Современные способы хирургического лечения заболеваний сердца. Шунтирование при ишемической болезни сердца – кому рекомендуется операция, виды шунтирования, эффект от операции Оперативное лечение ибс
»» N9-10 2001 »» Новая медицинская энциклопедия В 1962 году в Дьюкском университете (США) D. Sabiston была выполнена первая прямая хирургическая реваскуляризация миокарда с помощью аутовенозного АКШ. К сожалению, больной умер на 2-е сутки после операции от инсульта.
В 1964
году доктор Garret в клинике М. DeBakey впервые успешно выполнил аутовенозное АКШ правой коронарной артерии. Через 7 лет после операции шунт был проходим.
25 февраля 1964
года в Ленинграде профессор В. И. Колесов впервые в мире выполнил реваскуляризацию огибающей артерии с помощью. внутренней грудной артерии. Им же и его группой в дальнейшем впервые были использованы две внутренние грудные артерии, выполнены: операции при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда. :
Массовое развитие аутовенозного аортокоронарного шунтирования связано с именем аргентинского хирурга R. Favaloro, работавшего в Кливлендской клинике в конце 1960-х годов. С мая 1967 года по январь 1971 года эта группа выполнила 741 операцию АКШ, и этот опыт был обобщен в книге, где были описаны основные принципы и техника операций АКШ.
В нашей стране большой вклад в развитие этих операций внесли
М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работников, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца является одним из главных феноменов медицины XX века. В США на хирургическое лечение ИБС тратится ежегодно 11% всего бюджета здравоохранения. Учитывая распространенность ИБС среди населения экономически развитых стран, число операций по поводу ИБС растет ежегодно. Несмотря на развитие и распространение различных видов коронарной ангиопластики, в настоящее время на на 1 млн жителей в год в США проводится 2000 операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), а в странах Западной Европы - 600. При этом в ФРГ, Швеции, Бельгии, Норвегии, Швейцарии этот показатель превышает 1000 на 1 млн жителей в год, и в настоящее время приняты государственные программы увеличения числа центров, выполняющих операции АКШ. Так, в ФРГ в последние 2 года были открыты 25 новых центров сердечно-сосудистой хирургии. Наименьшее число операций АКШ в Европе выполняется в Румынии, Албании и странах СНГ. По данным Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. АН. Бакулева, в 1996 году в России было 7 млн зарегистрированных больных с ИБС. Это придает особую актуальность различным аспектам хирургического лечения ИБС в России. Прежде чем подробнее остановиться на показаниях к АКШ, приведем классификацию американской ассоциации кардиологов, в соответствии с которой показания к тем или иным процедурам разделяются на следующие классы:
Класс I
: болезни, по поводу которых имеется всеобщее согласие, что данная процедура или метод лечения являются полезными и эффективными.
Класс II:
болезни, по поводу которых существуют различные мнения о полезности или достаточности выполняемых операций или процедур.
Класс II а
: большинство мнений согласно с полезностью или достаточностью выполняемых процедур.
Класс II б:
бесполезность или недостаточность процедуры превалирует в большинстве мнений по данному поводу.
Класс III:
состояния, по поводу которых имеется общее мнение, что данная процедура будет бесполезна или даже вредна для больного.
Целью выполнения АКШ является устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение острого инфаркта миокарда и увеличение продолжительности жизни. Польза от выполнения АКШ должна превышать риск операции и учитывать уровень потенциальной будущей активности индивидуального пациента. Многообразие форм и вариантов ИБС в сочетании со многими сопутствующими факторами требует более внимательного рассмотрения вопроса о показаниях к операциям АКШ.
Показаниями к операции АКШ у асимптоматичных больных или больных со стенокардией напряжения I-II функционального класса
являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% стенозы проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (ОВ) ЛКА.
3. Трехсосудистое поражение (показания еще более усиливаются при фракции выброса - ФВ < 0.50).
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ (> 70%) - изолированный или в сочетании со стенозом еще одной крупной ветви (правой коронарной артерии - ПКА - или ОВ). Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла, не включающее в себя ПМЖВ.
Класс III
Все больные со стенозом основных ветвей коронарного русла < 50%.
Показаниями для операции АКШ у больных со стабильной стенокардией напряжения III-IV"функционального класса
являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз (> 50%) ствола левой коронарной артерии.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА - > 70% поражение проксимальных отделов ПМЖВ и ОВ.
3. Трехсосудистое поражение (эффект операции больше у больных с ФВ < 0.50).
4. Двухсосудистое поражение с достоверным прокси-мальным стенозом ПМЖВ и ФВ < 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Одно- или двухсосудистое поражение без проксималь-ного стеноза ПМЖВ, но с большой зоной ишемизирован-ного миокарда и симптомами высокого риска фатальных осложнений, выявленных при неинвазивных тестах.
6. Сохраняющаяся тяжелая стенокардия, несмотря на максимальную терапию. Если симптомы стенокардии не вполне типичны, следует получить другие подтверждения тяжелой ишемии миокарда.
Класс II а
1. Проксимальный стеноз ПМЖВ при однососудистом поражении.
2. Одно- или двухсосудистое поражение коронарного русла без достоверного проксимального стеноза ПМЖВ, но со средней зоной поражения миокарда и ишемией, определяемой неинвазивными тестами.
Класс III
1. Одно- или двухсосудистое поражение без вовлечения проксимального отдела ПМЖВ у пациентов с невыраженными проявлениями ИБС, которые не получили адекватную терапию, имеют небольшую зону поражения миокарда или отсутствие подтверждения ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
2. Пограничные стенозы коронарного русла (50-60% сужения за исключением ствола ЛКА) и отсутствие ишемии миокарда при неинвазивных тестах.
3. Стенозы коронарного русла меньше 50% в диаметре.
Показания для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и с непроникающим ОИМ связаны не только с улучшением выживаемости этой категории больных, но и с уменьшением болевого синдрома и с улучшением качества жизни. Некоторые исследователи сообщили о более высокой летальности после АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда и показали, что одним из важнейших условий улучшения результатов операций у этих больных является предварительная медикаментозная стабилизация состояния этих больных. В то же время другие авторы не нашли столь строгой зависимости от предварительной медикаментозной стабилизации больных. Показаниями для АКШ у больных с нестабильной стенокардией и непроникающим инфарктом миокарда
являются:
Класс I
1. Достоверный стеноз ствола ЛКА.
2. Эквивалент стеноза ствола ЛКА.
3. Наличие ишемии миокарда, несмотря на максимальную терапию.
