Проба коха в гинекологии как ее делают. Туберкулиновая проба

Туберкулинодиагностику применяют при обследовании населения на . Положительная реакция на введение туберкулина бывает только у инфицированных микобактериями туберкулеза или после вакцинации и . Виды туберкулиновых проб: накожные (пластырная, мазевая), внутрикожные (проба ), подкожные (проба Коха), скарификационные (градуированная проба Гринчара-Карпиловского), уколочные (проба Гиффа).

Туберкулин состоит из белков (туберкулопротеины), полисахаридов, липидной фракции и нуклеиновых кислот. Туберкулин относят к неполным антигенам — гаптенам. Он не способен вызвать заболевание или сформировать иммунитет к туберкулезу, но запускает специфическую ответную реакцию. Туберкулиновая начинает проявляться через 6-8 часов после инъекции и относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ).

Туберкулин активирует специфические рецепторы на лимфоцитах, клеточные медиаторы вовлекают макрофаги в процесс разрушения антигена. В месте введения туберкулина в первые 24 часа появляется отек, экссудация всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 часа) — мононуклеарная реакция с большим числом гистиоцитов.

Виды реакций на введение туберкулина

• Уколочная реакция — на коже в месте введения туберкулина проявляется инфильтрат и гиперемия, а при гиперергических реакциях — везикулы, буллы, лимфангит, некроз;
• Общая реакция — головная боль, артралгии, повышение температуры тела, изменения в общем анализе крови и др.;
• Очаговая реакция — при легочных процессах очаговая реакция может проявиться усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, рентгенологически — нарастанием воспалительных изменений в зоне поражения.

Препараты туберкулина

Очищенный туберкулин — purified protein derivative (PPD) — готовят из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человечьего и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром.

ВОЗ в 1952 году в качестве международного стандарта утвердил очищенный туберкулин-Зейберт или стандарт-туберкулин — PPD-S. В России с 1954 года используют отечественный очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л. Активность туберкулинов выражается в туберкулиновых единицах (ТЕ) и сопоставляется с международным стандартом.

Для туберкулинодиагностики используют два вида очищенного туберкулина:

• Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении);
• Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин).

Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат представляет собой раствор очищенного туберкулина в фосфатном буфере с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Бесцветная прозрачная жидкость. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Выпуск готовых к употреблению разведений ППД-Л (модификация Линниковой) позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина на местах его применения.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ. Сухой очищенный туберкулин используется для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах или стационарах.

Туберкулиновые препараты для выявления антител к микобактериям туберкулеза используют при постановке диагноза и оценке эффективности лечения:

• Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой;
• Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

Диагностикум эритроцитарный туберкулезный антигенный сухой из бараньих эритроцитов, сенсибилизированные фосфатным антигеном МБТ, пористая масса или порошок красновато-коричневого цвета. Предназначен для выявления в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) специфических антител МБТ.

Тест-система иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза представляет собой набор ингредиентов для проведения иммуноферментного анализа на твердофазном носителе. Предназначена для выявления антител к возбудителю туберкулеза в сыворотке крови больных.

Массовая туберкулинодиагностика

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л.

Цели массовой туберкулинодиагностики у детей и подростков

• Отбор на иммунизацию против туберкулеза;
• Формирование групп риска по заболеванию туберкулезом;
• Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
• Оценка и прогноз эпидемической ситуации по туберкулезу.

Плана проведения массовой туберкулинодиагностики

План туберкулинодиагностики в зоне обслуживания амбулаторно-поликлинических учреждений составляют главные врачи учреждений при участии противотуберкулезных диспансеров.

В план туберкулинодиагностики предусматривают:

• Учет детей, подростков и взрослых, подлежащих ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением возрастных групп, подлежащих ревакцинации;
• Календарный план обследования контингентов;
• Подготовка медицинского персонала для проведения туберкулинодиагностики;
• Приобретение необходимого количества инструментария;
• Расчет потребности в туберкулине.

Важно!!! Потребность в очищенном туберкулине в стандартном разведении (2 ТЕ ППД-Л) для проведения массовой туберкулинодиагностики исчисляют из расчета две дозы по 0,1 мл на каждого обследуемого. При этом необходимо учитывать, что в ампуле содержится 30 доз (3 мл), которые используют на постановку пробы 15-ти пациентам. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используют для обследования 5000 человек.

Перед проведением массовой туберкулинодиагностики

• Уточнить списки детей, подлежащих туберкулинодиагностике: на организованных детей по группам и классам и на неорганизованных детей — по годам рождения;
• Проверить наличие прививочных форм №063/у в соответствии со списочным составом;
• Уточнить наличие медицинских отводов: учетные формы №063/у промаркировать в зависимости от сроков медицинских отводов, внести сведения о наличии медицинских отводов в списки, составленные по группам и классам;
• Промаркировать форму №063/у на лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере (ПТД) в целях углубленного анализа результатов туберкулинодиагностики и оперативной связи с ПТД.

Туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом, имеющим справку-допуск. Справка-допуск на проведение пробы должна обновляться ежегодно.

