Эндоскопическая аппендэктомия. Особенности и последствия лапароскопической аппендэктомии

В 1894 г. McArthur и МсВигпеу описали стандарт­ный открытый хирургический доступ для аппендэктомии с раздвижением мышечных волокон. Этот доступ оставался неизменным в течение почти столетия до тех пор, пока немецкий Kurt Semm в 1980 г. не произвел первую лапароскопическую аппендэктомию. Когда Semm представил свое со­общение на съезде , президент Немецкого хи­рургического общества публично пригрозил его за это повесить. Многое изменилось за 25 лет, и лапаро­скопия стала обычным методом лечения аппендици­та. За последние 10 лет разработаны различные новые устройства для пересечения брыжейки, перевязки и пересечения аппендикса. В обозримом будущем - чреспросветная с доступом через естественные отверстия организма. Хотя пока нет опубликованных сообщений об аппендэктомии, проведенной с помощью этого нового неоднозначного и даже захватывающего метода, со временем они, несомненно, появятся.

Аппендэктомия - наиболее частая экстренная аб­доминальная , проводимая в США; при­мерно 12% мужчин и 23% женщин подвергаются ап­пендэктомии в течение жизни.

Вехи в диагностике и лечении Год Основные исследования Страна Вклад 1735 Claudius Amyartd Англия Первое сообщение об аппендэктомии (через мошоночный разрез по поводу грыжи и калового свища) 1711 LorenzHeister Германия Первое описание абсцесса, прилежащего к гангренозному аппендиксу при аутопсии 1827 Francois Metier Франция Описал шесть случаев аутопсии людей с гангреной аппендикса и первым высказался о необходимости его хирургического удаления 1848 Henry Hancock Англия Первое сообщение о периаппендикулярного абсцесса 1880 Lawson Tait Англия Первая аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита 1883 Abraham Groves Канада Аппендэктомия по поводу острого воспаления (не сообщалось до 1934 г.) 1886 Reginald Fitz США Впервые использовал термин «аппендицит» и описал клинические симптомы 1886 RJ. Hall США Удалил перфорированный аппендикс во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи 1887 Edward R. Cutter США Произвел аппендэктомию по поводу неперфоративного аппендицита (сообщено в 1889 г.) 1980 Kurt Semm Германия Первая лапароскопическая аппендэктомия (сообщил в 1982 г.)

Благодаря улучшению качества анестезии, хирур­гической помощи в пред- и послеоперационном пе­риоде и значительному улучшению качества ранней диагностики смертность среди пациентов с неперфоративным аппендицитом составляет всего 0,05%, а пациентов с перфорацией - 0,27%. Несмотря на такой прогресс, в лечении все еще присутствуют нерешенные проблемы. Раневая ин­фекция встречается примерно в 5% случаев рутинной аппендэктомии по поводу острого аппендицита. В 13-29% случаев острого аппендицита отмечает­ся перфорация червеобразного отростка, что в основ­ном можно объяснить поздней диагностикой. Перфо­рация ведет к повышению частоты развития раневой инфекции, формированию внутрибрюшных абсцес­сов, системным септическим осложнениям и смерти. Количество напрасных аппендэктомий (количество пациентов, оперированных по поводу аппендицита, у которых червеобразный отросток оказался гистоло­гически неизмененным) остается постоянным, дости­гая, по данным разных , 10-20%. Одна­ко весьма вероятно, что если в отношении пациентов с болями в животе для диагностики будут более плано­мерно применять компьютерную томографию, количе­ство напрасных аппендэктомий в будущем значитель­но снизится.

АНАТОМИЯ

Червеобразный отросток - узкое трубчатое образо­вание, которое исходит из задней поверхности слепой кишки, места слияния тений ободочной кишки. Обыч­но считается, что ширина аппендикса составляет 1 см, а длина - примерно 10 см, хотя характерны нормаль­ные вариации размера и расположения аппендикса. Положение кончика аппендикса особенно непред­сказуемо. «Нормальная» его локализация - в правом нижнем квадранте, на крестцовом мысе - отмечается менее чем в 40% случаев. Наиболее часто аппендикс расположен сзади от слепой кишки (ретроцекально), его можно обнаружить также в поло­сти таза (тазовый аппендикс) или сзади от терминаль­ного отдела подвздошной кишки (ретроилеальный). Относительная частота встречаемости различных ло­кализаций червеобразного отростка - широко обсуж­даемый вопрос.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АППЕНДИЦИТА

Причина острого аппендицита - обтурация просве­та, которая вызывает инфекционный процесс. Рас­тяжение стенок в результате обтурации просвета червеобразного отростка каловым камнем, гиперплазированными лимфатическими узлами или опухолью приводит к стимуляции висцеральных афферентных нервов отростка и тонкой кишки и возникновению спастических болей, точную локализацию которых бы­вает трудно определить. Боли обычно локализуются в области пупка, и часто бывает так, что пациент ощу­щает не в правых отделах живота, а дискомфорт. Также на этой стадии пациента могут беспокоить анорексия и тошнота.