Класс II а
Проксимальный стеноз ПМЖВ с одно- или двухсосудистым поражением.
Класс II б
Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПМЖВ.
Класс III
Все остальные варианты.
В последние годы в связи с успехами тромболитической терапии и первичной баллонной ангиопластики показания к хирургическому лечению трансмурального острого инфаркта миокарда (ОИМ) были сужены. Несомненными показаниями для хирургического вмешательства при трансмуралъном ОИМ
являются механические осложнения
- острая митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки и разрыв стенки левого желудочка сердца.
Показаниями к хирургическому вмешательству у больных с трасмуралъным ОИМ без механических осложнений
является:
Класс I
Нет показаний.
Класс II а
Продолжающиеся ишемия/инфаркт, резистентные к
максимальной терапии.
Класс II б
1. Прогрессирующая сердечная недостаточность с ишемизированным миокардом вне зоны инфаркта.
2. Возможность реперфузии миокарда в ранние сроки (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Класс III
Реперфузия миокарда в сроки больше 12 часов от начала развития ОИМ.
В последнее время вновь усилилось внимание к лечению больныхй ИБС с низкой сократительной способностью миокарда, так как в ряде исследований было показано, что у этих больных с многососудистым поражением часто присутствует обратимая ишемия миокарда и АКШ может привести к стабилизации и улучшению течения ИБС у этих больных. Следует отличать состояние, когда у больного с низкой фракцией выброса имеются симптомы тяжелой стенокардии и ишемии и минимальные проявления сердечной недостаточности. В таких случаях имеются показания для реваскуляризации миокарда. С другой стороны, если у больного есть выраженные проявления сердечной недостаточности с невысоким функциональным классом стенокардии, следует провести дополнительные исследования (стресс-эхокардиографию) для того, чтобы убедиться в наличии у больного так называемого "спящего" миокарда, реваскуляризация которого улучшит состояние пациента. Однако именно у больных со сниженной функцией миокарда и с поражением ствола ЛКА, трех- и двухсосудистой болезнью (особенно с вовлечением в процесс проксимального отдела ПМЖВ) следует ожидать преимущественного эффекта оперативного лечения по сравнению с медикаментозным. Если учесть, что в большие рандомизированные исследования в США и Западной Европе, на основании которых и были выработаны вышеописанные показания кхирургическому лечению различных форм ИБС, практически не были включены пациенты с фракцией выброса меньше 0.30, то следует ожидать у этих больных еще большего преимущества хирургического лечения по сравнению с терапевтическим.
Положительный эффект хирургической реваскуляризации миокарда также был показан у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма,
которые перенесли фибрилляцию желудочков сердца, или у них можно было вызвать желудочковую тахикардию или фибрилляцию при электрофизиологическом исследовании. В це-
лом АКШ более эффективно в предупреждении желудочковой фибрилляции, чем желудочковой тахикардии, потому что механизм последней аритмии скорее связан с "reentry"-механизмом в области рубцово-измененного миокарда, чем с ишемией мышцы сердца. В таких случаях обычно требуется дополнительная имплантация де-фибриллятора-кардиовертера.
При аневризмах левого желудочка сердца
показаниями для хирургического лечения служит наличие одного из следующих состояний:
1. Стенокардии II-IV функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов или нестабильной стенокардии.
2. Сердечной недостаточности II-IV функционального класса по NYHA.
3. Тяжелых нарушений ритма сердца в виде частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии.
4. Рыхлого тромба в полости ЛЖ.
Наличие плоского, организованного тромба в полости ЛЖ само по себе не является показанием к операции. Сопутствующие аневризме ЛЖ стенозы коронарных артерий > 70% служат показанием к дополнительной к резекции аневризмы ЛЖ реваскуляризации миокарда.
Дискутабельным в настоящее время остается вопрос о показаниях к коррекциимитральной недостаточности II степени у больных, которые подвергаются АКШ. В основе этой недостаточности лежат как дисфункция папилляр-ньгх мышц в результате перенесенного инфаркта миокарда или транзиторной ишемии, так и дилатация фиброзного кольца митрального клапана в результате ремоделирования и расширения полости ЛЖ В случаях митральной недостаточности III-IV степени показания к вмешательству на митральном клапане становятся абсолютными, при митральной недостаточности II степени эти показания менее очевидны. В настоящее время показано, что у 70% таких больных значительного уменьшения степени митральной недостаточности можно достигнуть путем изолированной реваскуляризации миокарда. И только если при нагрузочных пробах в сочетании с эхокардиографией увеличивается степень митральной недостаточности, больным показана обычно пластическая операция на митральном клапане.
Вопрос: Здравствуйте!
Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали "терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность" - из-за возраста и сердца. Но грыжа растет... Хотелось бы "второе мнение" из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?
Спасибо за ответ заранее.
Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше - около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).
Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).
Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.
Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск . Всего Вам доброго!
Вопрос: Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за развернутый и оперативный ответ! Спасибо, что не проходите мимо наших проблем и помогаете ценными советами! Я Вам писала насчет одышки, если помните (готовлюсь к ринопластике). Я писала, что мучают частые головные боли. Как оказалось, это пониженное давление. Оно всегда было 90/60 и вроде бы не беспокоило меня, но, видимо, с возрастом норма давлении для организма тоже меняется... При понижении давления начинается жуткая пронзающая боль в области левого виска и охватывает нижнюю часть, пью кофе - мигом проходит. 100/70, уже себя чувствую хорошо. После того как выяснилось что причина головной боли в пониженном давлении - каждое утро пью на работе кофе, иначе начинается снова... Доктор, скажите, пожалуйста, в моем таком случае можно проводить операцию, давать наркоз? Очень страшно. Тем более, на операцию идешь с голодным желудком, а у меня голова без кофе никакая. Во время анестезии может сильно упасть давление? Это все контролируемо? Я боюсь очень, мне кажется, что я умру:(
Ответ: Ещё раз здравствуйте. Привычно низкое артериальное давление не является противопоказанием к операции. Любая анестезия действительно способна вызывать снижение давления, однако при появлении подобной тенденции анестезиолог сразу вводит внутривенно специальные препараты, мгновенно повышающие и стабилизирующие работу сердечно-сосудистой системы. Поэтому по данному поводу также не следует волноваться. Ради интереса я просмотрел свою базу данных по амбулаторным пациентам (в основном, это молодые женщины), оказалось, что у 5,5% из них систолическое («верхнее») артериальное давление не более 90-95 мм рт. ст. В общем, не такая уж это редкая ситуация пониженное артериальное давление. Всего доброго.
Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?
Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.
Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% - вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).
Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.
Всего Вам доброго!
Вопрос: Влияет ли наркоз на потенцию?
Ответ: Доброй ночи. Нет, на потенции наркоз никак не сказывается, этой теме на Западе были посвящены десятки исследований, ни одно из которых не выявило никаких негативных моментов общей анестезии на потенцию. Что касается регионарных методик обезболивания (в частности, ), то это да, существует такое мнение, что после её проведения у мужчин могут возникать некоторые проблемы в половой сфере.
Всего доброго!
Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?
Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.
Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. "Инфильтраты" после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.
Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).
Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое ?»).
Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца - история и современность
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составляет основную часть в общей системе смертности в мире. В нашей стране наблюдается прогрессивный рост этого показателя. Актуальность проблемы эффективного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) очень высока и является предметом изучения как хирургов, так и терапевтов. Хирургический метод лечения - так называемая прямая реваскуляризация миокарда - приобретает все большую популярность в качестве альтернативного медикаментозному. Крупные исследования показали, что метод предпочтителен при выборе способа лечения наиболее тяжелого контингента больных, а именно с критическим многососудистым поражением коронарного русла, вовлечением ствола левой коронарной артерии, снижением сократительной функции левого желудочка сердца. В этих случаях операция не только улучшает показатели выживаемости, но и качество жизни, физическую активность пациентов.
Исторические вехи
Эпоха хирургии ИБС берет начало с Alexis Carrel (1872 - 1944 гг.), который определил связь между возникновением стенокардии и стенозами коронарных артерий.
Первое мнение о том, что хирургическое вмешательство может улучшить коронарный кровоток при атеросклеротическом поражении коронарных артерий, высказал профессор физиологии Парижского университета Ф.Франк (Francois Franck) в 1899 г. Он полагал, что резекция шейного симпатического сплетения приведет к освобождению от стенокардии. Данная операция была описана и реализована однофамильцами P.D.White и J.B.White. Больные после операции не испытывали ощущений, характерных для выраженной ишемии, однако часто погибали от ишемической фибрилляции желудочков и остановки сердца.
С течением времени осуществлялись попытки и местной денервации сердца - резекция предаор-тального сплетения (Fauteux et al., 1946), которая так же не дала должного результата. Одними из главных недостатков всех вышеперечисленных процедур был чрезвычайно высокий риск хирургического вмешательства при отсутствии устранения морфологического субстрата и реального увеличения миокардиального кровотока опосредованным путем.
В середине 20-х годов участие хирургов в лечении стенокардии ограничивалось тиреоидэктомией (Boas et al., 1926) с целью снижения нагрузки на миокард левого желудочка сердца.
Следующие операции ставили перед собой целью увеличение миокардиального кровотока за счет усиления коллатерального кровообращения между коронарными и средостенными артериями (Beck et al., 1935). Идея данных операций заключалась в создании выраженных сращений между миокардом желудочков сердца и средостением. С этой целью после удаления перикарда в полость средостения вводили материалы, обладающие высокой воспалительной активностью (тальк, песок, асбестол, фенол, гипертонический раствор салицилата натрия и ивалоновую губку). При выполнении этих процедур увеличение миокардиального кровотока не было существенным. Также не были эффективными и попытки перемещения в грудную полость множественных аутотрансплантатов -большой и малой грудных мышц, желудка, печени, селезенки, медиастинального жира, большого сальника (на сосудистой ножке или как свободный трансплантат), легких, тонкого кишечника, с сопутствующей перикардэктомией или без нее.
Все вышеперечисленные операции не приносили должного результата. Идея создания дополнительного коллатерального русла с помощью имплантации внутренней грудной артерии (ВГА) в миокард (операция Винберга, 1945) не имела успеха, хотя экспериментально было доказано, что при введении в ВГА контрастного вещества, последнее заполняет коронарные артерии.
В 1957 г. С. Bailey описал эндартерэктомию из коронарной артерии. В том же году она была также использована и W. Longmire. Это были первые попытки прямого вмешательства на коронарном русле.
Впервые подключично-коронарное шунтирование с использованием внутренней грудной артерии в эксперименте было выполнено отечественным хирургом В.П. Демиховым в 1953 г., а в 1964 г. В.И.Колесов впервые успешно выполнил и внедрил в клиническую практику маммарокоронарный анастомоз.
Понимание ценности внутренней грудной артерии в качестве кондуита пришло позже. В. И. Коле-сов, работая в 60-х годах в Институте им. И. П. Павлова в Ленинграде, описал группу больных, у которых ВГА была использована для коронарной ревас-куляризации без ИК. Frank Spencer провел интенсивную серию экспериментов с использованием ВГА для восстановления коронарного кровообращения у собак После завершения экспериментов на животных и микроскопического изучения материала в 1965 г., George Green внедрил эту технику в клиническую практику. Floyd Loop с сотрудниками из клиники Кливленда использовал ВГА в операциях на коронарных артериях у большой группы больных и опубликовал концептуальную работу о значительном благоприятном влиянии маммарного шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) на выживаемость больных.DeBekey и Edward Garrett в 1964 г. после неудачной эндартерэктомии из передней нисходящей артерии использовали аортокоронарный венозный шунт. Пациент выжил, и при контрольном обследовании через 8 лет шунт оставался проходимым. Этот эпизод считается первым успешным случаем клинического применения аортокоронарно-го шунтирования (АКШ). Параллельно с В.И.Колесовым одно из первых КШ с использованием техники анастомоза конец в конец без применения искусственного кровообращения было выполнено David Sabiston 4 апреля 1962 г. К сожалению, в раннем послеоперационном периоде развилось фатальное осложнение.
В 1967 г. R. Favoloro предложил новое направление коронарной хирургии - операцию аутовенозного аортокоронарного шунтирования. Именно операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ИБС. Так, по данным AS.Geha и АЕ.Ваие, в 1974 г. не более 6% хирургов использовали ВГА для коронарного шунтирования, а спустя 5 лет их число не превышало 13%. Обусловлено это было тем, что ранние результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием аутовенозного материала были удовлетворительными, а технически аутовенозное шунтирование проще аутоартериального. Между тем с накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного шунтирования далеки от идеальных. До 20% аутовенозных шунтов окклюзируются в течение 1 года после операции, к 10 годам проходимыми остаются около 50% шунтов, причем более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы. Это привело к появлению большой группы пациентов с рецидивом стенокардии вследствие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного хирургического лечения ИБС.
