Меню
ГлавнаяЛекарства

Хрящ около локтевой кости в лучезапястном суставе. Операции на запястье

Лучезапястный сустав – один из составляющих кистевого сустава, который принимает участие в двигательной активности кисти руки. Кистевой сустав является не анатомическим понятием, а скорее функциональным. Клиницисты выделяют его в связи с общей и очень важной функцией – разнообразные движения кисти как самого сложно устроенного отдела верхней конечности человека.

Кистевой сустав обеспечивает подвижность кисти во всех необходимых направлениях. Состоит данная анатомо-функциональная единица из таких отдельных суставов:

  • лучезапястный (между предплечьем и 1-вым рядом запястных костей);
  • среднезапястный (между косточками 1-ого и 2-ого ряда запястья);
  • межзапястные (между отдельными запястными косточками);
  • запястно-пястный (между косточками 2-ого ряда запястья и проксимальными головками пястных костей).

В этой статье мы рассмотрим особенности именно лучезапястного сустава.


Благодаря этим маленьким косточкам запястья, человек может осуществлять тонкие движения кистями рук

Строение сустава

В процессе эволюции человека и приобретения способности к пронации (вращательный тип движения конечности вовнутрь) и супинации (вращательный тип движения руки кнаружи) появляется дополнительный сустав между дистальными концами лучевой и локтевой кости (дистальный лучелоктевой), который вместе с проксимальным одноименным сочленением образует единую систему для вращения предплечья вокруг вертикальной оси. Это позволяет человеку осуществлять движения с наибольшей амплитудой вращения предплечья среди всех живых существ.

В связи с этим в строении лучезапястного сустава появляются некоторые изменения, которые и позволили человеку получить такой объем движений в этом сочленении. Дистальный эпифиз лучевой кости достигает своего максимального развития, тем временем, как дистальный конец локтевой кости уже не принимает непосредственного участия в формировании сустава, а только посредством суставного диска.

Суставной диск – это волокнисто-хрящевая пластинка треугольной формы, которая берет начало от дистального эпифиза локтевой кости и дополняет суставную впадину проксимальной части лучезапястного сустава. Эта хрящевая пластинка делает суставную поверхность конгруэнтной, то есть помогает добиться полного взаимного соответствия суставных поверхностей костей, которые соединяются между собой.


Кистевой сустав состоит из нескольких отдельный сочленений и позволяет выполнять разнообразные движения кистями рук

Лучезапястный сустав состоит из 2-х суставных поверхностей:

  1. проксимальной – лучевая кость и хрящевой диск локтевой;
  2. дистальной – проксимальными поверхностями мелких костей первого ряда запястья (ладьевидная, полулунная, треугольная, которые соединены между собой отдельными связочными волокнами).

Соединение покрыто тонкой капсулой (особенно по задней поверхности), прикрепляется к костной ткани по краям костей, которые образуют сочленение.

Укреплен лучезапястный сустав связками:

  1. Лучевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком луча и ладьевидной косточкой. Ограничивает чрезмерное приведение кисти.
  2. Локтевая коллатеральная – натянута между шиловидным отростком локтевой кости и треугольной, частично гороховидной косточками запястья. Предупреждает чрезмерное отведение кисти руки.
  3. Ладонная локтезапястная – начинается от суставного диска и шиловидного отростка локтевой кости, спускается вниз и внутрь, прикрепляется к треугольной, полулунной и головчатой кости. Эта связка укрепляет не только лучезапястной сустав, но и среднезапястной.
  4. Тыльная лучезапястная – берет начало от тыльной стороны дистального эпифиза луча, идет по направлению к запястью и крепится к тыльной стороне полулунной, ладьевидной и треугольной кости. Предупреждает высокоамплитудное сгибание кисти руки.
  5. Ладонная лучезапястная – находится между шиловидным отростком луча, опускается вниз и в середину, прикрепляется к костям 1-го и 2-го ряда запястья.
  6. Межкостные связки – соединяют отдельные косточки 1-го ряда запястья.

Анатомия лучезапястного сустава обеспечила ему следующие особенности:

  • сочленение по своему строению сложное, его образуют больше 2-х суставных поверхностей;
  • соединение комплексное – содержит внутри суставной капсулы дополнительные хрящевые элементы для конгруэнтности (в данном случае это треугольный суставной диск);
  • по форме относится к эллипсовидным – состоит из поверхностей костей, которые представляют собой отрезки эллипса (одна поверхность выпуклая, а вторая вогнутая).

