коже, реже - на слизистых оболочках, появляются одиночные или множественные депигментированные пятна молочно-белого цвета, разной формы и величины, имеющие четкие границы. Пятна нередко возникают на месте травматизации кожи (феномен Кебнера), склонны к периферическому росту и слиянию. В очагах депигментации могут наблюдаться участки остаточной пигментации, реже - гиперпигментации кожи, особенно выраженной по периферии очагов.

Очаги витилиго обычно возникают на коже век, периорбитальных областей, шеи, подмышечных впадин, туловища, локтевых суставов, предплечий, тыльной поверхности кистей, половых органов, промежности, коленных и голеностопных суставов, голеней, тыльной поверхности стоп. Иногда они сочетаются с одним или несколькими гало-невусами (пигментными невусами с депигментированным ореолом).

У части больных в очагах депигментации наблюдаются обесцвеченные волосы (в области роста ресниц и бровей, реже - на голове, в подмышечных впадинах, на лобке и других участках тела).

В отдельных случаях появление белых пятен может сопровождаться зудом, эритемой и шелушением кожи.

Диагностика

Диагноз витилиго основывается на данных анамнеза и клинической картине заболевания - наличии на коже пятен молочно-белого цвета с четкими контурами и типичной локализацией. При первичном осмотре целесообразно фиксировать вид и расположение белых пятен путём фотографирования. Для более четкой визуализации очагов витилиго и проведения дифференциальной диагностики рекомендуется их осмотр с использованием лампы Вуда.

Лабораторные исследования
- клинический анализ крови;
- клинический анализ мочи;
- биохимический анализ крови (определение уровня глюкозы, показатели функции печени и почек);
- исследование в сыворотке крови уровня антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе;
- для выявления сопутствующей аутоиммунной патологии целесообразно исследование содержания в крови других антител: антинуклеарных антител, антител к париетальным клеткам желудка и др.

Гистологическое исследование биоптатов кожи показано в случаях, когда диагноз не ясен и клинически невозможно определить вариант дисхромии кожи.
Для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе другой аутоиммунной патологии, рекомендуется консультация терапевта (педиатра), эндокринолога, оториноларинголога, гинеколога, офтальмолога. По показаниям назначаются консультации других специалистов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика витилиго чаще всего проводится с разноцветным лишаем, депигментированным невусом, анемическим невусом, склероатрофическим лихеном, простым лишаем, белым лишаем, каплевидным идиопатическим гипомеланозом, вторичной лейкодермой, развивающейся при атопическом дерматите, сифилисе, красной волчанке, лепре, пинте.

Реже витилиго дифференцируют от пьебалдизма, альбинизма, синдрома Фогта-Коянаги-Харады, синдрома Блоха-Сульцбергера, синдрома Варденбурга-Клейна, синдрома Вулфа, гипомеланоза Ито, туберозного склероза, депигментации, индуцированной травмой или химическими веществами.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
- остановить прогрессирование заболевания;
- уменьшить активность патологического процесса;
- восстановить пигментацию в очагах витилиго и уменьшить распространенность поражения кожи;
- улучшить качество жизни больных.

Общие замечания по терапии
При ограниченных формах несегментарного витилиго, а также при сегментарном витилиго методом выбора является лечение топическими медикаментозными средствами. В случаях отсутствия эффекта от их применения назначают средневолновую ультрафиолетовую терапию или облучение ультрафиолетовым эксимерным светом с длиной волны 308 нм.
У больных распространенными формами витилиго методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280-320 нм.
Больным в возрасте 18 лет и старше в случаях отсутствия эффекта от лечения другими терапевтическими средствами показано проведение ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора.
Максимально допустимое число процедур фото- и ПУВА-терапии при лечении больных витилиго не установлено. Учитывая данные об увеличении частоты развития рака кожи при проведении многокурсовой ПУВА-терапии больным псориазом, а также теоретически возможном риске канцерогенного действия больших кумулятивных доз средневолнового ультрафиолетового излучения, больным витилиго с I-III фототипом кожи рекомендуется проводить в течение жизни не более 150 процедур ПУВА-терапии и 200 процедур узкополосной фототерапии с длиной волны 311 нм .
Лечение больных универсальной формой витилиго топическими кортикостероидными средствами, топическими ингибиторами кальциневрина и методами фототерапии в большинстве случаев неэффективно.
Пациента следует информировать о большой продолжительности терапии заболевания, составляющей от 6 месяцев до 1 года и более.

Схемы лечения

Медикаментозная терапия
1. Топические глюкокортикостероидные средства (А)
Применение топических глюкокортикостероидных препаратов является методом первой линии терапии больных ограниченными формами несегментарного витилиго и больных сегментарным витилиго. Данные литературы свидетельствуют об умеренной эффективности лечения витилиго топическими глюкокортикостероидами (А) .
- метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
или
- алклометезона дипропионат, крем, мазь 1 раз в сутки наружно в виде аппликаций
или
- бетаметазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций
или
- клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций.

