Топография карманов, каналов и пазух нижнего этажа брюшной полости. Кровоснабжение толстой кишки

Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.

Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.

Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.

Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.

Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.

Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.

Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.

Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.

60. Что формирует малый сальник -- листки висцеральной брюшины, переходящие с диафрагмы на печень и далее на желудок и двенадцатиперстную кишку. Он состоит из четырех связок, непосредственно переходящих слева направо одна в другую: печеночно-диафрагмальной, lig. hepatophrenicum (от диафрагмы к печени), печеноч-но-пищеводной, lig. hepatoesophageale (от печени к брюшной части пищевода), печеночно-желудочной, lig. hepatogastricum (от ворот печени к малой кривизне желудка) и печеночно-дуоденальнои (печеночно-двенадцатиперстной), lig. hepatoduodenale (от печени к начальному отделу двенадцатиперстной кишки).

61. Какие элементы входят в состав печеночно-дуоденальной связки, их синтопия - В этой связке проходят элементы ворот печени. В ее передней части справа располагается общий печеночный проток, слева - печеночная артерия. Воротная вена находится сзади.

62. Чем образован треугольник Кало - двумя боковыми сторонами являются пузырный и общий печёночный протоки, а основанием - правая печёночная артерия.

63. Укажите границы сальникового отверстия - ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно-почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно-дуоденальной связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni.

64) Кровоснабжение и венозный отток органов верхнего этажа брюшной полости. Кровоснабжение обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне XII грудного позвонка чревный ствол делится на: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии.Венозная кровь оттекает в воротную вену, которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.

65) Кровоснабжение и венозный отток органов нижнего этажа брюшной полости; «критические точки» кровоснабжения толстой кишки.

На уровне I поясничного позвонка от брюшной аорты отходит верхняя брыжеечная артерия. Она входит в корень брыжейки тонкой кишки и разветвляется на свои конечные ветви.На уровне III поясничного позвонка от аорты отходит нижняя брыжеечная артерия. Она располагается забрюшинно, отдает ветви к нисходящей ободочной, сигмовидной и прямой кишке. Венозная кровь оттекает в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые сливаясь с селезеночной веной образуют воротную вену.

Критические точки : в случае когда на уровне селезеночного изгиба левая ободочная артерия не анастомозирует со средней ободочной, возникает критическая точка ГРИФИТЦ. Разветвление верхней прямокишечной и последеней сигмовидной артерии назвается критическая точка ЗУДЕКА, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Кровь от нисходящей ободочной артерии оттекает в нижнюю брыжеечную вену по двум или трем левым ободочным венам. Благодаря анастомозу левой ободочной вены со средней ободочной и сигмовидной венами, кровь от нисходящей ободочной кишки может оттекать в верхнюю брыжеечную вену.

Сигмовидная ободочная кишка

Различают следующие формы сигмовидной ободочной кишки [Со-зон-Ярошевич Л. Ю., 1954]:

1) «короткая трубка» сигмовидной кишки занимает относитель но вертикальное положение;

2) длинная сигмовидная кишка образует петлю, лежащую еле ва от позвоночника;

3) сигмовидная кишка имеет вид длинной петли, перемещающейся в правую сторону,

4) форма кишки соответствует своему названию. При этом кишка не выходит за пределы малого таза.

Линия прикрепления корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки ориентирована сверху вниз и слева направо, приближаясь на уровне II III крестцового позвонка к срединной линии.

Границы сигмовидной ободочной кишки находятся вверху на уровне гребня подвздошной кости, внизу - па уровне Н-Ш крестцового позвонка.

СИНТОПНЯ СИГМОВИДНОЙ ободочной КИШКИ

Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой КИШКИ И большой сальник. Растянутая сигмовидная кишка может непосредственно соприкасаться с париетальной брюшиной задней поверхности переднебоковой брюшной стенки.

