Посттрансфузионная реакция трансплантат против хозяина. Реакция "трансплантат против хозяина": общие сведения Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

С открытием феномена иммунологической толерантности перед иммунологами и трансплантологами открылся весьма перспективный путь преодоления тканевой несовместимости. Однако уже с первых шагов работы над этой проблемой исследователи столкнулись с осложнением, получившим название реакция -трансплантат против хозяина (РТПХ).

Это явление было обнаружено, когда в эксперименте состояние толерантности стали создавать по отношению к иммунокомпетентным клеткам, в частности, к клеткам костного мозга. Трансплантация кроветворной ткани была обусловлена чисто практическим требованием, связанным с лечением лучевой болезни, при которой кроветворная ткань угнетается чрезвычайно глубоко. Попытки трансплантации костномозговой ткани эффекта не дали, причем нередко после этой операции больной быстро погибал при явлениях резчайшего подавления иммунной защиты организма.

Попытка введения клеток костного мозга в эмбриональном периоде с целью выработки к ним состояния иммунологической толерантности привела к тому, что большинство новорожденных животных в период 2-4 недель после рождения погибало при явлениях резкого отставания в физическом развитии, поносов, дерматитов и кровоизлияний во внутренние органы. У таких животных отмечались также спленомегалия, то есть увеличение селезенки, поражение печени и лимфоидной ткани, иммунодепрессия.

Поскольку наиболее ярким внешним симптомом этой болезни был карликовый рост животных, она получила название рантинг или болезнь рант. У взрослых особей при пересадке костного мозга отмечались все те же симптомы, кроме, разумеется, карликового роста, и заболевание также неизбежно заканчивалось гибелью организма.

Создавалось впечатление, что трансплантат становился иммуноагрессивным и «отторгал» организм хозяина, откуда и произошло название РТПХ.

Было установлено, что для возникновения РТПХ необходимо соблюдение ряда условий:

1. Трансплантат должен обладать иммунологической активностью, так как РТПХ - это иммунная агрессия. Поскольку клетки иммунной системы весьма обильно разбросаны по организму, а некоторые органы представляют собой их массивное скопление, оказалось невозможным индуцировать состояние толерантности в отношении следующих тканей (а следовательно, и их трансплантировать): костный мозг, лимфоидная ткань, селезенка, печень, тимус. Столь строгие ограничения в пересадке органов и тканей резко сужают возможности трансплантологии.

2. Реципиент должен быть чужеродным в антигенном отношении для иммунологически активного трансплантата, поскольку в любом иммунном процессе необходима антигенная несовместимость. К сожалению, это условие, естественно, соблюдается практически при любой аллогенной трансплантации, поскольку лишь в случае пересадки органов и тканей между монозиготными близнецами оно будет нарушено, а это встречается крайне редко.

3. Реципиент должен обладать определенной иммунологической инертностью, то есть его иммунная защита в силу тех или иных причин должна быть подавлена, он должен быть неспособен отторгать трансплантированные клетки агрессора, иначе эти клетки будут разрушены раньше, чем успеют агрессию осуществить. Другими словами, развитие реакции трансплантат против хозяина должно опередить развитие реакции хозяин против трансплантата.

Существует несколько форм этой иммунологической инертности хозяина:

1. Реципиент иммунологически инертен вследствие незрелости иммунной системы (у эмбрионов или новорожденных развитие болезни рант). Таким образом, создание иммунологической толерантности к иммунокомпетентным клеткам в процессе эмбриогенеза невозможно.

2. Иммунологическая инертность реципиента вызвана летальным облучением. У такого пациента трансплантированная кроветворная ткань приживается, некоторое время оказывает на пораженного радиацией благоприятное действие, спасая его от последствий лучевой болезни, а затем убивает его посредством РТПХ. Таким образом, пересадка костного мозга людям, пораженным смертельными дозами ионизирующей радиации, а также страдающих лейкозами, при которых резко подавлен иммунитет и извращена деятельность собственного костного мозга, во-первых, требуют соблюдения ряда условий (лейкозы), а, во-вторых, ее успех весьма проблематичен.

3. Если при введении клеток костного мозга животному в процессе эмбриогенеза болезнь рант не развилась, а возникло состояние иммунологической толерантности, введение аналогичных клеток такому взрослому животному немедленно вызовет развитие РТПХ, так как именно к этим клеткам организм толерантен и потому не способен с ними бороться. Создается порочный круг: толерантность, делая организм иммунологически инертным к данному антигену, обуславливает развитие РТПХ со стороны клеток, содержащих этот антиген.

Действенных средств борьбы с РТПХ пока не найдено. Чтобы прекратить эту реакцию, необходимо усилить процесс отторжения агрессивного трансплантата, то есть вызвать РХПТ, сведя таким образом на нет саму цель трансплантации.

Таким образом, и на этом направлении перед трансплантологией стоят весьма серьезные препятствия.

Посттрансфузионная реакция трансплантат против хозяина (ПТ-РТПХ) — очень редкое, но смертельно опасное осложнение, возникающее после трансфузии компонентов крови. Врачи, сталкивающиеся с трансфузиями компонентов крови, должны иметь в виду возможность развития посттрансфузионной реакции в варианте трансплантат против хозяина для своевременного диагностирования и начала специфической терапии этого осложнения.

