Повреждение нервов верхней конечности: деформации кистей. Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович ).

23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов

Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы (неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.

При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола, внутристволовые повреждения нерва . При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться

различное число нервных пучков - от нескольких до большинства. При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).

Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления , частичный и полный перерыв нерва. Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.

В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.

23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов

Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.

Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.

Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.

Повреждение верхнего первичного пучка (CV-CVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, под-крыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшен-на). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Повреждение нижнего первичного пучка (CVII-ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного

нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.

Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца (рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.

Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2). При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения,

Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности:

1 - повреждение лучевого нерва;

2 - повреждение срединного нерва;

3 - повреждение локтевого нерва

особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».

Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.

Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.

При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.

Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.

Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.

Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.

Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов является эпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис. 23.26).

Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва

Наилучшие результаты получаются при применении периневрально-го шва нерва, накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.

Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.

Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов , накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.

23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации

Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.

Первая врачебная помощь раненым с признаками повреждений периферических нервов оказывается в сортировочной палатке в порядке очереди: выполняется подбинтовывание сбившихся повязок, транспортная иммобилизация табельными средствами, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина.

Квалифицированная медицинская помощь ограничивается мероприятиями первой врачебной помощи (если они не были выполнены), за исключением ситуаций, когда показана хирургическая обработка ран.

Поскольку до 50% ранений нервных стволов сочетаются с переломами длинных костей, а 30% - с повреждением магистральных сосудов, раненые могут нуждаться в выполнении ПХО по поводу доминирующего повреждения. Специально осуществлять поиск поврежденного нервного ствола не следует, но если в ходе операции обнаруживается место ранения нерва, то может быть наложен эпи-невральный шов . При операции нужно стремиться не нанести дополнительного повреждения нервному стволу.

При изолированных повреждениях нерва раненые после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении подлежат эвакуации на этап оказания специализированной хирургической помощи.

Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением периферических нервов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) специалистами выполняются операции с применением новых эффективных технологий (электродиагностика, сложные реконструкции нервов с применением микрохирургической техники и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с повреждением периферических нервов оказывается нейрохирургами специализированных военных полевых госпиталей - ВПНхГ или ВПТрГ. Реконструктивные операции на нервах выполняются либо в ходе повторной хирургической обработки, либо в плановом порядке после полного заживления ран. При расхождении

концов нерва до 5 см накладывается эпиневральный или периневральный шов , при большем диастазе - выполняется аутопластика (вставкой из поверхностного кожного нерва голени). Раненые после восстановления нервов нуждаются в длительной медицинской реабилитации .

Контрольные вопросы:

1. Чем отличается иммобилизация при переломах костей конечностей при оказании первой помощи и первой врачебной помощи?

2. В чем преимущество давящей повязки и тугой тампонады раны при остановке кровотечения перед кровоостанавливающим жгутом?

3. Охарактеризуйте традиционный и «сберегательный» методы выполнения ПХО огнестрельных переломов костей.

4. Перечислите показания для проведения лечебно-транспортной иммобилизации.

5. Может ли применяться погружной (накостный и внутрикост-ный) остеосинтез при лечении огнестрельных переломов костей? Обоснуйте ответ.

6. При повреждении какого периферического нерва невозможно движение противопоставления большого пальца другим пальцам кисти?

7. Какие показания существуют для ампутации конечностей «по типу ПХО»?

8. При какой степени острой ишемии конечности контроль жгута запрещен?

9. Может ли раненый с проникающим ранением плечевого сустава быть отнесен в группу легкораненых? Обоснуйте ответ.

отрывом мизинца? 11.Проводится ли контроль жгута при отрывах конечностей?

Содержание статьи

Травматические поражения периферических нервов является одной из важнейших проблем для врачей различных специальностей - нейрохирургов, травматологов, хирургов общего профиля, невропатологов, физиотерапевтов, к которым обращаются больные с этой патологией.
Повреждение нервных стволов конечностей встречаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста и, если не представляют угрозы для жизни больного, то часто приводят к длительной потере трудоспособности, а во многих случаях - и к инвалидности.
Своевременная диагностика, квалифицированное оказание медицинской помощи на различных этапах, своевременное рациональное хирургическое лечение с применением микрохирургической техники, комплексная реабилитация дают возможность вернуть как бытовую, так и профессиональную работоспособность большей части этих больных.
Травмы периферических нервов делят на открытые и закрытые. К первым относят: резаные, рубленые, колотые, рваные ушибленные, раздавленные раны; к закрытым - сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение, разрыв и вывих. С морфологической точки зрения различают полный и частичный анатомический разрыв периферического нерва.
Повреждение нерва проявляются полным или частичным блоком проводимости, что ведет к различной степени нарушений двигательной, чувствительной и вегетативной функции нерва. При частичных повреждениях нервов возникают симптомы раздражения в области чувствительности и вегетативных реакций (гиперпатия, каузалгия, гиперкератоз).
Невропраксия (Праксис - работа, апраксия - неспособность, бездействие) - временная потеря физиологической функции - проводимости нерва после легкого повреждения. Анатомические изменения главным образом со стороны миелиновых оболочек. Клинически наблюдаются преимущественно двигательные нарушения. Со стороны чувствительности прежде всего отмечаются парестезии. Вегетативные нарушения отсутствуют или не выражены. Восстановление наступает в течение нескольких дней. Эта форма соответствует сотрясения нерва (за Дойников).
Аксонотмезис - более сложная форма повреждения вследствие сжатия или растяжения. Анатомическая непрерывность нерва сохраняется, но морфологически проявляются признаки валлеривськои дегенерации дистальнее места повреждения.
Невропраксия и аксонотмезис лечатся консервативно.
Невротмезис означает полный перерыв нерва или тяжелое Повреждения с разрывом отдельных его нервных стволов, в результате чего регенерация невозможна без хирургического вмешательства.
После полного перерыва нерва в дистальном его отрезке происходит постепенное разложение аксонов, нервных окончаний и миелиновых оболочек. Леммоцитов, окружающих аксон что дегенерирует, участвуют в резорбции продуктов распада / Функция нерва восстанавливается лишь после того, как аксоны регенерирующими из центрального отрезка нерва прорастают в дистальном направлении весь периферический отрезок до конечных веточек поврежденного нерва и его рецепторов.
Вид и степень повреждения нерва обуславливает дальнейшую тактику лечения: консервативного или хирургического.
Процесс разложения нервных волокон, описанный в 1850 году французским ученым Валлер, теперь обозначается термином - валлеривська дегенерация. Обратный процесс - регенерация нерва происходит при условии точного сопоставленный пучков (соответственно - чувствительных и двигательных) обоих отрезков нерва, протекает достаточно медленно (со скоростью примерно 1 мм в сутки). Процесс валлеривськои дегенерации начинается сразу после ранения нерва и происходит независимо от того, когда проведено сшивания нерва. Избежать разложения нервных волокон невозможно, даже если удалось сшить нерв сразу после повреждения.
Клиническая и электрофизиологические картина при повреждениях периферических нервов существенно зависит от промежутка времени, прошедшего с момента травмы. Учитывая особенности течения процесса валлеривськои дегенерации этот промежуток целесообразно делить на два периода: острый и отдаленный.
Острый период травмы - период, при котором решающее значение в клинической картине имеют не столько проявления повреждения нервов, сколько все факторы травмы в целом: шоковая реакция на боль, кровопотери, наличие вторичной инфекции, психическая травма и т.п.. Острый период длится 15-20 дней, в это время даже после полного разрыва дистальный отрезок сохраняет возможность проведения, поэтому результаты большинства электрофизиологических методов обследования в остром периоде - малоинформативные.
Отдаленный период травмы характеризуется сформированностью основных патоморфологических изменений в волокнах нерва, вызванных валлеривською дегенерацией, начинается с третьей-четвертой недели после травмы. Учитывая прогноз В лечении повреждений нервов отдаленный период целесообразно разделять на три более коротких промежутки: ранний отдаленный - до четырех месяцев после травмы (в настоящее время наиболее перспективное наложение отложенного шва нерва), промежуточный (до 12 мес.) И поздний отдаленный, что начинается после года. Последний характеризуется наступлением необратимых изменений в денервованих тканях, развитием контрактур и анкилоза суставов. Реконструктивные операции на нервах в этих случаях малоэффективны.
В остром периоде травмы наиболее информативным признаком повреждения нерва является нарушение чувствительности в зоне иннервации. Диагностика с двигательными и вегетативными расстройствами не всегда достоверна через сопутствующие повреждения других тканей конечности и наличие болевого синдрома. Медицинская помощь пострадавшим с травмой нервов заключается в противоболевых и при необходимости противошоковых мероприятиях, в борьбе с кровотечением и предупреждением инфекционных осложнений. При сочетанных травмах дополнительно принимаются надлежащие меры по обеспечению жизненных функций. Лечение полных повреждений нервов при ранениях острыми предметами - только хирургическое. Наилучшие результаты лечения достигаются при проведении адекватного хирургического лечения в день травмы. Однако проведение операции возможно только при соблюдении определенных условий: наличие подготовленных специалистов, необходимого оборудования, в том числе - микрохирургического инструментария, шовного материала и увеличительной оптики, должного анестезиологического обеспечения и отсутствии осложнений со стороны раны и соматического состояния больного. Проведение операций на нерве при отсутствии перечисленных условий преимущественно приводит к неудовлетворительным последствиям, и довольно часто - к дополнительной травматизации конечности и осложнений, устранить которые в дальнейшем бывает невозможно даже в специализированных медицинских учреждениях. Поэтому в заведениях общехирургического профиля при повреждениях периферических нервов достаточно: остановить кровотечение, провести противоинфекционные мероприятия и наложить швы на рану с последующим направлением больного в отделение микрохирургии.