В то же время состоятельность ВГА-шунтов через 10 лет после операции в среднем составляет 93%. Неоспоримые преимущества использования ВГА перед аутовенозным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту позднего инфаркта миокарда, частоту повторных операций и госпитализаций, связанных с рецидивом стенокардии.
Выбор трансплантата для КШ исключительно важен, поскольку от него во многом зависит ближайшая и отдаленная проходимость шунтов и соответственно сердечная заболеваемость и смертность. В течение последних 15 лет стандартным трансплантатом является внутренняя грудная артерия in situ и большая подкожная вена (БПВ). В начале 1980-х годов было доказано, что венозные шунты подвержены гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям. В 1985 г. Н. Barner и соавт., на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов, пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов. Через 1 год после вмешательства сохранялась проходимость 95 % маммарных шунтов и 93 % венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88 и 83%, а венозных - только 74 и 41% соответственно.
Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Н. Barner в 1974 г. Несмотря на очевидные преимущества маммарных шунтов перед венозными в непосредственной и отдаленной проходимости, первоначальный энтузиазм по поводу билатерального маммарно-коронарного шунтирования (БиМКШ) несколько угас на фоне большого числа послеоперационных осложнений, включающих послеоперационное кровотечение, медиастинит, продленную искусственную вентиляцию легких. Тем не менее в нескольких последующих крупных исследованиях была продемонстрирована эффективность и безопасность БиМКШ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки. Единственной нерешенной проблемой БиМКШ на сегодняшний день является повышенный риск возникновения медиастинитов. Согласно статистическим данным, этот риск чаще реализуется у больных диабетом, тучных пациентов и после длительной ИВЛ. Сравнивая отдаленные клинические результаты БиМКШ и одностороннего МКШ можно отметить следующие преимущества первого: меньший риск рецидива стенокардии, повторного ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации, а также тенденцию к увеличению выживаемости.. Carpentier и соавт. в 1973 г. впервые предложили использовать лучевую артерию для коронарного шунтирования. Однако эта технология не нашла широкой поддержки, поскольку появились сообщения о 30% частоте окклюзии таких шунтов. Интерес к ее применению возобновился в 1989 г., когда были обнаружены проходимые радиальные шунты у пациентов, прооперированных 13 - 18 лет назад. Лучевая артерия - это артерия мышечного типа, с толстой стенкой, средний внутренний диаметр которой равен 2,5 мм, а длина - около 20 см. Она склонна спазмироваться при механической стимуляции, для профилактики этого осложнения во время операции обычно используют антагонисты кальция. Представляется, что максимально щадящие манипуляции и выделение лучевой артерии в комплексе с окружающими ее венами и жировой клетчаткой могут привести к улучшению результатов. В исследование R. Brodman и соавт. включены 175 пациентов, которым были наложены 229 радиальных шунтов (в том числе в 54 случаях билатеральные радиальные шунты). 12-недельная проходимость шунтов составила 95%. По количеству пе-риоперационных ИМ и летальности результаты не отличались от стандартного КШ. Не отмечено серьезных осложнений со стороны верхней конечности: ишемии, гематом либо инфицирования раны. В 2,6% случаев наблюдалась преходящая парестезия предплечья длительностью от 1 дня до 4 нед. С. Асаг и соавт. недавно опубликовали результаты 5-летнего наблюдения 100 пациентов, у которых в процессе КШ была использована лучевая артерия. Проходимость шунтов составила 84%. В сопоставимой группе пациентов 5-летняя проходимость маммарных шунтов равна 90 %. Таким образом, представленные выше наблюдения позволяют прийти к выводу, что лучевая артерия является безопасным и надежным кондуитом для коронарной реваскуляризации.
Начиная с 1987 г. появилось значительное количество сообщений об успешном применении правой желудочно-сальниковой артерии (ПЖСА) в коронарной хирургии. По данным исследований, атеросклеротическое поражение этой артерии встречается редко, ее диаметр в большинстве случаев достаточен для коронарной хирургии, а длина возможного трансплантата на ножке позволяет шунтировать практически все ветви коронарных артерий. Доступ обеспечивается расширением разреза срединной стернотомии до пупка и выделением артерии начиная от большой кривизны желудка. Длина a. gactroepiploica dext. на ножке, начиная от устья гастродуоденальной артерии, достигает 25 см и больше. С увеличением клинического опыта было доказано, что использование ПЖСА не увеличивает риск оперативного вмешательства и ранние результаты ее применения многообещающие (проходимость шунтов в ранние сроки составляет 90%.
Нижняя эпигастральная артерия (a.epigactrica inferior) в виде свободного шунта используется для КШ с 1990 г. Для выделения этой артерии применяется парамедианный доступ с последующей ретракцией прямой мышцы живота. Может быть получен свободный шунт длиной до 16 см начиная от устья подвздошной артерии. Проходимость шунтов в раннем послеоперационном периоде составила 98 %. Однако опыт использования данного трансплантата невелик, а отдаленные результаты отсутствуют. В связи с этим данный трансплантат считается «резервным», а к его использованию целесообразно прибегать в случае невозможности применения вышеуказанных аутоартерий.
В коронарной хирургии применялись также гомологичные венозные шунты из w. saphena, законсервированные методом глубокой заморозки, и гомологичные шунты из пупочной вены, обработанные глутаральдегидом. Поскольку проходимость таких шунтов в течение 3-13 мес не превышает 50%, их использование не оправдано, если возможно применение других трансплантатов. Аналогичные показатели проходимости в течение года (около 50%) получены и при использовании бычьей ВГА. Существуют синтетические шунты для КШ: да-кроновые и политетрафторэтиленовые. Имеется несколько сообщений об успешном применении дакроновых шунтов. Во всех описанных случаях проксимальный анастомоз накладывался на восходящую аорту, а дистальный - на проксимальную часть шунтируемой артерии. Проходимость поли-тетрафторэтиленовых шунтов не превышает 60% в течение 1 года.
Таким образом, к 90-м годам XX столетия сложилось новое направление в оперативном лечении ИБС - аутоартериальное коронарное шунтирование.
Современное состояние проблемы
Показания к проведению коронарного шунтирования основываются на тяжести симптомов и степени поражения коронарного русла, функции левого желудочка. Наличие гемодинамически значимого поражения (более 50%) основного ствола левой коронарной артерии (ЛКА), или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела ПНА,
требует решить вопрос об операции. Статистически доказано, что при указанных поражениях больные даже с маловыраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении по сравнению с медикаментозным лечением. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно- или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда.