Историческая справка

Реакцию трансплантат против хозяина (РТПХ) впервые наблюдал американский исследователь B. Murphy в 1916 г. Он установил, что в тканях куриных эмбрионов при инокуляции клеток от взрослых животных образуются необычные узелки и, тем самым, по сути, первым описал иммунное воспаление.

Позже, в 1957 г., R. Billingham и L. Brent, а также М. Simonsen независимо друг от друга в опытах на мышах наблюдали, что введение мышиным эмбрионам лимфоидных клеток половозрелых животных вызывает заболевание, характеризующееся специфической клинической картиной и высокой летальностью. Большинство животных умирали от синдрома, сходного с острой РТПХ, в то время как у меньшей части животных развивался синдром, который получил название «Рант-болезнь» или «карликовая болезнь» (runt disease).

В 1959 г. Р. Terasaki установил, что основными эффекторными клетками, ответственными за иммунное воспаление, в реакции РТПХ были донорские лимфоциты. В Японии в 1955 г. Т. Shimoda зарегистрировал 12 пациентов с «послеоперационной эритродермией». Эта новая болезнь характеризовалась эритемой на коже, температурой, тяжелым состоянием пациентов после операции на сердце и гемотрансфузии. Из 12 случаев 6 закончились летальным исходом. Возможно, все эти случаи являются первым клиническим описанием «посттрансфузионной реакции трансплантат против хозяина» (ПТ-РТПХ).

Поскольку культура лимфоцитов периферической крови у реципиентов после гемотрансфузий содержала две популяции лимфоцитов – донора и реципиента, синдром описывался как «возможная РТПХ». Первый случай ПТ-РТПХ, доказанный с помощью биопсии кожи и тканевого типирования, описал в 1968 г. R. Hong.

В 1984 г. Y. Aoki et al. впервые сообщили о развитии «послеоперационной эритродермии» у иммунокомпетентного пациента и обнаружили инфильтрацию донорскими лимфоцитами кожи и костного мозга пациента. Был сделан вывод, что «послеоперационная эритродермия» и РТПХ имеют одни и те же условия возникновения и механизмы. Это исследование повлияло на дальнейшее развитие трансфузиологии.

Т. Sakakibara et al. в 1986 г. доказали наличие лимфоцитов в периферической крови пациента, имеющих иной фенотип HLA (human leucocyte antigens — антигены тканевой совместимости), нежели лимфоциты пациента с ПТ-РТПХ. К. Ito et al. показали, что эритема у иммунокомпетентных пациентов в послеоперационном периоде является одним из симптомов ПТ-РТПХ на основании того, что фенотип лимфоцитов гомозиготного донора отличался от гетерозиготного фенотипа пациента.

В 1988 г. Н. Matsushita et al. сообщили о наличии в коже, селезенке и костном мозге у двух пациенток с ПТ-РТПХ лимфоцитов с половым Y-хроматином доноров-мужчин. В 1989 г. в Японии был проведен анализ историй болезни 63 257 пациентов после операций на сердце (с 1980 по 1985 г.). Обнаружено 96 случаев ПТ-РТПХ (у 1 из 658 пациентов). Из 14 случаев гемотрансфузий у новорожденных 13 из них получали кровь своих отцов. Это наблюдение легло в основу предупреждения риска ПТ-РТПХ при переливании крови от близких родственников.

Эпидемиология

Частота встречаемости ПТ-РТПХ составляет от 0,1 до 1% при трансфузиях в группах риска. Математическая модель рисков, предложенная на сочетании серологических и молекулярно-генетических анализов, показала, что вероятность возникновения ПТ-РТПХ следующая: для белых в США — 1 на 17 700 до 39 000, немцев — 1 на 6 900-48 500, японцев — 1 на 1 600-7 900. При переливаниях компонентов крови (КК) от родителей риск ПТ-РТПХ увеличивается в 21 раз для белых в США, в 18 раз — немцев и в 11 раз — японцев. Среди всех осложнений после гемотрансфузий ПТ-РТПХ занимает последнее место — 0,14%.

Патогенез

Основным механизмом ПТ-РТПХ считается воздействие жизнеспособных донорских лимфоцитов, содержащихся в КК, на ткани реципиента и неспособность иммунной системы хозяина распознать и устранить лимфоциты из-за дефекта клеточного иммунитета или из-за общего HLA-гаплотипа между донором и реципиентом. Как правило, жизнеспособные донорские лимфоциты распознаются и уничтожаются иммунной системой реципиента.

В случае общего гаплотипа донорские лимфоциты несут те же HLA антигены, что и у реципиента, поэтому не распознаются как чужеродные. Одновременно клетки крови и ткани реципиента отличаются по HLA-антигенам, поэтому вызывают иммунный ответ со стороны лимфоцитов донора. В случае иммунодефицитных состояний выраженность иммунного ответа со стороны лимфоцитов донора больше, чем у реципиента, поэтому происходит их неконтролируемая пролиферация.

Дальнейший патогенез по основным этапам соответствует РТПХ после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК), который достаточно хорошо изучен. Лимфоциты донора взаимодействуют с антиген-презентирующими клетками реципиента, пролиферируют и дифференцируются в следующие субпопуляции Т-клеток: Tconl, имеющие прямую цитотоксичность за счет секреции гранзимов и перфоринов, Т-хелперы 1,2 и 17-го типов, вызывающие апоптоз преимущественно через сигнальную систему Fas-лиганда.