Бригадный метод проведения массовой туберкулинодиагностики в организованных коллективах является более предпочтительным. Формирование специальных бригад (2 медсестры и 1 врач) и графика их работы возлагается на детские поликлиники. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста проба ставят в детской поликлинике.

Противопоказания к пробе Манту

Абсолютные — индивидуальная непереносимость.

Относительные — кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в т.ч. эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями) в период обострений; карантин по детским инфекциям. Пробу ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Туберкулинодиагностику планируют до проведения профилактических прививок против различных инфекций. Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а также с положительной (сомнительной) поствакцинальной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации , все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результата пробы . В случае установления «виража» туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки проводятся не ранее, чем через 6 месяцев. Если проведение профилактической прививки предшествовало туберкулинодиагностике, то проба проводится через 1 месяц после прививки.

Техника проведения внутрикожной пробы Манту

Применяют только одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы с тонкими короткими иглами с коротким косым срезом.

Внимание!!! Использование инсулиновых шприцев для проведения туберкулинодиагностики запрещается.

Иглой №0845 из ампулы в шприц набирают 0,2 мл (2 дозы) туберкулина, насаживают иглу туберкулинового шприца, выпускают раствор до метки 0,1 мл (1 доза) в стерильный ватный тампон.

Место введения — внутренняя поверхность средней трети предплечья, четный год — правая рука, нечетный год — левая рука. Кожу обработать 70 градусным спиртом, просушить стерильной ватой.

При правильной технике введения в коже образуется папула беловатого цвета размером не менее 7-9 мм в диаметре.

Как оценивать пробу Манту

Результаты пробы оценивают через 72 часа. Измеряют поперечный по отношению к предплечью размер инфильтрата, а при отсутствии инфильтрата измеряют размер гиперемии.

Проба Манту считается:

• Отрицательная — инфильтрат и гиперемия полностью отсутствуют, имеется уколочная реакция 0-1 мм;
• Сомнительная — инфильтрат 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
• Положительная — инфильтрат 5 мм и более.

По степени выраженности туберкулиновой чувствительности выделяют реакции:

• Слабоположительные — размер инфильтрата 5-9 мм;
• Средней интенсивности — размер инфильтрата 10-14 мм;
• Выраженные — размер инфильтрата 15-16 мм;
• Гиперергические — размер инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

Таблица. Дифференцирования послевакцинной и инфекционной аллергии

Инфицированными МБТ следует считать лиц, у которых по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л отмечают:

• Впервые положительную реакцию (папула 5 мм и более) не связанную с иммунизацией вакциной («вираж»);
• Стойко (на протяжении 4-5 лет) сохраняющуюся реакцию с инфильтратом 12 мм и более:
• Резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) в течение одного года;
• Постепенное, в течение нескольких лет, усиление чувствительности к туберкулину с образованием инфильтрата размерами 12 мм и более.

На консультацию к фтизиатру по результатам туберкулинодиагностики направляю:

• С впервые положительной реакцией на пробу (папула 5 мм и более), не связанной с иммунизацией вакциной .
• С усиливающейся на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом чувствительностью к туберкулину. Диагноз: Инфицирование МБТ с нарастанием туберкулиновой чувствительности.
• С гиперчувствительностью к туберкулину (папула 17 мм и более, а также везикуло-некротическая реакция или лимфангоит независимо от размера инфильтрата). Диагноз: Инфицирование МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.

Направляемые к фтизиатру дети должны иметь при себе сведения:

1. О вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза;
2. О результатах туберкулиновых проб по годам;
3. О контакте с больным туберкулезом;
4. О флюорографическом обследовании окружения ребенка;
5. О перенесенных хронических и аллергических заболеваниях;
6. О предыдущих обследованиях у фтизиатра;
7. Данные клинико-лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи);
8. Заключения соответствующих специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Неадекватные реакции на введение туберкулина

• Немедленная аллергическая реакция (отек Квинке, анафилактический шок);
• Развитие аутоиммунных заболеваний (гломерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
• Общая реакция организма (туберкулиновый шок): недомогание, повышенная температура тела, нарушение сознания;
• Наследственная гиперергическая чувствительность к туберкулину (генетически обусловленная повышенная чувствительность к туберкулину);
• Усиление местной аллергической реакции у пациентов с соматическими и аллергическими заболеваниями (отек и зуд предплечья, усиление чувствительности к туберкулину);
• Обострение существующих аллергических реакций (бронхоспазм у больных с бронхиальной астмой, кожные высыпания у больных аллергическими дерматозами, риноконъюнктивальный синдром и т.д.).

Важно!! ! Факты индивидуальной непереносимости туберкулина и наследственной гиперергической чувствительности к туберкулину устанавливаются в специализированном учреждении после исключения туберкулеза органов дыхания и внелегочной локализации.