Сзади синтопия сигмовидной кишки более сложная:

Начальная часть сигмовидной кишки (подвздошная часть) прилежит к подвздошной мышце и наружным подвздошным сосудам;

Поясничная часть сигмовидной кишки граничит с квадратной мышцей поясницы;

в дальнейшем задняя поверхность сигмовидной кишки пересекает терминальную линию и переходит в полость малого таза (тазовая часть сигмовидной ободочной кишки);

Конечный отдел сигмовидной кишки (крестцовая часть) переходит в прямую кишку.

Сигмовидная ободочная кишка располагается интраперитонеалыю и имеет хорошо выраженную брыжейку с двумя участками: восхо дящим И НИСХОДЯЩИМ.

Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки направлен под небольшим углом вверх к срединной линии, а нисходящий соответственно круто вниз и к срединной линии. Восходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки часто пересекает левый мочеточник на уровне V поясничного позвонка.

Нисходящий участок корня брыжейки сигмовидной кишки, как правило, проецируется на 1,5-2,5 см кнутри от мочеточника.

Кровоснабжение сигмовидной ободочной кишки

Сигмовидная кишка снабжается сигмовидными ветвями нижней бры жеечной артерии. В кровоснабжении конечного отдела сигмовидной ободочной кишки принимает участие верхняя прямокишечная артерия (также ветвь нижней брыжеечной артерии). Первая сигмовидная артерия аиастомозирует с левой ободочной артерией, а безымянная артерия сигмовидной кишки - с верхней прямокишечной артерией. Место соединения двух последних артерий выделяется в качестве своеобразной «критической точки Зюдека». Эта точка располагается, как правило, на уровне promontorium. Экспериментально и клинически доказано, что при лигировании верхней прямокишечной артерии выше «критической точки» кровоснабжение прямой кишки не ухудшается из-за притока крови к ней через безымянную сигмовидную артерию через ее соустье с верхней прямокишечной артерией.

При перевязке верхней прямокишечной артерии ниже «критической точки» кровоснабжение прямой кишки нарушается вследствие неэффективности анастомоза между безымянной артерией и верхней прямокишечной артерией. В последние годы значение «критической точки» не абсолютизируется, так как в кровоснабжение верхнего отдела прямой кишки включаются многочисленные артериальные ветви, питающие мягкие ткани малого таза.

Венозная кровь от сигмовидной кишки оттекает по сигмовидным венам в нижнюю брыжеечную вену.

Иннервация ободочной кишки

Выделяют следующие источники симпатической иннервации ободочной кишки: 1) брюшное аортальное сплетение (верхний брыжеечный узел, межбрыжеечное сплетение, нижний брыжеечный узел);

2) верхнее брыжеечное сплетение (нижнее брыжеечное сплетение, верхнее прямокишечное сплетение, кишечное сплетение); 3) верхнее подчревное сплетение (тазовое сплетение).

Источниками парасимпатической иннервации служат парасимпатические волокна блуждающего нерва, а также nn. splanchnici sacrales.

Внешние отличия тонкой кишки от толстой

При операциях на органах живота возникает необходимость точно определить, какой отдел кишки обнаружен в операционной ране.

Толстая кишка от тонкой кишки может дифференцироваться по ряду признаков:

1. По диаметру: толстая кишка превосходит тонкую кишку по диаметру.

2. По толщине: толщина стенки толстой кишки меньше, чем толщина тонкой кишки (для запоминания этого признака можно использовать каламбур «толстая кишка топкая, а топкая кишка толстая»).

3. По цвету: толстая кишка имеет сероватый оттенок, а тонкая кишка - ярко-розовый цвет (в тонкой кишке хорошо разки ы внутрнорганная сосудистая сеть).

4. По наличию мышечных лент ободочной кишки: в толстой кишке мышечные элементы сосредоточены в виде трех мышечных лент, а в тонкой кишке относительно равномерно распределены по длине окружности:

одна лента называется «свободной»; другая лента именуется «брыжеечной»; третья лента определяется как «сальниковая».