Функция сочленения

Эллипсовидная форма сустава позволяет выполнять движения вокруг 2-х осей: вокруг фронтальной (сгибание и разгибание) и сагиттальной (приведение и отведение).

Некоторые клиницисты утверждают, что в этом суставе существуют движения кругового типа. Но такой тип двигательной активности возможен, благодаря сложению последовательных движений вокруг указанных 2-х осей в лучезапястном, среднезапястном, межзапястных и запястно-пястном суставах. При этом пальцы кистей описывают круг.

В области лучезапястного сустава проходят несколько важных анатомических образований – каналы. В них проходят кровеносные сосуды и нервы к тканям кистей рук. Любые заболевания или травмы этой анатомической зоны грозят их повреждением и потерей тонкой функции рук.

Здесь проходит 3 канала:

  • Локтевой – содержит одноименные артерию, нерв и вены.
  • Лучевой – содержит одноименную артерию и сухожилие лучевой мышцы-сгибателя запястья.
  • Запястный – содержит срединный нерв и артерию, а также сухожилия мышц-сгибателей пальцев рук.

Методы оценки состояния соединения

Исследование лучезапястного сустава начинают со сбора анамнеза, осмотра и пальпации сочленения. Кости и другие анатомические ориентиры в этой зоне очень хорошо прощупываются, а их изменение или исчезновение может указывать на патологию.

При осмотре области сустава обращают внимание на его ладонную, тыльную и боковые поверхности. Оценивают цвет кожного покрова, сохранность рисунка кожи, величину сочленения, его конфигурацию. Особого внимания заслуживает оценка анатомических ориентиров: выступов костей, складочек, ямок, сухожилий, ладонного апоневроза, состояния мышц кисти и пальцев.

Левый и правый сустав рассматривают одновременно, чтобы выявить отличия между ними. Изменение цвета кожи, отечность, исчезновение анатомических ориентиров, появление других ямок, складок, бугорков, боли при пальпации и движениях, ограничение подвижности говорят о развитии патологии этого сочленения и требуют более детальной и точной диагностики.

Большое значение в диагностике повреждений и заболеваний данного сочленения имеет рентгенография. Снимки выполняют в нескольких проекциях, при необходимости. В некоторых случаях врач дополнительно может назначить УЗИ, компьютерную, магнитно-резонансную томографию сустава, его диагностическую пункцию, биопсию капсулы и даже артроскопию.


МРТ лучезапястного сустава дает возможность хорошо его рассмотреть и выявить возможные повреждения

Что такое костный возраст и как его определяют

Скелет лучезапястного сустава и других костей кистей рук является самым удобным и объективным объектом для определения костного возраста человека.

Костный возраст позволяет определить биологический возраст человека и выявить его отличия от паспортного. То есть этот метод диагностики позволит определить зрелость организма, отставание в физическом развитие и ряд наследственных патологий, которые характеризируются ранним окостенением зоны роста костей, что приводит к нарушению физического развития человека.

Рентгенограмма кистей рук позволит увидеть ядра окостенения и эпифизарные зоны (роста костей), оценить их состояние, согласно возрасту, спрогнозировать возможные отклонения или выявить уже существующие.


На рентгенограммах представлено, как изменяется скелет кистей ребенка с возрастом (появляются ядра окостенения и зарастают зоны роста)

Существует несколько методик, которые помогут определить биологический возраст ребенка. Для его определения полученные рентгенограммы сравнивают с принятыми нормативами костного созревания с помощью специально разработанных рентгенологических таблиц.

Возможные заболевания

Существует немало заболеваний и повреждений, которые могут нарушать функцию лучезапястного сочленения и кисти руки, соответственно. Коротко рассмотрим самые распространенные.

Пороки развития

Очень часто пороки развития компонентов сочленения выявляются случайно, так как не сопровождаются значимыми функциональными ограничениями. Чаще всего приходится встречать конкресценции (слияния) отдельный мелких костей запястья между собой, что несколько ограничивает амплитуду движений в сочленении.

Также можно встретить гипоплазию или аплазию (недоразвитие и полное отсутствие) некоторых костей или их отдельных элементов. Такой порок вызывает, наоборот, избыточную подвижность в лучезапястном сочленении. У некоторых людей можно выявить дополнительные кости запястья.