Обтурация просвета червеобразного отростка (так же как и других органов тела, выстланных эпи­телием) в итоге приводит к застою и инфекции. Бак­терии, находящиеся в просвете отростка, проникают в его стенку, в результате чего возникает воспаление серозной оболочки. При контакте воспаленной сероз­ной оболочки червеобразного отростка с париеталь­ной брюшиной происходит стимуляция соматических нервов брюшины, и ранее неспецифические боли лока­лизуются в правом нижнем квадранте живота. На этой стадии пациента могут беспокоить рвота, лихорадка, озноб или диарея.

Болезненность живота при пальпации - необяза­тельное условие наличия острого аппендицита. Бо­лезненность при аппендиците обычно определяется в правом нижнем квадранте, может локализоваться или не локализоваться в точке Мак-Бурнея (2 / 3 рас­стояния от пупка до передней верхней подвздошной ости). Имеется множество специфических клиниче­ских симптомов, характерных для острого аппенди­цита, хотя ни один из них нельзя считать таким надежным, как совокупность всех клинических данных. Основные показатели жизнедеятельности и данные лабораторных исследований также могут помочь при постановке диагноза в случае подозрения на острый аппендицит. Небольшое учащение пульса и повышение температуры тела отмечают часто, хотя повышение температуры выше 38,5 °С в неосложненных случаях встречается редко. В опубликованных данных часто подчеркивается, что хотя чуть меньше 4% пациентов с острым аппендицитом и имеют абсо­лютно нормальный уровень лейкоцитов крови и нор­мальную лейкоцитарную формулу, это не должно препятствовать дальнейшему наблюдению или опера­тивному лечению.

На практике чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику аппендицита со сле­дующими заболеваниями: гастроэнтеритом, воспа­лительными заболеваниями тазовых органов, инфек­циями мочевых путей, трубной (внематочной) бере­менностью, пиелонефритом, болезненной овуляцией, дивертикулитом, уретеролитиазом и болезнью Крона. Поскольку острый аппендицит может симулировать множество состояний (если в диагностике не приме­няют поперечную томографию), нередко во время операции находят неизмененный аппендикс.

Аппендэктомию можно провести с помощью от­крытого или лапароскопического доступа. Преимуществом традиционной открытой операции служит доказанная успешность, поэтому, возможно, к ней не­обходимо прибегать в случаях, когда диагноз острого аппендицита очевиден. Приверженцы лапароскопи­ческой аппендэктомии считают, что возможности лапароскопии для ревизии брюшной полости выше, чем возможности разреза Мак-Бурнея, и, следователь­но, лапароскопия наиболее полезна в случаях, когда есть сомнения относительно точности поставленного диагноза. Хотя лапароскопическую аппендэктомию можно безопасно провести при остром аппендиците, перфоративном аппендиците, аппендиците у беременных и детей, ее преимущества никогда не были подтверждены хотя бы одним крупным рандомизированным клиническим исследованием. Было проведено лишь одно исследование среди па­циентов с повышенной массой тела, которое выявило снижение интенсивности послеоперационного боле­вого синдрома и более короткое время выздоровления после лапароскопического варианта операции.

К потенциальным недостаткам лапароскопического доступа относятся более высокая цена, большая про­должительность операции и склонность к формиро­ванию абсцессов брюшной полости. Четкие показания к лапароскопической или, наоборот, к традиционной открытой аппендэктомии точно определены не были. Авторы, однако, почти полностью перешли на лапаро­скопический доступ при аппендэктомии.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

Пациента укладывают в З0-градусное положе­ние Тренделенбурга, руки фиксируют по сторонам. Доступ в брюшную полость - инфраумбиликальный, с использо­ванием 12-миллиметрового троакара, с помощью закрытой (игла Вереша) или открытой (троакар Хэссона) методики. После инсуффляции С0 2 до 15 мм рт.ст. через 10-миллиметро­вый кожух вводят 5-миллиметровый лапароскоп и проводят ревизию брюшной полости. Обычно осматривают печень, желчный пузырь, тонкую кишку, участки толстой кишки, моче­вой пузырь, матку и яичники. На этом этапе в правом нижнем квадранте идентифицируют слепую кишку и червеобразный отросток