Ленты ободочной кишки имеют характерное расположение:

а) «свободная» лента на слепой, восходящей и нисходящей кишке проходит на передней поверхности, а на поперечной ободочной кишке - по задней поверхности;

б) «брыжеечная» лента видна на заднемедиальной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - по верхнему краю;

в) «сальниковая» лента идентифицируется на задней латеральной поверхности восходящей и нисходящей ободочной кишки, а на поперечной ободочной кишке - на перед ней поверхности.

Страница 2 из 22

Сохранение питания низведенной при операции кишки имеет большое значение, так как от этого зависит непосредственный исход операции. Русским ученым В. О. Константиновичу (1873), А. В. Старкову (1912), В. Р. Брайцеву (1952), Т. А. Ястребовой (1955), Е. И. Гончаренко (1958) и другим принадлежит приоритет в деле подробного изучения кровоснабжения прямой кишки.
Кровоснабжение толстой кишки от селезеночного угла до ануса осуществляется в основном за счет a. mesenterica inferior, лишь нижний отдел прямой кишки дополнительно снабжается кровью посредством аа. rectalis mediae et inferiores.

1. sigmoidea чаще начинается непосредственно от a. mesenterica inferior, но иногда может отходить и от a. colica sinistra. Она обычно представлена несколькими ветвями (от 2 до 9) и значительно реже - одиночным стволом. Как правило, эти артерии идут в радиальном направлении к сигмовидной кишке и на расстоянии 2- 4 см от места прикрепления брыжейки к кишке соединяются между собой, образуя краевые аркады первого порядка - краевой сосуд, который вверху переходит в крупный тракт аркад восходящей ветви a. colica sinistra, а внизу соединяется через аркады с a. rectalis superior (рис. 3).

Рис. 4. Варианты кровоснабжения прямой и сигмовидной кишок (по Шалье и Мондору).
1- a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra: 3 - a. rectalis superior; 4 - a. sigmoidea; 5 - критическая точка; 6 - a. sigmoidea ima; 7 - a. rectalis superior; 8 - a. hypogastrica; 9 - a. rectalis media; 10 - a. pudenda interna; 11 - a. rectalis inferior.