Диагностика

Диагноз повреждения нерва основывается на общеклинических данных и результатах электрофизиологического исследования.
Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Анамнез значительной мере позволяет уточнить характер и механизм повреждения нерва. Обзор травмированной конце-локализация раны позволяют сделать вывод, какой из нервов поврежден и уточнить степень этого повреждения.
Основная функция нерва - проводимость. Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения его функции. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия), иннервованих веточками нерва, отходящих от него дистальнее разрыва.
Первоочередной задачей при обследовании больных с повреждением периферических нервов является необходимость точной диагностики вида и степени поражения нерва.
Особенности клинических проявлений двигательных и чувствительных нарушений при повреждении нерва в остром периоде затрудняют диагностику.
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного розчавлення аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами линем времени, называются автономными. В диагностическом ни наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединном, локтевом и большой берцовой нервам. Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо-или гипер-гидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (Гипертрихоз), утончением кожи, исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, потоншуються, приводя к контрактур. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва, часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия за ходом нервного ствола. В остром периоде травмы при разрыве нервных волокон постукивания на уровне повреждения вызывает проекционный боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить невром центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва и характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.

Клиника

Локтевой нерв

Локтевой нерв (n. ulnaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается отвода пятого пальца кисти. В отдаленном периоде типичным признаком является когтеобразные состояние пальцев кисти. При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышц предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при сгибании ее отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. За паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большом и привести большой палец к указательному. В то же время встречаются случаи псевдоприведення большого пальца за счет компенсаторной функции длинного сгибателя большого пальца, что в таких случаях сопровождается сгибанием дистальной фаланги.
Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются более широкие расстройства потоотделения и сосудодвигательный нарушений. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы, как и при повреждениях срединного нерва, часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью.

Срединный нерв

Срединный нерв (n. medianus) ~ смешанный »содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, кисть приобретает характерный вид:
I и II пальцы выпрямлены (рука пророка). Нарушено сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев. При попытке сжать кисть в кулак И и
II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие паралича лучевого сгибателя кисти она при сгибании отклоняется до локтевого стороны. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2 / 3 пострадавших, у остальных больных и даже за полного анатомического перерыва нерва сохраняется И заместительная "ненастоящая" оппозиция пальца за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируется локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.

Лучевой нерв

Лучевой нерв (n. radialis) - смешанный, преимущественно двигательный. Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти, пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.
Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.

Мышечно-кожный нерв

Основными симптомами повреждения нерва И нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клюво-плечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений ням аджюшьно-ликтьсивого рефлекса и сгибанием предплечья в положении супинации. Может наблюдаться также заместительное резко ослаблено сгибание предплечья в положении пронаци! за счет сокращения плечопроменевого мышцы, иннервуеться лучевым нервом.
Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья Щ ветви мышечно-кожного нерва.

Подмышечный нерв

Подмышечный нерв (n. axillaris) - смешанный. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатию, имеют место по наружной поверхности плеча - в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.

Повреждение плечевого сплетения

Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от убоя и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения. При повреждении спинальных нервов Cv-Cyr, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечной и частично лучевого нервов, развивается так называемый парал И Дюшена-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цеп, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и ишсти При повреждении спинальных нервов Cvll-Cvlll ma Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично - срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмп-ке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти. При поражении корешка Тг к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза - наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются. От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего - подмышечной и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично - срединный нерв.
Повреждение плечевого сплетения - одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
При травмах нижних конечностей повреждаются нервы, формирующиеся пояснично-крестцового сплетения (plexus lumbosacralis).

Бедренный нерв

Бедренный нерв (n. femoralis) - смешанный. При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.
Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра, п [скрытого] нерва (il saphenus).
Седалищный нерв (n. ishiadicus) - смешанный, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатая, полусухое-жилковом и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.

Большеберцовый нерв

Большеберцовый нерв (n. tibialis) - смешанный. При его повреждении на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллова рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь. При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.
Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.