Для того чтобы избежать повреждения эпигастраль- ных сосудов, вводят 2 дополнительных троакара под лапаро­скопическим контролем с транслюминацией брюшной стенки. В левом нижнем квадранте по срединно-ключичной линии уста­навливают 5-миллиметровый троакар, такой же троакар вводят по средней линии над лоном. Небольшие отклонения от стан­дартных точек введения троакаров могут отмечаться в соответ­ствии с видимой локализацией аппендикса в брюшной полости. Согласно общему принципу введения троакаров, для того чтобы свести к минимуму перекрещивание инструментов во время диссекции, расстояние между троакарами должно составлять не менее пяти поперечных пальцев. Если визуализация затруд­нена, можно установить дополнительный 5-миллиметровый порт в эпигастрии или правом верхнем квадранте. С помощью зажима, введенного через надлобковый порт, червеобразный отросток и его брыжейку отводят кпереди и латерально. Пятимиллиметровую камеру удаляют из пупочного порта и устанавливают в порт, находящийся в левом нижнем квадранте. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) используют для пересечения червеобразного отростка в области его основания. Троакар вместе с зажимом удаляют одним блоком, при этом червеобразный отросток находится внутри троакара. Если аппендикс крупный и рыхлый, для его извлечения можно использовать специальный эндоскопический контейнер («EndoCatch»; US Surgical Corp.). Контейнер затягивают вокруг аппендикса после частичного втяжения в 12-миллиметровый троакар. Затем троакар и контейнер одновременно удаляют.

Если верхушка или тело червеобразного отростка гангренозно изменены, а основание относительно интактное, сначала лучше пересечь основание, а затем проводить диссекцию брыжейки и пораженного сегмента. Этот метод, названный «ретроградная аппендэктомия», ограничивает попадание содержимого аппендикса в брюшную полость и облегчает диссекцию. Ретроградную аппендэктомию можно успешно провести лапароскопически. Основание лигируют и пересекают с помощью степлера «Endo GIA» (USSurgi­cal Corp., Norwaik, CT). Также на основание можно накинуть эндоскопическую петлю и пересечь его острым путем. Брыжейку аппендикса рассекают аналогичным способом, аппендикс удаляют. В этой ситуации устройство «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) приносит большую пользу, так как помогает предотвратить кровотечение из аппендикулярной артерии и снизить продолжительность операции. Это делают с осторожностью, чтобы не повредить восходящую ободочную кишку. После полного освобождения основания аппендикса осуществляют ретроградную аппендэктомию, как было описано выше. Вместо устройства «LigaSure»(Valleylab, Boudler, CO) можно использовать степлер. С помощью степлера, введенного через пупочный порт, лигируют и пересекают основание и брыжейку, в то время как зажимом удерживают натянутой по направлению к передней брюшной стенке брыжейку аппендикса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ

В целом лапароскопическая аппендэктомия дает от­личные результаты. Во всей исследованной группе пациентов конверсия в открытую аппендэктомию со­ставила только 6%. Тяжелые осложнения и раневая инфекция были отмечены в 3 и 1,4% случаев соот­ветственно. Из тяжелых осложнений наиболее часто отмечались тазовые абсцессы, которые преобладали при проведении лапароскопическим доступом более трудных апендэктомий (при гангренозном и перфоративном аппендиците).

Опубликованы ретроспективные обзоры, ретроспективные сравнительные исследова­ния, проспективные нерандомизированные, проспективные рандомизированные исследования и метаанализы на данную тему. Безопасность и эффективность этой операции четко подтверждены ретроспективными сравнитель­ными и нерандомизированными исследованиями. Од­нако ее превосходство над открытой операцией оста­ется недоказанным. Некоторые проспективные иссле­дования показали снижение количества осложнений и частоты возникновения раневой инфекции, снижение болезненности и улучшение кон­троля боли, более короткую длительность госпитализации и более быстрое возвращение к повседневной активности. Однако другие исследования не выявили преимуществ лапа­роскопии в отношении послеоперационных резуль­татов. Более того, экономия средств благо­даря снижению продолжительности госпитализации и ускоренному выздоровлению, возможно, нивелиру­ется повышенными расходами на проведение опера­ции.

Первые лапароскопические операции точно ко­пировали открытые в методике работы с брыжейкой: аппендикулярную артерию лигировали или клипировали, брыжейку пересекали с помощью электрокоа­гуляции или эндоножниц, вокруг культи аппендикса накладывали петлю. Внедрение в последующем в рабо­ту эндоскопического степлера позволило сэкономить время и снизить количество послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Был описан одновремен­ный захват степлером аппендикса вместе с брыжейкой.

Недавно было введено в практику такое техноло­гическое новшество, как биполярное устройство, контролируемое по принципу обратной связи, которое эффективно ко­агулирует сосуды диаметром до 7 мм с минимальным рассеянием термальной энергии. Доказана безопас­ность применения его при разных хирургиче­ских операциях. Устройство экономит вре­мя, предотвращая кровотечение из аппендикулярной артерии. В качестве его основного недостатка можно назвать высокую цену, даже по сравнению с эндостеплером]. Успешно применяемые ультразвуковые ножницы тоже имеют подобный недостаток.