Лечение топическими глюкокортикостероидными препаратами проводят по непрерывной или интермиттирующей методике.
При лечении по непрерывной методике детям назначают глюкокортикостероидные препараты умеренной или высокой степени активности, взрослым - препараты высокой или очень высокой степени активности 1 раз в сутки не более 2-3 месяцев. При локализации очагов витилиго на лице применение глюкокортикостероидов по непрерывной методике не рекомендуется.
Более предпочтительной является интермиттирующая методика, при которой назначают препараты высокой или очень высокой степени активности: аппликации осуществляют 1 раз в сутки в течение 2 недель с последующим двухнедельным перерывом. При отсутствии побочных эффектов проводят 4-6 повторных курсов.
В случаях длительного применения топических глюкокортикостероидных препаратов следует учитывать возможность развития местных побочных эффектов (стероидных акне, атрофии кожи, стрий, гирсутизма, инфекционных осложнений). При нанесении на большую поверхность тела существует риск системного действия глюкокортикостероидных препаратов в результате их абсорбции кожей.

2. Топические ингибиторы кальциневрина (А).
При лечении больных ограниченными формами витилиго в случаях отсутствия эффекта от применения топических глюкокортикостероидных препаратов альтернативным средством являются топические ингибиторы кальциневрина.
В нескольких рандомизированных, в том числе плацебо-контролируемых, исследованиях установлена эффективность лечения витилиго, как у взрослых, так и у детей, 0,1% мазью такролимуса (А) . При сравнении результатов терапии витилиго у детей 0,1% мазью такролимуса и препаратами клобетазола пропионата статистически значимых различий не выявлено (А) .
Получен положительный эффект при лечении детей 0,03% мазью такролимуса (С) .
Показана эффективность лечения витилиго 1% кремом пимекролимуса (А) . Удовлетворительный эффект наблюдается, в основном, в очагах поражения, локализованных на лице.
- такролимус, 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
или
- такролимус, 0,03% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций
или
- пимекролимус, 1% крем наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций.

Курс лечения топическими ингибиторами кальциневрина составляет 3 месяца и более.
Применение топических ингибиторов кальциневрина более безопасно по сравнению с лечением топическими глюкокортикостероидными препаратами, поскольку не вызывает атрофии кожи.
Лечение топическими ингибиторами кальциневрина не рекомендуется сочетать с фототерапией или солнечным облучением кожи. Считается, что при такой комбинации может повышаться риск развития опухолей кожи.

Немедикаментозная терапия
1. Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (A ).
Узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм является одним из наиболее эффективных методов лечения витилиго.
В рандомизированном исследовании показана эффективность монотерапии больных витилиго узкополосным ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм: при проведении 6-месячного курса лечения процент репигментации в очагах витилиго составил 42,9%, на контрольных участках - 3,3% (А) . У больных несегментарным витилиго установлена более высокая эффективность применения узкополосной фототерапии по сравнению с ПУВА терапией (А) .
Облучения начинают с дозы 0,1-0,25 Дж/см 2 , процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). Каждую последующую процедуру разовую дозу увеличивают на 5-20% до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. В дальнейшем при наличии эритемы разовую дозу оставляют постоянной, при отсутствии эритемы дозу увеличивают на 5-20%. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

2. Широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия (син. селективная фототерапия, длина волны 280-320 нм) (С).
Проведение 12-месячного курса терапии широкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением больным распространенным витилиго позволило достичь хороших результатов (репигментации более 75% площади поражения) в 57,1% случаев (С) . Показано, что широкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия способствует уменьшению активности течения заболевания (С) .
Облучения начинают с дозы, равной 0,01-0,025 Дж/см 2 или составляющей 25-30% от минимальной эритемной дозы. Последующие разовые дозы увеличивают через каждые 2-4 процедуры на -1/4 -1/3 до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего дозу оставляют постоянной. Максимальная разовая доза варьирует от 0,1 до 0,59 Дж/см 2 . Процедуры проводят с режимом 2-3 раза в неделю. На курс назначают от 20 до 100 процедур и более.