Общий малоберцовый нерв

малоберцовый нерв (n. peroneus communis) ~ ~ смешанный. При повреждении нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка типичная - "петушиная" (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передне-наружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
Дополнительные методы обследования. В целях точной диагностики уровня, вида и степени нарушения проводимости нерва из дополнительных методов наиболее широко используют классическую электродиагностики, определение кривой «интенсивность-длительность» при электростимуляции мышц, электронейромиография, а также термометрию, дистанционную термографию, капилляроскопию, определение импульсной активности нервов, оксигенации тканей и состояния потоотделение, при необходимости - биопсию мышц.
Классическая электродиагностика - исследование реакции сокращения мышц на раздражение постоянным и импульсным током частотой 50 Гц, длительностью импульса - 1 мс. Оценивать нарушения проводимости нерва по данным классической электродиагностики можно только через 2-3 недели после травмы, после завершения основных изменений в нервных волокнах в ходе валлеривськои дегенерации, то есть в отдаленном периоде травмы. При полном нарушении проводимости нерва раздражение постоянным или импульсным током в проекции нерва выше и ниже места повреждения не вызывает сокращение мышц и диагностируется полная реакция перерождения (ПРП) мышц (дегенерация).
Электрофизиологические методы исследования позволяют уточнить степень нарушения проводимости нерва, что позволяет заранее определить вид и объем консервативного или хирургического лечения.
Наиболее информативным признаком ПРП является потеря возбудимости мышц на импульсный ток и сохранения возбудимости мышц на раздражение постоянным током. Отсутствие возбуждения мышцы на все виды тока свидетельствует о замещении мышечных волокон рубцовой тканью (цирроз). При неполном нарушении проводимости раздражения нерва импульсным током вызывает ослаблено сокращение иннервованих ним мышц. Для изучения процесса регенерации нерва классическая электродиагностика неинформативная.
Электронейромиография - метод исследования, позволяющий зарегистрировать потенциал действия нерва и отдельных групп мышечных волокон, определить скорость проведения импульса в разных группах волокон на различных участках нерва. Данный метод наиболее полно характеризует степень нарушения проводимости нерва и денервационных изменений в мышцах, позволяет определить уровень повреждения и проследить динамику регенерационного процесса.
Больной с повреждением периферических нервов должен быть направлен в специализированное микрохирургической клиники для уточнения диагноза и хирургического лечения.

Лечение

Основным методом лечения травматических поражений периферических нервов является хирургическое.
Невролиз - освобождение нерва из тканей, окружающих и вызывают его сжатия (гематома, рубцы, обломки костей, костная мозоль). Операцию выполняют путем осторожного выделения нерва из рубцовых тканей, окружающих, и которые затем удаляют, по возможности избегая повреждения епиневрию.
Внутренний невролиз , или ендоневролгз - выделение пучков нервного ствола с внутришньоневральних рубцов после вскрытия епиневрию, выполняют с целью декомпрессии пучков и выяснения характера повреждений волокон нерва. Для предотвращения образования новых спаек и рубцов нерв размещают в новое ложе, подготовленное с неповрежденных тканей, выполняют тщательный гемостаз.
Сшивания нерва. Показанием к сшивания нерва является полный или частичный разрыв нерва со значительной степенью нарушения проводимости. Различают первичное сшивания Нерва, которое осуществляют одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и отложено, выполняемой через 2-4 недели после обработки раны. Для проведения операции на периферических нервах на современном уровне необходимы операционный микроскоп, микрохирургический инструментарий и шовный материал 6/0-10/0. При выполнении эпиневральных сшивания необходимо достичь точного совпадения поперечных срезов центрального и периферического отрезков пересеченного нервного ствола.
В последние десятилетия с развитием микрохирургии для соединения концов нерва применяют также периневрально (интерфасцикулярне) сшивания. Возможно сочетание этих двух методик сшивания. Сопоставления пучков и наложение швов осуществляется под микроскопом. Операцию завершают иммобилизацией конечности с помощью гипсовой повязки в сане, при котором нерв подвергается малейшего натяжения и давления. Иммобилизацию выдерживают в течение двух-трех недель.
Аутопластика. При повреждениях нерва, сопровождающихся сильной травматизацией нервного ствола со значительным расхождением его концов, проводят мижпучкову пластика. Суть операции заключается в том, что дефект нерва замещают одним или несколькими фрагментами трансплантата и сшивают с пучками его концов. В качестве трансплантата используют икроножную нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва, кожные ветви плечевого и шейного сплетений.
При неудовлетворительном кровоснабжении ложа нерва, в целях обеспечения адекватной трофики трансплантата может быть выполнена пластика дефекта васкуляризированных аутотранс-плантатом.
В случаях интрадурально отрыва спинального нерва при повреждениях плечевого сплетения возможна невротизация нерва за счет другого, менее важного в функциональном отношении, или за счет межреберных нервов. Невротизация заключается в пересечении нерва-донора и сшивании его проксимального отрезка с дистальным отрезком травмированного нерва.
Следует помнить, что операция лишь создает условия (но - абсолютно необходимы) для восстановления проводимости нерва, поэтому дальнейшее лечение должно быть направлено на усиление процесса регенерации. С целью поддержания оптимальных условий для этого процесса назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию парализованных мышц, тепловые процедуры, а также медикаментозные средства, повышающие и оптимизируют обмен в нервной клетке. Такое лечение должно быть длительным, без долгих перерывов, вплоть до восстановления функции конечности.
В более отдаленном периоде травмы, кроме операций на нервах, используют методы ортопедической коррекции, заключающиеся в устранении контрактур, обеспечении функционально выгодного положения конечности, восстановлении движений за счет перемещения сухожилий, сосудисто-мышечно-нервных комплексов, или пересадки органов (частей конечности). Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах периферических нервов

Определение
Травма периферического нерва (ТПН) - механическое повреждение его структур с полным или частичным нарушением проводимости, представляющее собой сложный процесс дегенерации - регенерации и проявляющееся двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями, болевым синдромом.

Эпидемиология
ТПН - частый вид травмы нервной системы, причем количество пострадавших возрастает в условиях военных действий. Если в мирное время они составляют около 1,5-10% всех травматических поражений, то в годы Великой Отечественной войны встречались в 10-12% случаев всех ранений. Можно предполагать значительное увеличение количества ТПН (особенно сочетанных) в настоящее время в связи с совершенствованием средств ведения боевых действий. Основная причина травм нервов вне военных конфликтов - дорожно-транспортные происшествия.
Социальное значение ТПН велико в связи с молодым возрастом пострадавших, частой причиной инвалидности. В период Великой Отечественной войны 20 % всех инвалидов составляли больные с последствиями травм нервов. Социальная недостаточность пострадавших в мирное время обычно объясняется преимущественным поражением нервов верхних конечностей.

Классификация
(Григорович К. А., 1981; Самотокин Б. А.,
Соломин А. Н., 1987; с изменениями)
I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные, ушибленные и др.).

II. По форме и степени повреждения нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.

III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.

IV. Сочетанные и комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением, химическим поражением и др.

V. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

VI. Периоды в течении повреждений нервов:
1. Острый (первые 3 недели после травмы). Истинное нарушение функций неясно.
2. Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев). Выявляется истинный характер повреждения нерва, а при сотрясении в большинстве случаев происходит полное восстановление функций.
3. Промежуточный (подострый) - от 2-3 до 6 месяцев. Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях).
4. Поздний (от 6 месяцев до 3-5 лет). Происходит медленная регенерация нерва, в частности после оперативного вмешательства.
5. Отдаленный (резидуальный) - с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно.

Патогенез
В зависимости от тяжести целесообразно выделять три типа ТПН (по Штульману Д. Р. и др., 1995):
1. Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением.
2. Нарушение целости аксонов при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающее при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное (регенерация со скоростью 2 мм в сутки). Прогноз лучше при дистальных поражениях. Хирургическое лечение не показано.
3. Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных травмах. Клинически - полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно-трофических функций. Показано сшивание нервов. Восстановление функции на 50-80 %.

Некоторые особенности повреждения (в основном при закрытой травме) в зависимости от его формы:
1) сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течение 1-2 недель с полным восстановлением;
2) ушиб нерва сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление функций нерва происходит в течение 1-3 месяцев и, как правило, неполное;
3) сдавление происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово-спаечный процесс. При этом развивается компрессионно-ишемическая невропатия. Прогноз восстановления функций зависит от своевременности устранения компрессии и степени повреждения осевого цилиндра. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва;
4) тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия, например при вывихе головки плеча. Нарушение функции при этом виде травмы, как правило, частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев.

