Болезнь минимальных изменений чем лечиться. Этиология и дифференциальная диагностика
Болезнь минимальных изменений — болезнь неясной этиологии у детей и подростков, развивающаяся при повышении проницаемости фильтрационного барьера почечных клубочков для белка; единственное морфологическое изменение в почечных тельцах — сглаживание и слияние ножек подоцитов, в эпителии канальцев — липидные вакуоли; выражается отёками, альбуминурией, гиперхолестеринемией; функции почек фактически не страдают.Частота. 77% случаев идиопатического нефротического синдрома у детей (23% случаев у взрослых).
Патоморфология. При электронной микроскопии выявляют слияние ножек подоцитов, однако это поражение характерно для всех протеи-нурических состояний.
Клиническая картина и диагностика
Болезнь минимальных изменений - лечение
Прогноз. Летальность низкая; в 10% случаев смертельный исход обусловлен почечной недостаточностью.
Болезнь минимальных изменений - синонимы
См. также Болезни гломерулярные, Гломерулонефрит мембранозно-пролиферативный, Гломерулонефрит мембранозный, Гломерулонефрит мезангиопролиферативный, Гломерулосклероз фокальный, Синдром Нефротический, Нефросклероз злокачественный, Болезнь Бержё, Синдром нефритический хронический, Синдром нефритический бы-стропрогрессирующий, Синдром нефритический острый МКБ. N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные нарушения
Протеинурия (то есть выделение с мочой более 150 мг белка возникает по нескольким причинам.
Клубочковая протеинурия развивается из-за повышения проницаемости клубочкового фильтра для белков. Канальцевая протеинурия - результат поражения проксимальных канальцев, в которых в норме реабсорбируются мелкие белки, прошедшие через клубочковый фильтр. Гиперпротеинемическая протеинурия возникает из-за избытка какого-либо белка в крови (как правило, это легкие цепи иммуноглобулинов). Канальцевая протеинурия почти никогда не превышает 2 г/сут и не приводит к нефротическому синдрому. Гиперпротеинемическая протеинурия встречается при миеломной болезни; ее нужно заподозрить в случае, если протеинурия обнаруживается сульфосалициловым методом (он выявляет и альбумин, и легкие цепи), но не тест-полосками (выявляют только альбумин). Как и канальцевая протеинурия, она не приводит к нефротическому синдрому.
Таким образом, причиной нефротического синдрома может быть только клубочковая протеинурия. Она может возникнуть при любом поражении клубочкового фильтра, когда базальная мембрана или фильтрационные щели между ножками подоцитов повреждаются или теряют отрицательный заряд.
Шесть главных причин, на долю которых приходится более 90% всех случаев нефротического синдрома, - это болезнь минимальных изменений, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз и амилоидоз.
У взрослых для диагностики и выбора лечения необходима биопсия. Детям биопсию обычно не делают: в подавляющем большинстве случаев нефротический синдром у них обусловлен болезнью минимальных изменений.
Болезнь минимальных изменений (липоидный нефроз)
Это причина 80% случаев нефротического синдрома у детей младше 16 лет и 20% - в более старшем возрасте (табл. 274.1). Чаще всего болеют дети 6-8 лет. Основное клиническое проявление - нефротический синдром при неизмененном мочевом осадке. Микрогематурию выявляют в 20-30% случаев. Артериальная гипертония и почечная недостаточность очень редки.
Морфологические проявления болезни скудны, за что она и получила свое название. Отложений иммунных комплексов обычно нет, иногда находят небольшую пролиферацию мезангия и скудные отложения IgM и СЗ. Изредка пролиферация мезангия сочетается с отложениями IgA, что наводит на мысль об IgA-нефропатии. Однако клиническая картина и реакция на глюкокортикоидную терапию позволяют легко различить эти заболевания.
Основной морфологический признак выявляется только при электронной микроскопии (рис. 274.3) - это слияние ножек подоцитов.
Этиология болезни минимальных изменений неизвестна, в большинстве случаев никакого провоцирующего фактора выявить не удается (табл. 274.1). Иногда заболеванию предшествуют ОРЗ, иммунизация и аллергические реакции. У больных с аллергией и болезнью минимальных изменений повышена частота аллеля HLA-B12 , что указывает на роль наследственной предрасположенности.
