III. Критерии стратификации риска больных АГ

По определению, внезапной считается смерть, от которой первые симптомы ухудшения состояния пациента отделены сроком, не более 1 часа, а в реальной практике этот период нередко измеряется минутами.

Распространенность. Причины возникновения

Ежегодно в мире регистрируются сотни тысяч случаев внезапной смерти. В развитых странах ее частота составляет 1-2 случая на 1000 населения в год, что соответствует 13-15% (по некоторым данным до 25%) всех случаев естественной смерти. Внезапная сердечная смерть (ВСС) бывает первым и нередко единственным проявлением ИБС , при которой 50% случаев смерти внезапны, а среди больных с хронической сердечной недостаточностью внезапно умирают более половины.

Патолфизиология

Стратификация риска внезапной сердечной смерти

Тесная связь внезапной сердечной смерти с некоторыми формами желудочковых нарушений ритма сердца делает необходимым проведение их риск-стратификации, т.е. ранжирования по степени риска развития фибрилляции желудочков. Первая попытка такой стратификации была предпринята B. Lown и M. Wolf, которые предложили в 1971г. градационную классификацию желудочковых аритмий, зарегистрированных при ХМ ЭКГ . Классификация выделяет следующие градации:

Градация 0 - желудочковые нарушения ритма сердца отсутствуют.
Градация 1 - редкая (не более 30 в час) монотопная желудочковая экстрасистолия .
Градация 2 - частая (более 30 в час) монотопная желудочковая экстрасистолия.
Градация 3 - политопная желудочковая экстрасистолия.
Градация 4А - две последовательные (парные) желудочковые экстрасистолы.
Градация 4Б - несколько подряд (три и более) желудочковых эктопических сокращений - «пробежки» желудочковой тахикардии .
Градация 5 - ранняя желудочковая экстрасистолия типа R/T.

Градационная классификация имеет важнейшее значение для оценки результатов холтеровского мониторинга ЭКГ. В ней учтены возможности как количественного (градации 0–2), так и качественного (градации 3–5) анализа зарегистрированных желудочковых аритмий. Она является важным инструментом в анализе динамики спонтанных проявлений желудочковой эктопической активности, как результата противоаритмического лечения, что позволяет дать объективную оценку достигнутого эффекта , как положительного, так и отрицательного, включая выявление случаев аритмогенного действия препаратов. Вместе с тем, выделение градаций строится только по электрокардиографическим проявлениям желудочковой эктопической активности, без учета характера основной сердечной патологии и возможных клинических проявлений желудочковых нарушений ритма сердца, что является существенным недостатком этой классификации. Важное значение для клинической практики имеет классификация (риск-стратификация), предложенная T. Bigger в 1984г. Она предполагает проведение анализа не только характера желудочковой эктопической активности, но и ее клинических проявлений, а также наличия или отсутствия органического поражения сердца как причины ее возникновения. В соответствии с этими признаками выделяются 3 категории желудочковых аритмий.

К доброкачественным желудочковым аритмиям относится желудочковая экстрасистолия, чаще одиночная (могут быть и другие формы), протекающая бессимптомно или малосимптомно, но главное, возникающая у лиц, не имеющих признаков заболевания сердца («идиопатические» желудочковые аритмии). Прогноз жизни этих больных благоприятен, в связи с очень малой вероятностью возникновения фатальных желудочковых аритмий (например, фибрилляции желудочков), не отличающейся от таковой в общей популяции , и, с позиции профилактики внезапной сердечно-сосудистой смерти, они не требуют какого-либо лечения. Необходимо лишь динамическое наблюдение за ними, ибо, по крайне мере у части больных, ЖЭ может быть первым клиническим проявление, дебютом той или иной сердечной патологии.
Принципиальным отличием потенциально злокачественных желудочковых аритмий от предыдущей категории служит наличие органического заболевания сердца, как причины их возникновения. Чаще всего это различные формы ИБС (наиболее значим перенесенный инфаркт миокарда), поражение сердца при артериальной гипертонии , первичные заболевания миокарда и др. Особое дополнительное значение имеют снижение фракции выброса левого желудочка и симптомы хронической сердечной недостаточности. У этих больных с желудочковой экстрасистолией различных градаций (потенциальным пусковым фактором желудочковых тахикардий и ФЖ) еще не было пароксизмов ЖТ, эпизодов трепетания желудочков или ФЖ, но вероятность их возникновения довольно высока, а риск ВСС характеризуется как существенный. Больные с потенциально злокачественными желудочковыми аритмиями требуют лечения, направленного на снижение летальности , лечения по принципу первичной профилактики ВСС.
Устойчивые пароксизмы ЖТ, а также пережитые, благодаря успешной реанимации, эпизоды ТЖ или ФЖ (т.е. внезапная аритмическая смерть) у лиц с органическим заболеванием сердца формируют категорию злокачественных желудочковых аритмий. Они проявляются наиболее тяжелой симптоматикой в виде сердцебиения, обмороков, клинической картины остановки кровообращения. Прогноз жизни этих больных крайне неблагоприятен, а их лечение должно ставить своими целями не только устранение тяжелых аритмий, но и продление жизни (вторичная профилактика ВСС).