Клиника и критерии диагностики

1. Некоторые общие положения.
Чаще травмируются нервы верхних конечностей (плечевое сплетение, лучевой, реже срединный и локтевой), на нижних конечностях- большеберцовый и малоберцовый. Повреждение нерва проявляется чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, однако выраженность их может быть различной. Возможно преобладание явлений пареза по сравнению с чувствительными расстройствами (чаще при травме лучевого, малоберцового нервов). Чувствительные нарушения проявляются симптомами раздражения (боли, парестезии, гиперпатия) или выпадение (гипестезия, анестезия в зоне автономной иннервации нерва). При начинающемся восстановлении функции нерва нередко вначале появляется гиперпатия.
Частичное повреждение срединного, большеберцового нервов (богатых симпатическими волокнами) может привести к развитию каузалгии. Редко в настоящее время встречающийся сложный феномен каузалгического синдрома формируется через 2-3 недели после ранения. Боли интенсивные, жгучие, мучительные, усиливаются при любом раздражении, несколько уменьшаются при увлажнении конечности. Они сопровождаются вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Возможны анталгические контрактуры.
Двигательные нарушения проявляются периферическим параличом или парезом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Степень их зависит от тяжести и уровня травмы нерва. Типичны вегетативно-трофические нарушения: атрофия мышц, ломкость ногтей, остеопороз, трофические язвы.
Диагностика поражения нерва (сплетения) основывается на данных анамнеза, объективных клинических признаках травмы
- характерных двигательных, рефлекторных, чувствительных, вазомоторных, трофических нарушениях, болевом синдроме, специальных методах исследования.

2. Травматические синдромы полного перерыва плечевого сплетения и основных нервов конечностей:
- поражение плечевого сплетения относится к частым видам травмы (родовые, наркозные параличи и др.). Верхний паралич Дюшенна-Эрба возникает при поражении первичного ствола сплетения (С5-С6). Выпадает функция мышц проксимального отдела руки вследствие чего невозможно ее отведение, сгибание в локте. Гипестезия на наружной поверхности плеча и предплечья. Нижний паралич (Дежерина-Клюмпке) возникает при травме нижнего отдела сплетения (С8-Th1). Атрофический парез или паралич мышц дистального отдела руки - сгибателей пальцев, кисти. Выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья. При тяжелой травме с отрывом корешков возникает синдром Горнера;
- невропатия лучевого нерва - невозможность разгибания предплечья, кисти и фаланг пальцев, отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы (при высоком поражении). Зона анестезии ограничивается задней поверхностью предплечья, тылом I пальца. При ранении в верхней трети предплечья чувствительных нарушений нет;
- невропатия локтевого нерва - слабость мышц, сгибающих кисть и концевые фаланги IV-V пальцев, приводящих I палец. Атрофия мышц и деформация кисти по типу «когтистой лапы». Больной не может поцарапать стол ногтем, писать и т. д. Анестезия в области IV-V пальцев, гипотенора;
- невропатия срединного нерва - невозможны пронация, сгибание кисти и I-III пальцев; гипотрофия мышц тенора («обезьянья лапа»). Гипестезия преимущественно наладонной поверхности пальцев и кисти. Выраженные трофические и вазомоторные нарушения, боли, гиперпатия;
- невропатия большеберцового нерва - невозможно подошвенное сгибание стопы и пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, атрофия межкостных мышц, гипалгезия по наружному краю стопы, в области подошвы. Возможны сосудистые расстройства, болевой синдром;
- невропатия малоберцового нерва - парез мышц, разгибающих стопу и пальцы (отвисающая стопа, степпаж при ходьбе). Гипалгезия или анестезия по наружному краю голени, на тыле стопы.

3. Данные дополнительных исследований:
- классическая электродиагностика сохраняет значение для выявления утраты электровозбудимости нерва в остром периоде травмы, полной реакции перерождения. Позволяет определить локализацию, тяжесть поражения нерва, динамику восстановления функций;
- ЭМГ и ЭНМГ позволяют выявить полный или частичный перерыв нерва, первые признаки реиннервации (потенциалы реиннервации обнаруживаются за 2-4 месяца до клинических признаков восстановления), определить скорость проведения по чувствительным и двигательным порциям нервов (позволяет уточнить степень поражения);
- тепловизиография дает возможность объективизировать вегетативно-сосудистые нарушения в зоне пораженного нерва на основании типичной картины, в частности «тепловизионной ампутации»;
- РВГ используется для определения состояния кровообращения в пораженной конечности.

Прогностически значимые факторы:
1. Характер и форма повреждения нерва (сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв и др.). Например, паралич вследствие сдавления нерва при кровоизлиянии может полностью регрессировать. В случае анатомического перерыва прогноз улучшается при сшивании нерва в ранние сроки.
2. Повреждение соседних тканей (костей, суставов, обширное размозжение мышц), рубец, инородное тело и др. ухудшают прогноз вследствие нарушения трофики, затруднения или невозможности прорастания аксонов.
3. Правильная диагностика, своевременное оптимальное оперативное лечение (обработка раны, шов нерва и др.) улучшают прогноз в отношении восстановления функций.
4. Осложнения, затрудняющие и резко ограничивающие возможности восстановления функций: гиперпатия, каузалгия, контрактуры, выраженные нарушения трофики, кровоснабжения конечности вследствие повреждения крупных артериальных стволов и др.
5. Фактор времени: а) срок между ранением и наложением шва (критический срок для восстановления чувствительности 2-3 года, двигательных функций - 3-4 года при сохранении электровозбудимости мышц); б) оценка результатов операции с учетом времени, необходимого для регенерации нерва. Для полного выздоровления больных даже после своевременной и полноценной операции на нервном стволе необходимо длительное время: при травме плечевого сплетения от 1,5 до 5 лет, седалищного нерва- 1,5-2 года, других крупных нервов конечностей - не менее 1 года (Самотокин Б. А., Соломин А. Н., 1987).

В целом эффективность терапии зависит от контингента пострадавших, давности и характера травмы, особенностей операции. По К. А. Григоровичу (1981), данные о трудоспособности перенесших ТПН следующие: трудоспособны - 37 %; инвалиды III группы - 47%, инвалиды II группы - 16%; I группа не определялась.