3. Лечение ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм (A ).
При монотерапии больных витилиго ультрафиолетовым эксимерным лазерным излучением с длиной волны 308 нм репигментация кожи различной степени выраженности наблюдалась в 85% очагов поражения (A) .
Наибольший эффект достигается в очагах витилиго, расположенных в чувствительных к ультрафиолетовому свету зонах .
Минимальная эритемная доза в очагах витилиго эквивалентна минимальной эритемной дозе (100 мДж/см 2), регистрируемой у больных с I фототипом кожи, в связи с чем облучения начинают с дозы, равной 50-100 мДж/см 2 . При локализации очагов витилиго на коже лица, шеи и подмышечных впадин начальная доза облучения составляет 50 мДж/см 2 (0,5 минимальной эритемной дозы). При расположении очагов поражения на туловище или конечностях лечение начинают с разовой дозы 100 мДж/см 2 (1 минимальная эритемная доза). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Дозу облучения увеличивают каждую процедуру или каждую 2-ю процедуру на 25-100 мДж/см 2 (0,25-1 минимальная эритемная доза) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями. При последующих процедурах дозу оставляют постоянной или увеличивают на 25-50 мДж/см 2 (0,25-0,5 минимальной эритемной дозы) в зависимости от наличия и интенсивности эритемы, а также индивидуальной переносимости пациентом лечения. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

4. Лечение ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом с длиной волны 308 нм (A ) .
В рандомизированных контролируемых исследованиях установлена более высокая эффективность лечения витилиго эксимерным монохроматическим ультрафиолетовым светом с длиной волны 308 нм по сравнению с узкополосной фототерапией с длиной волны 311 нм: репигментация более 75% площади поражения была достигнута соответственно в 37,5% и 6% очагов витилиго (A) .
При сравнении эффективности лечения ограниченного витилиго ультрафиолетовым эксимерным монохроматическим светом и ультрафиолетовым эксимерным лазером статистически значимых различий не выявлено (A) .
В зависимости от локализации очагов депигментации начальная доза облучения составляет 0,05-0,2 Дж/см 2 (50-70% минимальной эритемной дозы). Процедуры проводят с режимом 2 раза в неделю. Разовую дозу облучения увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,05-0,1 Дж/см 2 (на 10-40 % минимальной эритемной дозы) до появления слабой или умеренно выраженной эритемы, не сопровождающейся зудом или болезненными ощущениями, после чего оставляют постоянной. На курс назначают от 20 до 60 процедур и более.

5. ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора (A ).
Результаты рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об эффективности ПУВА-терапии больных витилиго (A) . Однако лечение этим методом сопровождается наибольшим количеством побочных эффектов.
- Амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)
или
- метоксален 20 мг (2 капсулы) перорально однократно за 2-4 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320-400 нм)

Облучения начинают с дозы УФА, составляющей 25-50% от минимальной фототоксической дозы, или c 0,1-0,5 Дж/см 2 . Процедуры проводят 2-3 раза в неделю (но не 2 дня подряд). При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую вторую-третью процедуру на 10-20% или на 0,2-0,5 Дж/см 2 . При появлении слабо выраженной эритемы дозу оставляют постоянной. Максимальное значение разовой дозы облучения - 5 Дж/см 2 .

ПУВА-терапию проводят в виде повторных курсов, состоящих из 15-25 процедур с интервалом 1-3 месяца или одного продолжительного курса, включающего 100 процедур и более.
Следует учитывать, что данный метод лечения имеет ряд побочных эффектов, ограничивающих его применение: фотосенсибилизация глаз и кожи, риск развития катаракты и рака кожи. Нередко ПУВА-терапия приводит к выраженной гиперпигментации и формированию резкого контраста между пораженной, репигментированной и видимо здоровой кожей.

Особые ситуации
Лечение беременных
Лечение витилиго у беременных не рекомендуется.

Лечение детей
У детей, больных витилиго, первой линией терапии являются топические глюкокортикостероидные препараты.
В связи с отсутствием данных о безопасности и отдаленных последствиях ультрафиолетовой терапии детей, cредневолновую ультрафиолетовую терапию и лечение эксимерным светом с длиной волны 308 нм детям младше 12 лет рекомендуется проводить только по строго обоснованным показаниям с учётом соотношения ожидаемой пользы и потенциального риска.
Применение ПУВА-терапии в детском возрасте противопоказано.