После проведения массовой туберкулинодиагностики

• Внести результаты туберкулинодиагностики в медицинскую документацию: рабочий журнал, учетную форму №063/у, «Медицинскую карту ребенка» (форма №026/у), «Историю развития ребенка» (форма №112/у);
• В перечисленные документы необходимо вписать: Предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности, дату проведения пробы, место введения препарата (левое или правое предплечье), результат пробы — размер инфильтрата (папулы) в мм, при отсутствии инфильтрата размер гиперемии (например: 5 мм пап., 7 мм гипер., отриц.);
• Выбрать из картотеки учетные формы №063/у на лиц: отсутствовавших во время массовой туберкулинодиагностики для привлечения к ней в индивидуальном порядке; подлежащих дообследованию в ПТД по результатам туберкулинодиагностики; имеющих отрицательную туберкулиновую чувствительность для осуществления ревакцинации (в декретированных возрастах).

Индивидуальная туберкулинодиагностика

Цели индивидуальной туберкулинодиагностики

• Дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
• Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний;
• Определение активности туберкулезного процесса;
• Оценка эффективности лечения;
• Определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину.

Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Единственное противопоказание — индивидуальная непереносимость туберкулина. Диагностическую туберкулиновую пробу с использованием очищенного туберкулина можно проводить только в ПТД, туберкулезных стационарах и санаториях.

Основные показания для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики как диагностического теста

• При наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
• Для определения активности туберкулезного процесса;
• Для определения локализации туберкулезного процесса;
• Для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.

Для индивидуальной туберкулинодиагностики используют

• Пробу с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении;
• Накожную градуированную пробу;
• Внутрикожные пробы с различными разведениями сухого очищенного туберкулина;
• Определение внутрикожного туберкулинового титра.

Туберкулиновые пробы в группах риска заболевания туберкулезом

Туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л два раза в год в условиях общей лечебной сети проводится:

• Больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, -инфицированным, получающим длительную гормональную терапию (более 1 месяца).
• Лицам с хроническими неспецифическими заболеваниями (пневмонией, бронхитом, тонзиллитом), субфебрилитетом неясной этиологии.
• Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от возраста ребенка.

Применение туберкулинодиагностики в социальных группах риска

• В приютах, центрах временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей, приемниках-распределителях и др. учреждениях для детей и подростков из социальных групп риска, не имеющих медицинской документации, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят при поступлении ребенка в это учреждение и далее 2 раза в год в течение 2-х лет при непрерывном медицинском наблюдении с последующим переходом на ежегодную туберкулинодиагностику.
• Детям и подросткам из социальных групп риска (включая мигрантов и беженцев), имеющих медицинскую документацию при оформлении в детские и подростковые коллективы, туберкулиновую пробу с 2 ТЕ ППД-Л проводят, если после предыдущей пробы прошло более 6 месяцев, с последующей постановкой 1 раз в год при регулярном медицинском наблюдении.
• Все дети и подростки из социальных групп риска, имеющие выраженную реакцию на туберкулин (папула 15 мм и более), должны быть обследованы и наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах (в IV-Б группе диспансерного учета).

В системе мероприятий по борьбе с туберкулезом одно из основных мест занимает исследование животных с помощью туберкулина.

Туберкулин представляет собой стерильный, выпаренный до 1/10 объема фильтрат убитой бульонной туберкулезной культуры крупного рогатого скота, имеющий вид темножелтой или буроватой жидкости. Туберкулин является основным средством для определения скрытых форм туберкулеза крупного рогатого скота, коз и свиней.

По методу применения различают внутрикожную, глазную и подкожную пробы. Наиболее чувствительной пробой является внутрикожная, но следует отметить, что отдельные животные реагируют на глазную пробу и не реагируют на внутрикожную. Телята больше реагируют на внутрикожную и меньше на глазную. Вот почему и разрешается одновременное применение глазной и внутрикожной проб.

Внутрикожная проба является основным методом диагностики туберкулеза у животных. У крупного рогатого скота эта проба производится двукратно, а у лошадей, свиней и коз-однократно.

Для туберкулинизации крупного рогатого скота и свиней применяется неразведенный туберкулин, а для лошадей, свиней и коз-тот же туберкулин, но разведенный стерильной дистиллированной водой или прокипяченной и профильтрованной, содержащей 0,5% карболовой кислоты в соотношении I часть туберкулина на 3 части указанного карболового раствора.

Туберкулин вводится крупному рогатому скоту в кожу средней части шеи или в подхвостовую складку, телятам и козам-в область лопатки, лошадям-в кожу средней части шеи, свиньям и овцам-в кожу у основания наружной поверхности уха. Для введения туберкулина применяются только тонкие иглы и шприцы с бегунком, объемом в 2 мл.

Туберкулин вводится в области шеи, в толщу кожи, в дозе: взрослым животным-0,2 мл, молодняку до года 0,15 мл и телятам до 3-месячного возраста 0,1 мл.

Специфическая реакция на туберкулин проявляется в виде разлитого отека размером в диаметре от 35-45 до 100-120 мм, в большинстве случаев без резко очерченных границ, тестоватой консистенции, повышенной температуры и чувствительности. Реакция начинается с 12-20 часов и усиливается с 42 до 72 часов после введения туберкулина. У отдельных животных реакция может появиться с запозданием, через 50-60 часов.

Если реакция наступила после 48 часов, то таких животных считают больными туберкулезом и изолируют. Повторный учет реакции у остальных животных производится через 72 часа. Если реакция получается положительной, то такие животные также признаются больными туберкулезом и изолируются.