Активированные Т-клетки также секретируют большое количество цитокинов, основными из которых являются фактор некроза опухоли, интерферон-гамма, интерлейкины 2, 6, 8, 17, которые поддерживают персистенцию РТПХ, а также могут привлекать в очаги воспаления миелоидные клетки реципиента. Типичное поражение кожи, печени, желудочно-кишечного тракта и кроветворной системы обусловлено присутствием в этих органах большого количества антиген-презентирующих клеток.

Кроме того, путем клонирования лимфоцитов периферической крови пациентов с ПТ-РТПХ были получены донорские клоны В-клеток. В-клетки продуцировали цитотоксические IgG, направленные против клеток пациента HLA-класса II. В результате происходит разрушение тканей-мишеней, что находит отражение в клинической картине ПТ-РТПХ.

Этот синдром, при котором донорские лимфоциты атакуют ткани хозяина и вызывают острое иммунное воспаление, является главной проблемой реципиентов аллогенного костного мозга. Он называется «реакцией трансплантат против хозяина». ПТ-РТПХ чаще возникает после гемотрансфузии у иммунокопрометированных пациентов. При определенных обстоятельствах у пациента может возникнуть приобретенный клеточный иммунный дефект либо в результате болезни, либо получаемой терапии (химиотерапия, лучевая терапии, терапия глюкокортикостероидами (ГКС) и др.).

ПТ-РТПХ может возникнуть и у иммунокомпетентных пациентов, когда HLA-гетерозиготный реципиент получает кровь от донора, гомозиготного по одному из гаплотипов пациента. Реципиент в этом случае толерантен к донорским клеткам, донорские лимфоциты приживаются, пролиферируют и реагируют на имеющийся у реципиента антиген.

Группы населения с меньшим количеством HLA-разнообразия, таких как японская популяция, имеют более высокий уровень ПТ-РТПХ за счет более высокой вероятности встречи неродственного донора с гомозиготным гаплотипом и гетерозиготного пациента. Частота ПТ-РТПХ в японской популяции в 10-20 раз выше, чем в Северной Америке.

Клиническая картина

Клиническая картина ПТ-РТПХ и РТПХ после алло-ТГСК имеют много общего. Поражение носит мультисистемный характер. Органы-мишени: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), печень и костный мозг. Первыми признаками болезни, как правило, являются фебрильная температура более 38°C (у 67,5% пациентов) и сыпь на кожных покровах (у 80,2% больных).

Средний интервал между трансфузией и началом фебрильной лихорадки составляет 4-10 сут. У детей интервал от трансфузии до появления температуры — в среднем 28 сут.

Клиника повреждения кожи может варьировать от сыпи макулопапулезного, эритематозного характера до буллезной сыпи геморрагического характера. Элементы сыпи могут сливаться и поражать обширные участки кожи. Чаще сыпь появляется на туловище, затем распространяется на конечности, ладонные и подошвенные поверхности.

Проявления ПТ-РТПХ со стороны ЖКТ: боли в животе, диарея разной степени выраженности (у 43,1% пациентов), анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт в эпигастральной области. Вовлечение печени является непостоянным симптомом. Гепатомегалия при ПТ-РТПХ встречается в 13,5% случаев, синдром цитолиза (повышение уровня трансаминаз) и/или внутрипеченочный холестаз (повышение уровня щелочной фосфатазы, прямого билирубина) у 66,4% больных.

Несмотря на яркость проявления ПТ-РТПХ со стороны кожи, ЖКТ и печени, основным органом-мишенью для лимфоцитов донора становится костный мозг реципиента. Именно осложнения, связанные с панцитопенией, являются наиболее частой причиной смерти пациентов. Костномозговая недостаточность проявляется в первую очередь лейкопенией, нейтропенией и, как правило, является поздним (медиана 16 сут) симптомом ПТ-РТПХ. У детей интервал от трансфузии до лейкопении больше, чем у взрослых (медиана 43 сут).

Диагностика

Диагноз ПТ-РТПХ основан на сочетании характерных клинических данных, результатах биопсии тканей в соответствии с критериями РТПХ, определении лейкоцитарного химеризма и донорских лимфоцитов в тканях реципиента. Диагностику ПТ-РТПХ следует проводить всем пациентам, у которых в течение 1-2 мес. после переливания КК появляются: высокая температура, высыпания на коже, симптомы со стороны ЖКТ и гепатобилиарной системы, панцитопения.

Гистологические исследования кожи, печени, слизистой толстой кишки проводят при вовлеченности этих органов. Дифференциальный патолого-анатомический диагноз необходимо проводить с токсикодермией и аллергической реакцией на лекарственные препараты.

Характеристика изменения в коже при РТПХ: вакуолизация базальных клеток эпидермиса (I степень); мононуклеарная клеточная инфильтрация и дегенерация базальной мембраны эпидермиса (II степень); формирование булл (III степень); язвенные изменения кожи (IV степень). I и II степени РТПХ кожи являются наиболее распространенными при ПТ-РТПХ. При гистологическом исследовании РТПХ кожи отличительными являются наличие фигур апоптоза, снижение содержания в очаге воспаления Т-регуляторных клеток (при окраске на FOXP3) и клеток Лангерганса (окраска на CD 1а), что отличает этот дерматоз от токсикодермии и реакции на препараты.