В заключение следует отметить, что лапароско­пическая аппендэктомия, которую можно провести безопасно и надежно, - важная технология в арсенале общего хирурга. Факт, что она стала операцией выбора во всех случаях при подозрениях на острый аппенди­цит, не подтвержден данными, доступными на сегод­няшний день. Несмотря на отсутствие прочной до­казательной базы, эта техника стала предпочтитель­ной в подавляющем большинстве случаев. Операцию можно провести быстро и эстетично с использова­нием 12-миллиметрового пупочного порта в нижнем отделе живота, двух 5-миллиметровых портов в ниж­нем отделе живота с применением 5-миллиметрового 30-градусного лапароскопа. В неосложненных случаях пациентов выписывают из больницы через 24-36 ч по­сле вмешательства и они быстро возвращаются к по­вседневной активности. Использование компьютерной томографии брюшной полости значительно снижает количество напрасных аппендэктомий в клинике ав­торов, но у пациентов с сомнительным диагнозом ла­пароскопия, несомненно, обеспечивает более полный осмотр брюшной полости, чем разрез в правом нижнем квадранте живота. Отбросив предвзятость и базируясь на доступных данных, можно сказать, что лапароско­пическую аппендэктомию, так же как и большинство лапароскопических операций, необходимо проводить выборочно, исходя из клинических проявлений, воз­можностей данной клиники и опыта хирурга.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

»» №7-8"99 »» Новая медицинская энциклопедия Игорь Владимирович Федоров, руководитель учебного центра Эндоскопической и малоинвазивной хирургии, преподаватель Казанской Государственной Медицинской Академии (КГМА), д-рмед. наук

• Острый аппендицит - наиболее распространенное заболевание органов брюшной полости, которое возникает на протяжении жизни у 7% населения земного шаре.
• Аппендэктомию переносит кажадый десятый житель планеты.
• В результате гипердиагностики, то есть - напрасно, выполнятется 30% подобных операций.
• У детей и женщин детородного возраста, из-за сложности дифференциальной диагностики острого аппендицита с другими заболеваниями органов брюшной полости, этот процент возрастает до 40-45. Удаление неизменного червеобразного отростка оказалось не столь безобидным, как предполагали ранее. Например, у женщин - это одна из основных причин развития вторичного бесплодия из-за спаечного процесса, возникающего после операции в правой подвздошной ямке и полости малого таза.

За последнее десятилетие эндоскопическая хирургия распространилась по всему миру с несомненной пользой для человечества, уменьшая страдания людей и улучшая качество их жизни. На рубеже веков в истории развития этой медицинской технологии период эйфории сменился этапом осмысления, здравой оценки и критического анализа полученных результатов. В настоящее время все эндохирургические вмешательства можно условно разделить на три группы:

1. Безусловно принятые медицинским обществом - преимущества эндохирургии проявляют себя ярко, их эффективность не подлежит сомнению (лапароскопическая холецистэктомия, операции на придатках матки, фундопликация).

2. Вероятно отвергнутые - эффективность малоинвазивной хирургии сомнительна или не доказана (операции при раке различной локализации, резекция и удаление желудка или пищевода).

3. Принятые по показаниям у определенных групп пациентов (например, лапароскопическая резекция толстой кишки, операции при опухолях надпочечников, аппендэктомию). На лапароскопической аппендэктомии, имеющей своих сторонников и противников, мы остановимся более подробно.

Аргументы противников:	Аргументы сторонников:
1. Традиционную аппендэктомию выполняют через небольшой разрез без пересечения мышц и сосудов. Поэтому доступ по Мак-Барни следует признать малотравматичным.	Это действительно так. Для худых пациентов и при благоприятном расположении отростка.
2. Лапароскопическая аппендэктомия требует дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала в любое время суток.	Это так, но подразумевает лишь организационные и финансовые проблемы.
3. Оперативная лапароскопия требует общего обезболивания.	И это так, но вряд ли полостные операции вообще целесообразно выполнять под местной анестезией.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами эндохирургической операции: малая травматичность, снижение сроков реабилитации и нахождения в стационаре, сокращение частоты и тяжести осложнений, косметический эффект. Диагностическая лапароскопия, предшествующая аппендэктомии, позволяет полноценно осмотреть брюшную полость, и, при отсутствии изменений в аппендиксе, выявить и ликвидировать другое заболевание (разрыв или перекрут кисты яичника, внематочную беременность, апоплексию яичника и др.). Многолетние дискуссии в печати привели к тому, что были выработаны показания к удалению червеобразного отростка лапароскопическим доступом:

1. Клиническая ситуaция, требующая диагностической лапaроскопии, в процессе которой подтвердился диагноз острого аппендицита. Логично аппендэктомию выполнить лапароскопическим доступом. Диагностическая лапароскопия показана пациентам с неясным диагнозом, когда в процессе 4-6-часового динамического наблюдения невозможно подтвердить или отвергнуть острый аппендицит. В первую очередь, по вышеуказанным причинам, это относится к женщинам и детям.