Рис. 3. Артерии прямой и сигмовидной кишок (по А Н. Рыжих):
По направлению к кишке от краевого сосуда идет множество мелких артериальных стволов, которые, не достигнув кишки, соединяются между собой посредством аркад, образуя дуги второго порядка. Они более тонкие и не представляют непрерывной цепи, как аркады первого порядка. От аркад первого и второго порядка к кишке отходят прямые стволы, которые проходят по боковым поверхностям кишки и соединяются между собой мельчайшими стволами на стороне, противоположной брыжейке.
Сосудистая сеть a. mesenterica inferior обладает большой вариабельностью и зависит от возрастных, конституциональных и индивидуальных особенностей. Не последнюю роль в этом играет и длина самой сигмовидной кишки и ее брыжейки.
В качестве иллюстрации приводим схемы вариантов кровоснабжения левой половины толстой кишки по Шалье и Мондор (цит. по С. А. Холдину, 1955) - рис. 4.
Бесспорно, прав С. А. Холдин, утверждающий, что сосудистая сеть сигмовидной кишки тем развитее, а краевой сосуд располагается от стенки кишки тем дальше, чем подвижнее и длиннее сигмовидная кишка. Как видно из представленных иллюстраций, нисходящая ободочная кишка лишена этой системы дуг, и краевой сосуд ее неподвижной части расположен вблизи самой кишки, параллельно ей. Непосредственно от него возникают небольшие, почти никогда не анастомозирующие друг с другом стволики, идущие прямо к кишке. Весьма вероятно, что характер строения сосудистой сети сигмовидной кишки зависит не только от удлинения и мобильности кишки, но также и от постоянной и длительной задержки каловых масс (С. А. Холдин).
Краевой сосуд - это особо важная зона при мобилизации сигмовидной кишки. Знание расположения его по отношению к стенке кишки с учетом имеющихся вариантов крайне необходимо, так как при перевязке брыжейки и отсечении кишки он должен быть сохранен. В настоящее время большинство авторов как отечественных, так и зарубежных считает, что в случаях низведения сигмовидной кишки на промежность возникает необходимость перевязки a. mesenterica inferior. При перевязке нижней брыжеечной артерии выше места отхождения ее правой ветви с сохранением непрерывности тракта аркад нарушения в питании мобилизованной и низведенной сигмовидной кишки не наблюдается (А. В. Старков, 1904; В. Р. Брайцев, 1952).
Ввиду того, что резекция сигмовидной кишки по методу Дюамеля (при болезни Фавалли-Гиршспрунга) предусматривает образование своеобразного анастомоза между культей прямой кишки и низведенной сигмовидной, знание кровоснабжения прямой кишки является совершенно необходимым. Большой вклад в изучение кровоснабжения прямой кишки внесли отечественные авторы (В. О. Константинович, 1873; А. В. Старков, 1912;
В. Р. Брайцев, 1952; С. А. Холдин, 1955; А. Н. Рыжих, 1956; А. С. Ланцетова, 1956; Е. И. Гончаренко, 1958; Т. А. Ястребова, 1965).
Известно, что a. rectalis superior является продолжением a. mesenterica inferior. На уровне начала прямой кишки она разделяется чаще на 2, реже - на 3-4 ветви, из которых 1 (реже 2) идет по задней поверхности кишки, а вторая (реже 2) проходит по боковым поверхностям.
Относительно крупные артериальные стволы прямой кишки проходят в толще собственной фасции и лишь мелкие ветви располагаются во внутрифасциальном пространстве и проникают в толщу стенки кишки. A. rectalis superior у заднего прохода образует анастомоз с аа. rectales inferiores et mediae. Своими исследованиями Е. В. Литвинова (1952) и С. А. Холдин (1955) убедительно доказали, что пересечение a. rectalis superior на различных уровнях не вызывает опасное нарушение кровоснабжения прямой кишки. Прекратившийся приток крови к прямой кишке компенсируется за счет средних и нижних прямокишечных артерий.
Средние прямокишечные артерии (аа. rectales mediae) - это небольшого калибра артериальные стволы, отходящие от a. hypogastrica и обеспечивающие кровью ампулу прямой кишки. По данным В. Р. Брайцева, аа. rectales mediae решающего значения в питании прямой кишки не имеют. В. Р. Брайцев, препарируя 19 детских трупов, не обнаружил их в 3 случаях слева и в 4 справа, на трупах взрослых (6) - 2 раза справа и 1 раз слева. Еще более убедительны данные А. В. Старкова, который на 37 детских трупах 4 раза справа и слева нашел недоразвитие этих артерий, а у 13 трупов взрослых упомянутые артерии были хорошо развиты в 2 случаях. Эти данные довольно убедительно показывают, что средние прямокишечные артерии в кровоснабжении прямой кишки не имеют особо важного значения. Однако, по данным Б. А. Александрова, исследовавшего 31 труп, более чем у 1/3 a. rectalis media была хорошо выражена (цит. по С. А. Холдину, 1955).
Нижние прямокишечные артерии (аа. rectales inferiores) в функциональном отношении по сравнению, со средними прямокишечными артериями являются прямой противоположностью. Если хорошо развитые аа. rectales mediae встречаются крайне редко, то аа. rectales inferiores очень редко бывают недоразвитыми.
Аа. rectales mediae при недоразвитии a. rectalis superior играют особо важную роль в питании прямой кишки, в то время как нижняя часть ее, наружный сфинктер и кожа промежности питаются в основном за счет аа. rectales inferiores. Последние начинаются от внутренних срамных артерий (аа. pudendae internae) чаще в виде 2-3 стволов и реже - в виде 1 ветви. К нижней части
задней стенки прямой кишки подходят мелкие ветви от средней крестцовой артерии (a. sacralis media). Роль ее в питании прямой кишки ничтожная (В. О. Константинович, 1873; Н. В. Старков, В. Р. Брайцев).