При гистологическом исследовании печени отмечают дегенеративные изменения желчных протоков, перипортальную мононуклеарную инфильтрацию.

Гистологические изменения в слизистой толстой кишки включают лимфоцитарную инфильтрацию с апоптозом эпителиальных клеток или тотальную потерю отдельных крипт при тяжелых формах.

Гистологическое исследование костного мозга . Аплазия костного мозга встречается у 22,7% пациентов. Гипоцеллюлярный костный мозг с лимфоцитарной или гистиоцитарной инфильтрацией — у 17,2% больных ПТ-РТПХ. Часто встречается выраженный гемофагоцитоз.

HLA-типирование с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеет принципиальное значение в диагностике ПТ-РТПХ. Обнаружение донорских клеток или донорской ДНК (дезоксирибонуклеиновая кислота), находящихся в периферической крови, костном мозге или в клеточных инфильтратах (в тканях-мишенях) пациента, в сочетании с клинической картиной подтверждает диагноз ПТ-РТПХ. Идентификация донорской ДНК у пациента подтверждает приживление чужеродных клеток.

В ряде случаев, когда у пациента с ПТ-РТПХ развиваются нейтропения и аплазия костного мозга, получить «чистую» ДНК (только ДНК больного) из периферической крови и костного мозга не представляется возможным. В этих случаях в качестве источника ДНК хозяина используют альтернативные ткани, такие как фибробласты кожи, волосы, ногти или клетки, полученные при буккальном соскобе. Если все же выделить ДНК у реципиента невозможно, то в качестве альтернативного источника ДНК могут быть привлечены родственники пациента (родители и сиблинги).

Оценка аллельной дискриминации высокополиморфных маркеров. Определение донорского химеризма выполняется с использованием высокополиморфных маркеров — микросателлитных тандемных повторов (short tandem repeats, STR). После проведения реакции амплификации проводится капиллярный электрофорез с последующим анализом аллельной дискриминации методом фрагментного анализа.

Исследование кариотипа клеток пациента и донора. Выявление Y-хромосом методом ПЦР в образцах тканей пациентов с подозрением на ПТ-РТПХ. Перелитые с клеточными КК лимфоциты могут, оставаясь жизнеспособными, сохраняться в организме хозяина и не вызывать клинику ПТ-РТПХ. Это явление называется микрохимеризмом. Присутствие лимфоцитов донора в организме реципиента без клинической картины не является подтверждением диагноза ПТ-РТПХ.

Смешанный химеризм, то есть присутствие в организме хозяина гемопоэтических клеток донора, регистрируется у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК, что является ожидаемым результатом терапии. Микрохимеризм был выявлен у реципиентов после трансплантации солидных органов, но у этих пациентов не обнаружено никаких признаков РТПХ. Присутствие донорских лимфоцитов до 7 сут без признаков РТПХ было исследовано у пациентов, которые перенесли трансфузию препаратов крови после хирургических операций.

Дифференциальная диагностика

ПТ-РТПХ является заболеванием, требующим высокой настороженности. Поскольку ПТ-РТПХ — крайне редкое осложнение, лечащие врачи в первую очередь связывают клиническую симптоматику с реакцией на лекарственные препараты, вирусными экзантемами, аутоиммунными состояниями.

Часто устанавливается в качестве основного сопутствующий диагноз, который является следствием ПТ-РТПХ это инфекционные осложнения на фоне агранулоцитоза: тяжелый сепсис, септический шок с полиорганной недостаточностью. Кроме того, в рутинной клинической практике диагноз ПТ-РТПХ выставляется с задержкой или вовсе верный диагноз не устанавливается.

Поэтому ПТ-РТПХ следует подозревать у всех пациентов с сыпью на коже, лихорадкой, нарушением функции печени, панцитопенией и диареей после недавнего (60 дней) переливания крови в анамнезе. Особенно затруднительно подозревать ПТ-РТПХ у новорожденных детей. Кожные высыпания у пациентов этой категории очень распространены (эритема возникает у 9-12% пациентов) из-за физиологической эритемы новорожденных, использования кувезов для поддержания температуры тела и фототерапии. Покраснение кожных покровов, кожная сыпь могут быть недооценены. А длительный период от трансфузии до первых проявлений ПТ-РТПХ (средний интервал 4 нед.) заставляет расценивать симптомы ПТ-РТПХ как признаки недоношенности или основного заболевания.

Лечение

В качестве терапии ПТ-РТПХ традиционно используют те же препараты, что и для лечения РТПХ после алло-ТГСК: ГСК, ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А, такролимус), антитимоцитарный глобулин, внутривенный иммуноглобулин G. В литературе описан единичный случай успешной алло-ТГСК.

Несмотря на попытки использовать новые препараты, такие как антагонисты фактора некроза опухоли-альфа и антитела к рецептору интерелейкина-2, это значимо не улучшило прогноз пациентов с ПТ-РТПХ. Выживаемость как в 1990-х, так и в 2000-х годах не превышала 10%.

Радикальным методом лечения может быть алло-ТГСК. Однако, учитывая быстрое прогрессирование заболевания и неудовлетворительный физический статус пациентов, зачастую оказывается недостаточно времени для HLA-типирования и поиска потенциальных доноров ГКС. Также есть единичные сообщения, что при наличии ранее заготовленного аутологичного костного мозга может быть применена терапия: ГКС, циклоспорин А, далее кондиционирование с использованием высоких доз циклофосфамида, антитимоцитарного глобулина с последующей ауто-ТГСК.

