Доступы к подмышечной артерии. Доступы к подключичной артерии Оперативный доступ к плечевой артерии

3.1.1 Доступы к артериям Рассмотрим доступы к артериям (сонные, подключичная,

подмышечная, плечевая, подвздошные, бедренная, подколенная), которые наиболее часто подвержены травмам и ранениям – до 84% от всех ранений сосудов.

Доступ к сонным артериям

Общая сонная артерия (а.carotis communis) справа берет начало от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), слева – от дуги аорты. Делится на внутреннюю сонную артерию (а.carotis interna), кровоснабжающую большие полушария головного мозга, гипофиз, глазное яблоко, мышцы глаза, мягкие ткани лба и носа; и наружную сонную артерию (а.carotis externa), кровоснабжающую область шеи, головы, лица, глотку, гортань, язык, щитовидную железу.

Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции.

Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см. Мышцу смещают кзади и кнаружи. Наружную яремную вену, расположенную поверхностно, при необходимости перевязывают. Внутреннюю яремную вену смещают кзади. Глубже и медиальнее располагается общая сонная артерия. Блуждающий нерв лежит кзади от артерии (Рис. 9) . При ранении общей сонной артерии всегда необходимо стремиться к реконструктивной операции, т.к. ее перевязка имеет “плохую репутацию” – смертность до 54%, у остальных пострадавших вероятна ишемия головного мозга с различными степенями неврологического дефицита. Тяжесть послеоперационных осложнений зависит от степени компенсации коллатерального кровообращения - при разомкнутых вариантах виллизиевого круга или гипоплазии ипсилатеральной позвоночной артерии прогноз, как правило, пессимистичный. “Сосудистый шов общей сонной артерии следует считать идеальной операцией”

(А.А.Полянцев, 1948).

Рис. 9. Доступ к сонным артериям (А), поперечный срез шеи на уровне V шейного позвонка (Б)

Доступ к сонным артериям

(продолжение)

Наружная сонная артерия отличается от внутренней сонной:

наружная сонная артерия расположена кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии,

при прижатии наружной сонной артерии прекращается пульс на лицевой и височной артериях,

впереди наружной сонной артерии располагается дуга подъязычного нерва,

позади наружной сонной артерии располагается верхний гортанный нерв.

Наружная сонная артерия при ее ранении, обширных повреждениях лица с кровотечением может быть перевязана без клинических последствий. Не рекомендуется оставлять длинную культю наружной сонной артерии – во избежании образования в ней тромбов с последующей микроэмболизацией внутренней сонной артерии. Ряд авторов рекомендует перевязывать наружную сонную артерию выше отхождения верхней щитовидной артерии (рис.10 ), если это технически выполнимо, чтобы сохранить кровоток и избежать образования тромба.

Внутренняя сонная артерия на шее не имеет ветвей. По возможности подлежит восстановлению, т.к. ее перевязка, как правило, ведет к ишемическому инсульту. Если наложения шва или протезирование невозможно, перед перевязкой необходимо измерить ретроградное давление. При ретроградном давлении менее 30 % от системного среднего гемодинамического весьма вероятен ишемический инсульт. Для его профилактики необходимо в послеоперационном периоде поддерживать артериальную гипертензию (систолическое давление 160 – 170 мм рт.ст. – дозированным введением растворов и преднизолона), а также проводить антикоагулянтную и дезагрегантную терапию, вводить нейропротекторные препараты.

внутренняя		наружная

Рис. 10. Доступ к сонным артериям справа: лицевая вена при доступе к внутренней или наружной сонным артериям может быть перевязана

Доступ к подключичной артерии

Подключичная артерия (a. subclavia) справа берет начало от плечеголовного ствола (tr. brachiocephalicus), слева от дуги аорты. Кровоснабжает мышцы и органы шеи, частично молочную железу (a. thoracica interna), верхнюю конечность, спинной и головной мозг

(a. vertebralis).

Доступ связан с значительными техническими сложностями, обусловленными близостью плечевого сплетения, крупных неспадающихся вен, плевральной полости, расположением артерии между ключицей и первым ребром. Поэтому предложено более 20

хирургических доступов к подключичной артерии (по Ахутину, Джанелидзе, Добровольской, Петровскому, Лексеру, Рейху и др.).

Положение больного: при надключичном, подключичном и чресключичном доступах - на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку.

Хирургический доступ: для обнажения первого отдела артерии лучше использовать задне-боковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный (рис. 11 ) и подключичный (рис. 12 ) доступы.