2. Аппендицит на фоне ожирения II-III степени, что требует значительного рассечения покровов для получения адекватного доступа Мак-Барни. У этих пациентов, кроме того, выше вероятность гнойных раневых осложнений.

3. Аппендицит на фоне сахарного диабета (из-за опасности гнойных осложнений со стороны раны).

4. Желание больного удалить червеобразный отросток малоинвазивным доступом.

5. Вовлечение червеобразного отростка в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза на фоне гнойных заболеваний внутренних гениталий (пельвиоперитонит, острый сальпингит, пиосальпинкс и др.). Когда сохранение aппендикса по ходу лапароскопической гинекологической операции и опасно, и бессмысленно.

При этом необходимо учитывать противопоказания к лапароскопической аппендэктомии:

1. Срок заболевания более суток, когда велика вероятность развития осложненных форм воспаления (инфильтрат, абсцесс, перфорация).

2. Переход воспаления на купол слепой кишки (тифлит). Лигатурный метод, применяемый при лапароскопичсской аппендэктомии, в этой ситуации опасен возможным прорезыванием нити и дегермстизацией культи отростка.

3. Разлитой перитонит, требующий тщательной санации и дренирования брюшной полости.

4. Общие противопоказания к лапароскопии (острый инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, обструктивные забалевания легких и др.).

Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия, выполненная технически грамотно с учетом показаний и противопоказаний - эффективная и надежная процедура, обладающая всеми достоинствами малоинвазивной хирургии.

Лапароскопическая аппендэктомия - это удаление червеобразного отростка (аппендикса) лапароскопическим методом. Стандартный хирургический метод аппендэктомии имеет большое количество минусов - спаечный процесс, нагноения, длительное время пребывание в стационаре и длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Противопоказания

К лапароскопическому удалению червеобразного отростка такие же как и при любой лапароскопической операции, а именно, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология и т. п.

Описание операции

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе:

• в области пупка - для установки видеокамеры (5-10 мм),
• внизу живота слева (5-10 мм),
• внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм).

Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Удаляется аппендикс через один из разрезов в брюшной стенки с помощью специальных приспособлений, позволяющих избежать попадания инфекции из отростка в рану. Длится операция в среднем 30 минут. Таков ход операции в случае неосложненных форм острого аппендицита.

Проведение лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах

Однако, нередко порядок действий бывает иным. Аппендицит часто может осложняться развитием перитонита (воспаление тканей вокруг отростка и появление инфицированной жидкости в брюшной полости), в связи с этим возникает необходимость убрать жидкость из живота, обработать места воспаления антисептиками, установить дренаж в брюшную полость.

При осложненных формах аппендицита, когда отросток разрушается, развивается гнойный перитонит, в животе воспаляются ткани, окружающие отросток. Это требует очень деликатной работы с этими тканями, во избежании их травматизации, и тщательного осмотра данной области, чтобы не пропустить скрытых затеков гноя.

Остались еще хирурги, которые считают, что при осложненных формах аппендицита требуется выполнять разрез живота по средней линии размерами до 15 см и выполнять операцию руками. Однако такое мнение высказывают те врачи, которые не имеют вовсе или имеют небольшой опыт работы в лапароскопической хирургии.

Накопленный нашими хирургами многолетний опыт выполнения лапароскопических операций в целом, и лапароскопических аппендэктомий в частности, позволяет практически всегда и при любых, в том числе и осложненных формах аппендицита (с разрушением отростка, гнойным перитонитом и т. п.), заканчивать операцию лапароскопически, благодаря не только тому, что наши хирурги имеют специальную подготовку и опыт в лапароскопической хирургии, но и все необходимое для этого оборудование.

После лапароскопической аппендэктомии в большинстве случаев требуется не больше 1-2 дней нахождения в стационаре. На 7-8 сутки швы снимают. Если была такая возможность, и пациенту наложили косметические саморассасывающиеся подкожные швы, то их снимать не надо. Через 1-2 недели после операции пациент может приступать к работе.

В основе лечения аппендицита лежит непосредственное удаление воспаленного червеобразного отростка. Наряду с операцией, проводимой через открытый доступ, существует относительно молодой вид вмешательства – лапароскопическая аппендэктомия.