Летальность и причина смерти

Неконтролируемые инфекции — сепсис, кровотечения и множественная органная дисфункция являются наиболее частой причиной смерти. Время наступления летального исхода около 3 нед. после появления первых симптомов ПТ-РТПХ или 51 день от трансфузии КК. Летальность больных при развитии ПТ-РТПХ составляет от 90 до 100%.

Компоненты крови, связанные с ПТ-РТПХ

К настоящему времени не доказано, что КК, которые подверглись замораживанию, могут стать причиной ПТ-РТПХ, хотя они и содержат жизнеспособные лимфоциты после размораживания. Использование свежей крови является дополнительным фактором риска развития ПТ-РТПХ. Переливание свежей крови (со сроком хранения менее 3 сут) вызывало ПТ-РТПХ чаще, чем кровь, которая хранилась в течение длительного времени (более 7 сут).

Возможно, это связано с тем, что жизнеспособные лимфоциты подвергаются апоптозу и теряют пролиферативную способность. Количество лимфоцитов не снижается, но активность поверхностных антигенов популяции лимфоцитов CD3, CD4, CD28, CD2, CD45 быстро уменьшается в течение первых 24 ч и продолжает снижаться до 20% от исходного уровня к 9-м сут в условиях хранения при 4°С. Через 3 нед. хранения жизнеспособные Т-клетки в консервированной крови не обнаруживали. 62% пациента с ПТ-РТПХ получали кровь со сроком хранения менее 72 ч.

Существует риск ПТ-РТПХ при трансфузии клеточных продуктов, таких как тромбоциты со сроком хранения до 5 сут и гранулоциты, которые переливали в течение 24 ч после заготовки. Трансфузия гранулоцитов имеет повышенный риск развития ПТ-РТПХ из-за содержания большого количества (5-10 х 10х9) жизнеспособных лимфоцитов. Как правило, трансфузию гранулоцитов осуществляют пациентам с нейтропенией и иммуносупрессией.

Трансфузия свежей плазмы с относительно небольшим количеством лимфоцитов (1,5 х 10х5) также может быть причиной ПТ-РТПХ. Трансфузия свежезамороженной плазмы, криопреципитата, фракционированных продуктов, таких как альбумин, концентратов факторов свертывания, внутривенного иммуноглобулина не несет рисков развития ПТ-РТПХ.

Нет никаких документально подтвержденных случаев ПТ-РТПХ после переливания криоконсервированных эритроцитов несмотря на большое количество лимфоцитов (1 х 10х7/л).

Любые КК от родственных доноров несут более высокий риск развития ПТ-РТПХ в связи с общим гаплотипом между донором и реципиентом. Расчеты показали, что доноры второй степени родства представляют больший риск развития ПТ-РТПХ, чем доноры первой степени родства (сиблинги, родители, дети). Этот риск усиливается в группах населения с менее HLA-разнообразными гаплотипами, такими как японская популяция. Этим объясняется полный запрет на переливание крови от родственников в Японии.

Профилактика

Поскольку эффективной терапии не существует, профилактика ПТ-РТПХ имеет первостепенное значение. Необходимо выявлять пациентов группы риска, которым требуется переливать только облученные КК. Радиация подавляет пролиферацию лимфоцитов донора и является единственным эффективным методом профилактики ПТ-РТПХ.

Облучение проводят с помощью специальных аппаратов, содержащих гамма-излучающий источник с длительным периодом полураспада или рентгеновского облучения с использованием линейного ускорителя. Доза облучения выбрана таким образом, чтобы не влиять на функцию эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов, но в то же время она должна подавлять реактивность лимфоцитов. Лимфоциты более радиочувствительны, чем другие клетки компонентов крови.

Исследования показали, что облучение КК в дозе 25-50 Гр безопасно для реципиентов и полностью ингибирует пролиферацию Т-клеток и предотвращает ПТ-РТПХ. Однако радиация все же может влиять на мембрану эритроцитов, что проявляется выходом калия и гемоглобина из клетки, концентрации которых значительно возрастают (К+ с 55 до 100 ммоль/л) к 35-му дню хранения облученного продукта.

По этой причине КК для педиатрических трансфузий или для обменного переливания крови должны быть облучены только перед применением. Эти эффекты облучения на клеточные продукты крови лежат в основе рекомендаций — эритроциты облучать до 14 дней после получения и хранить в течение последующих 14 дней после облучения. Если эритроциты облучены в первые 24 ч после получения, срок хранения эритроцитов — 28 сут (необлученная кровь хранится 42 дня). Облучение в дозе 25-35 Гр с 1 -й по 5-й день не оказывает влияния на качество тромбоцитов при хранении в течение 7 дней. Гранулоциты могут умеренно снижать свою хемотаксисную функцию при низких дозах 5 Гр, этот эффект становится клинически значимым только при дозах, превышающих 10 Гр. Фагоцитоз и бактерицидная функция гранулоцитов снижаются при дозах облучения больше 40 Гр.