Целый ряд заболеваний, затрагивающих жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляризации является больной моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний с выраженными симптомами ишемической болезни сердца, существенно ограничивающими его жизненную активность и не поддающимися адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии, желающий вести более активный образ жизни, имеющий выраженные стенозы в нескольких коронарных артериях и объективные признаки ишемии миокарда. У таких больных можно ожидать значительного улучшения состояния после проведения операции.
Разработка и совершенствование различных методов искусственного кровообращения (ИК) и защиты миокарда обусловили динамичное и эффективное развитие хирургического лечения ИБС. Однако эти успехи немедленно привлекли весьма многочисленную категорию больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, различной комбинацией атеросклеротических поражений. При этом на результаты лечения таких больных оказывают влияние не столько отработанная до стандарта рациональная хирургическая тактика и техника реваскуляризации миокарда, сколько методика защиты миокарда, наличие или отсутствие прекон-диционирования миокарда, искусственное и вспомогательное кровообращение, обоюдоострая по эффекту антикоагулянтная терапия и многие другие факторы. Вот почему попытки избежать всех побочных осложнений привели к развитию в последние годы методик коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения. При этом используются как обычная срединная стернотомия, так и различные мини-доступы. В настоящее время можно выделить следующие основные разновидности операции прямой реваскуляризации миокарда.
Стандартная операция коронарного шунтирования выполняется из срединной стернотомии с использованием ИК, на остановленном сердце. К преимуществам данной методики необходимо отнести возможность прецизионного выполнения анастомозов, особенно при использовании значительного оптического увеличения, и возможность полной реваскуляризации всех пораженных коронарных артерий. Как правило, данная «классическая» методика наиболее комфортна для хирурга и позволяет ему быть уверенным в хорошем отдаленном результате. К отрицательным моментам относится негативное воздействие кардиоплегии на миокард, что особенно важно у пациентов с исходно сниженной сократительной способностью миокарда, а также неблагоприятное воздействие искусственного кровообращения как такового на функцию печени, почек, легких, ЦНС, что актуально в первую очередь у больных пожилого и старческого возраста.
Утяжеление контингента больных и расширение показаний к реваскуляризации миокарда, особенно у пациентов с сочетанной патологией, сердечной недостаточностью, распространенным атеросклерозом привело к тому, что, несмотря на улучшение техники операций и анестезиологического пособия, частота послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются сердечная недостаточность, легочная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, патология почек, коагулопатии и кровотечения, в последние годы остается на стабильном уровне, т.е. само искусственное кровообращение постепенно превращается в фактор, тормозящий развитие коронарной хирургии.ишемическая сердце хирургия шунтирование
Попытки избежать связанных с ИК осложнений привели к развитию в последние годы методики ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) - коронарного шунтирования без использования искусственного кровообращения. Для адекватного выполнения анастомоза шунта с коронарной артерией необходима иммобилизация участка миокарда в месте анастомоза. Это стало возможно на работающем сердце лишь в последние 5-8 лет, когда были разработаны различные системы для иммобилизации миокарда в зоне выполнения анастомоза, а также способы ротации бьющегося сердца. Операция ОРСАВ первоначально предполагалась к применению у пациентов с низкой фракцией сердечного выброса, выраженной патологией легких, почек, а также старше 75-80 лет, т.е. в случаях, когда опасность осложнений, связанных с искусственным кровообращением, была наиболее высокой. Между тем по мере накопления клинического опыта расширялись показания к выполнению такого вмешательства, вплоть до того, что некоторые хирурги в своей деятельности практически отказались от операций с остановкой сердца. Операция ОРСАВ проводится из стандартной срединной стернотомии. После подготовки аутовенозных и выделения аутоартериальных трансплантатов на ранорасширитель устанавливают различные системы иммобилизации миокарда (в настоящее время используются зарубежные системы типа «Octopus» или отечественная - «Космея», которые за счет создаваемого разрежения как-бы вывешивают миокард, делая его неподвижным, либо системы, иммобилизующие миокард за счет прижатия его вилкообразным держателем различной конструкции). Позиционируют сердце таким образом, чтобы стала доступной артерия, которую предполагается шунтировать, после чего иммобилизируют миокард в зоне предстоящего анастомоза. Проксимальнее и дистальнее анастомоза коронарную артерию перекрывают турникетами. На всех этих этапах тщательно следят за эффективностью гемодинамики. После стабилизации миокарда вскрывают артерию и накладывают анастомоз. Последовательно шунтируют все пораженные артерии, накладывают проксимальные анастомозы шунтов с аортой. Несмотря на, казалось бы, очевидные достоинства данной методики, судить о ее преимуществах в различных группах пациентов можно будет только после проведения длительных многоцентровых рандомизированных исследований. Вместе с тем первые результаты достаточно обнадеживающие. Методика позволяет выполнение множественного (до 5 коронарных артерий) шунтирования, в том числе с использованием всех аутоартериальных трансплантатов. Обнаружено несколько меньшее повреждение клеток миокарда, чем при стандартной операции с ИК, снижается потребность в препаратах крови, уменьшается длительность пребывания в палате интенсивной терапии, общая продолжительность и стоимость лечения. Противоречивы данные о положительном влиянии операции ОРСАВ на число почечных и дыхательных осложнений, а также на количество послеоперационных инсультов и общую летальность. .Минимально-инвазивное коронарноешунтирование (МИКШ) выполняется, как правило, из левосторонней переднебоковой торакотомии, без использования ИК, на работающем сердце. Необходимо отметить, что показания, техника и особенности данного вмешательства разработаны отечественными учеными В.ПДемиховым и В.И.Колесовым в 1953 и 1964 гг. соответственно и незаслуженно забыты на долгое время. Торакотомия длиной около 10 см выполняется в четвертом,реже в пятом или третьем межреберьях. Выделяется левая ВГА под прямым контролем зрения или с помощью торакоскопической техники. К преимуществам методики можно отнести отсутствие негативных последствий ИК, малоинвазивный доступ,сокращение восстановительного периода. Недостатками методики служат невозможность проведения множественной реваскуляризации и известные сомнения в качестве анастомоза. Настораживает появление сообщений о статистически болеез начимой частоте стенозов ЛВГА-коронарного анастомоза и инфактов миокарда при проведении МИКШ. Пародоксально, но, на наш взгляд, малоинвазивность вмешательства можно отнести как кпреимуществам методики с точки зрения косметичности, так и к недостаткам, с точки зрения безопасности пациента в случае осложнений в ходе операции.