Стратификация риска ВСС и современные принципы ее профилактики , с использованием средств противоаритмического лечения(лекарственного и немедикаментозного), в наибольшей степени разработаны для пациентов, переживших инфаркт миокарда. Однако в своей основе они справедливы и для больных с другими формами сердечной патологии, приводящей к повреждению миокарда, снижению показателей его сократимости, развитию клинических проявлений хронической сердечной недостаточности. При любых формах проявления желудочковой эктопической активности дисфункция левого желудочка является важнейшим фактором возрастания риска внезапной смерти. Каждое снижение величины фракции выброса левого желудочка на 5% в диапазоне значений от 40% до 20% сопряжено с возрастанием относительного риска ВСС на 19%. β-блокаторы входят в стандарты лечения больных, переживших инфаркт миокарда и больных с хронической сердечной недостаточностью, как препараты, увеличивающие продолжительность жизни этих категорий пациентов. Доказано, что ключевую роль в достижении этих результатов играет существенное и достоверное снижение частоты случаев ВСС. По этой причине β-блокаторы должны применяться в лечении всех категорий больных, имеющих повышенный риск внезапной смерти и нуждающихся в ее первичной или вторичной профилактике. 3 формы желудочковых тахиаритмий могут регистрироваться после перенесенного инфаркта миокарда и при других формах поражения сердца:

неустойчивая желудочковая тахикардия
устойчивая желудочковая тахикардия
остановка сердца вследствие трепетания и/или фибрилляции желудочков.

Большинство эпизодов неустойчивой желудочковой ЖТ - важного маркера электрической нестабильности миокарда, регистрирующегося с помощью ХМ ЭКГ, протекает без симптомов или малосимптомно. У таких больных, при наличии дисфункции левого желудочка летальность в течение 2 лет составляет 30%, и 50% случаев смерти имеют аритмическую природу. Для уточнения индивидуальной степени риска ВСС таким больным показано проведение внутрисердечного ЭФИ. Относительный риск ВСС возрастает на 63%, если при проведении ЭФИ достигается индукция устойчивого пароксизма ЖТ или ФЖ. На сегодняшний день отсутствуют данные о том, что подавление эпизодов неустойчивой ЖТ, также как и ЖЭ экстрасистолии, с помощью антиаритмических средств, способствует увеличению продолжительности жизни. Использование же в этих целях антиаритмических препаратов I, особенно IС класса, после инфаркта миокарда и при иных формах поражения мышцы сердца, приводящих к снижению фракции выброса левого желудочка или гипертрофии его миокарда противопоказано в связи с высоким риском опасных желудочковых аритмогенных эффектов. Возникновение устойчивого пароксизма ЖТ или остановки сердца вследствие ФЖ вне острой фазы инфаркта миокарда или у пациентов с хронической патологией миокарда иной природы, свидетельствует о формировании хронического аритмогенного субстрата, что сопряжено с высоким риском (до 80% в течение года) рецидива этих угроржающих жизни желудочковых аритмий. Риск ВСС наиболее высок у больных со сниженной сократительной функцией миокарда левого желудочка.