Рекомендации по дозе облучения продуктов крови, показаниям для разных групп пациентов несколько различаются в Великобритании, США и Японии. Требуемая доза для облучения КК в США (American Association of Blood Banks (AABB) и Великобритании (British Council for Standards in Haematology (BCSH) 2010) — 25 Гр, в Японии – от 15 до 50 Гр. Однако показания для ее облучения в Японии намного шире, чем в США и в Европе.

В Японии рекомендовано облучение КК при проведении трансфузий: пациентам после сердечно-сосудистых операций — с 1992 г., онкологических операций — с 1995 г., реципиентам старше 65 лет, пациентам с массивной потерей крови или тяжелой травмой. Эффективность профилактического облучения можно увидеть на примере данных из Японии. С 1981 по 1986 г. операции на сердце перенесли более 60 000 больных, среди них у 96 пациентов регистрировали ПТ-РТПХ (0,15%). Число случаев росло до 1990 г. После ужесточения профилактических мероприятий отмечали снижение ПТ-РТПХ.

Применение лейкоцитарных фильтров не может рассматриваться в качестве альтернативы облучению КК, несмотря на то, что фильтр задерживает до 99,9% лейкоцитов. Впервые ПТ-РТПХ после лейкофильтрации у пациента с болезнью Ходжкина зарегистрировали в 1992 г. В качестве альтернативы облучению для подавления пролиферации донорских лимфоцитов в настоящее время разрабатываются протоколы с применением фотохимических методов. Ультрафиолетовое облучение плазмы крови, тромбоцитов, обработанных псораленом, ведет к инактивации патогенов (вирусов и бактерий) и ингибированию пролиферации Т-клеток.

Заключение

Переливание КК является неизбежным терапевтическим мероприятием в жизни многих людей. Для того, чтобы гарантировать безопасность трансфузий, необходимо в первую очередь знать клиническую картину, диагностику, патогенез, терапию и способы профилактики осложнений, которыми может сопровождаться этот метод терапии.

До 90-х годов XX в. из 14 083 опрошенных в Японии врачей 47,4% не понимали, что ПТ-РТПХ может произойти у иммунокомпетентных реципиентов. С целью профилактики ПТ-РТПХ сотни тысяч экземпляров брошюр с описанием синдрома ПТ-РТПХ были распространены среди врачей.

Несмотря на целый ряд патофизиологических и терапевтических подходов к терапии, ПТ-РТПХ сопровождается высокой летальностью. Поэтому распространение информации среди врачей об этиопатогенезе, клинической картине ПТ-РТПХ и применение профилактических мероприятий являются единственным методом снижения частоты этого посттрансфузионного осложнения.

О. В. Голощапов, И. С. Моисеев, Д. Э. Певцов

Реакция «трансплантат против хозяина» — угрожающее жизни состояние, которое развивается после трансплантации аллогенного костного мозга и может приводить к тяжелому поражению внутренних органов. Чаще всего она возникает у больных с иммунодефицитом. Распознавание лимфоцитами донора антигенов реципиента запускает иммунный ответ, в процессе которого клетки реципиента подвергаются атаке цитотоксическими T-лимфоцитами донора. Характерное проявление реакции «трансплантат против хозяина» — тяжелая панцитопения.

А. Клиническая картина. Характерна пятнисто-папулезная сыпь на мочках ушей, шее, ладонях, верхней части груди и спины. На слизистой рта образуются язвы, придающие ей вид булыжной мостовой, иногда появляется белый налет, напоминающий кружево. Характерна лихорадка. На ранних стадиях отмечается гипербилирубинемия. Панцитопения сохраняется на всем протяжении заболевания. В тяжелых случаях возникает профузный кровавый понос. Больные умирают от печеночной недостаточности, дегидратации, метаболических нарушений, синдрома нарушенного всасывания, кровопотери и панцитопении. Реакция «трансплантат против хозяина» развивается в следующих случаях.

1. При переливании необлученных компонентов крови при иммунодефиците, например при злокачественных новообразованиях (особенно лимфогранулематозе), первичных иммунодефицитах и больным после трансплантации органов. ВИЧ -инфекция не повышает риск реакции «трансплантат против хозяина».

2. При переливании необлученных компонентов крови, совместимой по антигенам HLA , больным с нормальным иммунитетом реакция «трансплантат против хозяина» возникает редко. Однако описаны случаи реакции «трансплантат против хозяина» после переливания родителям совместимой по антигенам HLA крови их детей. По-видимому, в этих случаях реакция «трансплантат против хозяина» обусловлена тем, что родители гетерозиготны по одному из генов HLA , а их дети — гомозиготны.

3. Трансплантация внутренних органов. Чаще всего реакция «трансплантат против хозяина» развивается при трансплантации печени, поскольку в ней содержится много лимфоцитов. Реакция «трансплантат против хозяина» обычно возникает при высокой степени сходства антигенов HLA донора и реципиента. При трансплантации почки и сердца реакция «трансплантат против хозяина» развивается редко.

4. Трансплантация аллогенного костного мозга. Реакция «трансплантат против хозяина» — частое осложнение трансплантации аллогенного костного мозга. Поражение внутренних органов реципиента при развитии реакции сходно с поражением трансплантированных органов при их отторжении. Для предупреждения реакции назначают циклоспорин, метотрексат и кортикостероиды. Несмотря на профилактику, распространенность легкой реакции «трансплантат против хозяина» составляет около 30—40%, а среднетяжелой и тяжелой — 10—20%. Реакция «трансплантат против хозяина» при трансплантации аллогенного костного мозга реже сопровождается угнетением кроветворения, чем при трансплантации других органов.