Требования к результатам лечения
- прекращение появления новых и увеличения существующих очагов поражения;
- отсутствие воспалительных явлений на коже;
- восстановление пигментации в очагах витилиго;
- повышение качества жизни больных.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения
При отсутствии эффекта от применения топических глюкокортикостероидных средств рекомендуется назначение топических ингибиторов кальциневрина.
При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения рекомендуется назначение одного из методов фототерапии или ПУВА-терапии.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
1. 1. Krüger C., Schallreuter K.U. A review of the worldwide prevalence of vitiligo in children/adolescents and adults. Int J Dermatol 2012; 51(10):1206-1212. 2. Ezzedine K., Lim H.W., Suzuki T. et al.; Vitiligo Global Issue Consensus Conference Panelists. Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell Melanoma Res. 2012; 25(3):E1-13. 3. Gawkrodger D.J., Ormerod A.D., Shaw L. et al.; Therapy Guidelines and Audit Subcommittee, British Association of Dermatologists; Clinical Standards Department, Royal College of Physicians of London; Cochrane Skin Group; Vitiligo Society. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. Br J Dermatol 2008; 159(5):1051-1076. 4. Njoo M.D., Spuls P.I., Bos J.D. et al. Nonsurgical repigmentation therapies in vitiligo. Meta-analysis of the literature. Arch Dermatol 1998; 134(12):1532-1540. 5. Whitton M.E., Pinart M., Batchelor J. et al. Interventions for vitiligo. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20; (1):CD003263. 6. Ho N., Pope E., Weinstein M. et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of topical tacrolimus 0 1% vs. clobetasol propionate 0 05% in childhood vitiligo. Br J Dermatol 2011; 165(3):626-632. 7. Radakovic S., Breier-Maly J., Konschitzky R. Response of vitiligo to once- vs. twice-daily topical tacrolimus: a controlled prospective, randomized, observer-blinded trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(8):951-953. 8. Lubaki L.J., Ghanem G., Vereecken P. et al. Time-kinetic study of repigmentation in vitiligo patients by tacrolimus or pimecrolimus. Arch Dermatol Res 2010; 302(2):131-137. 9. Lepe V., Moncada B., Castanedo-Cazares J.P. et al. A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol 2003; 139(5):581-585. 10. Grimes P.E., Soriano T., Dytoc M.T. Topical tacrolimus for repigmentation of vitiligo. J Am Acad Dermatol 2002; 47(5):789-791. 11. Kanwar A.J., Dogra S., Parsad D. Topical tacrolimus for treatment of childhood vitiligo in Asians. Clin Exp Dermatol 2004; 29(6):589-592. 12. Silverberg N.B., Lin P., Travis L. et al. Tacrolimus ointment promotes repigmentation of vitiligo in children: a review of 57 cases. J Am Acad Dermatol 2004; 51(5):760-766. 13. Eryilmaz A., Seçkin D., Baba M. Pimecrolimus: a new choice in the treatment of vitiligo? J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23(11):1347-1348. 14. Farajzadeh S., Daraei Z., Esfandiarpour I., Hosseini S.H. The efficacy of pimecrolimus 1% cream combined with microdermabrasion in the treatment of nonsegmental childhood vitiligo: a randomized placebo-controlled study. Pediatr Dermatol 2009; 26(3):286-291. 15. Hamzavi I., Jain H., McLean D. et al. Parametric modeling of narrowband UV-B phototherapy for vitiligo using a novel quantitative tool: the Vitiligo Area Scoring Index. Arch Dermatol 2004; 140(6):677-683. 16. Yones S.S., Palmer R.A., Garibaldinos T.M., Hawk J.L. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol 2007; 143(5):578-584. 17. Köster W., Wiskemann A. Phototherapie mit UV-B bei Vitiligo. Z Hautkr 1990; 65(11):1022-1029. 18. Прошутинская Д.В., Харитонова Н.И., Волнухин В.А. Применение селективной фототерапии в лечении детей, больных витилиго. Вестн дерматол венерол 2004; 3:47-49. 19. Passeron T., Ostovari N., Zakaria W. et al. Topical tacrolimus and the 308-nm excimer laser: a synergistic combination for the treatment of vitiligo. Arch Dermatol 2004; 140(9):1065-1069. 20. Ostovari N., Passeron T., Zakaria W. et al. Treatment of vitiligo by 308-nm excimer laser: an evaluation of variables affecting treatment response. Lasers Surg Med 2004; 35(2):152-156. 21. Casacci M., Thomas P., Pacifico A. et al. Comparison between 308-nm monochromatic excimer light and narrowband UVB phototherapy (311-313 nm) in the treatment of vitiligo - a multicentre controlled study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21(7):956-963. 22. Shi Q., Li K., Fu J. et al. Comparison of the 308-nm excimer laser with the 308-nm excimer lamp in the treatment of vitiligo - a randomized bilateral comparison study. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2013; 29(1):27-33. 23. Sapam R., Agrawal S., Dhali T.K. Systemic PUVA vs. narrowband UVB in the treatment of vitiligo: a randomized controlled study. Int J Dermatol 2012; 51(9):1107-1115.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Витилиго»:

Волнухин Владимир Анатольевич - ведущий научный сотрудник отделения разработки физиотерапевтических методов лечения ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs ):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Витилиго (лат. Vitiligo) – кожное заболевание, развивающееся в последствии разрушения пигмента меланина, что выражается в образовании на коже белых или молочных пятен. Белые пятна на коже лица, тела, рук и ног в большинстве случаев являются следствием развития витилиго.

Иногда врачи вместо «витилиго» используют термин «лейкодерма», или «лейкодермия».

Пигмент меланин является естественным природным пигментом темного цвета, вырабатываемый меланоцитами. Когда при определенных факторах меланоциты разрушаются, или же нарушается выработка ними меланина, на тех участках кожи появляются белые пятна.