Главное отличие данной методики от традиционного хирургического лечения состоит в использовании нескольких незначительных разрезов вместо создания большой операционной раны, а также в применении специализированного инструментария взамен стандартному набору.

При подозрении на аппендицит пациенту нередко проводится диагностическая лапароскопия. Выявление патологически измененного отростка и отсутствие необходимости в проведении операции открытым путем позволяют на месте выполнить санацию брюшной полости без излишней травматизации тканей.

О плюсах и минусах эндоскопической хирургии

• Отсутствуют некрасивые шрамы. На теле пациента остаются небольшие рубчики от постановки троакаров.
• Послеоперационный период протекает более легко и менее болезненно.
• Больные быстрее восстанавливаются, раньше приступают к работе.

Основным недостатком эндоскопического вмешательства со стороны медиков является невозможность непосредственно видеть и тактильно чувствовать органы, на которых проводится операция. Этот факт определяет необходимость высокой квалификации оперирующего хирурга и наличия современной чувствительной аппаратуры.

Предварительные мероприятия

Лапароскопическое удаление аппендицита не требует особой подготовки. Пациент, поступающий в хирургическое отделение, сдает все необходимые анализы крови на установление сопутствующей патологии (анемии, нарушения свертываемости, гепатиты, сифилис, ВИЧ). Выполняют ЭКГ с последующей расшифровкой. Проводят осмотр, пристально исследуя органы брюшной полости. Врачу, который будет выполнять операцию, важно установить отсутствие увеличения печени, селезенки, матки.

Суть операции

Лапароскопия аппендицита проводится под общим обезболиванием. Пациента вводят в состояние наркоза, затем в брюшную стенку устанавливают троакары (особые проводники для инструментов). Через одно из созданных отверстий нагнетают газ, приподнимающий ткани живота для улучшения обзора операционного поля. Устанавливают оптическую систему, посредством которой изображение из брюшной полости выводится на монитор. Отображаемое видео становится основным источником информации, ориентиром для оперирующего хирурга и ассистента.

Специалист осматривает червеобразный отросток, оценивает прилежащие ткани и убеждается в возможности выполнить эндоскопическое удаление аппендикса. Воспаленный орган при помощи специальных зажимов отводят в сторону, коагулируют брыжейку с последующим её рассечением, клипируют ткани на определенном уровне и, отрезав воспаленный отросток, аккуратно извлекают его через троакар из брюшной полости. При необходимости накладывают дополнительные швы. Проверяют качество санации. Затем убирают инструменты, ушивают небольшие раны, могут поставить дренажную трубку.

Показания к эндоскопическому удалению аппендикса

Каждый случай заболевания аппендицитом требует хирургического вмешательства . Выбор проведения операции открытым или закрытым доступом зависит от ряда факторов. Лапароскопическая аппендэктомия используется:

• при типичном расположении червеобразного отростка;
• в детском возрасте;
• у лиц, страдающих сахарным диабетом;
• если пациент имеет избыточную массу тела;
• при отсутствии противопоказаний.

Бывают ситуации, когда только на операционном столе врач выявляет осложненное течение заболевания и начатая лапароскопическая аппендэктомия переводится в традиционное удаление воспаленного отростка.

Лапароскопия при аппендиците не проводится при наличии у пациента противопоказаний к наркозу, если у больного имеются сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, у беременных в последнем триместре. В пользу проведения традиционной аппендэктомии говорит наличие перитонита, периаппендикулярного абсцесса либо флегмоны. Если развиваются осложнения, аппендикс удаляют через стандартный разрез на коже при последующей непосредственной ревизии брюшной полости.

Лапароскопия аппендицита у пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, проводится с особой осторожностью. В подобных случаях хирурги опасаются возможного наличия спаек между петлями кишечника и стенкой живота. Выполнение эндоскопического вмешательства связано с повышенными рисками перфорации кишки, загрязнения операционного поля каловыми массами и развитием перитонита.

После операции

По окончанию операции пациента наблюдают до выхода из наркоза и переводят в общую палату. Довольно быстро происходит расширение двигательного режима. Уже на следующий день больному разрешается ходить. В рацион питания продукты вводятся по мере восстановления кишечной моторики. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 2-3 день, больной выписывается из больницы.

По поводу острого аппендицита нами оперированы лапароскопическим способом 124 пациента в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 31,3 года). Старше 50 лет были 12 пациентов, старше 60 лет – 4. Лиц мужского и женского пола было соответственно 50 и 50%. В сроки до 6 ч от начала заболевания госпитализированы 29 (23,3%) пациентов, от 7 до 12 ч – 33 (26,7%), от 13 до 24 ч – 31 (25%), от 25 до 48 ч – 24 (19,1%), более 48 ч – 7 (5,9%). У 76% пациентов диагноз при поступлении “острый аппендицит” вызывал определенные сомнения. Среднее время с момента поступления до операции составило 4 ч 53 мин.