Б. Диагностика. Диагноз предполагают на основании данных анамнеза и физикального исследования. При биопсии кожи, печени, слизистой рта и ЖКТ обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты. В слизистой ЖКТ часто отмечается картина апоптоза. Однако по данным биопсии диагноз реакции «трансплантат против хозяина» поставить нельзя. При исследовании костного мозга выявляется аплазия (за исключением тех случаев, когда реакция вызвана трансплантацией костного мозга). Если из лимфоцитарного инфильтрата удается получить достаточное для определения антигенов HLA количество лимфоцитов, обнаруживается, что они донорского происхождения и сходны с лимфоцитами реципиента по антигенам HLA . Это подтверждает диагноз.

В. Профилактика и лечение. К факторам риска относятся химиотерапия и лучевая терапия при злокачественных новообразованиях, первичные иммунодефициты, предшествующая трансплантация органов, переливание компонентов крови от близких родственников, внутриутробное переливание компонентов крови. При наличии факторов риска для профилактики реакции «трансплантат против хозяина» переливают только облученную эритроцитарную массу (30 Гр). Следует избегать переливания компонентов крови от родных братьев и сестер больным с иммунодефицитом. Если такого переливания избежать не удается, компоненты крови облучают. Лечение реакции «трансплантат против хозяина» малоэффективно, в большинстве случаев она заканчивается смертью: 84% больных умирают в течение первых 3 нед болезни.

1. Антитимоцитарный и антилимфоцитарный иммуноглобулины при реакции «трансплантат против хозяина», вызванной переливанием компонентов крови, малоэффективны.

2. При проведении иммуносупрессивной терапии для профилактики реакции «трансплантат против хозяина», вызванной трансплантацией внутренних органов, возникают следующие трудности.

а. Применение кортикостероидов, цитостатиков, антилимфоцитарного иммуноглобулина, муромонаба-CD3 для подавления донорских лимфоцитов на фоне иммуносупрессии, вызванной реакцией «трансплантат против хозяина», повышает риск оппортунистических инфекций.

б. Ослабление иммуносупрессии, необходимое для отторжения донорских лимфоцитов, может привести к отторжению трансплантированного органа.

3. Реакцию «трансплантат против хозяина», возникающую в течение первых 100 сут после трансплантации аллогенного костного мозга, лечат высокими дозами кортикостероидов. При их неэффективности назначают антитимоцитарный иммуноглобулин или муромонаб-CD3. Хроническую реакцию «трансплантат против хозяина», которая развивается не ранее чем через 100 сут после трансплантации, лечат комбинацией кортикостероидов, азатиоприна и циклоспорина. Со временем, по мере развития у реципиента иммунологической толерантности к антигенам донора, реакция «трансплантат против хозяина» может самопроизвольно прекратиться. В некоторых случаях она может оказаться даже полезной. Так, у больных лейкозом, у которых после трансплантации аллогенного костного мозга развивается реакция «трансплантат против хозяина», реже отмечаются рецидивы.

Может ли донорский материал вызвать смерть? Почему возникает реакция «трансплантат против хозяина».

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) представляет собой осложнение, развивающееся после трансплантации стволовых клеток или костного мозга в результате того, что пересаженный материал начинает атаковать организм реципиента.

Причины

Костный мозг вырабатывает различные клетки крови, включая лимфоциты, которые осуществляют иммунный ответ. В норме стволовые клетки находятся в костном мозге.
Поскольку лишь однояйцевые близнецы обладают абсолютно идентичными типами ткани, донорский костный мозг полностью не соответствует тканям реципиента. Именно это различие и заставляет Т-лимфоциты (тип белых кровяных клеток) донора воспринимать организм реципиента как чужеродный и атаковать его.

Острая форма РТПХ обычно развивается в течение первых трех месяцев после операции, а хроническая реакция возникает позже и может длиться в течение всей жизни пациента.

Риск РТПХ при получении трансплантата от родственного донора составляет 30-40% , при неродственной трансплантации он возрастает до 60-80%. Чем ниже показатель совместимости между донором и реципиентом, тем выше у последнего риск развития РТПХ. После операции пациент вынужден принимать препараты, подавляющие иммунную систему: это помогает снизить шансы возникновения заболевания и уменьшить степень его тяжести.

Симптомы

Симптомы острой и хронической РТПХ варьируются по степени тяжести. При острой форме РТПХ наблюдаются:

Боль и спазмы в животе
. Диарея
. Повышение температуры
. Желтуха
. Кожная сыпь
. Рвота
. Потеря веса

При хронической форме РТПХ отмечаются следующие симптомы:

Сухость глаз и ксеростомия (сухость во рту)
. Алопеция (облысение)
. Гепатит
. Поражение легких и желудочно-кишечного тракта
. Кожная сыпь
. Утолщение кожи.

Диагностика

В зависимости от симптомов назначаются следующие анализы и обследования:

Гастроинтестинальная эндоскопия (с биопсией или без нее)
. Печеночные пробы (уровень AST, ALP и билирубина будет повышен)
. Биопсия печени (при наличии симптоматики со стороны печени)
. Рентген легких
. Биопсия кожи

Лечение

Лечение при РТПХ направлено на подавление иммунного ответа без повреждения трансплантированных клеток. Для этого используются такие препараты, как метотрексат, циклоспорин, такролимус, сиролимус, антитимоцитарный иммуноглобулин и алемтузумаб, отдельно или в комбинации.