Принципы лечения
1. Пострадавшие с открытой травмой, сопровождающейся повреждением периферических нервов, должны лечиться в нейрохирургическом или травматологическом стационаре. От качества ранней диагностики, первичной операции, в частности шва нерва, во многом зависит профилактика осложнений и инвалидности;
2. Нейрохирургическое лечение включает предоперационную подготовку, операцию на нерве (шов нерва, аутопластика, невролиз, трансплантация нервов). Результаты реконструктивных операций на поврежденном нерве значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники. Однако после операции всегда требуется длительное восстановительное лечение: электростимуляция, УВЧ, переменное магнитное поле, парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж и др. При появлении первых признаков регенерации - прозерин, галантамин, лидаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
3. При закрытой ТПН лечение чаще всего поликлиническое. Исключением являются, в частности, тяжелые травмы плечевого сплетения, нарастание симптомов, указывающее на продолжающееся сдавление нерва, отсутствие признаков восстановления в течение 1-2 месяцев, свидетельствующее об анатомическом перерыве, либо образовании невриномы. Эти больные нуждаются в электрофизиологическом исследовании.
В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Консервативная терапия преследует цель купирования болевого синдрома, ускорения регенерации нерва, предотвращения образования рубцов, контрактур. Применяют сочетанное введение прозерина с метацином, дегидратацию, никотиновую кислоту (желательно местно, путем электрофореза), трентал, ноотропы. Спустя 3-4 недели возможно физиобальнеолечение: озокерит, парафин, массаж, лечебная физкультура и др. При упорных болях, особенно каузалгического типа, назначают нейролептики, ганглиобло- каторы, применяют блокады симпатических узлов. Через 3-4 месяца при продолжающемся восстановлении функций показано санаторное лечение на бальнеологическом курорте.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. Сроки ВН у лиц, перенесших ТПН, весьма вариабельны. Учитываются: характер и тяжесть повреждения нерва, поражение нескольких нервов, сплетения, осуществленное оперативное лечение или нуждаемость в нем, сопутствующие повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц, социальные факторы (профессия, условия труда больного).
2. Оперированные больные. ВН чаще 3-4 месяца. Однако продолжающаяся регенерация нерва, незавершенность восстановительного лечения с учетом прогноза дают основание для его продолжения по больничному листу в течение 2-3 месяцев и более с целью профилактики инвалидности или уменьшения ее тяжести.
3. При сотрясении нерва и отсутствии сопутствующих повреждений ВН- 1-2 недели, для лиц физического труда - до
1- 1,5 месяцев.
4. При ушибе нерва или его анатомическом перерыве сроки ВН должны определяться после решения вопроса о клиническом прогнозе (обычно не ранее чем через 2-3 месяца). Если анатомического перерыва нет, оперативное лечение не показано, а регенерация нерва началась, то минимальные сроки ВН 3-4 месяца. В дальнейшем с учетом темпа восстановления функций больные возвращаются к труду, направляются на БМСЭ с целью определения инвалидности, либо продолжают лечение по ВН в соответствии с решением ВК. В случае анатомического перерыва определяется возможность оперативного лечения. Если оно не показано, больные обычно направляются на БМСЭ.
5. Тракция нерва в связи с медленным восстановлением функций обычно является основанием для ВН в течение 3-4 месяцев. Некоторые больные могут быть выписаны на работу с временными ограничениями по рекомендации ВК.

Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем и резидуальном периодах ТПН

1. Двигательный дефицит - основная причина ограничения жизнедеятельности больных. Мышечную силу принято оценивать в баллах. Определяется выраженность атрофии мышц, наличие контрактур (учитывается объем активных движений). Можно выделять 3 степени тяжести нарушения функции конечности: а) легкая- трудовые возможности обычно не ограничены (с учетом профессии); б) выраженные двигательные нарушения как в дистальном, так и проксимальном отделах конечности со значительным снижением силы, трофическими расстройствами; в) полное отсутствие функции за счет пареза с выраженным ограничением движений или паралича.
- поражение верхней конечности (с учетом стороны и распространенности двигательного дефекта) ограничивает жизнедеятельность в связи со снижением способности к личному уходу, ведению домашнего хозяйства (стирка, уборка, приготовление пищи и т. п.). В значительной степени нарушается возможность выполнения трудовых операций: недоступны профессии, связанные с тонкими и точными движениями пальцев (машинистка, оператор ЭВМ, ювелир, музыкант и др.); двигательный дефект особенно резко проявляется при нарушении функции схватывания предметов. Особенно затруднены или недоступны работы, требующие активного удерживания, одновременного использования обеих рук;
- поражение нижней конечности ограничивает жизнедеятельность из-за снижения способности к передвижению (при травме поясничного сплетения, распространенном парезе вследствие поражения седалищного нерва, комбинированной и сочетанной травме). Нарушается способность длительно ходить, стоять, бегать, затруднены или невозможны подъем и спуск с лестницы, пользование транспортом, переноска тяжестей.

2. Нарушения чувствительности. Основное значение имеет болевой синдром, проявляющийся гиперпатией в период восстановления функции нерва. Стойкая и длительная гиперпатия в основном наблюдается при невромах, после повреждений с осложненным течением, повторных операций. Наряду с редко встречающейся каузалгией гиперпатия может являться проявлением синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, включающей также вазомоторные, трофические нарушения в костях, мышцах, коже. Стойкий болевой синдром значительно влияет на качество жизни больного, дополнительно ограничивает его трудовые возможности.

3. Сочетанные повреждения нервов с сосудами, переломами костей, повреждением сухожилий в значительно большей степени нарушают функцию конечности, ограничивают возможность ее использования в трудовых операциях, что сказывается на состоянии жизнедеятельности и трудоспособности больного.

Примеры формулировки диагноза в позднем и отдаленном периодах ТПН
- последствия травматического поражения плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки (отдаленный период);
- открытая травма правого малоберцового нерва в стадии восстановления после оперативного лечения (шов нерва) с парезом стопы;
- последствия травмы левого срединного нерва (огнестрельное ранение) с парезом кисти (значительным нарушением функции схватывания), умеренно выраженными вазомоторно-трофическими расстройствами, легким болевым синдромом (поздний период).

Трудоспособные больные

1. Перенесшие сотрясение, ушиб, тракцию нерва с полным восстановлением функций или если имеющийся легкий двигательный дефект (чаще нижней конечности) не препятствует выполнению работы по специальности.

2. Больные с последствиями ушиба, частичного или полного перерыва нерва после успешного хирургического (шов нерва) или консервативного лечения в резидуальном периоде. Нередко после определявшейся инвалидности III группы в результате успешной реабилитации и рационального трудоустройства. Изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности, кроме ствола седалищного нерва, редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.

Показания для направления на БМСЭ

1. Выраженный двигательный дефект конечности, выраженный болевой синдром, значительные трофические нарушения (при длительно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, несмотря на проведенные лечебно-восстановительные мероприятия).
2. Сочетанная, комбинированная или множественная травма нервов с выраженным нарушением функции конечности.

3. Менее тяжелые последствия травмы с замедленным восстановлением функций после оперативного лечения, либо обусловившие потерю профессии, необходимость значительного уменьшения объема трудовой деятельности.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике).
2. Рентгенограммы костных структур (при сочетанной травме).
3. РВГ.
4. Тепловизиография (при необходимости).
5. Консультативное заключение нейрохирурга (при необходимости).
6. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

Общие положения: 1) изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности (кроме ствола седалищного нерва) редко приводит к стойкому снижению, а тем более утрате трудоспособности; 2) учитывается возможность положительной динамики и возвращения к труду без ограничений в связи с длительными сроками восстановления функции нервов, в частности после реконструктивных операций.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности в связи с нарушением двигательной функции конечности, стойким болевым синдромом при невозможности оперативного и недостаточной эффективности консервативного лечения в связи с потерей квалифицированной профессии (в основном при травме нервов верхней конечности) или когда трудоустройство связано со снижением квалификации и значительным уменьшением объема работы (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению первой степени). В этих случаях группа инвалидности нередко определяется на период обучения и трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие сочетанного и комбинированного поражения конечности, повреждение периферических нервов двух конечностей, тяжелой травмы плечевого или поясничного сплетения; наличие длительно незаживающих трофических язв, стойкого выраженного болевого синдрома (по критериям нарушения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию второй степени).

I группа определяется крайне редко при сочетанном и комбинированном поражении конечностей, длительном некурабильном каузалгическом синдроме (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию третьей степени).