У 42 (34%) пациентов имелось ожирение I-III степени, у 4 – сахарный диабет, у 8 сопутствующими диагнозами были ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь. Среди прооперированных были 2 женщины с беременностью 14 и 16 нед.

Температура тела при поступлении была ниже 37 °С у 36 (29%) пациентов, в интервале 37-38 °С – у 84 (68%), выше 38 °С – у 4 (3%).

Из методик лабораторной диагностики в большинстве случаев определяли лишь количество лейкоцитов крови. Оно было ниже 910/л у 12 (10%) пациентов, в интервале (9-15)10/л у 88 (71%), выше 1510/л у 24 (19%).

Длительность операции составила от 8 до 95 мин (в среднем 35,1 мин).

Все пациенты оперированы по поводу деструктивного аппендицита: 6 – гангренозно-перфоративного, 4 – гангренозного, 2 – эмпиемы аппендикса, остальные – по поводу флегмонозного аппендицита.

Специалисты подошли к выполнению первой лапароскопической аппендэктомии (в 1992 г.) через длительный период диагностического применения лапароскопии при “остром животе”. В 1988 г. была произведена 71 диагностическая лапароскопия, в 1989 г. – 265, в 1990 г. – 350. По мере того как расширялось применение лапароскопии, снижался удельный вес “катаральных” аппендэктомий. В 1988 г. аппендэктомии по поводу катарального аппендицита составили 24% от их общего количества, в 1989 г. – 19%, в 1990 г. – 14%. В последние годы данный показатель доведен до 3-4%. Мы считаем этот факт важным, учитывая, что именно напрасные аппендэктомии влекут за собой наибольшее число послеоперационных неприятностей.

В этот период мы стали применять также методику, которую с некоторой натяжкой можно назвать “лапароскопически ассистированной аппендэктомией”. Суть ее в следующем. При лапароскопии устанавливается диагноз острого деструктивного аппендицита, оцениваются предполагаемые операционные условия (выраженность спаечного перипроцесса, подвижность брыжейки червеобразного отростка, выраженность и распространенность деструкции), определяется проекция основания аппендикса на переднюю брюшную стенку, после чего делается минимальный для каждого конкретного случая разрез в поперечном направлении. У не тучных пациентов с заведомо “нетрудным” аппендицитом удавалось производить операцию при кожном разрезе 2,5 см. Поперечное направление разреза при столь малых его размерах позволяло получать очень хороший косметический результат.

В настоящее время у хирургов сложилось отношение к лапароскопической аппендэктомии как к равноценной альтернативе открытой операции при остром аппендиците. Лапароскопическим способом выполняется около 30% аппендэктомий.

Выбор лапароскопического варианта аппендэктомии определяется приверженностью хирурга этому доступу, а в некоторых случаях желанием пациента. Наиболее показанной считается лапароскопическую аппендэктомию пациентам с ожирением, сахарным диабетом, беременностью.

Все операции выполняются под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Несколько операций, произведенных под внутривенной анестезией, показали, что отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии. В то же время можно предположить, что в некоторых ситуациях будет эффективна перидуральная анестезия, однако это пока не подтверждено исследованиями.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

деструкция основания аппендикса;

разлитой перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап проводится под местной анестезией. Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп диаметром 5 мм вводим через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5-миллиметровый троакар заменяем 10-миллиметровым. В остальном техника идентична.

Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга с небольшим поворотом влево для лучшей визуализации правой подвздошной ямки и малого таза. Монитор располагается у ножного конца стола с правой стороны, оператор находится слева, ассистент – справа. В большинстве случаев функции ассистента выполняет операционная сестра.

Инструментальные троакары вводим над лобком (12 мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5 мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12 мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента – атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:

наибольшая по размерам рана оказывается в косметически более выгодном положении;

рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что облегчает мобилизацию последнего.

Относительным недостатком является то, что хирург вынужден работать главным образом левой рукой. Если это вызывает у хирурга-правши серьезные затруднения, можно использовать следующий прием: при выполнении наиболее трудоемких этапов операции лапароскоп и рабочий инструмент поменять местами, т.е. лапароскоп расположить над лобком, а рабочий инструмент – в пупочном троакаре. Сохраняя перечисленные выше преимущества, этот простой прием позволяет большую часть времени операции работать правой рукой.

Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используется атравматичный зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих петель кишечника и большого сальника. Выведенный аппендикс захватываем ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок. При необходимости разделяем сращения диссектором или ножницами. При этом коагуляцию используется минимально. При наличии “старых” васкуляризированных сращений предпочитаем наложение титановых клипс.