Природа болезни, как и точные ее причины развития, до конца не изучены, но основными факторами, которые провоцируют появление белых пятен на теле, считаются – побочное действие от приема некоторых лекарственных препаратов, различных химических веществ, нарушения в работе эндокринной, нервной, иммунной, лимфатической и других систем, неблагоприятные условия проживания.

Витилиго может передаваться по наследству, однако в большинстве случаев, данное заболевание кожи является приобретенной болезнью. Более того, даже при наличии данной болезни у родителей, у детей она может и не развиться, поскольку одного только наследственного фактора недостаточно.

Заражение витилиго воздушно-капельным путем невозможно.

Статисты отмечают, что носителями белых пятен в последствии развития витилиго является до 1% населения Земли, преимущественно в возрасте 10-30 лет. У детей раннего возраста данная патология практически не наблюдается.

Болезнь витилиго. В чем опасность?

Хотя витилиго и является кожным заболеванием, которое на первый взгляд несет в себя лишь эстетические неприятности, но это лишь на первый взгляд. На самом деле, белые пятна на коже могут свидетельствовать о наличии в организме больного более серьезных нарушений и болезней:

Болезни кожи: псориаз, экзема, ихтиоз, облысение;- нарушения в работе щитовидной железы;- гиповитаминозы, авитаминозы;- развитие близорукости, сахарного диабета, пневмонии и других болезней.

Постоянное психологическое напряжение от наличия белых пятен на видном месте может привести к серьезным болезням нервной системы. Человек может закрыться от внешнего мира и страдать депрессией, одиночеством.

Витилиго. МКБ

МКБ-10: L80МКБ-9: 709.01

По своей сути витилигопредставляет исчезновение из кожи пигмента меланина.

Что провоцирует Витилиго:

В основе витилиго, как и большинства нарушений пигментации кожи, по мнению многих исследователей, лежит нарушение образования нормального меланина в меланоцитах кожи. Это, в свою очередь, может быть обусловлено целым рядом причин.

Как уже и говорилось в начале статьи, витилиго является приобретенной болезнью, причиной которого является ряд внутренних и внешних факторов, приводящих к разрушению меланина – пигмента, которые по сути дела и несет в себе цвет кожи.

Рассмотрим наиболее популярные причины витилиго:

Аутоиммунные нарушения. В основе лежат нарушения работы иммунной системы, когда при нарушениях работы организма из-за различных патологий он не вырабатывает необходимые антитела для своей защиты, либо же наоборот, контроль над работой антител нарушается, и они начинают повреждать здоровые ткани.

Нарушения трофики кожи. Витилиго формируется на участках ранее поврежденной кожи (солнечные ожоги, микротравмы, рубцы) под воздействием ультрафиолетовых лучах (солнца), особенно в весенне-летний период.

Генетическая предрасположенность. Замечена генетическая предрасположенность к витилиго, т/е данное заболевание может передаваться по наследству. Кроме того, отмечено, что кареглазые люди более подвержены данной патологии, нежели люди с серыми или голубыми глазами.

Болезни органов ЖКТ. Болезни печени, связанные с застоем желчи, дисбактериоз, синдром мальабсорбции – все это приводит к нарушению поступления и всасывания необходимых для выработки меланина микроэлементов – магния, марганца, железа, меди, цинка и других веществ.

Болезни щитовидной железы. В среднем, около 10% пациентов с белыми пятнами имеют болезни, связанные со щитовидной железой, среди которых – зоб (1 и 2 степени), гипертиреоз и гипотиреоз.

Виды витилиго

Витилиго классифицируется следующим образом:

По клиническому течению (стадии витилиго)

Начальная стадия. На участке коже образуется одно пятно депигментации округлой формы.

Стадия стабильности. Новообразованное пятно продолжает расти в размере, других изменений не происходит.

Стадия прогресса. Старое пятно продолжает увеличиваться в размерах, при этом на кожном покрове могут начать появляться другие пятна.

В некоторых случаях белые пятна на коже могут появиться, и очень быстро разрастись до больших размеров, такой тип болезни называется - витилиго молниеносный.

Стадия репигментации. Белые пятна при лечении данного заболевания или самовольно могут обратно закрашиваться меланином, постепенно исчезая с кожных покровов, хотя это бывает достаточно редко.

По локализации

Локализованная форма витилиго. Депигментация происходит локально на одном участке кожи. В свою очередь, локализованная форма подразделяется, на:

Фокальный тип (очаговая лейкодерма). Характеризуется одним или несколькими пятнами, расположенными на одном участке, рядом друг с другом.
Сегментарный тип (cегментарная лейкодерма). Характеризуется несколькими пятнами, расположенными по ходу нервных сплетений.
Слизистый тип (cлизистая лейкодерма). Характеризуется пятнами только на слизистых оболочках.