Инвалидность устанавливается бессрочно при стойком выраженном нарушении двигательных функций конечностей и неэффективности мер реабилитации (после наблюдения за больным не менее 5 лет).

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) ранение у бывших военнослужащих; 3) инвалидность с детства; 4) трудовое увечье. В последнем случае степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах.

Основанием для признания инвалидом ребенка (обычно на два года) являются последствия ТПН, требующие длительного лечения и реабилитации.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: исключение возможностей военной, бытовой, производственной травмы.
2. Вторичная профилактика: а) оптимальная по объему и продолжительности консервативная терапия; б) своевременное оперативное лечение пострадавших с открытой травмой (шов нерва, другие реконструктивные операции), предупреждение осложнений; в) диспансерное наблюдение невропатолога, травматолога (после выписки из стационара 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 2-3 лет); г) рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний; д) соблюдение сроков ВН в зависимости от темпа восстановления функций, профессии больного.
3. Третичная профилактика: а) настойчивое проведение реабилитационных мероприятий, учитывая длительные сроки восстановления функций, в частности после шва нерва; б) своевременное определение III группы инвалидности для предупреждения декомпенсации функции конечности вследствие неблагоприятных условий труда.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации должна быть направлена на восстановление или компенсацию двигательных функций, максимальное уменьшение степени социальных последствий ТПН. В благоприятной ситуации (см. «Течение и прогноз») может ограничиваться медицинской реабилитацией.

1. Программа медицинской реабилитации составляется с учетом характера и формы повреждения нерва (нервов), вида травмы (сочетанная, комбинированная) и других особенностей. Включает: а) хирургическое (реконструктивное) лечение; б) восстановительную терапию, в том числе физические методы, лечебную физкультуру и др. (см. «Принципы лечения»); в) протезно-ортопедическую помощь (ортопедическая обувь, тутор при повреждении нервов нижней конечности, кистедержатель и др.). Осуществляется в нейрохирургическом или травматологическом отделениях, реабилитационном отделении поликлиники, санатории.

2. Программа профессиональной реабилитации. Ее возможности при ТПН достаточно широки. После психологической подготовки, профориентации осуществляется профобучение и переобучение доступным квалифицированным профессиям. Реально начальное, среднее и высшее профессиональное образование, индивидуальное ученичество с учетом характера двигательного дефекта.
При параличе верхней конечности доступны гуманитарные, административно-хозяйственные профессии, работа на производстве, выполняемая одной рукой (прессовщик, раздатчик инструментов, приемщик, контролер и др.). При парезах поврежденная рука может участвовать во вспомогательных операциях (поддерживания, прижатия предметов). Поэтому с учетом стороны поражения возможна также работа художника-оформителя, электросварщика на точечной сварке, ретушера, программиста, садовода и др. Сохранность функции схвата и удерживания предметов (при сниженной мышечной силе) значительно расширяет круг доступных профессий.
Инвалиды с поражением нижней конечности помимо широких возможностей интеллектуального труда могут выполнять работу на производстве, не связанную с длительной ходьбой и стоянием, значительным физическим напряжением (слесарь-сборщик, слесарь-лекальщик, переплетчик, оператор, браковщик, лаборант), счетно-канцелярскую с использованием ЭВМ и др. В сельском хозяйстве трудоустройство может быть осуществлено на отдельных ручных работах в овощеводстве и садоводстве.
Важными мероприятиями являются соответствующая организация труда инвалидов, в частности рабочего места, а также изготовление бытовых и рабочих приспособлений, облегчающих труд (для ножного управления станком вместо ручного, с левой руки на правую или наоборот и др.).

3. Программа социальной реабилитации необходима в первую очередь для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонним поражением периферических нервов, сплетений. Включает: а) обучение самообслуживанию с использованием технических средств; б) адаптацию жилого помещения к потребностям инвалида; в) снабжение велоколяской в соответствии с показаниями: паралич или выраженный парез одной нижней конечности; повреждение нервно-сосудистого пучка одной нижней конечности со значительными трофическими нарушениями (а при сочетанных и множественных ранениях и другими,приводящими к выраженному нарушению функции передвижения. При парезе верхних конечностей в зависимости от характера нарушения функций может быть необходимо обеспечение приспособлениями для письма, удерживания предметов.

Лучевой нерв является самой толстой веткой плечевого сплетения, и вместе с отходящими от него ветками иннервирует (снабжает нервами) множество мышц руки. Потому его повреждение (невропатия) очень опасно.

Повреждение нерва – частая патология, которую можно получить, даже не травмируя руку. Достаточно просто на ней уснуть.

Отсюда пошло выражение «сонный паралич» – состояние, возникающие, когда человек случайно уснул на руке, а утром обнаружил, что она не работает. Поражение лучевого нерва возникает при длительном пользовании костылями и при всех видах травматических повреждений.

Признаки поражения лучевого нерва

• Ощущение онемения и «ползанья мурашек» в области I-III пальцев кисти;
• Невозможность управлять большим пальцем повреждённой руки;
• Боль при попытке подвигать предплечьем;
• Слабость в руках – кисть висит, как плеть. Такую руку называют «тюленьей»;
• Расстройства чувствительности – поверхностной, глубокой, смешанной – рука не реагирует или недостаточно реагирует на раздражители;
• Двигательные нарушения – становится невозможно двигать рукой или пальцами;
• Покраснение или побледнение кожи руки, нарушение потоотделения.

Выраженность клинической симптоматики зависит от характера повреждения:

• При сотрясении, не сопровождающемся анатомическими и морфологическими изменениями, нарушения обратимы. Полное восстановление функции нерва обычно происходит примерно через две недели после повреждения;
• При ушибе нерва сохраняется анатомическая целостность, однако имеются очаги кровоизлияния. Проявления носят более стойкий характер, однако через некоторое время нерв восстановится полностью;
• Сдавление – более опасно. Если нерв сдавило в результате травмы и роста опухоли, избавиться от проблемы можно только с помощью операции;
• Разрыв – повреждение, при котором самопроизвольное излечение бывает только при минимальном размере разорванного участка. В остальных случаях в области повреждения нерва образуются доброкачественные образования – невромы, не дающие ему срастись. Восстановить нерв можно только с помощью операции.

Лечение

Лечение в «Открытой Клинике» будет зависеть от вида повреждения, длительности воздействия, степени утраченных функций.

Консервативная терапия направлена на устранение болевого синдрома, стимуляцию восстановительных процессов, нормализацию кровообращения в зоне повреждения, поддержание мышечного тонуса. Больным назначают физиолечение, массаж, ЛФК, электролечение, аппликации, электрофорез.

Частичное или полное пересечение нерва является показанием к хирургическому лечению. Чем раньше проведена реконструктивная операция, тем выше ее эффективность.

Участки разрыва сшивают между собой. При образовании невромы проводится ее иссечение с соединением образовавшихся концов.

При сдавлении нерва проводится невролиз с транспозицией. Нерв освобождают от травмирующего воздействия, а при необходимости переносят на новое место для исключения повторного сдавления.