МИКШ и ангиопластика коронарных артерий («гибридная реваскуляризация») выполняется как правило при 2-сосудистом поражении коронарного русла. Через 1-7 дней после МИКШ проводится ангиопластика второй пораженной артерии, описано и обратное сочетание.Методика объединяет преимущества и недостатки составляющих вмешательств. Отдаленные результаты еще не изучены. Коронарное шунтирование «оконным» доступом (в англоязычной литературе получила название "port-access") проводится через несколько небольших разрезов под эндоскопическим контролем, с искусственным кровообращением через бедренные сосуды и в условиях кардиоплегии. Для доставки кардиоплегических растворов, окклюзии аорты и декомпрессии левого желудочка используется система катетеров. К положительным моментам данной методики можно отнести возможность полной реваскуляризации, выполнение анастомозов на неподвижном сердце, отказ от выполнения срединной стернотомии, уменьшение травматичности вмешательства и сокращение восстановительного периода. Недостатки методики - необходимость в периферической канюляции через дополнительные разрезы на бедре с соответствующими осложнениями, удлинение времени операции, ИК и ишемии миокарда по сравнению с другими вариантами коронарного шунтирования и высокая стоимость процедуры. Требуется дальнейшее изучение безопасности и эффективности данной методики и оценка отдаленных результатов.
Выбор метода хирургического вмешательства
Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов влияет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, включающий распространенность процесса, диаметр сосудов подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дистального русла, индивидуальные особенности коронарного кровоснабжения, сложившиеся в результате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых трансплантатов. В настоящее время выбор сосудов для шунтирования и ориентировочная локализация анастомозов в достаточной мере стандартизованы. Для ПНА оптимальным считается использование левой ВГА на ножке, типичное место анастомоза на уровне середины ПНА, дистальнее отхождения диагональных ветвей. В этом месте артерия, как правило, проходит субэпикардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто подлежат шунтированию диагональные ветви. Как показали наши исследования, для указанного бассейна и аутовенозные, и аутоартериальные трансплантаты демонстрируют хорошие результаты проходимости, по крайней мере через год после вмешательства. Для правой коронарной артерии - лучшее место для анастомоза - несколько проксимальнее «креста» - области деления артерии на заднюю межжелудочковую и боковые ветви (ЗМЖВ). В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием ЗМЖВ в средней трети, или, в редких случаях, при доминировании правой коронарной артерии, когда последняя отдает мощную заднебоковую ветвь к левому желудочку, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию из области «креста». По нашим данным, аутовенозные и аутоартериальные шунты к проксимальным отделам имеют хорошую проходимость через год после операции. Состоятельность шунтов к дистальным отделам ПКА, а именно к задней межжелудочковой ветви, хуже для аутовенозных (75%) и аутоартериальных (85%) шунтов. При этом различия в годичной проходимости между различными трансплантатами недостоверны. В отношении огибающей артерии и ее ветвей мнение опытных хирургов не всегда совпадают. Учитывая сообщения о худшей, по сравнению с другими артериями, проходимости шунтов к огибающей артерии (ОА) (61-67%, поданным Crosby и соавт., 1981), часть авторов рекомендует шунтировать только одну крупную ветвь тупого края и терминальную ветвь ОА, считая, что шунты к мелким ветвям ОА увеличивают риск операции и не улучшают отдаленные результаты. Другая часть призывает к восстановлению всех пораженных сосудов. В отношении выбора трансплантата для бассейна ОА также возможен различный подход, поскольку существуют сообщения о неудовлетворительных результатах реваскуляризации бассейнов ОА и при некоторых вариантах аутоартериального шунтирования, включая множественное секвенциальное шунтирование или проведение ножки правой ВГА через поперечный синус перикарда. В качестве возможных причин неудовлетворительных результатов наиболее часто указываются неблагоприятные угловые смещения трансплантатов при секвенциальном шунтировании и малый диаметр реципиентных коронарных артерий. В этой связи логичным представляется предложение использовать в данной позиции аутовенозные шунты, чтобы сохранить ауто-артериальный пластический материал для возможных повторных операций по поводу рецидива стенокардии. Тем не менее в наших наблюдениях реваскуляризацию коронарных артерий заднедиафрагмальной зоны мы выполняли трансплантантами правой желудочно-сальниковой артерии на ножке и сложносоставными Y-образными конструкциями из обеих внутренних грудных артерий или с использованием лучевой артерии. Проведенное исследование показало преимущество указанных вариантов аутоартериального шунтирования заднедиафрагмальной области миокарда по сравнению с аутовенозным. Так, проходимость дистальных анастомозов к ОА через год после операции составила для аутовенозных шунтов 74%, для аутоартериальных трансплантатов 92%. Применение операционных микроскопов, микрохирургической техники, использование ВГА на ножке и свободных трансплантатов из ВГА в качестве операций выбора, а также правой желудочно-сальниковой артерии и аутовенозных шунтов для выполнения полной реваскуляризации миокарда позволяют решить практически все технические вопросы и перейти в настоящее время к функционально выгодной аутоартериальной реваскуляризации миокарда. Необходимо отметить, что левая внутренняя грудная артерия по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения ИБС. Правая внутренняя грудная, лучевая и правая желудочно-сальниковая артерии также зарекомендовали себя надежными трансплантатами для прямой реваскуляризации миокарда. Однако повседневное их использование несколько ограничено такими факторами, как наличие сахарного диабета, ожирения, предполагаемого продленного ИВЛ (для правой ВГА), язвенной болезни желудка, предшествующих операций на верхнем этаже брюшной полости (для ПЖСА), наличие признаков атеросклероза или положительной пробы Аллена (для лучевой артерии). Не малую роль здесь играет и вынужденное удлинение оперативного вмешательства с применением нескольких аутоартерий. Таким образом, выбор следующих аутоартериальных трансплантатов после ЛВГА для множественного аутоартериального коронарного шунтирования целесообразно определять с учетом противопоказаний к их использованию в каждом конкретном случае.