Болезнь минимальных изменений, часто в сочетании с интерстициальным нефритом, - редкий побочный эффект НПВС, рифампицина и интерферона альфа. Заболевание иногда развивается при наследственных и приобретенных нарушениях обмена веществ: болезни Фабри, сиалидозе и сахарном диабете. Описанные сочетания с лимфогранулематозом и другими лимфопролиферативными заболеваниями, ремиссии на фоне вирусных инфекций и хороший эффект иммунодепрессантов дают основания предполагать иммунную этиологию.
Среди белков, теряемых с мочой, преобладает (особенно у детей) альбумин; более крупных белков, таких, как IgG и альфа2-макроглобулин, почти нет. Такая протеинурия (она называется селективной) в сочетании со слиянием ножек подоцитов указывает на патогенетическую роль повреждения подоцитов и потери отрицательного заряда фильтрационного барьера. У взрослых протеинурия обычно неселективная и повреждение клубочкового фильтра, по-видимому, более тяжелое.
ЛЕЧЕНИЕ. Болезнь минимальных изменений хорошо лечится глюкокортикоидами. Без лечения вероятность ремиссии у детей составляет 30-40%, у взрослых она ниже. После 8-недельного курса глюкокортикоидов ремиссия наступает у 90% детей и 50% взрослых. Назначают преднизон; у детей в первые 4 нед доза составляет 60 мг/м2/сут, в следующие 4 нед - 40 мг/м2 через день; у взрослых в первые 4 нед - 1- 1,5 мг/кг/сут, в следующие 4 нед - 1 мг/кг через день. Увеличив длительность лечения до 20-24 нед, можно добиться ремиссии у 90% взрослых. Через некоторое время после отмены глюкокортикоидов более чем в половине случаев развиваются рецидивы; обычно их тоже лечат глюкокортикоидами. При ранних (сразу после отмены глюкокортикоидов) и частых (3 раза в год) рецидивах к лечению добавляют алкилирующие средства: циклофосфамид (2-3 мг/кг/сут внутрь) или хлорамбуцил (0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь); длительность приема - 8-12 нед (их используют и в тех редких случаях, когда глюкокортикоиды сами по себе вообще не помогают). Обычно эти средства достаточно эффективны, нужно учитывать, однако, и их многочисленные побочные эффекты (бесплодие, цистит, алопеция, подавление иммунитета, канцерогенность), особенно опасные у детей.
Азатиоприн неэффективен. Циклоспорин вызывает ремиссию в 60-80% случаев и нередко применяется вместо алкилирующих средств - особенно в тех случаях, когда они неэффективны. Однако после отмены циклоспорина обычно происходит рецидив, а длительное лечение грозит нефротоксичностью и другими побочными эффектами.
В целом прогноз при болезни минимальных изменений благоприятный, она редко приводит к смерти, ХПН обычно не развивается.
Спонтанные ремиссии нефротического синдрома при мочевых инфекциях возможны, но они развиваются спустя длительное время. Риск осложнений длительного нефротического синдрома, особенно сердечно-сосудистых (ранний атеросклероз) и тромбозов, повышается у взрослых и пожилых больных. Поскольку эти осложнения опасны, общепринята иммунодепрессивная терапия (кортикостероиды, цитостатики, циклоспорин).
При впервые возникшем нефротическом синдроме рекомендуют:
- преднизолон в дозе 1 мг/(кгхсут) до тех пор, пока не будет достигнута полная ремиссия (протеинурия
- в течение 8 нед ремиссия развивается у 50% больных, в течение 12-16 нед - у 60-80% больных. Если наступает частичная ремиссия (протеинурия 0,3 г/сут), лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) продолжают ещё в течение 6 нед и более, после чего возможен переход на приём препарата через день со снижением каждый месяц по 0,2-0,4 мг/кг в течение 48 ч. У 20-40% больных в последующем развиваются рецидивы;
- если ремиссии не наступает, то преднизолон рекомендуют давать с постоянным снижением дозы в целом в течение 4-6 мес, и только после этого больного рассматривают как резистентного к кортикостероидам.