Рис. 5. Схема расположения лимфатических путей и узлов, принимающих лимфу из различных отделов прямой кишки (по С. А. Холдину):
а - паховые лимфатические узлы; б - подчревные лимфатические узлы; в - ректальные лимфатические узлы; г - подвздошные лимфатические узлы; д - лимфатические пути по ходу верхних прямокишечных сосудов.
Венозные стволы прямой кишки идут рядом с одноименными артериями и уносят кровь от стенок прямой кишки в две системы: в систему воротной вены (v. portae) приходит кровь через верхнюю прямокишечную вену, в систему нижней полой вены (v. cava inferior) кровь поступает из средних и нижних прямокишечных вен. В системе прямой кишки имеются мощные венозные сплетения: подслизистое, подфасциальное и подкожное.
Разбирая вопросы хирургической анатомии прямой кишки, мы остановимся также на путях лимфооттока из прямой кишки. В. Р. Брайцев различает 4 пути оттока лимфы из прямой кишки (рис. 5).
Отток лимфы из подкожножировой клетчатки заднего прохода, промежностного отдела прямой кишки и ишио-ректальной впадины идет по лимфатическим сосудам, которые располагаются в толще поверхностной паховой складки и вливаются в среднюю группу паховых лимфоузлов. В случаях воспаления параректальной клетчатки через эти пути инфекция попадает в паховые лимфатические узлы и переднюю брюшную стенку. Лимфатические сосуды задней стенки прямой кишки начинаются от подкожножировой клетчатки заднего прохода до места прикрепления m. levator ani, проходят по передней стенке крестца и впадают в боковые крестцовые лимфоузлы и лимфоузлы.
расположенные у мыса. Распространение инфекции по этому пути приводит к возникновению позадипрямокишечных гнойников. Лимфатическая сеть нижнего отдела ампулы прямой кишки (соответственно площади ветвления нижних и средних прямокишечных артерий), соединяясь, образует лимфатические стволы, идущие с одноименными артериями. Они вливаются вначале в лимфоузлы, расположенные на местах ветвления артерии, а затем - в лимфатические узлы боковой стенки таза, брыжейки сигмовидной кишки, нижнебрыжеечной артерии и по ходу аорты (В. Р. Брайцев, Е. Н. Оленева, 1955).
Из верхней части прямой кишки лимфа оттекает по лимфатическим сосудам, которые повторяют ход верхней прямокишечной артерии. Далее лимфоотток осуществляется по лимфатическим сосудам, которые идут параллельно нижнебрыжеечной артерии и, наконец, по лимфатическим стволам, лежащим вблизи аорты.

Рис . 2-34. Кровоснабжение кишечника

1 - подвздошная кишка, 2 - червеобраз­ный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - ар­терия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - под-вздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - вер­хняя брыжеечная артерия, 14 - попереч­ная ободочная кишка, 15 - тощая кишка 16 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р . Д . Атлас анатомии челове­ка. - М., 1972.- Т. II.)

Часть II О-

ки анастомозируют с сосудами задней стен­ки. Если перевязка аркадных ветвей, как правило, не ведет к нарушению кровоснаб­жения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой не­кроз участка кишки.

Следует также учесть, что терминальный отдел

подвздошной кишки кровоснабжается слабо. Это проявляется особенно выражено при пра­восторонней гемиколэктомии, сопровождаю­щейся перевязкой подвздошно-ободочной ар­терии (a . iliocolica ). Поэтому при данной операции целесообразна резекция участка тер­минального отдела подвздошной кишки. Особенности строения тощей и подвздошной кишок

Отличительные признаки тощей и подвздош-

ной кишок заключаются в наличии на сли­зистой тощей кишки многочисленных полу­кружных складок. Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное коли­чество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Количество бляшек увеличивается по направлению к илеоцекальному углу.

Внешние отличительные признаки тощей и
подвздошной кишок отсутствуют.