Животным, давшим при второй читке сомнительную или отрицательную реакцию, туберкулин вводится повторно в той же дозе и в то же место, что и в первый раз. Оценка результатов на повторное введение туберкулина производится через 24 часа.

Если в гуртах при первой читке реакции через 48 часов не будет положительно и сомнительно реагирующих животных, то одновременно с читкой реакции допускается вторичное введение туберкулина.

Крупный рогатый скот, давший сомнительную реакцию на первое и второе или только на второе введение туберкулина, изолируется и через 25-30 дней исследуется повторно двукратной внутрикожной и двукратной глазной пробами.

При внутрикожном исследовании вместе с оценкой местной воспалительной реакции дополнительно проводится измерение кожной складки на месте введения туберкулина. Положительной реакцией считается такая, когда складка увеличивается по сравнению с начальным измерением на 8 мм и более; сомнительной реакцией считается при утолщении складки на 5-8 мм и отрицательной при утолщении меньше 5 мм.

Животных с положительной реакцией на одну из указанных проб (внутрикожную или глазную) признают больными туберкулезом. Животные, давшие сомнительную реакцию, проверяются через 10-12 дней подкожной туберкулинизацией, и вопрос о них решается консилиумом врачей.

При наличии сомнительной реакции у лошадей, свиней, овец и коз туберкулинизация вторично проводится через 25-30 дней, при этом туберкулин вводится на противоположной стороне шеи или на другом ухе (свиньям бычий туберкулин вводится в наружную поверхность уха в дозе 0,2 мл. Положительная реакция появляется через 24-48 часов и характеризуется болезненной отечностью величиной с лесной орех и больше).

Глазная проба применяется для диагностики туберкулеза у крупного рогатого скота. Туберкулин вводится в дозе 3-5 капель пипеткой на оттянутое нижнее веко. Глаз предварительно осматривается и при наличии изменений со стороны слизистой или глаза проба не производится.

Первое введение рассматривается как сенсибилизация. У больных животных реакция на первое введение проявляется через 3-6 часов и длится часов 12-20. Положительная реакция характеризуется появлением слизисто-гнойного или гнойного секрета, который появляется вначале в конъюнктивальном мешке зернами или нитями, а затем выделяется из внутреннего угла в форме «шнура» и может выступать над краем век. Конъюнктива набухает, становится гипере-мированной, а из глаза появляется обильное слезотечение. С целью исключения механического стирания секрета веко приподнимается и определяется степень и характер воспалительных явлений на конъюнктиве.

Животным, давшим сомнительную или отрицательную реакцию, вторичная проба на том же глазу производится через 2-7 дней. Положительная реакция при вторичном введении туберкулина появляется быстрее и выражена ярче.

Критерием положительной реакции служит слизисто-гнойный или гнойный секрет, вытекающий в виде тяжа или расплывающийся вокруг глаза, а также находящийся в конъюнктивальном мешке в виде комков и тяжей при выраженной отечности гиперемированной конъюнктивы и обильном слезотечении. О сомнительной реакции говорят в том случае, когда имеются в конъюнктивальном мешке или вытекают из глаза тонкие шнурочки и нити плотного слизистого секрета без выраженной гиперемии и отечности слизистой. Отрицательной реакцией считается такая, когда нет изменений или же при наличии кратковременного покраснения слизистой, слезотечения и появления слизистого секрета.

Подкожная проба. Туберкулин вводится под кожу в области шеи, а у телят-в области лопатки. Предварительно у животного измеряется температура тела утром, днем и вечером. Туберкулинизация проводится при условии, если средняя суточная температура не превышает 39,0-39,5°, а у молодняка до года 40,0°. У животных с повышенной температурой и у беременных подкожная туберкулинизация не допускается. У истощенных животных и у животных, подвергавшихся подкожным исследованиям в течение последних шести месяцев, подкожная проба также не производится. Для подкожной пробы применяется приготовленный для этой цели туберкулин или же концентрированный туберкулин, разведенный в 2 раза дистиллированной водой. Доза как в первом, так и во втором случае одинакова: взрослым животным-1 мл и молодняку-0,5 мл. Через 5-8 часов после введения туберкулина производится измерение температуры через каждые 2 часа до возвращения ее к норме. В течение 20 часов не рекомендуется поить животных холодной водой.

После введения туберкулина у животных отмечается местная и общая реакция. Местная реакция характеризуется небольшой болезненной припухлостью на месте введения, а общая-повышением температуры, угнетением, потерей аппетита и иногда клоническими судорогами. Самый высокий подъем температуры отмечается спустя 12-16 часов после введения туберкулина.

Положительной реакцией считается такая, при которой температура повышается у взрослых животных на 0,5° свыше 40° и у молодняка свыше 40,5°.

Обвинительной реакцией считается такая, при которой повышение температуры тела бывает на 0,1-0,5°.

Туберкулинизация кур. Для аллергической пробы используется птичий туберкулин, изготовленный из штаммов В. tyberculesis tupus avium. Туберкулин вводится внутрикожно в дозе 0,1 мл. Местом введения служит одна из бородок, а вторая служит для контроля. У кур с малыми бородками туберкулин вводится в ушную мочку.