Н а д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Частично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Следует помнить, что подключичная вена лежит более поверхностно и медиально – в предлестничном пространстве, плечевое сплетение и подключичная артерия в межлестничном пространстве. Плечевое сплетение лежит глубже и выше артерии. Для выделения второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мышцу. NB! На этой мышце лежит диафрагмальный нерв, который берут на обтяжку и смещают при рассечении лестничной мышцы. При больших гематомах или аневризмах ключицу рассекают в средней трети, при необходимости резецируют грудинную часть ключицы (с последующей имплантацией).

Рис. 11. Надключичный доступ к подключичной артерии (А), топография подключичной артерии (Б), для доступа к артерии передняя лестничная и грудиноключично-сосцевидные мышцы могут быть пересечены

Перевязка артерии крайне редко приводит к гангрене (1 – 2%), благодаря хорошо развитым анастомозам.

Вмешательства на подключичной артерии весьма травматичны, так как часто связаны с пересечением или

вычленением ключицы, кровопотерей, и тяжело переносятся больными.

Доступ к подключичной артерии

(продолжение)

П о д к л ю ч и ч н ы й доступ.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Положение больного: - на спине с валиком, подложенным под

верхнюю часть туловища, плечи приподнимают, конечность на стороне разреза отводят.

Хирургический доступ: разрез длиной 8 – 10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее так, чтобы середина разреза соответствовала соответствовала проекции сосуда, т.е. находилась у середины ключицы (рис. 12 ). При необходимости разрез можно расширить латеральнее и вниз по sulcus deltoideopectoralis. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого глубокая фасция груди (f. clavipectoralis),

которую прободают v. cephalica, nn. thoracales anteriores, и a. thoracoacromialis. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Более поверхностно по фасцией располагается подключичная вена, глубже и латеральнее – артерия, еще глубже кверху и латеральнее – плечевое сплетение. Таким образом, подключичная артерия располагается между плечевым сплетением (снаружи) и подключичной веной (снутри). Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены.

Перевязка подключичной артерии редко ведет к гангрене, но возможен синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (при перевязке артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии).

a. thoracoacromialis

f.clavipectoralis

подключичная подключичная артерия вена

ключица подключичная подключичная плечевое артерия вена сплетение

f.clavipectoralis

m.pectoralis minor

Рис. 12. Подключичный доступ к правой подключичной артерии(А), топография подключичной артерии (Б, В, Г)

Доступ к подмышечной артерии

Подмышечная артерия (a. axilaris) – продолжение подключичной артерии (a. subclavia), кровоснабжает мышцы груди и боковой области груди, мышцы плечевого пояса, частично молочную железу, плечевой сустав.

Положение больного:

Хирургический доступ: проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки (Лисфранк), что соответствует передней границе роста волос (Пирогов). Разрез кожи длиной 8 см производят по проекционной линии артерии. Наиболее поверхностно располагается подмышечная вена, затем срединный нерв (сформированный или в виде соединяющихся над артерией отдельных стволов), глубже - артерия (рис. 13 ). К артерии плотно прилежат крупные нервы (срединный, мышечно-кожный, локтевой, лучевой).

Внепроекционный доступ – от середины ключицы по sulcus deltoideopectoralis через fascia clavipectoralis – связан с частичным или полным пересечением большой и малой грудных мышц и является более травматичным, чем проекционный.

Ранение подмышечной артерии часто сопровождается повреждением крупных нервных стволов (срединный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв).

При повреждении нервных стволов могут наблюдаться – резкие боли и отсутствие активных движений, что иммитирует критическую ишемию верхней конечности, а в последующем возможна гангрена.

Следует тщательно производить ревизию нервов и при необходимости шов нерва.

Перевязка подмышечной артерии особенно опасна (развитие гангрены) в нижнем отделе подмышечной ямки - на границе с плечевой артерией.

мышечно-кожный	подмышечная	срединный

m.coracobrachialis

Рис. 13. Доступ к подмышечной артерии справа(А); топография правой подмышечной артерии (Б)

Доступ к плечевой артерии

Плечевая артерия (a. brachialis) – продолжение подмышечной артерии (a. axilaris). Кровоснабжает мышцы плеча. Наиболее крупная ветвь – глубокая артерия плеча. В нижней трети плеча делится на локтевую и лучевую артерии.

Как правило, диагностика повреждений плечевой артерии не представляет затруднений.

Положение больного: на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.