Литература Колесов В.И. Прямые операции на венечных артериях сердца //Симпозиум по хирургическому лечению коронарной болезни. -М., 1962,- С. 52-3. Beck C.S., Leighninger D.S. Operations for coronary artery disease.JAMA, 1954.- 156: 1226 p.F., Naselli G., Wood M., Geffner L Direct myocardial revascularization without extracorporeal circulation: experience in 700patients. Chest. 1991.- 100: p. 312-6.E., De Andrade G, Branco J. et al. Coronary artery bypassgrafting without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg., 1996.-61: p. 63-6.A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary artery bypass grafting via a left anterior small thoracoto-my without cardiopulmonary bypass//Ann. Thorac. Surg., 1996.- 61: p.1659-65.A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost СThe aorta-to-coronary radial bypass graft: A technique avoiding pathological changes in grafts//Ann. Thorac. Surg., 1973.- 16: p. 11 - 121.R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe seg-mental coronary artery occlusion. Operative technique // Ann. ThoracSurg. 196.- 5: 334-9.D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-accesscoronary artery grafting with cardioplegic arrest: technique and repro-ducibility. J.Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: p. 46-52. .Stanbrige R., Hadjinikolaou L Technical adjuncts in beating heartsurgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-analysis. Eur. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.- 16 (Suppl. 2): p. 24-33.
В развитых странах ишемическая болезнь сердца является одной из основных причин смерти людей трудоспособного возраста. Ишемическая болезнь сердца - это кардиологическое заболевание, для которого характерно полное или частичное нарушение кровоснабжения миокарда вследствие поражения сердечных артерий. Ишемическая болезнь появляется в том случае, когда потребность сердечной мышцы в кислороде значительно превышает способность коронарных артерий транспортировать его.
Поэтому успех терапевтического лечения ИБС в первую очередь зависит от того, можно ли изменить баланс между доставкой кислорода к необходимым органам и потребностью в нем. В качестве основного способа лечения ишемической болезни сердца применяется аортокоронарное шунтирование
. Несмотря на всю радикальность метода, подразумевающего хирургическое вмешательство, он является наиболее эффективным, так как в случае благоприятного исхода операции пациент возвращается к прежнему образу жизни, навсегда забывая о сердечных болях. Смысл хирургического вмешательства при ишемической болезни сердца заключается в создании нового пути для кровотока посредством шунта
, который накладывается между коронарной артерией и восходящей аортой. Результатом операции становится нормальное движение кровотока в обход заблокированного участка артерий или сосудов. В качестве шунтов хирург чаще всего использует большую подкожную вену с нижних конечностей больного. Считается, что артериальные шунты более надежные и долговечные в применении в отличие от их венозных аналогов. По статистике, приблизительно 95% артериальных шунтов могут нормально функционировать спустя еще 15 лет после хирургического вмешательства. Выделяют следующие виды коронарного шунтирования:
Операция шунтирования коронарных артерий достаточно длительная и дорогостоящая. Ее продолжительность зависит первую очередь от того, какое количество шунтов необходимо установить больному, а также от ее вида. Как правило, операция длится от 4 до 6 часов. После шунтирования при ишемической болезни сердца больному для полного восстановления потребуется особый уход и лечение - еще около 8 дней в больнице, а затем от 4 до 6 недель дома. Период реабилитации в домашних условиях основан на постепенном возвращении к прежней жизни и включает в себя дыхательную терапию, лечебные физические упражнения, а также особую диету. В большинстве случаев человек возвращается к обычному образу жизни уже спустя 1 – 2 месяца после хирургического вмешательства. Важно помнить, что чем тщательнее вы будете соблюдать все указания своего лечащего врача относительно периода восстановления, тем быстрее он завершится. Не каждый человек с ишемической болезнью сердца нуждается в аортокоронарном шунтировании, так как эта операция назначается только когда все медикаментозные и другие способы лечения, в том числе, стентирование и ангиопластика, оказались безуспешными. Перечислим основные показания к хирургическому вмешательству при ИБС: Помните, что решение об оперативном вмешательстве принимает врач на основе анализа индивидуальной клинической картины вашего заболевания. Если врач видит необходимость в операции – не пугайтесь. У больных, которые перенесли шунтирование, очень хорошие прогнозы. За счет создания нового участка сосуда и нормализации кровотока к миокарду жизнь пациента после коронарного шунтирования меняется в лучшую сторону: Закрепить положительный результат после шунтирования при ишемической болезни сердца вы можете и сами!
Главное помнить, что максимальную пользу от шунтирования вы получите, если будете придерживаться здорового образа жизни: правильно питаться и регулярно выполнять физические упражнения. Подобные изменения позволят вам обеспечить более длительное использование шунтов. Если на время реабилитационного периода вам был назначен прием профилактических медикаментов – не пропускайте ни одной таблетки! Последовательное и системное медикаментозное лечение принесет вашему организму больше пользы, чем разрозненное употребление лекарств. Шунтирование коронарных сосудов
– во многих случаях жизненно важная операция, благодаря которой человек с ишемической болезнью сердца может забыть о болях в груди и вернуться к полноценной жизни. Несмотря на то, что этот вид хирургического вмешательства дает шанс больному начать свою жизнь заново, этой уникальной возможностью следует правильно пользоваться. Ни в коем случае нельзя после шунтирования и окончания периода реабилитации возвращаться к пагубным привычкам: курению и употреблению алкогольных напитков, так как вы снова можете услышать диагноз «ишемическая болезнь сердца» и лечь на операционный стол. Существует много сердечно-сосудистых заболеваний, которые не лечатся с помощью консервативной терапии. Для устранения патологии требуются более радикальные способы, именно этим в кардиологии занимается хирургия. Если раньше пациентам приходилось переносить открытые операции на сердце, то сегодня многое поменялось и стало возможным делать подобное с минимальным вмешательством Хирургия - это раздел медицины, изучающий различные заболевания и патологические процессы, протекающие в человеческом организме, которые поддаются лечению с помощью оперативного вмешательства. Любое хирургическое лечение в себя включает ряд последовательно выполняемых шагов: подготовка больного, использование обезболивающего средства, самой операции. Если раньше хирургия была больше направлена на радикальное устранение причины болезни, то сегодня хирурги все чаще рассматривают варианты реконструкции той или иной части организма.