У больных старше 65 лет, имеющих высокий риск побочных эффектов стероидной терапии и достаточно низкий риск рецидивов, снижают дозу и отменяют преднизолон быстрее. При развитии тяжёлых осложнений стероидной терапии следует быстро отменить препарат.
У детей рекомендуют преднизолон . Эту дозу дают до момента развития ремиссии (отсутствие протеинурии в течение не менее 3 дней), наступающей у 90% больных в течение первых 4 нед терапии, затем принимают преднизолон через день.
При противопоказаниях к высоким дозам кортикостероидов (например, сахарный диабет, сердечно-сосудистая патология, тяжёлая дислипидемия, облитерирующий атеросклероз периферических сосудов, психические расстройства, остеопороз и т.д.) лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) начинают с циклофосфамида или хлорбутина , которые при мочевых инфекциях могут привести к ремиссии в течение 8-12 нед. Эффективность такого подхода подтверждена как у взрослых, так и у пожилых больных.
Лечение рецидивов
- Лечение первого рецидива нефротического синдрома проводят по тем же правилам, что и в начале болезни: преднизолон назначают в дозе 1 мг/кгхсут) для взрослых и 60 мг/м 2 /сут для детей до развития ремиссии. Затем дозу постепенно снижают и переходят на приём преднизолона через день (40 мг/м 2 в течение 48 ч для детей и 0,75 мг/кг в течение 48 ч для взрослых), продолжающийся ещё 4 нед.
- При частых рецидивах, или стероидной зависимости, или выраженных побочных эффектах глюкокортикоидов (гиперкортицизм) назначают цитостатики (снижая дозу преднизолона). Обычно алкилирующие цитостатики применяют в течение 12 нед (срок меньший, чем при других морфологических вариантах); при этом около 2/3 стероидзависимых больных остаются в ремиссии в течение 2 лет. Длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) цитостатиками повышает не только вероятность развития и продолжительность ремиссии, но и риск тяжёлых побочных эффектов.
- При продолжающихся рецидивах повторно назначать цитостатики не рекомендуют, так как их токсические эффекты кумулируются. Если нет выраженного гиперкортицизма, вновь применяют кортикостероиды: сначала в виде пульсов метилпреднизолоном (10-15 мг/кг внутривенно 3 дня подряд), затем преднизолон внутрь до развития ремиссии. Такой режим снижает риск осложнений кортикостероид-ной терапии. Если развивается гиперкортицизм, то после достижения ремиссии с помощью глюкокортикоидов назначают циклоспорин в начальной дозе 5 мг/кгхсут). При сохранении ремиссии в течение 6- 12 мес дозу циклоспорина начинают медленно снижать (на 25% каждые 2 мес) для определения минимальной поддерживающей дозы [обычно не менее 2,5-3 мг/кгхсут)]. В любом случае через 2 года лечения циклоспорин желательно отменить из-за риска нефротоксичности.
По сравнению с детьми взрослые отвечают на глюкокортикоиды медленнее и в меньшем проценте случаев. Полные ремиссии нефротического синдрома у 90% детей наступают в течение первых 4 нед лечения, в то время как у взрослых только у 50-60% - в течение 8 нед и у 80% - в течение 16 нед лечения. Это объясняют различиями в режимах лечения детей и взрослых, в частности, более высокими (в 2-3 раза из расчёта на 1 кг массы тела) дозами глюкокортикоидов у детей.
В то же время риск рецидивов у взрослых ниже, чем у детей, что, видимо, связано с более длительным начальным периодом лечения. Установлено, что чем длительнее начальное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) глюкокортикоидами, тем продолжительнее ремиссия.
Риск развития почечной недостаточности у детей минимален, однако у больных старше 60 лет в 14% случаев развивается хроническая почечная недостаточность.
При стероидной резистентности, возникшей при первом эпизоде или при рецидивах, применяют цитостатики (в течение 2-3 мес) или циклоспорин А - по вышеуказанной схеме. Следует отметить, что у больных с морфологическим диагнозом МИ, не отвечающих на достаточно длительное лечение минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза) высокими дозами преднизолона, в повторных биопсиях рано или поздно выявляют фокально-сегментарный гломерулосклероз, который требует особого терапевтического подхода. Таким образом, при лечении больных с мочевыми следует иметь в виду следующие положения:
- Риск осложнений нефротического синдрома у взрослых и особенно пожилых больных выше, чем у детей.