Профилактика внезапной сердечной смерти

Больные, пережившие успешную реанимацию по поводу ФЖ желудочков, а также пациенты с устойчивыми пароксизмами ЖТ, протекающими с нарушениями гемодинамики (при условии, что эти нарушения ритма сердца проявились вне острой фазы инфаркта миокарда или возникли на фоне другой тяжелой хронической патологии сердца) нуждаются в применении автоматических имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД), как средств вторичной профилактики ВСС, обеспечивающих у этих категорий больных достоверное снижение летальности, за счет снижения частоты случаев ВСС. Таким образом, с целью вторичной профилактики ВСС применение ИКД показано:

больным, пережившим остановку кровообращения, вызванную ФЖ желудочков или ЖТ, после исключения других причин или обратимых факторов;
больным с органическим поражением сердца и устойчивыми пароксизмами ЖТ, независимо от тяжести их гемодинамических проявлений;
больным с обмороками неясного происхождения, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или ЖТ с острыми, тяжелыми нарушениями гемодинамики.

Назначение этим больным амиодарона в комбинации с β-блокаторами или соталола жизненно необходимо, когда применение β-блокаторов не оказывает влияния на течение рецидивирующих пароксизмов ЖТ или ФЖ после выполненной имплантации ИКД. Применение соталола в этих целях менее эффективно, чем амиодарона. Назначение амиодарона также показано при наличии пароксизмов ЖТ у больных с признаками дисфункции левого желудочка, если они отказываются от имплантации ИКД или эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам. В решении вопросов вторичной профилактика внезапной смерти у больных со злокачественными желудочковыми аритмиями, амиодарон и его комбинированное применение с β-блокаторами являются единственной лекарственной альтернативой ИКД, способной не только предупреждать рецидивы ЖТ, но и увеличивать продолжительность жизни этих пациентов. Применение ИКД в целях первичной профилактики ВСС в ряде случаев показано и пациентам без спонтанных пароксизмов ЖТ или ФЖ. Такого способа лечения требуют следующие категории больных:

больные с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) <35% после инфаркта миокарда (не менее чем через 40 дней), при наличии недостаточности кровообращения II–III функционального класса (ФК), по классификации NYHA, или с ФВЛЖ <30%, в те же сроки после инфаркта миокарда, при наличии недостаточности кровообращения I ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <35% на фоне дилатационной кардиомиопатии, при наличии недостаточности кровообращения II–III ФК по NYHA;
больные с ФВЛЖ <40% после инфаркта миокарда, с эпизодами неустойчивой ЖТ, если при проведении ЭФИ достигается индукция ФЖ или устойчивой ЖТ.

У больных, нуждающихся в первичной профилактике ВСС, ее риск, как и при вторичной профилактике, может быть существенно снижен назначением β-адреноблокаторов, а также амиодарона. Более эффективно комбинированное применение амиодарона и β-адреноблокаторов. Обязательным условием применения ИКД с целью, как первичной, так и вторичной профилактики ВСС, условием, повышающим эффективность такой профилактики, является оптимальная медикаментозная терапия, способная обеспечить устойчивое клиническое состояние больных. Эта терапия должна проводиться в соответствии с требованиями по лечению сердечнососудистых заболеваний, представленными в соответствующих рекомендациях.

Под термином "артериальная гипертензия ", "артериальная гипертония " понимается синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях.

Следует подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах "гипертония " и "гипертензия " практически нет. Как следует из этимологии, hyper - от греч. над, сверх - приставка, указывающая на превышение нормы; tensio - от лат. - напряжение; tonos - от греч. - напряжение. Таким образом, термины "гипертензия" и "гипертония" по сути дела обозначают одно и то же - "сверхнапряжение".

Исторически (со времён Г.Ф. Ланга) сложилось так, что в России используется термин "гипертоническая болезнь" и соответственно "артериальная гипертония", в зарубежной литературе применяется термин "артериальная гипертензия ".

Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления (АД) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами ("симптоматические артериальные гипертензии") (Рекомендации ВНОК, 2004).