Генерализованная форма витилиго. Депигментация происходит обширно, развивается на различных участках кожи. Подразделяется на:

Вульгарный тип (вульгарная лейкодермия). Характеризуется пятнами, беспорядочно разбросанными по всему телу.
Акрофасциальный тип (акрофасциалная лейкодермия). Пятна появляются преимущественно на лице и конечностях.
Смешанный тип (смешанная лейкодкермия). Является сочетанием вульгарной и акрофасциалной лейкодермии, или же лейкодермии вульгарного, акрофасциалного и cегментарного типа.
Универсальный тип (универсальная или тотальная лейкодермия). Процесс депигментации занимает почти все тело, до 80% поверхности кожи.

Причины возникновения и симптомы заболевания

Основной признак витилиго – белые или молочные пятна на коже, диаметром от 2-3 мм на начальной стадии, с четкими границами пораженного участка, которые причиняют своему носителю эстетический дискомфорт, психологической напряжение.

Особенно косметический дефект виден при загорании человека на солнце, т.к. тогда создается более сильный контраст, и пятна становятся более заметными. Иногда внутри пятен витилиго образуются новые пятна, которые еще более выражены депигментацией.

В других случаях, пятна расширяясь на новые участки кожи могут объединяться друг с другом, образуя контуры неправильной формы.

Наиболее распространенными участками появления белых пятен являются – лицо (области рта, носа, глаз и ушей), руки и ноги (локти, колени, стопы, кончики пальцев), область паха, волосистые участки кожи (усы, борода).

Разновидности пятен при витилиго:

пятна трех цветов с пигментированным контуром;
пятна четырех цветов с четким пигментированным контуром;
пятна с голубоватым оттенком;
пятна имеют границы в виде слегка приподнятого вала.

Дополнительными или сопутствующими признаками витилиго могут быть:

Болезни кожи: дерматиты, псориаз, плоский лишай, склеродермия;- повышенная чувствительность пятен к инфракрасному излучению;- отсутствие загара пятен при воздействии на них ультрафиолетовых лучей;- отсутствие чувствительности пораженных участков кожи к внешним раздражителям (холод), а также нарушение процессов потоотделения;- осветление или поседение волос на пораженных участках кожи;- облысение округлой формы;- хронические заболевания ЖКТ;- печень более подвержена различным интоксикациям – алкогольной, лекарственной;- хореоретинит, порфирия, невус Сеттона, белая атрофия кожи.

Важно отметить, что, несмотря на то, что в местах локализации пятен происходят нарушения в работе потовых желез, депигментированная кожа не пересыхает и не шелушиться.

Диагностика витилиго

Диагностика витилиго обычно включает в себя анамнез и внешний осмотр пятен.

Дополнительно могут назначить:

Также необходимо отличить витилиго от:

лишая (простого, белого или разноцветного);
вторичной лейкодермии на фоне атопического дерматита, волчанки или сифилиса;
лепры (проказы).

Прогноз лечения витилиго

Лечение витилиго включает в себя, прежде всего посещение врача – дерматолога, который на основании диагностики определит форму и тип данного заболевания, и в зависимости от диагноза определит способ лечения и необходимые препараты от витилиго.

Этот пункт также очень важен, чтобы отличить витилиго от других кожных заболеваний, иначе вероятность ошибочного лечения может лишь усугубить ситуацию.

Среди методов лечения витилиго различают:

Препараты при витилиго

Важно! Перед использованием народных средств от витилиго обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом!

Масло зверобоя от витилиго. Масло зверобоя стимулирует меланоциты на выработку меланина, который собственно и отвечает за пигментацию кожи.

Для его приготовления необходимо наполнить небольшую стеклянную банку цветками зверобоя, слегка примять их в банке, чтобы до края горлышка осталось около 5 см.

Через 2 недели масло нужно отжать, и добавить в него новую порцию цветков зверобоя, и снова поставить банку со смесью на солнце, на 2 недели. Эту процедуру нужно делать 6 и более раз, пока масло не станет красно-коричневым и густым, что будет свидетельствовать о его высокой концентрации.

Применяют масло зверобоя наружно, в качестве мази при - витилиго, ангине, гриппе, растяжении мышц, радикулите, остеохондрозе, порезах, ожогах, невралгии и опухолях. Также оно эффективно и при болезнях ЖКТ, если его принимать внутрь, по 1 ч. ложке перед приемом пищи.

Масло чёрного тмина от витилиго. Обладает не только фотосенсибилизирующим свойством, но и общеукрепляющим эффектом, помогает при переутомлении.

Перед наружным применением кожу необходимо смазать уксусом, после чего нанести и втереть в нее масло чёрного тмина. Далее нужно прогуляться минут 30 по улице - принять солнечную ванну. Внутрь можно употреблять 2 раза в день, по 1 ч. ложке разбавленной в 100 мл воды.