Реакция появляется через 15-24 часа и держится в продолжение 48- 72 часов. Клинически реакция проявляется воспалительным опуханием бородки в которую введен туберкулин. Реакция учитывается через 24-48 часов.

Положительная реакция характеризуется диффузно-отечным припуханием бородки, которая увеличивается в объеме, отвисает и становится горячей й болезненной на щупь. Сомнительная реакция отличается незначительной припухлостью на месте инъекции туберкулина. Повторная сомнительная реакция «а второй бородке рассматривается как реакция положительная. Об отрицательной реакции говорят в том случае, если после введения туберкулина изменений не отмечается совсем. Птичий туберкулин может быть использован также в диагностике паратуберкулеза крупного рогатого скота. С этой целью применяется и паратуберкулин.

Методика и техника постановки: Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют во фтизиатрических стационарах для дифференциальной диагностики туберкулеза и выяснения степени активности туберкулёзного процесса. Для подбора дозировки туберкулина предварительно определяют порог чувствительности к нему путем титрования с последовательным увеличением дозы. Туберкулин вводят подкожно в области верхней трети плеча, иногда в области угла лопатки. Доза туберкулина у детей обычно составляет 10-20 ТЕ, у взрослых - 20-50 ТЕ. Пробу Коха необходимо проводить с осторожностью, так как она может провоцировать прогрессирование туберкулезного процесса.

Оценка пробы: Пробу Коха оценивают через 48-72 ч и считают положительной, если появляются признаки общей и очаговой ответной реакции организма. Общая реакция характеризуется недомоганием, повышением температуры тела, изменением показателей гемограммы и белкового состава крови. Очаговая реакция при туберкулезе легких выражается в появлении или усилении хрипов, увеличении инфильтрации вокруг очагов, возможном обнаружении МБТ в мокроте. При туберкулезе почек наблюдаются леикоцитурия и МьТ в моче, при туберкулезе глаз - увеличение зоны воспаления. Местная реакция при пробе Коха у больного туберкулезом обычно проявляется инфильтратом диаметром 10-20 мм. По сравнению с общей и очаговой реакциями она имеет меньшее диагностическое значение.

25. Современная клиническая классификация туберкулеза. История ее создания и принципы построения.

Классификация, которая не имеет всемирного признания, но мы ей пользуемся: А Основные клинические формы:

Группа 1: тбк. интоксикация у детей и подростков - нельзя найти точной локализации тбк. процесса. Группа 2: туберкулез органов дыхания: Первичный тбк.- комплекс Тбк. внутри грудных л/у Диссеминированный тбк. легких: Очаговый тбк. легких

Инфильтрагивный тбк. легких Туберкулом а легких Кавернозный тбк. легких Фиброзно-кавернозны+

й тбк. легких 1 Цирротический тбк. легких

Тбк. плеврит (в том числе и эмпиема) Тбк ВДП.. трахеи, бронхов Группа 3: тбк. других органов и систем. Ь. Характеристика тбк. процесса. Она включает:

Локализацию и протяженность т. е. в легких по долям и сегментам, а в других органах по локачизации поражения;- фазовость: а) инфильтрация, распат. обсемененность, б) диссеминация, уплотнение, рубец, абсцесс.

восстановление;

Бактериовыдслеиие: БК+. БК-.

В. Осложнения: ранние и поздние соответственно. В настоящее время преобладают поздние.

Г. Остаточные изменения после перенесенного тбк. органов дыхания:

а)фиброз,

б)очаги калы шпатов в др. органах.

в)рубцовые изменении

Все это приводит к повышению риска последующего развития тбк. или присоединения новых болезней

(опухоль, и т.д.)

26. Ранняи и хроническая туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Туберкулезная интоксикация - ранняя клиническая форма ПТБ без ясной локализации специфических изменений с микрополиаденопатией. высокой чувствительностью к туберкулину и различными функциональными расстройствами; возникает при относительно малых иммунных нарушениях.

Патогак.^: первое заражение МБТ при несостоятельности ИС человека, действии ряда факторов риска и высокой вирулентности возбудителя приводит к возникновению первичного туберкулеза, первыми при этом поражаются л.у., легкие, реже другие органы: проникновение МБТ стимулирует образование различных БАВ клетками ИС. которые обуславливают интоксикационный с-м; токсемия и транзиторная бактериемия усиливает сенсибилизацию тканей к МБТ и продуктам их жизнедеятельности, повышая наклонность к парааллергическим реакциям.

Патоморфология: поражение в/г л.у. в виде единичных туберкулем с казеозом в центре и гиперплазией лимфоидной ткани; л.у. увеличены, мягкоэластичны; клинически не выявляются; со временем л.у. уменьшаются и уплотняются, склерозируются (МИКРОПОЛИАДЕНОПАТИЯ), формируются микрокальцинаты.

Острая туберкулезная интоксикация (до 8 мес) и хроническая (> 8 мес); может регрессировать или прогрессировать с формированием локальных форм ПТБ.