Классификация артериальной гипертензии

I. Стадии гипертонической болезни:

Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях".
Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких "органов-мишеней".
Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

II. Степени артериальной гипертензии:

Степени артериальной гипертензии (уровни Артериального давления (АД)) представлены в таблице № 1. Если значения систолического Артериального давления (АД) и диастолического Артериального давления (АД) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень Артериальной гипертензии (АГ) может быть установлена в случае впервые диагностированной Артериальной гипертензии (АГ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Таблица №1. Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм рт.ст.)

Представлена классификация до 2017 года и после 2017 года (в скобках)

Категории артериального давления (АД)	Систолическое артериальное давление (АД)	Диастолическое артериальное давление (АД)
Оптимальное артериальное давление	< 120	< 80
Нормальное артериальное давление	120-129 (< 120* )	80-84 (< 80* )
Высокое нормальное артериальное давление	130-139 (120-129* )	85-89 (< 80* )
АГ 1-й степени тяжести (мягкая)	140-159 (130-139* )	90-99 (80-89* )
АГ 2-й степени тяжести (умеренная)	160-179 (140-159* )	100-109 (90-99* )
АГ 3-й степени тяжести (тяжелая)	>= 180 (>= 160* )	>= 110 (>= 100* )
Изолированная систолическая гипертензия	>= 140

* - новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines).

III. Критерии стратификации риска больных АГ:

I. Факторы риска:

а) Основные:
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение.

б) Дислипидемия
ОХС > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл)
ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
ХСЛПВП

в) (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) :

- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Сахарный диабет :
- Глюкоза крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл)
- Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л (198 мг/дл)

II. Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь 2 стадии):

а) Гипертрофия левого желудочка :
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

б) (толщина слоя интима-медия сонной артерии >

в)

г) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и >

III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)

а) Основные :
- мужчины > 55 лет - женщины > 65 лет
- курение

б) Дислипидемия:
ОХС > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл)
или ХСЛПНП > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл)
или ХСЛПВП

в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин

г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин

д) С-реактивный белок :
> 1 мг/дл)

е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией (АГ) :
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена

ж) Гипертрофия левого желудочка
ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38 мм;
Корнелльское произведение > 2440 мм х мс;
ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
Rg-графия грудной клетки - кардио-торакальный индекс>50%

з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки

и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин

к) Микроальбуминурия : 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин

л) Церебро-васкулярное заболевание :
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Преходящее нарушение мозгового кровообращения

м) Заболевание сердца :
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность

н) Заболевание почек :
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин
Протеинурия (>300 мг/сут)

о) Заболевание периферических артерий:
Расслаивающая аневризма аорты
Симптомное поражение периферических артерий

п) Гипертоническая ретинопатия:
Кровоизлияния или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

Таблица №3. Стратификация риска больных с Артериальной гипертензией (АГ)

Сокращения в таблице ниже:
НР - низкий риск,
УР - умеренный риск,
ВС - высокий риск.

Сокращения в таблице выше:
НР - низкий риск артериальной гипертензии,
УР - умеренный риск артериальной гипертензии,
ВС - высокий риск артериальной гипертензии.