При острой форме заболевания наибольший эффект наблюдается от применения высоких доз кортикостероидов. При отсутствии реакции на стероиды назначаются препараты антител к Т-лимфоцитам и другие лекарства.

Для лечения хронической формы РТПХ применяется преднизолон (стероид) отдельно или в комбинации с циклоспорином. Возможны также другие препараты, такие как мофетила микофенолат (Селлсепт), сиролимус (Рапамицин) и такролимус (Програф).

Прогноз

Как будет развиваться заболевание, зависит от его тяжести. В тяжелых случаях возможен летальный исход.

Во многих случаях реакция «трансплантат против хозяина» успешно лечится, хотя возможны серьезные побочные реакции на лечение.

Успешное лечение реакции отторжения трансплантата еще не гарантирует излечения основного заболевания.

Возможные осложнения

Холестаз
. Летальный исход
. Поражение печени, легких или желудочно-кишечного тракта
. Тяжелая инфекция
. Тяжелые легочные заболевания

Когда обращаться за медицинской помощью

Необходимо немедленно обратиться к врачу, если после трансплантации стволовых клеток или костного мозга наблюдаются следующие симптомы:

Диарея
. Затруднение дыхания
. Кожная сыпь
. Желудочные спазмы
. Пожелтение кожных покровов и белков глаз (желтуха)

Профилактика

Снизить вероятность развития РТПХ помогает гистотипирование и тщательный подбор донора, которого по возможности выбирают из кровных родственников. Тем не менее стопроцентной гарантии предотвращения этого осложнения не существует.

Альтернативное название

Реакция тканевой несовместимости (болезнь "трансплантат против хозяина")

Болезнь "трансплантат против хозяина", или реакция тканевой несовместимости, развивается в тех случаях, когда аллогенные зрелые Т-лимфоциты пересаживаются реципиенту с дефицитом иммунной системы, не способной бороться с инородными тканями и вызвать реакцию их отторжения (реакцию "хозяин против трансплантата"). В таких случаях пересаженные клетки распознают "хозяина" (реципиента) как инородную ткань и начинается реакция "трансплантат против хозяина". Такая реакция наблюдается у 10-80% реципиентов с аллогенной трансплантацией костного мозга (в зависимости от степени тканевой несовместимости, количества Т-лимфоцитов в пересаженных тканях, возраста реципиента и профилактических мероприятий). Реакция "трансплантат против хозяина" хотя и редко, но все же встречается при пересадке органов, особенно печени и тонкой кишки, вследствие большого числа лимфоцитов в этих органах. Как правило, органами-мишенями при развитии реакции "трансплантат против хозяина" являются иммунная система, кожа, печень и тонкая кишка реципиента. Важность своевременного выявления реакции "трансплантат против хозяина" у пациентов с болями в животе состоит в том, что в таких случаях не требуется оперативное вмешательство до тех пор, пока не развиваются тяжелые осложнения, например перфорация кишки.

Острая реакция "трансплантат против хозяина" обычно развивается в течение первых двух месяцев после трансплантации. Прежде всего при этом поражается кожа. Появляется зудящая макулопапулезная сыпь, в основном на коже ладоней, подошв и ушей. Постепенно развивается эритродермия (покраснение и шелушение) кожи всего тела. Симптомы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта и печени, появляются позже. У таких пациентов постепенно развиваются отсутствие аппетита, рвота, боли в животе и вздутие его. На обзорных рентгенограммах живота выявляются признаки паралитического илеуса. Печень при пальпации живота, как правило, безболезненна, но биохимическое исследование крови выявляет гипербилирубинемию, повышение уровня щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Иммунная система реципиента подвергается "нападению" инородных Т-лимфоцитов трансплантата, что приводит к развитию состояния выраженного иммунодефицита, которое усиливается действием иммуносупрессивных препаратов, применяемых для лечения реакции "трансплантат против хозяина". Такие пациенты становятся восприимчивыми ко многим оппортунистическим (условно-патогенным) инфекциям, которые могут в дальнейшем осложнить течение заболевания.

Хроническая реакция "трансплантат против хозяина" обычно развивается позже двух месяцев после аллогенной трансплантации костного мозга и может быть как продолжением острой реакции, так и возникать впервые. При этом основными клиническими проявлениями заболевания являются кожные поражения, холестатические заболевания печени и иммунодефицит-ное состояние. Желудочно-кишечный тракт при этом поражается редко, за исключением развития дисфагии вследствие выраженной сухости во рту (так называемый синдром сухости слизистых оболочек, или синдром Шегрена ) и тяжелого воспаления слизистой оболочки пищевода.

И, наконец, изо логичная, или сингенная, реакция "трансплантат против хозяина" описана у реципиентов, которым выполнена аутологичная трансплантация костного мозга. Такая реакция представляет собой форму аутоиммунного заболевания, склонна к самоограничению и проявляется преимущественно поражениями кожи. Если у таких пациентов возникают симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта, они, как правило, являются проявлениями осложнений основного заболевания, химиотерапии или развития оппортунистических (условно-патогенных) инфекций.