Хирургическое лечение очень обширное и связано с различными областями медицины. Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в хирургии существует отдельный раздел - кардиохирургия. Современные достижения в этой области позволяют наиболее эффективно вылечить ишемическую болезнь сердца, а также принять профилактические меры развития инфаркта миокарда. Видео Болезни сердца лечение.Современные методы диагностики и лечения болезней сердца
Настоящая революция в кардиохирургии началась после того, как начала активно исследоваться и внедряться в практику эндовидеохирургия. Подобные прогрессивные технологии дали возможность перейти от больших разрезов на грудной клетке к почти незаметным после использования малоинвазивным способам лечения. Самые известные современные способы хирургического лечения заболеваний сердца:
Другими не менее известными способами хирургического лечения болезней сердца является радиочастотная абляция, операции на клапанах сердца, малоинвазивные операции на сердце. В зависимости от показаний, выполняется тот или другой вид оперативного вмешательства, после которой больному, как правило, удается вести более полноценную и насыщенную жизнь. Является золотым стандартом в диагностике ишемической болезни сердца. Совместно используется со многими способами хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Чаще всего выполняется перед проведением аортокоронарного шунтирования, баллонной и коронарной ангиопластики. Видео коронарография сердца
Этапы проведения коронарографии:
По результатам проведения коронарографии врач может определить количество и места нахождения суженных сосудов, а также примерный объем крови, который по ним проходит. В некоторых случаях процедура проводится с целью определения результатов ранее выполненного АКШ. Относится к современным инновационным операциям. Суть ее проведения заключается в восстановлении просвета коронарного сосуда, который был стенозирован либо окклюзирован, из-за чего нарушилось нормальное кровообращение. В ходе проведения коронарной ангиопластики выполняется стентирование или баллонирование патологического участка сосуда
. С помощью коронарной ангиопластики, сочетающейся с коронарным стентированием, лечатся следующие заболевания:
В некоторых случаях коронарная ангиопластика не приносит ожидаемых результатов, тогда проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ). Но ангиопластика обладает ключевыми преимуществами перед АКШ. В частности, отсутствует необходимость в проведении эндотрахеального наркоза, после операции реабилитации проходит быстрее, если возникнет необходимость, может быть проведена такая же процедура повторно. В дополнение, ангиопластика считается малоинвазивным оперативным вмешательством, поэтому при необходимости может использоваться для лечения пожилых пациентов. Этот способ лечения больных стенозом артерий различной локализации очень похож на коронарную ангиопластику. Единственное, в ходе операции используется специальный баллон, вводимый в сосуд в сдутом состоянии. В начале оперативного вмешательства делается анестезия в месте введения иглы, после чего в сосуд направляется проводник, позволяющий оценить состояние сосудов и выявить места сужения артерий. Подобная процедура называется ангиография. Определение стенозированного участка и принятие решения о проведении баллонной ангиопластики позволяет использовать другой проводник, на конце которого находится сдутый баллон. При достижении места поражения через проводник нагнетается воздух и баллон надувается, автоматически расширяя суженный участок. Затем баллон сдувают и выводят из сосуда. После баллонной ангиопластики должно проводится стентирование, поскольку расширенный сосуд нередко сужается, что приводит к приступам ИБС.
Важно отметить, что коронарная и баллонная ангиопластика проводятся без каких-либо болезненных ощущений. Достаточно выполнение местной анестезии, чтобы весь ход операции было обеспечено нормальное обезболивание. Это связано с тем, что продвижение проводника по сосудам практически не ощущается. Когда противопоказана баллонная ангиопластика?
Операция не проводится при хронической почечной недостаточности, инфекционных заболеваниях, отеке легких, сердечной недостаточности в стадии декомпенсации, серьезных расстройствах системы кроветворения. Успешно проведенная операция по восстановлению кровотока в коронарных сосудах позволяет заметно улучшить качество жизни больного. Срок эффективности такого лечения составляет порядка пяти лет, главное, чтобы в первый год не произошел рестеноз, то есть повторное стенозирование сосуда. Восстанавливающая операция, направленная на нормализацию системы кровоснабжения, нарушенной по причине стеноза одного или нескольких сосудов. В отличие от ангиопластики при АКШ используется метод образования обходных шунтов, представляющих собой сосудистые протезы. Установка шунтов позволяет восстановить нормальное кровообращение по коронарным сосудам, тем самым устраняются предпосылки для образования ишемической болезни сердца, стенокардии и инфаркта миокарда. В качестве сосудистого протеза выступает подкожная вена ноги или артерия стенки грудной клетки, чаще всего левая. В последнем варианте эффективность использования шунта более высока, поскольку артерии не столь быстро спадаются, как это случается с венами.
Техника проведения АКШ сегодня используется разная, но есть некоторые особенности операции, которые стоит знать больным, готовящимся к шунтированию: Видео Аортокоронарное шунтирование Операция на сердце
За последнее время выполнение аортокоронарного шунтирования становится все более успешным. Продолжают решаться вопросы с наиболее оптимальными сосудистыми протезами, да и затрачиваемое время на операцию становится все меньшим. Существует много различных методик, связанных с операциями на клапанах сердца, которые проводятся с целью устранения их недостаточности или стеноза. К числу основных относятся следующие оперативные вмешательства: Как нужно готовиться к операции на клапанах сердца?
В первую очередь проводится консультация с лечащим врачом. При необходимости проводится беседа с различными узконаправленными специалистами (хирургом, анестезиологом, кардиологом). При необходимости перед хирургическим лечением проводится консультация с родственниками. Важно, что перед операцией за 8 часов до начала пищу уже нельзя употреблять. На сегодня относятся к передовым методам хирургического лечения заболеваний сердца. Проводятся с участием эндоскопических технологий, которые позволяют выполнять малотравматичные и высокоэффективные процедуры. Эндоскопические технологии основываются на использовании эндоскопом - специальных трубок, которые достаточно гибки, эластичны и тонки, чтобы проходить через небольшие проколы в кожи. Все эндоскопы оснащены осветительными системами, которые помогают видеть все тонкости проводимого хирургического вмешательства. Миниинвазивные операции чаще всего используются для лечения ишемической болезни сердца у взрослых и врожденных пороков сердца у детей.
После малоинвазивного хирургического вмешательства быстрее и легче проходит реабилитационный период. Послеоперационные боли выражены незначительно, также намного реже возникает воспаление легких и другие инфекционные осложнения. Но этот метод может применяться не всегда, поэтому больше информации предоставляет лечащий врач или кардиохирург во время консультации. Видео Малоинвазивные операции на сердце в Израиле. Вопросы и ответы
В чем суть коронарного шунтирования?
2.
Виды коронарного шунтирования
3.
Когда необходимо шунтирование?
4.
Жизнь после шунтирования
Основные виды современной кардиохирургии
Коронарография
Коронарная ангиопластика
Баллонная ангиопластика
Аортокоронарное шунтирование
Операции на клапанах сердца
Миниинвазивные операции на сердце