Врожденные вывихи и подвывихи в сочленении могут значительно нарушать функцию кисти, но они встречаются очень редко и подлежат оперативному лечению.

Повреждения

Чаще всего приходится сталкиваться с ушибом, кровоизлиянием в околосуставные ткани или гемартрозом лучезапястного сустава. Прогноз при такой травме благоприятный. Она хорошо поддается консервативной терапии.


Вот такой самый частый механизм вывиха в лучезапястном суставе

Вывихи кисти встречаются довольно редко, как правило, они сочетаются с переломом лучевой кости или ее шиловидного отростка. Лечение вывихов консервативное. В случае невправимых или застарелых вывихов может назначаться хирургическая операция.

Среди внутрисуставных переломов на первом месте находится перелом дистального эпифиза луча или его перелом в типичном месте (перелом Коллиса). Часто такая травма протекает одновременно с повреждением головки локтевой кости, ее шиловидного отростка и суставного диска.

Артриты

Воспаление лучезапястного сустава могут вызывать несколько причинных факторов. Встречаются гнойные инфекционные артриты как результат занесения патогенных микроорганизмов непосредственно в суставную полость при ранении или с током крови при септицемии.

Среди хронических артритов лучезапястного сустава нужно отметить ревматоидный артрит, воспаление сочленения при бруцеллезе, туберкулезе и реактивный артрит.


На рентгенограмме кистей рук пациента с ревматоидным артритом заметна деформация не только скелета пальцев рук, но и лучезапястного сочленения

Артроз

Деформирующий остеоартроз возникает вследствие заболеваний или травм в прошлом лучезапястного сочленения. Встречается сравнительно редко. Пациенты жалуются на боль и хруст в соединении при движении. Если патология прогрессирует, то развивается тугоподвижность, деформация сустава, но они слабо выражены и не сопровождаются значительным ограничением функции кисти.

Болезнь Киябека-Прайзера

Это асептический некроз полулунной и ладьевидной костей. Встречается довольно часто. Пациенты жалуются на боль, которая усиливается при движениях, незначительный отек области сочленения. На тыльной поверхности сустава можно выявить болезненность при пальпации. Движения становятся ограниченными, иногда человек даже не может сжать руку в кулак. Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным с длительной иммобилизацией или хирургическим с эндопротезированием разрушенных костей.

Заболевания мягких тканей сочленения

Среди самых частых заболеваний мягких тканей лучезапястного сустава приходится сталкиваться со следующими:

  • гигрома,
  • периартроз,
  • стенозирующий лигаментит,
  • тендиниты,
  • тендовагиниты,
  • бурсит.

Нельзя забывать и о том, что в области лучезапястного сустава могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли, например, остеома, остеосаркома, хондрома и пр. Поэтому при появлении любых неприятных ощущений в этой зоне, а также других патологических признаков необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью. Только так можно сохранить здоровье и функцию кистей рук.

Кости

Головка локтевой кости, на 270° покрытая хрящом, артикулирует с сигмовидной вырезкой дистального метаэпифиза лучевой кости.

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Первичный стабилизатор дистального лучелоктевого сустава. Компоненты: центральный диск (аваскулярный, неиннервированный); локтевая коллатеральная связка; передняя лучелоктевая связка; задняя лучелоктевая связка; аналог мениска; нижняя стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья; локте-полулунная связка; локте-трехгранная связка.

Связки

Локте-трехгранная и локте-полулунная связки; передняя стенка локте-запястного сустава, постепенно переходит перпендикулярно проксимально в переднюю лучелоктевую связку (т.е. часть треугольного лучелоктевого комплекса).

Другие

Межкостная мембрана.

Мышцы: несколько мышц идут от лучевой кости к локтевой и наоборот.

Капсула дистального лучелоктевого сочленения: минимальный стабилизатор.

Сокращение после травмы ограничивает ротацию.

Капсула проксимального лучелоктевого сочленения и кольцевые связки.

NB: Удаление головки локтевой кости приведет к дестабилизации квадратного сустава предплечья; избегать, за исключением случаев, когда другого решения нет.