Пересечение мезоаппендикса.

При 89 операциях для пересечения мезоаппендикса использовалась электрокоагуляцию (при 10 монополярную, при 79 биполярную), при 5 операциях – эндостеплер СТА-30, при 20 – аппликацию титановых клипс (в 14 случаях как дополнение к другим способам, в 6 как единственный способ), при 24 операциях – «ручное» прошивание.

Прекрасным способом мобилизации аппендикса является пересечение его брыжейки эндостеплером. Однако к этому способу следует прибегать редко в связи с главным и единственным недостатком – высокой стоимостью этого инструмента одноразового использования.

На отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.

Аппендэктомия

В ходе исследования производили аппендэктомию тремя способами:

лигатурным (96 операций);

погружным (8);

аппаратным (28).

Лигатурный способ применяем в большинстве случаев. На основание аппендикса накладываем две кетгутовые эндопетли с предварительно завязанным узлом по Лоебет. Смысл наложения второй лигатуры – повышение надежности. Третью лигатуру накладываем на аппендикс отступя 8-10 мм от двух первых. Аппендикс отсекаем посередине промежутка ножницами с последующей прицельной коагуляцией слизистой культи.

Погружной способ состоит в дополнительном наложении кисетного шва. Он трудоемкий и применяется специалистами редко ввиду отсутствия существенных преимуществ перед лигатурным.

Завершение операции. Малый таз промывают до “чистой воды”. Брюшную полость осушивают. Показания к дренированию брюшной полости не отличаются от таковых при открытой аппендэктомии. После большинства операций дренирования не требуется. Накладываются кожные швы. Только при использовании троакаров большого диаметра (15 и 20 мм) требуется наложение послойных швов на рану.

Результаты

Переход на лапаротомию . Дважды в ходе исследования хирурги переходили на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба эти случая, которые относятся к периоду освоения методики, при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

У одного из пациентов, 23 лет, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита через 15 ч с момента заболевания, при затягивании лигатуры на инфильтрированном основании аппендикса произошла его ампутация. Была произведена лапаротомия по McBurney, наложены кисетный и Z-образный швы. Послеоперационное течение без осложнений. В настоящее время при наличии выраженных воспалительных изменений основания аппендикса, как уже говорилось выше, показано применение эндостеплера с резекцией купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

Другой пациент, 68 лет, страдающий ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, был оперирован по поводу гангренозного аппендицита через 16 ч с момента заболевания (спустя 2 ч после поступления в стационар). Применявшаяся монополярная коагуляция не обеспечила надежного гемостаза на отечной брыжейке аппендикса. Продолжавшееся кровотечение потребовало перехода на открытый метод. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кровотечение остановлено прошиванием брыжейки, брюшная полость дренирована через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послеоперационное течение осложнилось формированием абсцесса брюшной полости в правой подвздошной ямке, что потребовало релапаротомии на 5-е сутки после первой операции. Пациент выздоровел, выписан на 25-е сутки.

Случаев летального исхода не было. У 9 (7,3%) пациентов возникли послеоперационные осложнения. У 3 (2,4%) это были инфекционные осложнения со стороны раны, через которую извлекался препарат. Во всех 3 случаях аппендикс не удалось извлечь без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой. У 6 (4,8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех этих случаях для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Абсцесс у всех 6 больных локализовался в зоне коагуляционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса хирурги не отмечали. Анализ показал, что истинная частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса составила 6,7%.

Убедившись, что полученные данные соответствуют литературным, можно придти к выводу о недопустимости применения коагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления. Отказавшись от применения коагуляции, при последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса специалисты не наблюдали осложнений.

Из 6 пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости 2 были оперированы открытым способом, а 4 произведено лапароскопическое дренирование абсцесса.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 4,37 дня (от 1 до 25 дней). Если исключить случаи осложнений, то этот показатель будет равен 3,55 дня. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила соответственно 4,16 и 3,33 дня.

Пациентам не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Типичный болевой синдром после пневмоперитонеума легко купировался анальгином.

Обсуждение

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов, особые требования к операционной бригаде, необходимость применения общей анестезии с интубацией трахеи и, несомненно, большую трудоемкость.

Главными преимуществами этой операции являются меньшая травматизация брюшной стенки; исключение контакта инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым сведение к минимуму риска раневых осложнений; возможность полноценной ревизии брюшной полости; возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить другое лапароскопическое вмешательство по показаниям. Значение таких общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии, как лучшая переносимость операции пациентами, более быстрое возвращение к нормальной жизненной деятельности, высокий косметический результат, в случае лапароскопической аппендэктомии не столь существенно.