Клиника: ведущий (иногда единственный) с-м - интоксикационный, параспецифические изменения в периферических л.у. (увеличенные, безболезненные, подвижные, мягкоэластические, кубитальные и надключичные л.у.), увеличение печени и селезенки; при хроническом течении л.у. постепенно уменьшаются и уплотняются, в единичных гранулемах откладываются соли кальция (консистенция камешков)

Диагностика:

а) проба Манту: вираж и дальнейшее усиление туберкулиновой чувствительности + клиника - верификация

диагноза туберкулезной интоксикации.

б) БАК-исследование: для неосложненного течения хар-на олигобациллярность (необходима люминесцентная МиСк, посев)

в) Рентгенологическое исследование: небольшое расширение тени корня легкого, понижение его структурности, усиление прикорневою легочного рисунка

В России ППД-Л - отечественный сухой очищенный тубер­кулин, представляет собой очищенный и высу­шенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат уби­той нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человече­ского и бычьего типов.

Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизи­ровать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтан­ном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.

ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный тубер­кулин - в ампулах по 50000TE. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике , используется для туберкулинотерапии .

Очищенный туберкулин - в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл. Готовый к употреблению раствор ту­беркулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназна­чен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в массовой туберкулинодиагностике.

Реакции на введение туберкулина. В ответ на введение туберкулина в организме инфицированных и больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.

Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.

Туберкулиновые пробы - это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы - это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная - проба Коха.

Для массовой диагностики применяется только единая внутрикожная проба Манту c 2ТЕ

Цели массовой туберкулинодиагностики :

Раннее выявление инфицирования МБТ (вираж) и заболевания туберкулезом;

Отбор контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте), а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в родильном доме;

Изучение уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);

Дифференциальная диагностика туберкулеза;

Выявление лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).

В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ де­тям и подросткам ставится ежегодно , начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года - по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину. В ДДУ и школах массовая Туберкулинодиагностика проводится бригадным методом, неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту ставят в детской поликлинике. В сельской местности тубд-ку проводят районные сельские участковые больницы и ФАПы.

Методика постановки и оценки пробы Манту. Инструкцией пре­дусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным ту­беркулиновым шприцем, в который набирается две дозы тубер­кулина - 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).

Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предпле­чья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правиль­ной техники введения препарата является образование в коже «ли­монной корочки» - папулы белого цвета диаметром 6 - 7 мм.

Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера ин­фильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья . Гипе­ремия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии , сомнительной при инфильтрате размером 2- 4 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более . Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков - при наличии инфиль­трата размером 17 мм и более , у взрослых - 21 мм и более , а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении вези­кул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетиче­ской реакции.

Относительные противопоказания для постановки туб.проб:

· кожные заболевания,

· острые заболевания, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения,

· аллергические состояния, бронхиальная астма,

· эпилепсия,

· идиосинкразии,

· карантин в детском коллективе.

Проф. прививки могут оказывать влияние на уровень чувствительности к туберкулину, поэтому тубюд-ку проводят до проф. прививок против различных инфекций или не ранее чем через 4 недели после прививки.

Индивидуальная туберкулинодиагностика. Используется для диф­ференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у де­тей, находящихся под диспансерным наблюдением.

Широкое применение получила кожная градуированная скарификационная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, пред­ставляющая модификацию пробы Пирке.

Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е раз­ведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопривива­тельным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х раство­ров туберкулина по оси верхней конечности. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свиде­тельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой.

Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учи­тывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой по­перечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицатель­ным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы ; со­мнительным - папула 1 - 2 мм либо только гиперемия ; положи­тельным - папула 3 мм и более ; гиперергическим результатом - папула 10 мм и более , везикуло-некротические реакции. Гипере­мия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.

Оценка градуированной скарификационной пробы осуществ­ляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуирован­ной скарификационной пробы:

• неспецифическая реакция - небольшое покраснение на мес­те аппликации 100%-го раствора туберкулина;
• средняя специфическая реакция (нормергическая) - умерен­ная чувствительность на большие концентрации туберкулина, от­сутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концент­рации туберкулина;
• гиперергическая реакция - увеличение размеров инфильтра­та по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.; подобные пробы нередко встреча­ются при активных формах первичного туберкулеза;
• уравнительная реакция - примерно одинаковая интенсив­ность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) кон­центрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
• парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.

Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации; на 5%-ю, 1%-ю и контроль - реакции отрицательные. Положительные ре­зультаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфек­ционной аллергии.

Найманов А.Х. – заведующий лабораторией микобактериозов, доктор ветеринарных наук, профессор.

Овдиенко Н.П. – ведущий научный сотрудник лаборатории микобактериозов, доктор ветеринарных наук, профессор.

ГНУ ВИЭВ (г. Москва, Российская Федерация)

Мероприятия по профилактике и борьбе с туберкулезом животных в нашей стране проводятся в соответствии с санитарными и ветеринарными правилами «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных», утвержденными Госкомсанэпиднадзором и департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства РФ 18 июня 1996 г., и «Наставлением по диагностике туберкулеза животных», утвержденного департаментом ветеринарии Министерства сельского хозяйства РФ 18 ноября 2002 г.