Ряска болотная от витилиго. Помогает за счет входящих в ее состав йода и солей брома.

Применяется в виде настойки. Для приготовления настойки из ряски болотной тщательно промойте необходимое количество ряски под проточной водой, после чего поместите ее в темную стеклянную емкость и залейте водкой (или спиртом разбавленным с водой), в пропорции 1 ч.

После чего процедите средство, и принимайте приготовленный настой ряски по 15-20 капель, разведенных в четверти стакана воды, 3 раза в день.

Чёрный перец. В состав черного перца входит вещество – пиперин, который стимулирует выработку меланина.

Для приготовления средства от белых пятен смешайте в равных частях черный перец и пищевую соду. Полученную смесь втирайте в кожу с белыми пятнами.

Со временем белые участки кожи должны окраситься в свой естественный здоровый цвет.

Паста «Сульсена» (2%). Данная паста является недорогим средством от перхоти и выпадения волос, которое можно приобрести в аптеке. Ее можно втирать в белые пятна витилиго на минут 30, после чего промыть. Через несколько применений, пятна должны пройти.

Берёзовый дёготь при витилиго. Смазывайте березовым дегтем белые пятна на протяжении месяца, если пятна не исчезнут полностью, сделайте перерыв и повторите курс лечения. Обычно за 1-2 курса витилиго проходит. Данное средство можно приобрести в аптеке.

Чеснок и лук. Втирайте по 5-7 минут ежедневно, но по очереди лук и чеснок в места с белыми пятнами, один день чеснок, другой – лук.

Лечение витилиго народными средствами

Существует не один пациент, который самостоятельно быстро вылечил кожную патологию витилиго в домашних условиях, воспользовавшись эффективными народными рецептами. Использовать данные средства для лечения витилиго можно как детям, так и взрослым.

Как замаскировать пигментные пятна?

Среди современных методов маскировки пятен витилиго различают:

Косметические средства. В начале на пятна наносится основа под макияж, после чего сверху наносится плотный тональный крем или плотная пудра. Также в продаже существует специальный тональный крем от витилиго, который помогает замаскировать данный косметический дефект, и не смывается даже водой.

Автозагар. Удобство данной процедуры проявляется в отсутствии пачкания ним одежды. Единственная сложность заключается в правильно подобранном цвете автозагара, поэтому, если у Вас есть с этим сложность, нанесите его в условиях салона красоты.

Дермабразия. Этот метод является шлифованием верхних слоев кожи, постепенно выравнивая общий тон кожи.

Профилактика витилиго

Профилактика витилиго включает в себя соблюдение ряда следующих рекомендаций:

При использовании различной химии, особенно бытовой или для обработки огорода, обязательно пользуйтесь защитными средствами (перчатки и др.), избегайте использования данных веществ голыми руками и их контакта с Вашей кожей!

Старайтесь употреблять пищу, обогащенную витаминами и микроэлементами, минимизируйте употребления вредных продуктов питания.

В зимне-весенний период целесообразно дополнительно принимать комплексы витаминов;

Старайтесь вести активный образ жизни, закаляйте свой организм;

Помните о правилах загара, старайтесь избегать длительного нахождения под открытым солнцем, таким образом, Вы не только минимизирует появления витилиго, но и солнечного удара, солнечных ожогов, и не дай Бог рака кожи.

Старайтесь не допускать психоэмоционального переутомления.

Post Views: 770

Витилиго (vitiligo) — идиопатическая дисхромия кожи, характеризующаяся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров и очертаний молочно - белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации; пятна обнаруживают тенденцию к периферическому росту.

Частота

1- 2/100 населения.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

L80 - Витилиго

Классификация

По распространённости процесса. Генерализованная форма (тип А) — 75% случаев; выделяют акроцефальную, вульгарную и универсальную формы. Локализованная форма (тип В) — остальные 25% случаев; различают фокальную, сегментарную и слизистую формы. Витилиго розовое (vitiligo rosea, эритема превитилигинозная, Милиана розовое витилиго ) — развитию депигментации предшествует преходящая эритема с зудом и последующим шелушением. Витилиго сетчатое (vitiligo reticularis) — в очагах депигментации (чаще кожи половых органов) видны пигментированные точки, образующие сетку. Витилиго точечное (vitiligo punctata) — мелкие пятна и выраженная гиперпигментация окружающей кожи. Невус Сеттона — пигментный невус, окруженный участком депигментированной кожи. Синдром Фогта - Коянаги (нейродерматоувеит, увеокутанный синдром, Харада болезнь) — симптомокомплекс, включающий поражение глаз (увеит), кожи и волос (витилиго , поседение, облысение), внутреннего уха (дизакузия).