Анатомия ротации

Головка локтевой кости перемещается и ротируется по отношению к сесамовидной вырезке. Плоская вырезка - больше перемещения (и меньше склонность к проявлению симптомов при тыльном смещении дистального фрагмента лучевой кости при неправильном сращении дистального метаэпифиза). Большая супинация при согнутом локтевом суставе, большая пронация при разгибании в локтевом суставе. Лучевая кость относительно удлиняется в супинации, относительно укорачивается в пронации.

Мышцы

Двуглавая мышца (кожно-мышечный нерв) сильный супинатор в сгибании.

Супинатор (лучевой нерв) более сильный в разгибании.

Квадратный пронатор (передний межкостный нерв).

Круглый пронатор (срединный нерв) более сильный в разгибании.

Движения

Головка локтевой кости распределяет нагрузку поперечно на сесамовидную вырезку, особенно в положении умеренной ротации.

Дистальная поверхность локтевой кости артикулирует с нижней поверхностью полулунной кости, полулунно-трехгранным суставом и трехгранной костью через центральную часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Около 80% нагрузки передается через лучезапястный сустав, 20% через локтезапястный.

Уменьшение длины локтевой кости по отношению к лучевой на 2,5 мм уменьшает локтезапястную нагрузку до 5%; увеличение длины на 2,5 мм увеличивает локтезапястную нагрузку до 40%.

Пронация увеличивает локтезапястную нагрузку до 35% (так как локтевая кость относительно длиннее в пронации, после того, как лучевая кость косо пересекает предплечье).

Локтевая девиация увеличивает локтезапястную нагрузку до 25-30%.

Причины боли в области локтевого угла

Кости

Перелом крючка крючковидной кости

Суставы

  • Среднекарпальная нестабильность
  • Лучезапястный сустав:
    • Смещение запястья в локтевую сторону
  • Дистальный лучелоктевой сустав:
    • Остеоартрит
    • Ревматоидный артрит
    • Нестабильность
  • Запястно-локтевой сустав:
  • Локте-карпальная нестабильность
  • Локте-карпальная импакция
  • Шиловидно-карпальная импакция
  • Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс:
    • Перфорация
    • Отрыв
    • Отложение солей
    • Артрит
    • Нестабильность
    • Ганглий
  • Четвертый и пятый запястно-пястный сустав - артрит крючковидно-метакарпального сустава
  • Полулунно-крючковидный артрит

Нервы

Сосуды

  • Гипотенарный синдром молотка

Сухожилия

Тендинит сухожилия локтевого разгибателя запястья

Возникает спонтанно или после непривычной работы.

Симптомы и признаки

Боль усиливается при захвате в кулак и локтевой девиации в тыльно-локтевом углу. При пальпации определяется отечность, болезненность и крепитация в проекции локтевого разгибателя запястья.

Лечение

Покой, нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортизона. Операция требуется редко. Удаление металлоконструкции из шиловидного отростка. Рассечение и Z-образное расширение стенки сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья и синовэктомия.

Нестабильность локтевого разгибателя запястья

Анатомия

Сухожилие локтевого разгибателя запястья проходит в костно-фиброзном канале по тыльно-локтевой поверхности головки локтевой кости. Сухожильное влагалище в этом месте сложное и составляет важный компонент треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, а также способствует устойчивости головки локтевой кости. При ротации предплечья сухожилие локтевого разгибателя запястья перемещается (в тыльно-лучевом направлении при супинации и в ладонно-локтевом направлении при пронации). Локтевой разгибатель запястья становится локтевым абдуктором предплечья в пронации без разгибательного компонента. В супинации он является разгибателем при отсутствии момента локтевой девиации.

Патология

Сухожильное влагалище локтевого разгибателя запястья может стать несостоятельным, что иногда обусловлено ослаблением или перетиранием (например, при ревматизме) или внезапной травмой. Наиболее часто случается при игре в теннис. При ротации сухожилие локтевого разгибателя запястья вывихивается из шестого тыльного канала. Патология проявляется, если это сопровождается болезненным щелчком и пальпируемым сухожилием на тыльной поверхности головки локтевой кости.

Симптомы и признаки

Щелканье по тыльной поверхности головки локтевой кости при ротации. Необходимо сравнить со здоровой стороной, чтобы оценить нормальные движения сухожилия. Возможен двусторонний и бессимптомный подвывих.

Дифференциальную диагностику следует проводить с разрывом треугольного фиброзно-хрягцевого комплекса, полулунно-трехранной нестабильностью, среднекарпальной нестабильностью и нестабильностью дистального лучелоктевого сочленения.