В санитарных и ветеринарных правилах указано, что при оздоровлении неблагополучных стад от туберкулеза методом систематических исследований с убоем больных животных, всех животных с двухмесячного возраста через каждые 45-60 дней исследуют двойной внутрикожной туберкулиновой пробой.

В «Наставлении по диагностике туберкулеза животных» читаем: «В неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота пунктах допускается применение двойной туберкулиновой пробы».

В наставлении стандартов для диагностических тестов и вакцинаций (Office International des Epizooties Manual of Standards for Diagnostic Tests and Vaccines, 2000) говорится, что стандартным методом для обнаружения туберкулеза бычьего вида является внутрикожная туберкулиновая проба с ППД туберкулином и определением утолщения кожной складки через три дня после введения аллергена, то есть, регламентируется применение однократной внутрикожной туберкулиновой пробы, с учётом аллергических реакций через 72 часа после введения туберкулина.

Следует отметить, что в настоящее время двойная или двукратная проба не применяется ни в одной стране мира. Во всех странах применяют только однократную внутрикожную пробу, и этот вопрос нигде не обсуждается и ни у кого не вызывает сомнений. В нашей стране в 1978 году двукратную пробу также отменили. Однако в дальнейшем, в связи с разночтениями по применению двукратной туберкулиновой пробы при диагностике туберкулеза в неблагополучных хозяйствах, в Инструкции от 1988 года было указано, что в неблагополучных хозяйствах допускается исследовать животных двойной внутрикожной и глазной пробами, а с 1996 года двукратная проба была узаконена как диагностический метод исследования в неблагополучных хозяйствах.

Вопрос о диагностической ценности двукратной внутрикожной пробы является дискуссионным только в нашей стране. Так, одни авторы считают, что при применении двукратной пробы в неблагополучных хозяйствах выявляются реагирующие на туберкулин животные, при этом среди них до 40 % случаях подтверждается туберкулез.

Другие считают, что при применении двукратной пробы выявляются в массовом количестве только реагирующие животные с неспецифическими реакциями.

Поэтому целью нашей работы является представление результатов проведенных нами исследований по сравнительному изучению диагностической ценности однократного и двукратного методов применения внутрикожной туберкулиновой пробы.

Материалы и методы

Исследования провели на 72 экспериментально сенсибилизированных различными видами микобактерий телятах (11 – M. bovis, 3 – M. tuberculosis, 12 – M. avium, 20 – M. fortuitum, 6 – M. intracellularae, 12 – M. paratuberculosis, 8 – контроль), на 56 искусственно зараженных M. bovis телятах, на 1639 головах крупного рогатого скота в трех благополучных по туберкулезу хозяйствах, на 2142 коровах в трех благополучных по туберкулезу хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и микобактериями птичьего вида, на 6403 головах крупного рогатого скота в семи неблагополучных хозяйствах с различной эпизоотической ситуацией по туберкулезу.

В неблагополучных по туберкулезу хозяйствах с целью выяснения диагностической ценности повторного введения туберкулина провели убой реагирующих на однократное и двукратное введение и нереагирующих на двукратное введение туберкулина животных. Биоматериал от убитых животных исследовали на туберкулез лабораторными методами.

Учет аллергических реакций проводили через 72 часа после первого введения и через 24 часа после повторного введения туберкулина. Реагирующими считали животных с увеличением толщины кожной складки на 3 мм и выше.

Результаты исследований

Исследование экспериментально сенсибилизированных и зараженных телят

При исследовании 72 экспериментально сенсибилизированных телят установлено, что все 11 сенсибилизированных M. bovis телят реагировали на первое внутрикожное введение туберкулина, повторное введение туберкулина лишь увеличивало интенсивность проявления аллергических реакций. Сенсибилизированные микобактериями туберкулеза человеческого вида телята также реагировали на первое введение туберкулина, однако аллергические реакции у них были менее интенсивны.

Из 50 телят, сенсибилизированных микобактериями птичьего вида, микобактериями паратуберкулеза и атипичными микобактериями, 39 (78%) реагировало на первое, 3 (16%) – на повторное введение туберкулина. Контрольные телята не реагировали на первое введение туберкулина, а при повторном введении туберкулина реагировало два теленка (25%).

Из 56 экспериментально зараженных M. bovis телят 54 (96,4%) реагировали на первое введение туберкулина, 2 (3,5%) теленка не реагировали на первое и второе введение туберкулина.

Полученные результаты исследований показывают, что экспериментально сенсибилизированные и зараженные M. bovis телята реагируют на первое внутрикожное введение туберкулина от 96,4% до 100% случаев.

Исследования в благополучных хозяйствах

В благополучных по туберкулезу хозяйствах на двукратное введение ППД туберкулина для млекопитающих реагировало до 15,3% исследованных здоровых животных, с увеличением толщины кожной складки на 3-5 мм.

В благополучных по туберкулезу хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и микобактериями туберкулеза птичьего вида, установлено, что на двукратное введение туберкулина выявляется в 2-3 раза больше реагирующих на туберкулин животных, чем на однократное введение туберкулина.