- Стандартное 6-8-недельное лечение преднизолоном даёт ремиссию только у половины взрослых больных МИ.
- Продолжение лечения до 12-16 нед вызывает ремиссию у большинства больных.
- При противопоказаниях к стероидной терапии лечение начинают с цитостатиков.
- При часто рецидивирующем течении или стероидной зависимости используют цитостатики или циклоспорин.
Болезнь минимальных изменений (БМИ) - наиболее частая причина идиопатического нефротического синдрома у детей: более чем у 90% детей с нефротическим синдромом в возрасте моложе 10 лет и у половины более старших детей.
У 20 - 30% взрослых с нефротическим синдромом его основой является БМИ.
Причины болезни минимальных изменений:
Идиопатическая
Злокачественные новообразования, например, болезнь Hodgkin
Лекарства
Нестероидные противовоспалительные препараты
Рекомбинантный лейкоцитарный интерферон
Ампициллин
Рифампицин
Ід-А-нефропатия
Диагноз БМИ подтверждается электронно-микроскопическим исследованием почечной ткани. Однако, учитывая большую частоту БМИ среди детей с идиопатическим нефротическим синдромом, начинают обычно со стандартного лечения преднизолоном, и только при отсутствии эффекта в течение 8 недель прибегают к биопсии почки. Среди детей в возрасте до 6 лет, резистентных к стероидной терапии, около половины также имеют основой нефротического синдрома БМИ, у более старших детей с резистентным нефротическим синдромом доля БМИ существенно меньше - около 4%. Остальные больные с резистентным к стероидам нефротическим синдромом представлены ФСГС, или диффузным мезангиопролифера-
| Таблица 2. Характеристика болезни минимальных изменений | |
| Патогенез | Ведущая роль отводится нарушению функции Т-клеток, ведущей к гиперпродукции лимфокинов, повреждающих клубочек. Однако остается неясным, что вызывает это нарушение функции Т-клеток. Установлено, что объектом воздействия цитокинов являются эпителиальные клетки клубочка, ответственные за синтез отрицательно заряженных протеогликанов и сиалопротеинов, входящих в состав гломерулярной базальной мембраны. Снижение продукции этих компонентов приводит к повышению проницаемости клубочкового фильтра для белка, прежде всего для альбумина |
| Клинико-лабораторная характеристика | Выраженные отеки и все другие признаки нефротического синдрома - выраженную протеинурию, гипо- и диспротеинемию, гиперлипидемию. Заболевание часто начинается остро, иногда после респираторной инфекции. Гематурия и особенно артериальная гипертензия редко являются проявлениями этой болезни, но в дебюте могут наблюдаться у 20-30% детей. Клубочковая фильтрация нормальная, иногда понижается вследствие гиповолемии. Истинная ренальная недостаточность наблюдается редко, как правило у взрослых. Проявления нефротического синдрома не отличаются от них при ФСГС или мембранозной нефропатии |
| Морфологические особенности | Термин «Болезнь минимальных изменений» или “Отсутствие изменений» произошел в связи с результатами световой микроскопии почечной ткани, при которой обнаруживаются нормальные клубочки или только небольшая очаговая мезангиальная пролиферация, иммунофлуоресценция также обычно отрицательная. Диагностической гистологической находкой при БМИ является распространенное расплавление ножек подоцитов, обнаруживаемое при электронной микроскопии |
| Прогноз | У стероидчувствительных больных прогноз БМИ хороший. В период ремиссии почки полностью восстанавливаются морфологически. Небольшая часть больных, обычно стероидрезистентных, переходят в стадию ФСГС, с другим прогнозом. Рецидивы нефротического синдрома урежаются, как правило, после 5 лет от начала болезни, часть больных остается в группе рецидивирующего нефротического синдрома или болезнь выражается в рецидивах только протеинурии. У детей БМИ обычно не прогрессирует, только у небольшой части, вероятно, в связи с переходом в ФСГС, снижаются функции почек |
тивным гломерулонефритом, или мембранопролиферативным гломерулонефритом. Последние два заболевания легко отличаются клинически по наличию «нефритических» («воспалительных») изменений в моче - наличие гематурии разной выраженности, эритроцитарных цилиндров, иногда лейкоцитурии смешанного характера (с преобладанием мононуклеаров над нейтрофилами).