Скопление лимфоидной ткани в подслизис-
том слое подвздошной кишки (пейеровы бляш­
ки) объясняет тяжелое осложнение (перито­
нит) при брюшном тифе, возникающее
вследствие некроза и перфорации стенки под­
вздошной кишки в зоне пейеровой бляшки.

В дистальной части подвздошной кишки в 1-2% случаев наблюдается выпячивание стенки в виде мешка (дивертикул Меккеля), являющееся остатком пупочно-кишечного кровотока, функционировавшего на ранних стадиях эмбрионального развития. Вслед­ствие образования спаек дивертикул Мек­ келя может вызвать непроходимость кишеч­ника или острое воспаление (дивертикулит), протекающее так же, как и острый аппен­дицит.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Отделы толстой кишки. Толстая кишка со­стоит из следующих анатомических отделов: слепой кишки (caecum , рис. 2-35) с червеоб­разным отростком (appendix vermiformis ), вос­ходящей ободочной (colon ascendens ), попереч­ной ободочной (colon transversum ), нисходящей ободочной (colon descendens ) и сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideae ).

Толстая кишка имеет свои характерные осо­бенности, отличающие ее от тонкой кишки.

Кровоснабжение (рис. 2-36). Толстая кишка получает кровь из разных источников: правая половина питается за счет верхней брыжееч­ной артерии (a . mesenterica superior ), а левая - за счет нижней брыжеечной артерии (a . mesen ­ terica inferior ).

Средняя ободочная артерия (a . colica media } делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви," кровоснаб-жающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободоч­ными артериями (a . colica dextra et sinistra ) со­ответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободоч­ной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой (arcus Riolani , BNA). Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки осуществляется за счет ветвей левой ободочной артерии (a . colica sinistra ) и сиг­мовидных артерий (aa . sigmoideae ). - Левая ободочная артерия (a . colica sinistra ) направляется в забрюшинном простран­стве в проекции левого брыжеечного си­нуса к нисходящей ободочной кишке и делится на восходящую ветвь, кровоснаб-жаюшую верхнюю часть нисходящей обо­дочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободоч­ной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, которая кро-воснабжает нижнюю часть нисходящей

ободочной кишки и анастомозирует с пер­вой сигмовидной артерией, формируя «краевую артерию» вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. В случае когда на уровне селезеночного изгиба левая обо­дочная артерия не анастомозирует со сред­ней ободочной, возникает «критическая точка Грифитц».

- Сигмовидные артерии (aa . sigmoideae ) в количестве двух-четырех проходят в бры­жейке сигмовидной кишки, и, разветвля­ясь, анастомозируют друг с другом, обра­зуя непрерывную «краевую артерию» вдоль брыжеечного края сигмовидной кишки (анастомоза между последней сиг­мовидной и верхней прямокишечной ар­терией, как правило, не бывает). Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии (a . mesenterica inferior ) - верхняя прямоки­шечная артерия (a . rectalis superior ) спускает­ся вдоль корня брыжейки сигмовидной киш­ки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. - Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерии называ­ется «критическая точка Зудека», так как

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем - верхней и нижней артерий (рис. 19.39). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восхо-

Рис. 19.39. Кровоснабжение толстых кишок:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenter-ica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

дящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечноободочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и снабжа­ет большую часть этой кишки (артерию надо щадить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время операций на больных, почти всегда бывает спая­на с брыжейкой поперечноободочной кишки, преимущественно на уровне пило-рической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвями средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10-12 см левее привратника во избежание повреждения аркад средней ободочной артерии.

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снабжающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободочной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сигмовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тонких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой ободочных ар­терий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обыч­но хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой - arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезеночный изгиб ободоч­ной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным удале­нием высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть резко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (см. рис. 19.39). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки - тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие «критические точки». К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, по­скольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обеспечить крово­снабжение этой части кишки (см. рис. 19.39).