Витилиго: Причины

Генетические аспекты

Витилиго семейное (193200, r).

Факторы риска

Заболевания внутренних органов и желёз внутренней секреции (например, заболевания щитовидной железы наблюдают у 30% больных с витилиго ) . Аутоиммунные расстройства. Дисфункции нервной системы и эмоциональный стресс. Хронические воспалительные заболевания. Интоксикации. Солнечные ожоги.

Витилиго: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

На коже появляются множественные или единичные депигментированные (цвета слоновой кости) пятнистые высыпания, склонные к периферическому росту. По периферии отмечают сгущение пигмента, что способствует более резкому контрасту депигментированных высыпаний и здоровой кожи. Постепенно высыпания распространяются, и у некоторых больных большие участки кожи становятся белоснежными. Витилиго может располагаться на любых участках кожного покрова (кроме кожи ладоней и подошв) и слизистых оболочках. Волосы на витилигинозных пятнах также обесцвечиваются; у 35% пациентов возникает преждевременная седина. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, однако 10% больных отмечают зуд.

Возрастные особенности

В 50% случаев заболевание начинается в возрасте 10- 30 лет. У детей обычно развиваются локализованные формы витилиго , часто на фоне аутоиммунных и эндокринных заболеваний; плохо поддаётся лечению. У пожилых людей заболевание, как правило, не развивается.

Витилиго: Диагностика

Методы исследования

Биопсия. Полное отсутствие меланоцитов в биоптатах кожи из депигментированной зоны, в дерме отмечают набухание и гомогенизацию отдельных коллагеновых волокон. По краям депигментированной зоны на ранней стадии — воспалительная реакция, в более поздние сроки — небольшое количество лимфоцитов и увеличение числа меланоцитов большого размера с аномальными меланосомами. Осмотр в лучах лампы Вуда позволяет рассмотреть более детально депигментированные участки, особенно у лиц с бледной кожей. Для исключения трихофитии проводят микроскопические исследования соскоба кожи.

Витилиго: Методы лечения

Лечение

Тактика ведения

Лекарственная терапия; витамины в сочетании с микроэлементами (медь, цинк) . PUVA - терапия (облучение длинноволновыми УФ - лучами, psoralen plus ultraviolet A), лазеротерапия. PUVA - терапию проводят периодически в течение 1- 2 лет. ОАК, функциональные пробы печени, определение титра АНАТ раз в полгода. При симптоматическом витилиго — лечение основного заболевания. С косметическими целями возможно депигментирование нормальной кожи мазью с гидрохиноном (« Беноквин») . Исключение прямого солнечного облучения, использование солнцезащитных кремов. Диета, богатая витаминами и микроэлементами.

Лекарственная терапия

Локализованная форма (тип В) . Мази с ГК умеренной активности — смазывание поражённых участков кожи ежедневно в течение 3- 4 мес. При отсутствии эффекта: . мази с ГК высокой активности ежедневно в течение 2 мес (например, мазь с клобетазола пропионатом); курс можно повторить через 1- 4 мес. или фотосенсибилизирующие препараты, содержащие псорален (фурокумарины) местно, в виде 1% р - ра с последующим (через 90 мин) облучением очагов поражения длинноволновыми УФ - лучами (PUVA - терапия) . Генерализованная форма (тип А) . ГК внутрь (например, бетаметазон по 5 мг/сут в течение 2 дней, затем перерыв до конца недели). Этот режим приёма препарата в течение 2- 4 мес обеспечивает высокую эффективность и практически полное отсутствие побочных эффектов. Триметилпсорален или 8 - метоксипсорален внутрь перед облучением длинноволновыми УФ - лучами.

Осложнения

Солнечные ожоги и фототоксические реакции различной тяжести при лечении псораленами и проведении PUVA - терапии. При применении ГК местно (особенно на кожу лица) возможны атрофия кожи и телеангиэктазии. Псоралены при местном применении могут вызвать сильные ожоги. Опасность частично снижает предварительное разведение в соотношении 1: 10 или 1: 50 . При применении депигментирующих и косметических средств может развиться контактный дерматит.

Течение и прогноз

У 20% больных лечение совершенно неэффективно, особенно при большой продолжительности заболевания. Спонтанная репигментация наступает в 5% случаев.

Синонимы

Гипомеланоз. Депигментация очаговая. Кожа пегая

МКБ-10 . L80 Витилиго

Витилиго (vitiligo) - идиопатическая дисхромия кожи, характеризующаяся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров и очертаний молочно — белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации; пятна обнаруживают тенденцию к периферическому росту. Частота. 1–2/100 населения.

Синдром Фогта — Коянаги (нейродерматоувеит, увеокутанный синдром, Харада болезнь) - симптомокомплекс, включающий поражение глаз (увеит), кожи и волос (витилиго, поседение, облысение), внутреннего уха (дизакузия).