Болезнь минимальных изменений имеет острое начало и проявляется отеками и тяжелой протеинурией, главным образом у детей. Почечная функция обычно сохранена. Диагноз устанавливается эмпирически или на основании биопсии почки. Прогноз благоприятный. Лечение болезни минимальных изменений включает назначение глюкокортикоидов или циклофосфамида, или циклоспорина для пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию.
Болезнь минимальных изменений является самой частой причиной НС у детей 4-8 лет, но она также встречается и у взрослых. Причина почти всегда неизвестна, хотя в редких случаях возможно вторичное развитие болезни на фоне использования лекарственных препаратов и лимфопролиферативных заболеваний.
БМИ вызывает НС без артериальной гипертензии или азотемии; микрогематурия встречается приблизительно у 20 % пациентов. Азотемия может встречаться в неидиопатических случаях и у больных старше 60 лет. Потеря с мочой альбумина при БМИ выражена больше других, больших по размеру белков плазмы крови, вероятно, потому что БМИ вызывает изменения в барьере веса, а не в барьере размера в стенке клубочковых капилляров.
Диагноз при болезни минимальных изменений
Диагноз у детей чаще всего устанавливают по клиническим данным, но требуется в атипичных случаях и у взрослых. Электронная микроскопия демонстрирует отек с диффузным набуханием отростков эпителиальных подоцитов. Хотя сглаживание не наблюдают в отсутствии протеинурии, тяжелая протеинурия может встречаться и при нормальных отростках подоцитов.
Лечение болезни минимальных изменений
Спонтанная ремиссия встречаются в 40 % случаев, но большинству пациентов назначают глюкокортикоиды. Приблизительно 80-90 % пациентов реагируют на начальную терапию глюкокортикоидами. Однако у 40-60 % пациентов, отвечающих на терапию, развивается рецидив. Пациенты, которые отвечают на терапию, должны продолжать принимать преднизолон еще в течение 2 нед и перейти на поддерживающий режим, чтобы минимизировать побочные эффекты. Более длительная исходная терапия и более медленная отмена преднизолона снижают частоту рецидивов. Нечувствительность к данной терапии может быть обусловлена предсуществующим фокальным .
У пациентов, не отвечающих на глюкокортикоидную терапию, с частыми обострениями и зависимых от глюкокортикоидов, длительная ремиссия может быть достигнута на фоне цитотоксической терапии. Однако эти препараты могут подавить гонадную функцию, а циклофос фамид может вызвать геморрагический и подавить функцию лимфоцитов и костного мозга. Дозировку следует проверять частыми клиническими анализами крови, геморрагический диагностируют регулярными анализами мочи. Взрослые, особенно пожилые или с артериальной гипертензией, склонны к побочным действиям цитотоксических препаратов. Другая альтернатива - циклоспорин внутрь 3 мг/кг дважды в день, доза должна быть приспособлена для получения концентрации в цельной крови 50-150 мкг/л. Полную ремиссию наблюдают у более 80 % пациентов, и лечение обычно продолжают в течение 1-2 лет. Пациенты, отвечающие на терапию циклоспорином, часто претерпевают рецидив при прекращении приема препарата.
Среди пациентов, устойчивых к этим видам терапии, большинство отвечает на альтернативные методы лечения, включая ингибиторы АПФ, тиогуанин, левами-зол, имуран и микофенолат мофетил; менее 5 % имеют прогрессию к .
Понравилась наша статья? Поделитесь с друзьями в соц. сетях или оцените эту запись:
Поставить оценку: (Пока оценок нет)
Здравствуйте. Наша команда авторов и редакторов сайта сайт, старается создать для Вас максимально качественный контент статей, выискивая и описывая важные медицинские нюансы и вопросы, о симптоматике, диагностике и лечении самых популярных заболеваний, и не очень известных синдромах. Рады помочь, проконсультировать - обращайтесь.