Айгунов Ш.С. Результаты хирургического лечения аневризмы брюшной аорты у больных 70 лет и старше: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2004; 136-138.
Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Тактика хирургического лечения мультифокальных стенотических поражений артериальных бассейнов. Хирургия 2007; 3: 60-64.
Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного перед операцией. Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М 1982; 137-139.
Дмитриева Ю.С. Применение системы EuroSCORE для оценки операционного риска у пациентов с пороками клапана сердца и дилатацией левого желудочка: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М2011; 10-14.
Казанчян П.О., Попов В.А., Сотников П.Г., Козорин М.Г., Казаков А.Ю. Хирургическая тактика у больных с аневризмой брюшной аорты и ишемической болезнью сердца. Грудная и сердечно-сосуд хир 2008; 2: 30-35.
Красников М.П. Оценка хирургического риска при одномоментных операциях протезирования восходящего отдела аорты и реваскуляризации миокарда: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2013; 30.
Лисицкий Д.А. Миниинвазивная реконструктивная хирургия множественных поражений брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2007; 32.
Олими Ш. Прогнозирование операционного риска в хирургии аневризм брюшной аорты: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009; 42-44.
Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Всероссийское научное общество кардиологов М 2011; 6.
Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 9: 57-61.
Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Хирургия 2002; 10: 60-69.
Флетчер З., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины. М 1998; 120-140.
Brooks M.J., Sutton R., Sarin S. Comparison of Surgical Risk Score. POSSUM and P-POSSUM in higher-risk surgical patients. Br J Surg 2005; 92: 10: 1288-1292.
Campillo-Sotto A., Flores-Pastor В., Soria-Aledo V., Cande-Arenas M. et al. The POSSUM scoring system: an instrument for measuring quality in surgical patients. Cir Esp 2006; 80: 6: 395-399.
Nayloi C.D., Slaughter P.M. Outcomes of Coronary Artery Surgery in Ontario. Cardiovascular Health and services in Ontario (Institute for Clinical Evaluative Sciences 1999; 10: 39-45.
Cullen D. et al. Therapeutic Intervention Scoring System. A method for quantitative comparison of patient care. Crit Care Med 1974; 2: 57.
Dickie H., Vedio A., Dundas R. et al. Relationship between TISS and ICU cosl. Intensive Care Med 1998; 24: 1009.
Oakes G.H., Feindel Ch., Purdham D., Tu J.V., Wang J., Kingsbury K. Report on adult cardiac surgery in Ontario 2012; 3-20.
Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. et al. APACHE acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9: 951.
Knaus W., Drapper E., Wagner D. et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818.
Knaus W., Douglas P., Wagner D. et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults/Chest 1991; 100: 1619-1636.
Knee A., Cullen D. Therapeutic Intervention Scoring System: Update, 1983. Crit Care Med 1983; 11: 1.
Lemeshow S., Teres D., Pastodes J. et al. A method for predicting survival and mortality of ICU patients using objectively derived weights. Crit Care Med 1985; 13: 519.
Lemeshow S., Teres D., Avrunin J. et al. Refining intensive care unit outcome prediction by using changing probabilities of mortality. Crit Care Med 1988; 16: 470.
Lemeshow S., Klar J., Teres D. et al. Mortality probability models for patients in the intensive care unit for 48 and 72 hours: A prospective multicenter study. Crit Care Med1994; 3: 22: 1351-1358.
Mirsad Kocila et al. Assessment of the initial and modified Parsonnet score in mortality prediction of the patients operated in the Serajevo heart center. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences 2010; 10: 2: 165-168.
Michael Walker, Maureen Hazel, Nadeem Esmail. A comporative Analysis of Mortality Rates Associated with coronary Artery Bypass Graft (CABG) Surgery in Ontario and Select US States. Studies in health care Policy (FRASER INSTITUTE) 2009; 6.
Midwinter M.J., Tytherleigh M., Ashley S. Estimation of mortality and Morbidity risk in vascular surgery using POSSUM and the Portsmouth predictor equation. B 1999; 86: 4: 471-474.
Nashef S.A., Roques F., Michel P. et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur Cardiothorac Surg 1999; 16: 9-13.
Nilsson J., Algotsson L., Hoglund P. et al. Comparison of 19 pre-operative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J 2006; 27: 7: 867-874.
Prytherch D.R., Ridler B.M.F., Ashley S. Audit Research Committee of the Vascular Society of Great Britain and Ireland. Risk-adjusted predictive models of mortality after index arterial operations using a minimal data set. Br J Surg 2005; 92: 6: 714-718.
Spencer Gary, Wang J., Donovan L., Jack V. Tu. Report on Coronary Artery Bypass Surgery in Ontario, Fiscal Years 2005/06 and 2006/07. Institute for Clinical Evaluative Sciences 2008; 2-10.
Teres D., Lemeshow S., Avrunin J. et al. Validation of the mortality prediction model for ICU patients. Crit Care Med 1987; 15: 208.