Хирургический доступ: проекция плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв (рис. 14 ), чтобы избежать его попадания в рубец предложен доступ через футляр двуглавой мышцы, т.е. разрез кожи рекомендуется выполнять на 1 – 2 см кпереди от проекционной линии. Тщательно выделяют центральный и периферический концы сосуда, а затем решают вопрос о виде операции (реконструкция или перевязка).

Обнажение подключичной артерии и плечевого сплетения. Ранения подклю­чичной артерии связаны со значитель­ной кровопотерей и образованием боль­шой гематомы. Поэтому необходим ши­рокий доступ, для чего производят пере­сечение ключицы или ее резекцию. Чаще всего применяют дугообразный разрез Джанелидзе или Т-образный Петров­ского (рис. 235).

Оперативный доступ Джанелидзе. Больной лежит на спине. Рука отведена в сторону и оттянута кверху. Разрез начинают на 2 см от грудино-ключичного сустава, проводят его кпереди от ключи­цы до клювовидного отростка лопатки, затем продолжают вниз по sulcus delto-ideopectoralis. Рассекают кожу, фасцию, частично большую грудную мышцу, над­костницу, обнажают при помощи распа­тора ключицу. Последнюю перепилива­ют проволочной пилой. Края ключицы разводят крючками. Рассекают далее задний листок надкостницы и подклю­чичную мышцу. В глубине раны находят крупную подключичную вену, проходя­щую в spatium antescalenum (кпереди от передней лестничной мышцы), затем ршсноложенную латеральнее и глуб­же подключичную артерию. Еще лате­ральнее располагается плечевое спле­тение.

Оперативный доступ Петровского. Разрез Т-образный. Горизонтальная часть разреза, протяженностью ТО- 12 см, проходит по передней поверхности ключицы, вертикальная опускается на 5-6 см вниз от середины горизонтальной части. Ключицу либо перепиливают (как

было указано выше), либо резецируют поднадкостнично ее грудинную часть. Если производят перевязку подключич­ной артерии, коллатеральное кровообра­щение развивается за счет анастомозов поперечной артерии шеи с артерией, оги­бающей лопатку, передней и задней ар­терий, огибающих плечевую кость с ар­терией, огибающей лопатку, а также внутренней грудной артерии с ветвями подмышечной артерии.

Аналогично совершают доступ к пле­чевому сплетению, которое, как указы­валось выше, располагается латеральнее и глубже подключичной артерии.

Обнажение подмышечной артерии и ветвей плечевого сплетения. Проекцион­ная линия разреза предложена Н. И. Пи-роговым и проходит по переднему краю волосяного покрова подмышечной ямки. Известны также проекционные линии Лисфранка (на границе передней и сред­ней третей ширины подмышечной ямки) и Лангенбека. Последняя является про­должением sulcus bicipitalis medialis в подмышечную ямку.

Оперативный доступ Пирогова. Боль­ной лежит на спине. Под пояс верхней конечности подкладывают валик, конеч­ность отводят под прямым утлом. Разрез проводят по выпуклости клювовидно-плечевой мышцы, т. е. кпереди от проек­ции подмышечной артерии на 1 см (окольный путь во избежание ранения медиально лежащей подмышечной ве­ны). Длина разреза составляет 6-8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Разрезают соб­ственную фасцию, образующую влага­лище для клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы пле­ча. Мышцы отводят кпереди. По зонду

рассекают тонкую заднюю стенку влага­лища этих мышц (рис. 236).

При перевязке подмышечной артерии коллатеральное кровообращение восста­навливается за счет анастомозов попе­речной артерии шеи (из а. subclavia) с артерией, огибающей лопатку (из а. axillaris), и межреберных ветвей внут­ренней грудной артерии с латеральной грудной артерией.

Срединный нерв лежит кпереди от ар­терии. Для обнажения лучевого нерва необходимо поднять все компоненты со­судисто-нервного пучка и позади подмы­шечной артерии найти его ствол. По­следний находится на сухожилии широ­чайшей мышцы спины. Здесь же, на зад­ней стенке подмышечной ямки у четы­рехстороннего отверстия, расположен подмышечный нерв (п. axillaris). Локте­вой нерв обнаруживают кнутри от под­мышечной артерии.

Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча (заднем мышечном ложе). Больной лежит на животе, рука отведе­на в сторону. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции дли­ной 10-12 см проводят по линии, соеди-

няющей середину заднего края дельто­видной мышцы с нижней третью наруж­ной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию и про­никают в щель между головками трех­главой мышцы плеча, а внизу разреза - между плечевой и плечелучевой мышца­ми. При разведении краев раны в неболь­шом слое клетчатки виден лежащий на кости лучевой нерв и глубокие сосуды плеча.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в средней трети плеча. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка проходит по sulcus bicipitalis me-dialis.