Так, в хозяйстве №1 при исследовании 694 коров реагировало на первое введение 29 (4,1%), на повторное введение туберкулина – 75 (10,8%) животных, в хозяйстве №2 при исследовании 177 особей ранее реагировавшего скота на первое введение реагировало 93 (52,5%), на второе – 84 (47,4%) животных; в хозяйстве №3 при исследовании 1271 головы крупного рогатого скота реагировало на первое введение 96 (7,5%), на второе введение – 166 (13,0%) животных.

Полученные результаты исследований показывают, что в благополучных по туберкулезу хозяйствах на повторное введение туберкулина могут реагировать до 15,3% здоровых животных. В благополучных хозяйствах, где установлена сенсибилизация животных атипичными микобактериями и M. Avium, при повторном введении туберкулина выявляется в два раза больше реагирующих животных.

Исследования в неблагополучных хозяйствах с различной эпизоотической ситуацией по туберкулезу

В четырех неблагополучных по туберкулезу хозяйствах исследовали 1286 голов крупного рогатого скота. При этом на первое введение туберкулина реагировало 94 (7,3%), на повторное введение – 112 (8,7%) особей КРС.

При выборочном диагностическом убое 21 коровы, реагировавших только на повторное введение туберкулина, характерные для туберкулеза изменения не обнаружили ни в одном случае. При гистологическом, бактериологическом и биологическом исследовании патматериала от убитых животных туберкулез не был подтвержден.

При исследовании крупного рогатого скота в группах передержки больных туберкулезом в трёх длительно неблагополучных по данному заболеванию хозяйствах установлено, что в некоторых группах животных на первое внутрикожное введение туберкулина реагируют до 100% особей (в случаях, если группы передержки комплектовались ранее реагировавшими на туберкулин животными из неблагополучных стад).

В длительно неблагополучных по туберкулезу хозяйствах при выборочном диагностическом убое десяти животных, реагировавших только на двукратное введение туберкулина, характерные для заболевания изменения обнаружили в двух (20%) случаях. В этих хозяйствах, при выборочном убое десяти коров, не реагировавших на первое и второе введение туберкулина, характерные для туберкулеза изменения обнаружены также в двух (20%) случаях.

Представленные результаты исследований показывают, что в длительно неблагополучных по туберкулезу хозяйствах двукратное внутрикожное введение туберкулина также недовыявляет больных животных.

Исследования в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, где применяли химиопрофилактику тубазидом

Исследования провели в четырех хозяйствах одной области, где осуществлялись оздоровительные мероприятия с применением химиопрофилактики туберкулеза методом подкожного введения суспензии тубазида.

В этой же области исследования провели в четырех хозяйствах, где оздоровление проводили методом систематических исследований и убоя реагирующих животных без применения химиопрофилактики.

В совхозе «Рассвет» на 200 головах крупного рогатого скота одной фермы оздоровительные мероприятия осуществляли с применением химиопрофилактики, на другой ферме (544 головы) в целях контроля оздоровительные мероприятия проводили без применения химиопрофилактики.

Результаты исследований представлены в таблице №1.

Таблица 1

Значение кратности введения туберкулина в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, оздоравливаемых разными методами

Из данных таблицы видно, что в хозяйствах, где оздоровление проводят с применением тубазида, выявляется большое количество больных туберкулезом коров с характерными для заболевания изменениями. Так, при убое 52 реагирующих на первое введение туберкулина животных, у 20 (38,4%) обнаружили характерные изменения. При убое 81 коровы, реагировавшей на повторное введение туберкулина в 32 (39,5%) случаях обнаружили характерные для туберкулеза изменения.

Следует отметить, что в совхозе «Михайловский» мы провели убой 82 животных, из них 19 – это реагировавшие на первое введение туберкулина, 58 – на второе введение и 5 не реагировавших на двукратное введение туберкулина. При патологоанатомическом осмотре убитых коров характерные для туберкулеза изменения обнаружили у 9 (47,3%) реагировавших на первое введение, у 26 (44,8%) – на второе введение и у одной особи, не реагировавшей на двукратное введение туберкулина. Полученные результаты исследований показывают, что в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах, где проводят химиопрофилактику тубазидом, при сравнительно небольшом выявлении реагирующих на туберкулин животных, до 47,3% убитых животных обнаруживали характерные для заболевания изменения. Причем эти изменения обнаруживали у реагирующих на первое и второе введения туберкулина, а также у не реагирующих на двукратное введение туберкулина.

В неблагополучных хозяйствах, где оздоровительные мероприятия проводят методом систематических исследований и убоя реагирующих на двукратное введение туберкулина, туберкулез подтверждается в единичных случаях. Так, при убое 23 реагировавших на второе введение туберкулина животных характерные для туберкулеза изменения обнаружили только в двух (8,6%) случаях.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что при применении тубазида у скота снижается чувствительность к внутрикожному введению туберкулина, то есть подавляется проявление аллергических реакций.

Заключение

Длительно неблагополучные по туберкулезу хозяйства следует оздоравливать методом полной замены поголовья или с применением дополнительных исследований на по заболеванию. В неблагополучных хозяйствах аллергические исследования на туберкулез необходимо проводить однократной внутрикожной туберкулиновой пробой.