Эта шкала основана на знаменитой фрамингемской модели и используется для оценки общего десятилетнего сердечно-сосудистого риска и влияет на тактику лечения и подбор тех или иных препаратов. В отличие от она отображает не только риск смерти от сердечно сосудистых заболеваний. Стратификация общего риска определяет шанс появления любого сердечно-сосудистого явления: появление нового заболевания и смерти от любой кардиальной причины в течении ближайших 10 лет. Оценку риска можно проводить только по окончанию полного обследования. При этом низкий риск - менее 15%, средний 15-20%, высокий 20-30% и очень высокий более 30% соответствуют .
В большинстве случаев для использования этой шкалы нужно время и медицинские ресурсы. Поэтому пост предназначен больше для медицинского персонала и студентов медВУЗов.

Список использованных сокращений можно посмотреть в конце поста.

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней
величина пульсового АД (у пожилых) возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65 лет) курение ДЛП: 0XС5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102 - 125 мг/дл) семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет) АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин) при отсутствии МС *	ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм; Корнельское произведение > 2440 мм х мс ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м 2 для мужчин и > 110 г/м 2 для женщин
	Сосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
	Почки небольшое повышение сывороточного креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м 2 (MDRD формула) или низкий клиренс креатинина < 60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта) МАУ 30 - 300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет	Ассоциированные клинические состояния
глюкоза плазмы натощак > 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях глюкоза плазмы после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)	ЦВБ ишемический МИ геморрагический МИ
Метаболический синдром
Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД ≥ 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или < 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС	Заболевания сердца стенокардия коронарная реваскуляризация
	Заболевания почек диабетическая нефропатия почечная недостаточность: сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124 мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
	Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризма аорты симптомное поражение периферических артерий
	Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва

Примечание: *при диагностике МС используются критерии, указанные в данной таблице в подразделе "Метаболический синдром".

Стратификация риска у больных АГ *

ФР, ПОМ и СД	АД (мм рт. cт.)
ФР, ПОМ и СД	Высокое нормальное 130 - 139/85 - 89	АГ 1 степени 140 - 159/90 - 99	АГ 2 степени 160 - 179/100 - 109	АГ 3 степени > 180/110
Нет ФР	Незначимый	Низкий доп. риск	Средний доп. риск	Высокий доп. риск
1-2 ФР	Низкий доп.** риск	Средний доп. риск	Средний доп. риск	Очень высокий доп. риск
≥ 3 ФР, ПОМ, МСилиСД	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск
АКС	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск	Очень высокий доп. риск

Примечание:
* точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого;
** доп. — дополнительный риск

Сокращения и объяснение терминов:
АД - артериальное давление: верхнее - систолическое (САД) и нижнее - диастолическое (ДАД).
пульсовое АД = САД - ДАД (в норме 60 мм. рт. ст. и менее).
ДЛП - дислипопротеидемия: любое нарушение в обмене жиров в организме.
ОХС - общий холестерин. Его повышение чаще всего трактуют, как ДЛП в небольших городах.
ХС ЛНП - холестерин липопротеидов низкой плотности, атерогенный холестерин, "вредный холестерин". Повышение этого показателя на сегодняшний день более всего коррелирует с повышением риска и чаще всего оценивается. Именно ХС ЛНП откладывается в стенки артерий, формируя бляшки. Другие разновидности холестерина практически не откладываются в сосудах.
ХС ЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности, неатерогенный холестерин, "хороший холестерин". Не только не откладывается в стенки сосудов, но и замедляет проникновение в сосудистую стенку ХС ЛНП. Его уменьшение, наряду с увеличением ХС ЛНП увеличивает риск.
ТГ - триглицериды. Могут откладываться в сосудистую стенку, как и ХС ЛНП.
Глюкоза плазмы - результат анализа крови на глюкозу ("сахар") "из пальца".
НТГ - нарушение толерантности к глюкозе. Состояние, когда глюкоза крови натощак нормальная, а после еды/нагрузки глюкозой - повышена.
ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
АО - абдоминальное ожирение.
ОТ - окружность талии.
СД - сахарный диабет.
МС - метаболический синдром (или "смертельный квартет") - повышение глюкозы + повышение давление + нарушение липидного обмена + абдоминальное ожирение.
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка. Утолщение стенок левого желудочка почти всегда неблагоприятный фактор.
Признак Соколова-Лайона (сумма S в V1 и отношения R в V5 к R в V6), как и Корнельское произведение (сумма R в AVL и S в V3, умноженная на длительность QRS) - высчитываются по ЭКГ.
УЗ - ультразвуковое исследование.
ЭхоКГ - правильное название УЗИ сердца.
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ТИМ - толщина интима-медиа артерий. По большому счету это толщина внутреннего слоя артерий. Чем больше атеросклеротическая бляшка, тем она больше.
Скорость распространения пульсовой волны - измеряется соответствующим прибором.
Лодыжечно/плечевой индекс - отношение окружности лодыжки к окружности плеча.
СКФ - скорость клубочковой фильтрации. Т.е. с какой скоростью почки превращают плазму крови в мочу.
Формула MDRD (мг/дл/1,72 кв.м.)(не рассчитана на детей до 18 лет и пожилых старше 70 лет, а также на оценку здоровых почек):

ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
ФР - факторы риска, перечислены в соответствующей рубрике.
ПОМ - поражение органов-мишеней. Нарушение функции отдельных органов из-за артериальной гипертензии.
АКС - ассоциированные клинические состояния появляются, когда ПОМ переходят в отдельное заболевание.
АГ -артериальная гипертензия.
Дополнительный риск означает, что при любом варианте факторов риска, поражений органов мишеней и ассоциированных клинических состояний риск сердечно-сосудистого события будет выше, чем в средний в популяции.

Артериальная гипертония. Определение. Классификация. Стратификация риска.

Артериальная гипертензия – синдром повышения артериального давления более 140/90 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия может быть диагностирована как в рамках гипертонической болезни, так и выявляться при симптоматической гипертонии.

КЛАССИФИКАЦИЯ артериальной гипертонии основана на уровне АД.

Изолированная систолическая артериальная гипертония 140 и более; Менее 90

Стратификация риска

Факторы риска : Поражение органов-мишеней, Уровень систолического и диастолического АД,Возраст старше 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин,Курение,Дислипидемия (концентрация общего холестерина более 6,5 ммоль/л, или ЛПНП более 4,0 ммоль/л, или ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин)*

* Данные уровни общего холестерина и ЛПНП используются для стратификации риска при артериальной гипертонии.

Ранние сердечно-сосудистые заболевания у близких родственников (моложе 55 лет у мужчин и 65 лет у женщин)

Абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см и более у мужчин, 88 см и более у женщин)

Концентрация С-реактивного белка в крови 1 мг/дл и более**

Поражение органов-мишеней:

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ: индекс Соколова-Лайона более 38 мм, Корнельский индекс более 2440 мм/мс; ЭхоКГ: индекс массы миокарда левого желудочка равен 125г/м2 и более у мужчин, 110 г/м2 и более у женщин)

Ультразвуковые признаки утолщения артериальной стенки или наличие атеросклеротической бляшки

Небольшое повышение концентрации креатинина в крови (115-133 мкмоль/л у), Микроальбуминурия.

Ассоциированные клинические состояния:

Сахарные диабет: глюкоза венозной плазмы натощак 7,0 ммоль/л и более, Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения

Заболевание сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность

Заболевания почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (концентрация креатинина в крови более 133 мкмоль/л у мужчин, более 124 мкмоль/л у женщин), протеинурия (более 300 мг/сут)

Заболевание периферических артерий

Выраженная ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отёк соска зрительного нерва.

2. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, факторы риска ,.

Гипертоническая болезнь-это хронически притекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертонии, не связанной с наличием патологических процессов,

К факторам риска относят избыточное потребление поваренной соли, ожирение, повышение активности ренин-ангиотензии-альдостероновой и симпатической систем. состояние как инсулииорезистентность - состояние, при котором

отмечается нарушение чувствительности тканей к инсулину. В результате этого компенсаторно

повышается продукция инсулина и его содержание в крови. Это явление получило название гиперинсулинизма. ,генетической предрасположенности, эндотелиальной дисфункции (выражающейся изменениями уровня эндотслина и оксида азота), низкого веса при рождении и характера внутриутробного питания, нейрососудистых аномалий.