Оперативный доступ. К плечевой ар­терии подходят окольным путем, про­водя разрез на 1 см кнаружи от проек­ционной линии, т. е. по выпуклости брюшка двуглавой мышцы плеча. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную фасцию. По зонду вскры­вают переднюю стенку влагалища дву­главой мышцы. Мышцу оттягивают кна­ружи. Через тонкую заднюю стенку вла­галища виден срединный нерв, располо­женный на артерии (рис. 237). Средин-

ныи нерв осторожно отводят и выделяют плечевую артерию.

Обнажение плечевой артерии и сре­динного нерва в локтевой ямке. Проек­ционную линию разреза проводят от точ­ки, лежащей на 2 см выше медиального надмыщелка плечевой кости, через се­редину локтевого сгиба к наружной сто­роне предплечья.

Оперативный доступ. Разрез проводят по проекционной линии с таким расче­том, чтобы его середина соответствовала середине локтевого сгиба (рис. 238). Дли­на разреза - 5-7 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. По зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis bra-chii, волокна которого располагаются по­перечно по отношению к линии кожного разреза. Плечевая артерия находится под сухожилием у внутреннего края m. biceps brachii, срединный нерв - кнутри от артерии. Коллатеральное кровообращение развивается через арте­риальную сеть локтевого сустава - ана­стомозы между коллатеральными и воз­вратными артериями. При перевязке плечевой артерии выше места отхожде­ния глубокой артерии плеча гангрена конечности отмечается в 3-6 % слу-

чаев. Поэтому необходимо стремиться к перевязке сосуда (по возможности) ниже отхождения а. profunda brachii. Пере­вязка плечевой артерии в локтевой ямке обычно не приводит к расстройствам кровообращения.

Обнажение локтевых артерии и нерва в средней трети предплечья. Проекцион­ная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщелка плечевой кости к горохо­видной.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-б см проводят по проекционной линии (рис. 239). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Соб­ственную фасцию разрезают по желобо­ватому зонду над поверхностным сгиба­телем пальцев и проникают в промежу­ток между ним и локтевым сгибателем. После рассечения глубокого листка соб­ственной фасции оттягивают кпереди и кнаружи поверхностный сгибатель паль­цев и обнажают локтевую артерию. Кол­латеральное кровообращение развивает­ся за счет лучевой артерии. Аналогично подходят к локтевому нерву, который расположен кнутри от артерии.

Обнажение локтевых артерии и нерва в нижней трети предплечья. Проекцион-

Нал линия сосудисто-нервного пучка проходит от медиального надмыщслка плечевой кости к гороховидной. Разрез длиной 5-6 см проводят по проекцион­ной линии (рис. 240). Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупым крючком оттягивают кпереди сухожилие локтево­го сгибателя запястья, обнажают локте­вую артерию. Локтевой нерв располага­ется кнутри от артерии.

Обнажение лучевой артерии и поверх­ностной ветви лучевого нерва в средней треТи предплечья. Проекционная линия (линия Пирогова) сосудисто-нервного пучка проходит от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости, либо к пульсовой точке луче­вой артерии.

Оперативный доступ. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 241). Рассекают кожу, подкожную

клетчатку, поверхностную фасцию. Сдви­гают кожные нервы и латеральную под­кожную вену руки (v. cephalica). По зон­ду рассекают собственную фасцию и в лучевой борозде находят артерию. Кна­ружи от лучевой артерии расположена поверхностная ветвь лучевого нерва. Коллатеральное кровообращение разви­вается за счет локтевой артерии.

Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Проекционная линия та же. Разрез длиной 5-7 см проводят по проекционной линии (рис. 242). Раз­резают кожу, подкожную клетчатку, по­верхностную и собственную фасции предплечья. В лучевой борозде находят артерию.

Обнажение поверхностной ладонной дуги по В. Н. Шевкуненко. Направление линии разреза проходит от гороховидной кости к л ад онно-пальцевой складке ука­зательного (II) пальца.

Оперативный доступ. Разрез длиной 3-5 см проводят по указанной линии, посредине ладони при резко разогнутой кисти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по зонду -- ладонный апо­невроз. После рассечения апоневроза от­крывается ладонная дуга (рис. 243).

Варианты поверхностной ладонной дуги детально описаны В. Н. Шевку-

ненко. В 32 % случаев она может отсут­ствовать. Разнообразие строения арте­риальной дуги зависит от степени учас­тия в ней каждого из двух образующих ее сосудов.