Крайние формы ветвления нижней брыжеечной артерии имеют значение в оперативном лече­нии высоко сидящих раков прямой кишки, поскольку при этом приходится производить мобили­зацию сигмовидной кишки с рассечением ее брыжейки и перевязкой a. haemorrhoidalis superior. По­следняя составляет конечную ветвь a. mesenterica inferior. Клинический опыт показывает, что такая операция нередко приводит к гангрене оставшейся после операции части прямой кишки. Суть де­ла заключается в том, что при перевязке верхней прямокишечной артерии может быть резко нару­шено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую аркаду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis superior и носящая название a. sigmoidea ima. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis supe­rior называют «критической точкой» и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше места соединения ее с названной коллатералью, расположенного чаще всего на уровне мыса.

А. Ю. Созон-Ярошевич показал, что при рассыпной форме строения нижней брыжеечной артерии может наблюдаться не один ствол a. haemorrhoidalis superior, а два или три ствола, причем a. sigmoidea ima в этих случаях соединяется лишь с одним из стволов верхней прямокишечной ар­терии. Отсюда вытекает, что при перевязке артерии выше критической точки, но ниже деления ее на несколько стволов, кровоснабжение части прямой кишки будет нарушено.

Исходя из этого, а также учтя другие моменты (например, возможность врожденного отсутст­вия нижней брыжеечной артерии), А. Ю. Созон-Ярошевич предложил перевязывать при рассып­ной форме строения нижней брыжеечной артерии основной ствол ее. Он считал при этом, что та­кая операция лучше обеспечит доступ крови в конечные ветви нижней брыжеечной артерии (че­рез анастомозы между ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, в частности через a. colica sinistra). Предложение А. Ю. Созон-Ярошевича было с успехом осуществлено при операциях на больных.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой кишки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lymphatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разде­лить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободочной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileocolica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располага­ются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся: 1) на стволе а. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной группой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии (см. рис. 24.17).

19.8. О некоторых отклонениях в строении и топографии кишок

У истощенных людей, многорожавших женщин и в старческом возрасте нередко наблюдается зна­чительная подвижность duodenum (Ф. И. Валькер).

Среди встречающихся в практике пороков развития кишечника на первом месте стоит мекке-лев дивертикул (diverticulum Meckeli), существующий примерно у 2% людей; это - остаток жел-точно-кишечного протока (ductus omphaloentericus), который обычно к концу 2-го месяца эмбри­ональной жизни зарастает. Дивертикул представляет собой выпячивание стенки подвздошной кишки на стороне, противоположной брыжейке; он располагается в среднем на расстоянии 50 см от слепой кишки (иногда значительно ближе к ней, иногда - дальше).

Формы и размеры дивертикула крайне вариабельны. Наиболее часто встречаются 3 формы дивертикула: 1) открывающийся в виде свища на пупке, 2) связанный с пупком при помощи тяжа, 3) в виде слепого кармана на стенке кишки.

Воспаление дивертикула (дивертикулит) можно принять за аппендицит; нередко меккелев дивертикул бывает причиной непроходимости кишечника.

Что касается толстой кишки, то следует отметить редкие случаи левостороннего положения восходящей кишки или правостороннего положения нисходящей (sinistro и dextropositio coli). Бо­лее часто встречается косой ход поперечноободочной кишки, когда flexura coli dextra располагает­ся вблизи слепой (что следует иметь в виду при аппендэктомии), и длинная брыжейка сигмовид­ной кишки, петли которой заходят в правую половину брюшной полости (при этой форме строе­ния кишки могут наблюдаться завороты ее).

Слепая кишка, начальный отдел восходящей и конечный отдел подвздошной кишки иногда имеют общую брыжейку - mesenterium ileocaecale commune, что может создать условия для заво­рота caecum.

Врожденное расширение сигмовидной кишки (мегасигма), известное под названием болезни Гиршпрунга, обусловлено резким снижением количества ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения в дистальном отделе толстой кишки. Вследствие этого происходит спастическое сокра­щение и сужение прямой кишки, влекущее за собой вторичное резкое расширение сигмовидной кишки.