Операции по восстановлению лучевого нерва считаются «ювелирными». Для их проведения требуется специальное оборудование и обученный персонал.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова и имеется вся необходимая медтехника. Поэтому наши специалисты успешно лечат такие повреждения.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова

Содержание статьи

В мирное время поражение отдельных нервных стволов наиболее часто связано с компрессией их в костных и костно-фиброзных каналах, а также под контрактурно напряженными мышцами. Воспалительное поражение отдельных нервных стволов (истинные невриты, плекситы или радикулиты) встречается исключительно редко. Оно возможно при распространении воспалительного процесса на нерв в зоне абсцесса, флегмоны, остеомиелита, эпидурита и пр. Чаще встречаются травматические повреждения - закрытые и открытые - нервных стволов, сплетений и корешков: сотрясение нерва, его ушиб, сдавление, растяжение или ранение.
Закрытые повреждения относительно часты в области плечевого сплетения. Это обусловлено рядом топографоанатомических отношений и большим объемом возможных движений в плечевом суставе.
Растяжение и разрыв стволов - сплетения наблюдаются при родовых травмах новорожденных. В случае «наркозных параличей» при резком запрокидывании руки выпадение функции сплетения связано не только с механическими воздействиями, но и с соответствующим нарушением кровоснабжения нервных стволов. Более тяжелое травматическое растяжение наблюдается при автомобильных авариях - отрыв проксимальных отделов сплетения или отрыв корешков от спинного мозга. О такой грозной локализации разрыва говорят параличи зубчатой и ромбовидной мышц, а также синдром Горнера на стороне поражения и жгучий характер болей в руке. То же сплетение может травмироваться и за счет сдавления (костные параличи). Компрессионный компонент имеет место и при наркозных параличах: сплетение сдавливается между ключицей и I ребром или же оно натягивается над головкой плеча (о поражении сплетения при скаленус-синдроме и при шейном ребре. По механизму сдавления поражается иногда и малоберцовой нерв при плохо наложенной неподвижной повязке. Известны и параличи от жгута. Иногда имеют место травматические повреждения за счет сдавления крестцового сплетения до и во время родов головкой плода. Сплетение может поражаться и при переломах костей таза.
В военной обстановке травмы периферических нервов, главным образом открытые, составляют 5-8% всех ранений. При их диагностике основной трудностью является установление характера повреждения - полного или неполного перерыва. Выяснение этого вопроса позволяет определить выбор средств лечения, в частности хирургического. Перерыв нерва возможен за счет размозжения, сдавления,. кровоизлияния в него. В этих условиях признаки якобы полного перерыва возможны и при анатомической сохранности нерва. Полное выпадение функции нерва в первые 2-3 нед после ранения не является доказательством его анатомического перерыва.

Полный перерыв нерва

При полном перерыве нерва наступают вялые параличи мышц, иннервируемых этим нервом. В соответствующих мышцах, начиная со 2-й недели, развивается атрофия, причем еще до появления атрофий на ЭМГ регистрируется картина «биоэлектрического молчания» - прямая линия. Нарушается скорость проведения вызванного импульса. Отмечается расстройство чувствительности в зоне иннервации данного нерва, но с учетом частичного взаимного перекрытия соседних иннервационных полей. Боль в этой зоне отсутствует не только при уколе, но и при резком сдавлении кожной складки. Появляются местные признаки паралича вазоконстрикторов - цианоз, снижение кожной температуры. Примерно по истечении 6 нед после заживления раны можно судить, происходит ли регенерация нерва. За указанный срок он должен отрасти (если считать по 1 мм в сутки) на 4 см, при этом должна сместиться граница, с которой механическое раздражение нерва воспринимается как боль. В тех случаях, когда такого смещения не произошло, следует считать, что для прорастания нерва имеется препятствие и соответственно требуются хирургическая ревизия и сшивание.

Неполный перерыв нерва

При неполном перерыве нерва (за вычетом упомянутых ситуаций, когда он протекает под маской полного перерыва, или по миновании стадии временного выключения проводимости) клинические проявления выпадения функции сочетаются с признаками ирритации. Кроме болей выявляется гиперпатия. При постукивании проксимальнее зоны повреждения боли иррадиируют в дистальном направлении. Крайним выражением раздражения, окрашенным неприятными эмоциональными реакциями, являются каузалгические боли. Они встречаются почти исключительно в обстановке военного времени, особенно при ранении срединного и большеберцового нервов, богатых симпатическими волокнами, и характеризуются как интенсивностью, так и тягостным жгучим оттенком. Эти мучительные ощущения усиливаются от любого (даже дистантного) раздражения, их удается несколько уменьшить, погружая конечность в холодную воду или обкладывая ее мокрыми тряпками (симптом «мокрой тряпки»).
Кроме двигательных и чувствительных нарушений, повреждение нерва сопровождается вазомоторными, секреторными, трофическими, а также мышечно-тоническими нарушениями-контрактурами. Они возникают как за счет непосредственного поражения мышц, связок и костей, так и вследствие раздражения нерва, особенно если он богат симпатическими волокнами. В результате длительной противоболевой защитной позы возможны анталгические контрактуры.
Картину травмы периферического нерва нередко осложняет одновременное ранение сосудов. Повреждение артерии само по себе вызывает ишемические нейропатии, «миозиты», изменения в жировой клетчатке сосудисто-нервного пучка.
Облитерация артерии может вызвать ишемический паралич и ишемическую контрактуру. Симптоматология поражения отдельных нервов, сплетений и корешков определяется, естественно, функцией иннервируемых тканей, мышц, кожи, кожных желез и др. Некоторые комплексы нервных стволов повреждаются одновременно и так часто, что они выделены как типичные сидромы. Таковы синдромы поражения плечевого сплетения (верхний, нижний и тотальный), поясничного и крестцового сплетений.
Верхний паралич Дюшенна - Эрба возникает при поражении верхнего первичного ствола плечевого сплетения (Cv-Cyi). Он характеризуется выпадением функции мышц проксимального отдела руки: дельтовидной, двух- и трехглавой, внутренней плечевой, плечелучевой и короткого супинатора. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в наружных отделах плеча и предплечья.
Нижний паралич Дежерин - Клюмпке возникает при поражении нижнего первичного ствола и характеризуется параличом мышц дистального отдела руки: сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц. Явления раздражения и выпадения чувствительности локализуются в коже внутренних (ульнарных) отделов кисти и предплечья, возможна и гипестезия кожи всех пальцев.
Тотальный паралич или парез (в связи с поражением всего сплетения) выражается явлениями выпадения двигательных функций и чувствительности во всей руке. Поражения поясничного и крестцового сплетений проявляются вялыми параличами стопы, голени и аддукторов бедра, болями и гипалгезией кожи ноги.
Поражение корешковых нервов в полости крестца - синдром крестцовой елочки П. И. Эмдина - возникает вследствие воздействия новообразований или воспалительных процессов в области крестца.
Проявляется интенсивными болями в крестце и промежности, явлениями раздражения и выпадения чувствительности, а также тазовыми расстройствами.