Доступы к крупным сосудам предплечья

Доступы к плечевой артерии

Б. Доступы к III отрезку подключичной артерии

Прямой доступ:

Разрез кожи по продолжению внутренней борозды плеча от нижнего края большой грудной мышцы до вершины подмышечной ямы;

Рассекаются подкожная клетчатка и поверхностная фасция. Плотная собственная подмышечная фасция, под которой лежит подмышечная вена, рассекается по желобоватому зонду. Подмышечная вена выделяется тупым путем и отводится в сторону, после чего становится видна подмышечная артерия.

Окольный доступ:

разрез кожи длиной 6-8 см от вершины подмышечной ямы до выпуклости, образованной медиальной головкой двуглавой мышцы плеча;

Рассечение подкожной клетчатки, поверхностной фасции и фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Отодвинув кнаружи его внутреннюю головку, рассекают по желобоватому зонду заднюю стенку фасциального влагалища и, ориентируясь на срединный нерв, выделяют из тканей подмышечную артерию.

а. На плече:

Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;

Рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча. Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.

Плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом

следует учитывать, что срединный нерв:

в верхней трети плеча - лежит снаружи от плечевой артерии;

в средней трети плеча - пересекает ее спереди;

в нижней трети плеча - лежит кнутри от плечевой артерии.

б. В локтевой ямке:

Разрез кожи от середины складки кожи локтевой ямки вверх до точки, находящейся на 4 см выше медиального мыщелка плечевой кости;

Осторожно выделяют подкожные вены и отводят их в стороны или пересекают между лигатурами;

Найдя нижний край апоневроза двуглавой мышцы плеча, пересекают его по желобоватому зонду. Плечевую артерию находят между срединным нервом (лежит медиальнее) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (находится латеральнее).

Ладонная поверхность предплечья двумя вертикальными линиями делится на 3 равных по ширине как в верхних, так и в нижних отделах участка. Внутренняя линия соответствует ходу локтевой артерии, а наружная - лучевой артерии.

а. К локтевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи по проекционной линии или по линии, проведенной от внутреннего надмыщелка к гороховидной кости (линия Пирогова);

Рассечение и разведение в стороны подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между локтевым сгибателем кисти и внутренним краем поверхностного сгибателя пальцев;

Поверхностный сгибатель пальцев с помощью тупого крючка отводится кнаружи;

На показавшемся в глубине раны глубоком сгибателе пальцев, отступя на 1-3 см кнаружи от локтевого нерва, разыскивается локтевая артерия.

б.К локтевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по
проекционной линии;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду в промежутке между сухожилием локтевого сгибателя кисти и внутренним сухожилием поверхностного сгибателя пальцев.

Сухожилия названных мышц разводятся и в глубине раны находят окруженный фасцией сосудисто-нервный пучок, в котором локтевая артерия располагается латерально, а локтевой нерв - медиально.

в. К лучевой артерии в верхней половине предплечья.

Разрез кожи кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду;

Плече-лучевая мышца, лежащая у наружного края операционной раны, отводится тупым крючком кнаружи. В освободившейся наружной борозде предплечья находят лежащую кнутри от поверхностной ветви лучевого нерва лучевую артерию.

г.К лучевой артерии в нижней половине предплечья.

Разрез кожи и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

Собственная фасция предплечья рассекается по желобоватому зонду между сухожилиями плече-лучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти. Лучевая артерия лежит поверхностно сразу же вслед за собственной фасцией предплечья.

Что касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными.
Кстати, не без оснований считается, что, если позволяет состояние пострадавшего, предоперационная ангиография позволяет выбрать адекватный доступ.

К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева - переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов - поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети.

Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение . Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов.

Доступ к подключичной артерии выше ключицы

При доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка - место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия.

Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.

Доступ к подключичной артерии выше ключицы :
1 - подключичная артерия; 2 - плечевое сплетение; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - передняя лестничная мышца (пересечена)

Доступ к подключичной артерии ниже ключицы

Доступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав.

Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка , отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения).

В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения.

Полная продольная стернотомия , получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% , а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% . Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации.

Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры - гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.

Частичная стернотомия до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной - лоскутными доступами.
Однако и эти доступы являются для пострадавших в тяжелом состоянии слишком травматичными и оказывают заметное влияние на нарушение дыхательной функции в послеоперационном периоде.

С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии.

Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку , грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу - в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины

Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины . Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение.

Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.

Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий - ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине.

Больной Б., 29 лет . Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4x1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола.

Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа - палево, спереди - назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо.