Медицинское страхование — как форма социальной защиты работников. Задачи по страхованию Обязательства сторон договора обязательного медицинского страхования

На территории Российской Федерации гражданам гарантируется предоставление бесплатной медицинской помощи. И механизмом, при помощи которого осуществляется данное предоставление, является обязательное медицинское страхование (ОМС). Рассмотрим подробнее, как оно функционирует и что важно о нём помнить.

Определение

Обязательным медицинским страхованием называют особую форму , в рамках которой при наступлении страхового случая застрахованному лицу оказывают бесплатную медицинскую помощь в объёме, установленном базовой программой ОМС. Относится к видам и регламентируется законодательством социального страхования.

Суть системы ОМС – гарантировано предоставить медицинские услуги всем слоям населения Российской Федерации независимо от пола, возраста, материального достатка.

Финансирование системы ОМС осуществляется путем регулярных 3,6% единого социального налога и за счет поступающих государственных средств от лица неработающего слоя населения.

Основанием для предоставления указанных услуг является договор ОМС.

Законодательство

На законодательном уровне ОМС регулируется законом , принятым 29.11.2010 года.

Базовая программа

В рамках базовой программы гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь, состоящая из профилактической помощи, скорой медицинской помощи (за исключением эвакуационной), а также специализированной медицинской помощи. Полный перечень оказываемых услуг можно найти в ст. 35 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Помимо прочего к ним относится лечение:

Имеются территориальные вариации базовой программы, но они не могут быть (согласно ст. 36 Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») меньше того базового уровня, что установлен Министерством Здравоохранения РФ.

Обязательства страхователя

ОМС – это в первую очередь юридические отношения между страхователем и страховщиком (то есть страховой медицинской организацией, предоставляющей медицинские услуги гражданам). И важно понимать, какие в этих отношениях у сторон обязанности и права.

Кто представляет ОМС

Понятие страхователя в ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование:

1. Если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство, а конкретно, местные органы исполнительной власти.
2. Если страхуется работающее население, то в этой роли выступает либо юридическое лицо любой организационно-правовой формы, которое заключает договор страхования и в дальнейшем уплачивает соответствующие страховые взносы, либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем.

Права

Страхователь имеет право:

1. Участвовать в любых видах медицинского страхования.
2. Выбирать произвольную страховую медицинскую организацию на своё усмотрение.
3. Осуществлять контроль выполнения условий договора ОМС.

Договор

Договор ОМС – это документ, при помощи которого застрахованные граждане получают право на оказанием им медицинских услуг.

Ответственность

За несоблюдение действующего законодательства, страхователь может нести ответственность.

страхование военнослужащий россия зарубежный

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

• - наименование сторон;
• - сроки действия договора;
• - численность застрахованных;
• - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов ;
• - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• - права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Сегодня у нас добровольное медицинское страхование - это прекрасная возможность получить качественную медицинскую помощь. Многочисленные проблемы бесплатных поликлиник, бесконечные очереди, невежливое обслуживание работников, устаревшее оборудование приводят к необходимости оформление страхового полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Страховая программа ДМС введена с 01.10 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские услуги, которые не входят в стандартные программы обязательного медстрахования.

Стать владельцем полиса добровольного медстрахования можно, заключив соответствующий договор со страховой организацией.

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

Договор ДМС - это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

• страховщиком (страховой организацией);
• страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

• Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
• ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
• Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
• Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
• Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС - взносы работодателей.

В договоре ДМС должны обязательно быть прописаны все нюансы его исполнения. Договор заключается только письменно и содержит определённый перечень требований, без которых он не будет считаться действительным.

Договор медстрахования ДМС должен включать в себя следующие пункты:

• наименование сторон;
• количество застрахованных;
• срок действия;
• сроки, порядок и размер страховых взносов;
• список базовых и дополнительных услуг;
• права и обязанности сторон;
• ответственность сторон.

Важно! Договор ДМС считается вступившим в силу после внесения первого страхового платежа.

Срок действия договора

Сроки оговариваются между двумя сторонами: представителем страховой организации и физлицом либо работодателем. Обычно договор заключается ежегодно.

Внимание! Если в договоре не обозначены сроки, то он признается недействительным.

Кроме того, в договоре прописывается ещё так называемый выжидательный период. Согласно этому пункту, страховщик несёт ответственность при возникновении страховых событий, но только по окончании этого периода.

Договор ДМС считается действительным с момента появления на нём подписей сторон, но применяется и другой вариант - после первой оплаты страховых медуслуг.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

• индивидуальный;
• коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

• на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
• на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц - сотрудники организации.

Виды страховых случаев

Любой договор ДМС должен обязательно включать в себя перечень страховых случаев. В этом документе также должны быть перечислены все исключения, то есть случаи, которые не покрывает данная страховка. К страховым событиям можно отнести обращение клиента за помощью в клинику, входящую в список включённых в программу ДМС.

Договор предполагает оказание разной помощи, как отдельно, так и комплексно, начиная от стоматологической, поликлинической и заканчивая экстренной и скорой помощью. Список услуг обычно включён в приложение к договору. К событиям, которые страховка не покрывает, относится оказание медпомощи в случае получения травмы клиентом, находящимся в наркотическом или алкогольном опьянении.

Страховые взносы: размер, порядок, сроки

Условия в договоре ДМС прописываются чётко, однозначно, без расплывчатых фраз и витиеватого толкования, стиля, чтобы не возникло никакого двойственного понимания.

Внимание! Если оплата медуслуг по страховке была выполнена несвоевременно, то договор сразу же теряет свою силу. В соответствии с соглашением ДМС взносы по страховке вносятся одним платежом или несколькими, то есть в рассрочку.

Размер страховой суммы

Страховые выплаты вправе получать то лицо, в чью пользу заключён договор. При наступлении страхового события застрахованному клиенту СК обязаны предоставить медицинскую помощь работники прописанных в договоре клиник, а медучреждение получит оплату за оказанные пациенту услуги в соответствии с обозначенными договором тарифами. Согласно соглашению ДМС, список услуг может варьироваться, в связи с чем страхователь может изменить размер страховой суммы путём вписывания в него дополнительных пунктов.

Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:

• проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
• проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
• отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.

Страховая организация вправе:

• предъявлять требования к страховщикам;
• оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика:

• создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
• выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
• не разглашать персональные данные лиц;
• производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.

Страхователь обязан:

• сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
• предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
• вовремя оплачивать услуги СК.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

• сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
• возраст;
• адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

• предрасположенность к болезням у родителей;
• возраст, в котором они умерли;
• имеются ли у клиента наследственные заболевания;
• результаты анализов - крови, мочи и пр.;
• выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

• отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
• рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
• пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

• промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
• определённый срок от 1 до 10 лет;
• неопределённый срок.

Коллективный договор

Коллективный договор ДМС заключается между организациями любой сферы деятельности и страховой компанией. При этом для каждого клиента, исходя из пожеланий страхователя, разрабатывается индивидуальная программа ДМС. Огромным плюсом коллективного страхования является тот факт, что в данном случае предоставляется возможность застраховаться по более дешёвым тарифам, чем в случае заключения индивидуального договора.

Индивидуальный договор

Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.

Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, - индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.

В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.

Договор добровольное медицинское страхование (ДМС)

Договор медицинского страхования. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с «программой» государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Право на медицинскую помощь иностранных граждан, проживающих и пребывающих на территории Российской Федерации, устанавливается законодательством Российской Федерации и соответствующими международными договорами Российской Федерации. Лица без гражданства, постоянно проживающие в Российской Федерации, пользуются правом на медицинскую помощь наравне с гражданами Российской Федерации, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.

Виды договоров медицинского страхования:
— договор обязательного медицинского страхования
— договор добровольного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

«___» __________ 20__ года
г. Москва

ООО «Страховая компания», именуемое в дальнейшем «Страховщик», в лице ________________________________________, действующей(его) на основании ___________________________________, с одной стороны, и ___________________________, именуемое в дальнейшем «Страхователь», в лице ________________________, действующего на основании, с другой стороны, вместе и по отдельности именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:

1. Предмет договора
1.1. Страховщик обязуется за обусловленную настоящим Договором страхования плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в Договоре события (страхового случая) произвести оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в пользу которого заключен договор страхования, медицинскому учреждению, где застрахованное лицо получило медицинскую помощь и иную помощь в пределах оговоренной Договором суммы (страховой суммы).
1.2. Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованных лиц, связанный с расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования (Приложение N 1).
1.3. Страховым случаем является обращение застрахованного за получением медицинских и иных услуг в течение периода действия Договора в медицинское учреждение, предусмотренное программой страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, инфекции, при родах, травме, отравлении и других состояниях, требующих медицинской помощи, предусмотренной программой страхования.
1.4. Общая численность застрахованных на момент заключения настоящего Договора составляет ___________ (__________) человек (Приложение N 2) .

2. Страховая сумма, страховая премия и порядок ее внесения
2.1. Под страховой суммой по настоящему Договору понимается предельный размер страхового обеспечения по Договору медицинского страхования.
2.2. Страховая сумма по каждому застрахованному составляет ___________.
Страховая сумма по всем застрахованным составляет ____________________.
2.3. Страховые премии по каждому застрахованному определяются по таблице:

2.4. Общая страховая премия по настоящему Договору составляет _________ (____________________________________).
2.5. Страховая премия уплачивается Страхователем в следующем порядке: __________________________________________.
2.6. Моментом уплаты страховой премии является дата поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика.

3. Права и обязанности сторон
3.1. Страховщик обязан:
3.1.1. Организовать оказание медицинских услуг застрахованным в соответствии с Программой страхования (Приложение N 1) и условиями, содержащимися в настоящем Договоре.
3.1.2. В срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней с момента вступления в силу настоящего Договора обеспечить прикрепление застрахованных к медицинским учреждениям, выдать каждому застрахованному именной страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования установленной формы и пропуска в медицинские учреждения (если таковые предусмотрены медицинскими учреждениями).
3.1.3. Контролировать объем, сроки и качество предоставляемой застрахованным медицинской помощи.
3.2. Страховщик имеет право:
3.2.1. Проверять достоверность данных, сообщаемых ему Страхователем. Если в течение срока действия договора медицинского страхования окажется, что Страхователь (застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные или неполные данные, влияющие на степень риска наступления страхового случая, Страховщик имеет право потребовать уплаты дополнительного страхового взноса, соответствующего возросшей степени риска.
3.2.2. Запрашивать у Страхователя данные об изменениях обстоятельств, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.2.3. При решении вопроса о выплате страхового обеспечения запросить дополнительные документы.
3.2.4. Не выплачивать страховое обеспечение, если:
— застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования);
— застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования (Программой добровольного медицинского страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком.
3.3. Страхователь обязан:
3.3.1. Уплатить страховую премию в размере, порядке и сроки, предусмотренные настоящим Договором страхования.
3.3.2. В случае внесения изменений в список застрахованных оформить дополнительное соглашение. До момента вступления в силу дополнительного соглашения настоящий Договор сохраняет силу в отношении застрахованных, указанных в ранее представленных списках.
3.3.3. При заключении и в период действия договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска.
3.3.4. В случае получения застрахованными по настоящему Договору медицинских услуг в объеме, превышающем размер страховой суммы, или не предусмотренных программой страхования, уплатить дополнительную страховую премию в размере и сроки, определенные дополнительным соглашением между Сторонами.
3.3.5. Информировать Страховщика в течение суток об отказах в предоставлении застрахованным медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном настоящим Договором.
3.4. Страхователь имеет право:
3.4.1. По согласованию со Страховщиком вносить изменения в программу страхования, изменять размер страховой суммы, изменять количество застрахованных путем оформления дополнительного соглашения к настоящему Договору.
3.4.2. Проводить замену застрахованных в пределах одной и той же программы и установленной Договором численности в течение срока действия Договора медицинского страхования с учетом действующего законодательства РФ.

4. Срок действия договора
4.1. Настоящий Договор заключен на срок с «__» _______________ по «___» 20__ г.
4.2. В случае неисполнения Страхователем обязанности по оплате страховой премии Страховщик имеет право досрочно расторгнуть настоящий Договор в одностороннем порядке и потребовать возмещения убытков.

5. Конфиденциальность
5.1. Стороны берут на себя обязательства по соблюдению режима конфиденциальности в отношении информации, полученной при исполнении настоящего Договора, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
5.2. Конфиденциальной по настоящему Договору признается информация:
— о форме и содержании Договора добровольного медицинского страхования;
— сведения о состоянии здоровья застрахованных, а также случаях их обращения за медицинской помощью;
— сведения о месте жительства и домашнем телефоне застрахованного.

6. Порядок выплаты страхового обеспечения
6.1. Выплаты страхового обеспечения производятся Страховщиком только по страховым случаям, оговоренным в Программе добровольного медицинского страхования (Приложение N 1).
6.2. Страховщик производит выплату страхового обеспечения путем перечисления денежных средств в медицинское учреждение в счет оплаты оказанных застрахованным медицинских услуг.
6.3. Сумма выплат страхового обеспечения по настоящему Договору за весь период его действия не может превысить величину страховой суммы, указанной в п. 2.2 настоящего Договора.

7. Изменение и расторжение договора
7.1. Страхователь имеет право по согласованию со Страховщиком в течение срока действия Договора вносить изменения в список застрахованных. Внесение изменений в списки застрахованных прекращается за 2 месяца до момента истечения срока действия настоящего Договора.
7.2. При включении новых лиц в список застрахованных Страхователь подает не позднее чем за 5 дней до предполагаемой даты внесения изменений в список застрахованных данные о новых застрахованных. Стороны оформляют дополнительное соглашение к Договору, содержащее изменения к списку застрахованных, сумму страховой премии, подлежащей уплате за этих застрахованных, и сроки ее уплаты.
7.3. Настоящий Договор может быть расторгнут досрочно по инициативе Страхователя путем письменного уведомления не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения.
7.4. В случае досрочного расторжения договора страхования возврат страховой премии осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.
7.5. В случае досрочного расторжения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и пропуск(а), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования.

8. Ответственность сторон
8.1. В случае неуплаты страховых взносов в порядке, предусмотренном п. 2.7 настоящего Договора, Страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения по страховым случаям, происшедшим в период просрочки (не организовывать медицинское обслуживание и не оплачивать обращения застрахованных в медицинские учреждения в период просрочки).
8.2. При невозможности оказания медицинских услуг в медицинском учреждении, указанном в страховом полисе, Страховщик организует оказание вышеуказанных услуг в ином медицинском учреждении соответствующего уровня и профиля по своему усмотрению.
8.3. В случае виновного (умышленного) причинения медицинским учреждением ущерба здоровью застрахованного Страховщик оказывает содействие застрахованному в ведении переговоров с медицинским учреждением по поводу возмещения ущерба.
8.4. Наличие случаев, указанных в п. 8.3, а также размер ущерба здоровью застрахованного должны быть подтверждены компетентной комиссией, образованной в составе представителей Страховщика, Страхователя, медицинского учреждения, которому предъявлена претензия, с участием застрахованного.

9. Порядок разрешения споров
Споры, возникающие по Договору страхования, разрешаются путем переговоров. При невозможности достижения соглашения спор передается на рассмотрение суда в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

10. Прочие условия
10.1. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу — по одному для каждой из Сторон.
10.2. Все изменения и дополнения к настоящему Договору составляются в письменной форме, подписываются и скрепляются печатями Сторон.
10.3. Приложения N N 1, 2 являются неотъемлемой частью настоящего Договора медицинского страхования.

11. Адреса и реквизиты сторон
Страховщик ______________________
Страхователь ____________________