Основная причина гипертонии – уменьшение просвета мелких сосудов. В основе патогенеза : увеличение объема минутного сердечного выброса и сопротивления периферического сосудистого русла. Возникают нарушения регуляции тонуса периферических сосудов высшими центрами головного мозга (гипоталамусом и продолговатым мозгом). Возникает спазм артериол на периферии, в т. ч. почечных, что вызывает формирование дискинетического и дисциркуляторного синдромов. Увеличивается секреция нейрогормонов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Альдостерон, участвующий в минеральном обмене, вызывает задержку воды и натрия в сосудистом русле. Инертные стенки сосудов утолщаются, их просвет сужается, что фиксирует высокий уровень общего периферического сопротивления сосудов и делает артериальную гипертензию необратимой.

Факторы риска : психоэмоциональное напряжение, повышенное употребление соли, наследственность, сахарный диабет, атеросклероз, ожирение, болезни почек, климакс, возраст, алкоголизм, курение, гиподинамия.

3 Клиническая картина и диагностические исследования при артериальной гипертонии .

I стадия (легкая) - периодическое повышение артериального давления (диастолическое давление - более 95 мм рт. ст.) с возможной нормализацией гипертензии без лекарственного лечения. Во время криза больные жалуются на головную боль, головокружение, ощущение шума в головв. Криз может разрешаться обильным мочеотделением. Объективно могут быть обнаружены только сужение артериол, расширение венул и геморрагии на глазном дне без другой органной патологии. Гипертрофии миокарда левого желудочка нет.

II стадия (средней тяжести) - стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление - от 105 до 114 мм рт. ст.). Криз развивается на фоне повышенного артериального давления, после разрешения криза давление не нормализуется. Определяют изменения глазного дна, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, степень которой косвенно может быть оценена при рентгенологическом и эхокардиографическом исследованиях.

III стадия (тяжелая) - стабильное повышение артериального давления (диастолическое давление-более 115 мм рт. ст.). Криз также развивается на фоне повышенного артериального давления, которое не нормализуется после разрешения криза. Изменения глазного дна по сравнению со II стадией более выраженные, развиваются артерио- и артериолосклероз, к гипертрофии левого желудочка присоединяется кардиосклероз. Появляются вторичные изменения в других внутренних органах.

Клиника- головные боли – возникают преимущественно утром может сопровождаться головокружением, пошатыванием при ходьбе, ощущением заложенности или шума в ушах и т. д.- мелькание мушек, появление кругов, пятен, ощущение пелены, тумана перед глазами, при тяжелом течении заболевания - пгрессирующую потерю зрения

Боли в области сердца – умеренно интенсивные, чаще в области верхушки сердца, появляются после эмоциональных нагрузок и не связаны с физическим напряжением; могут быть длительными, не купирующимися нитратами, но уменьшающимися после приема седативных средств

Сердцебиение

2. Объективно: может быть выявлена повышенная масса тела, при развитии ХСН – акроцианоз, одышка, периферические отеки, перкуссия границ сердца – расширение их влево при гипертрофии миокарда.

В диагностике АГ выделяют два уровня обследования пациента:

А) амбулаторный – план обследования:

1) Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, БАК (общие липиды, холестерол, глюкоза, мочевина, креатинин, протеинограмма, электролиты – калий, натрий, кальций)

2) Инструментальные методы:- ЭКГ (для оценки степени гипертрофии миокарда, определения ишемических изменений)

Реоэнцефалография (для определения типа мозговой гемодинамики)- рентгенография органов грудной клетки,- осмотр глазного дна офтальмологом,- нагрузочные тесты

При возможности желательно выполнить также: Эхо-КГ, УЗИ почек, исследование щитовидной железы, тетраполярную реоплятизмографию (для определения типа нарушения гемодинамики)

Б) стационарный: выполняется дообследование пациента всеми возможными методами с целью подтверждения АГ и установления ее стабильности, исключения ее вторичного происхождения, выявления факторов риска, поражения органов-мишеней, сопутствующих клинических состояний.