Синдромы поражения периферических нервов

Лучевой нерв

При его поражении выше места отхождения ветвей возникает паралич всех иннервируемых им мышц; становятся невозможными разгибание предплечья, кисти и основных фаланг пальцев, супинация разогнутой руки (предварительно согнутое предплечье может быть супинировано за счет двуглавой мышцы). Невозможно и сгибание пронированной руки вследствие паралича плечелучевой мышцы. Если попытаться согнуть руку в локте против сопротивления, такое движение осуществляется без синергетического участия плечелучевой мышцы (при параличе разгибателей, обусловленного поражением сегмента или корешка Суп, эта мышца не страдает - она вместе со сгибателями предплечья иннервируется за счет сегмента Cvi). Пальцы согнуты в основных фалангах (разгибателями средних и конечных фаланг являются межкостные мышцы, иннервируемые локтевым нервом). Зона анестезии ограничивается обычно небольшим участком тыльной поверхности I пальца и промежутка между I и II пястной костями. При поражении нерва в средней трети плеча имеет место подобная же картина, но сохраняется функция разгибателей плеча - трехглавой и локтевой мышц. При ранении нерва в нижней части биципитальной ямки тотчас ниже места отхождения веточки к плечелучевой мышце сохраняется в достаточной мере сгибание предплечья, оказывается не поврежденным и длинный лучезапястный разгибатель. При ранении нерва в верхней трети предплечья у наружной стороны шейки лучевой кости никаких расстройств чувствительности не наступает, так как при этом поверхностная ветвь лучевого нерва не страдает. Не затрагиваются и оба лучевых разгибателя кисти: последняя разогнута, а пальцы согнуты в основной фаланге. Поскольку при этом из разгибателей кисти оказывается парализованным только локтевой, кисть отклоняется в наружную сторону.

Локтевой нерв

При его поражении возникает слабость мышц, сгибающих кисть и отводящих ее в локтевую сторону, сгибающих конечные фаланги IV-V пальцев и приводящих I палец. Ограничивается подвижность V пальца, наступает гипотрофия гипотенара. Вследствие преобладания антагонистов парализованных мышц кисть принимает типичное положение: пальцы в основных фалангах резко разогнуты, а в остальных согнуты - «когтистая» или «птичья лапа». Больной не может царапать ногтем V пальца, играть на рояле, писать, щелкнуть II пальцем, сложить пальцы в положение «руки акушера», поймать мяч, считать деньги, удержать лист бумаги между мякотью I и II пальцев. Полная анестезия отмечается в области V пальца и гипотенара. Этот участок обрамляется поясом сохранной тактильной чувствительности, а кнаружи располагается пояс гипестезии. В границах кожной иннервации локтевого нерва наблюдаются расстройства и сложных видов чувствительности - вибрационной и проприоцептивной. В этой же зоне происходят вазомоторные, секреторные изменения, нарушается трофика кожи.

Срединный нерв

При его поражении на уровне плеча возникает паралич иннервируемых им мышц: становятся невозможными пронация (даже при легком сопротивлении), сгибание кисти, I, II и III пальцев. Наступает гипотрофия тенара, I палец лежит рядом со II, кисть становится плоской, особенно при комбинации с поражением локтевого нерва, наблюдается так называемая обезьянья лапа. При невозможности оппозиции I пальца (нарушение иннервации мышцы, противопоставляющей I палец) больной может совершить его аддукцию, т. е. псевдооппозицию (сохранность иннервации - за счет локтевого нерва - мышцы, приводящей I палец). Из-за слабости сгибателей I пальца он не участвует в сжатии кулака, а также в «пробе мельницы»-при скрещенных пальцах невозможно вращение одного I пальца вокруг другого. При ранении нерва на предплечье (ниже места отхождения веточек к мышцам предплечья) парализуются только мышцы тенара при сохранности функции длинных сгибателей пальцев и расстраивается чувствительность на кисти. Так, сгибание I пальца, благодаря целости длинного сгибателя, оказывается возможным, нарушается только оппозиция, осуществляемая лишь посредством сгибания I пальца и встречного сгибания других пальцев. При этом пальцы касаются друг друга не мякотью, как при истинной оппозиции, а боковой и (или) дорсальной поверхностью. Гипестезия отмечается преимущественно на ладонной поверхности пальцев и кисти, не захватывая V палец, половину IV и тыльную часть I пальцев. Развиваются грубые трофические, секреторные и вазомоторные нарушения, гиперпатия и нередко - каузалгия.

Мышечно-кожный нерв

Мышечно-кожный нерв отходит от наружного пучка плечевого сплетения. Его поражение делает невозможным сгибание предплечья в срединном положении или в положении супинации. В положении пронации оно возможно за счет плечелучевой мышцы. Узкая полоска анестезии отмечается на наружнопередней поверхности предплечья.
Подмышечный нерв. Его поражение вызывает атрофический паралич мышц, отводящих и поднимающих плечо. Небольшой участок гипестезии находят в верхних отделах наружной поверхности плеча.
Из других нервов, отходящих от плечевого сплетения, относительно часто (из-за поверхностного расположения) поражается длинный нерв грудной клетки, который иннервирует переднюю зубчатую мышцу. Вследствие действия сохранных ромбовидной и трапециевидной мышц лопатка приближена к позвоночнику, а вследствие преобладания грудных мышц нижний угол ее отстает от грудной клетки. Особенно выявляется это отставание (крыловидная лопатка), если вытянуть руку вперед и попытаться ее поднять.

Малоберцовый нерв

При полном травматическом перерыве нерва наступает парез всех мышц, разгибающих стопу и пальцы, отводящих стопу. Приведение ее сохраняется за счет задней большеберцовой мышцы. Положение отвисания стопы довольно быстро фиксируется вследствие контрактур, развивающихся в антагонистических мышцах задней поверхности голени. Отвисание стопы вынуждает больного при ходьбе сильно поднимать ногу, чрезмерно сгибать ее в коленном и тазобедренном суставах, что делает походку очень характерной, похожей на шаг лошади или петуха - степпаж.
Выявляется гипалгезия и анестезия по наружному краю голени и по тыльной стороне поверхности стопы.

Большеберцовый нерв

При его поражении невозможно сгибание стопы и пальцев и ограничено ее приведение. Вследствие преобладания перонеальных мышц она отведена кнаружи и несколько пронирована. Паралич межкостных мышц ведет к когтеобразному положению пальцев. Гипалгезия или анестезия выявляется в области подошвы, наружного края стопы и в зоне ахиллова сухожилия.

Седалищный нерв

Этот крупный нервный ствол нередко повреждается при огнестрельных ранениях, при вывихах тазобедренного сустава, переломах бедра. Ранение его высоких ветвей к внутренней запирательной, близнечным и квадратной мышцам клинически выражается лишь легким ослаблением ротации бедра кнаружи. При поражении ствола седалищного нерва наступает полный паралич стопы и пальцев. Сгибание в коленном суставе становится также почти невозможно. Больному удается лишь слегка согнуть голень за счет мышц, иннервируемых бедренным нервом, причем только в том случае, если голень предварительно была слегка согнута. Походка резко затрудняется, так как отсутствует сгибание в коленном и голеностопном суставах. В результате развития мышечных атрофий голень и бедро на пораженной стороне становятся тоньше.

Лечение травматических повреждений периферических нервов

Если нет полного перерыва нерва, то проводят консервативное лечение с использованием тех же тепловых и других физиотерапевтических средств, а также массажа и ЛФК, как и при поражениях нерва другой этиологии. При каузалгии назначают карбамазепин (финлепсин, тегретол), нейролептики, антидепрессанты.
При сдавлении нерва осколком снаряда, отломком кости, плотными спайками, не поддающимся рассасыванию, производится невролиз, при перерыве нерва - его сшивание.
После сшивания поврежденного нерва восстановление функции происходит постепенно, от проксимальных отделов конечности к дистальным, по мере того, как прорастают к периферии регенерирующие аксоны из центрального отрезка. Двигательная функция начинает восстанавливаться в проксимальных участках через 6-9 мес после сшивания.
Если каузалгические боли не исчезают под влиянием консервативных воздействий, производят операцию на симпатическом стволе - преганглионарную перерезку или экстирпацию его ганглиев.