Лечение

При умеренно выраженной симптоматике показан покой, изменение техники игры ракеткой, фиксирующая пластырная повязка.

При остром повреждении с болезненностью, отеком и проявляющейся нестабильностью в проекции сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья эффективно шинирование выше локтевого сустава в положении пронации предплечья, легком разгибании в запястье и лучевой девиации кисти в течение четырех недель.

Хроническая нестабильность (обычная картина) требует операции при выраженной симптоматике. Операция по Spinner и Kaplan. Тыльный разрез, идентифицируется и рассекается в виде буквы «Н» тыльная удерживающая связка разгибателей, фрагмент связки поперечно отсекается с локтевой стороны, проводится под сухожилием локтевого разгибателя запястья, возвращается назад и подшивается на себя нерассасывающейся нитью. Гипсовая повязка выше локтевого сустава в средней ротации на пять недель, затем реабилитация.

Альтернативой является анатомическая реконструкция и фиксация глубокой стенки сухожильного влагалища к локтевой борозде с использованием якорей.

Локтевой сгибатель запястья

Наиболее часто встречается тендинит. Возникает спонтанно или после непривычной нагрузки.

Симптомы и признаки

Боль при сгибании и локтевой девиации. Отек, болезненность и крепитация над локтевым сгибателем запястья, боль на сокращение мышцы с сопротивлением. На рентгенограмме могут быть выявлены кальцификаты.

Лечение

Покой, нестероидное противовоспалительное средство, инъекции кортизона. Операция требуется редко - синовэктомия, удаление кальцификатов.

Несрашение крючка крючковидной кости

Причиной является удар по локтевой стороне ладони, обычно нанесенный клюшкой для гольфа или теннисной ракеткой. Болезненность в проекции крючка крючковидной кости (1 см дистальнее и с лучевой стороны от гороховидной кости). Сгибание IV и V пальцев с сопротивлением вызывает боль (крючок крючковидной кости является блоком для глубоких сгибателей четвертого и пятого пальцев, смещающим сухожилия в лучевую сторону).

Обследование

На обычных рентгенограммах это повреждение плохо видно, иногда выявляется на рентгенограммах, выполненных в специальной проекции «горизонт карпального канала». Методом выбора является КТ.

Лечение

Удаление крючка дает отличный результат (вскрывается карпальный канал, субпериостально удаляют крючок, избегая повреждения локтевой артерии). Костная пластика с фиксацией винтом технически сложна и сопряжена с потенциальными осложнениями и несращением.

Полулунно-трехгранная нестабильность

Анатомия и кинематика

U-образная полулунно-трехгранная межкостная связка, самая толстая по передней поверхности (по аналогии с самой толстой по задней поверхности ладьевидно-полулунной связкой). Если связка рвется, то полулунная и ладьевидная кости сгибаются, так как они больше не удерживаются в нейтральном положении натяжением полулунно-трехгранной связки. Экспериментальные исследования показали, что требуется разрыв тыльной луче-трехгранной и тыльной лучезапястной связок.

Причины

  • Дегенеративные изменения
  • Падение на локоть вытянутой руки
  • Не приводит к прогрессирующему артриту (в сравнении с ладьевидно-полулунной нестабильностью).

Клинические проявления

Симптомы

Боль и щелканье в области локтевого угла. Усиливается при захвате в кулак, локтевой девиации и ротации.

Признаки

Локальная болезненность в проекции ладьевидно-трехгранной связки. Оседание/супинация локтевого угла. Положительный тест на разрыв полулунно-трехгранной связки (первый палец одной кисти располагается на гороховидной кости, второй - на задней поверхности трехгранной кости; первый палец другой руки на передней поверхности полулунной кости, второй - на тыле полулунной кости; смещают в переднезаднем направлении; положительным результатом считается болезненное по сравнению с другой стороной движение).

Обследование

Строго боковая рентгенограмма: визуализируется 10° или более ладонного наклона полулунной кости. Уменьшенный ладьевидно-полулунный угол. Артрограмма (предпочтительнее МРТ, возможно КТ или флюороскопия); контраст вводится через полулунно-трехгранный промежуток. Недостаточно чувствительна и специфична.

Артроскопия: окончательный диагноз. Определение степени слабости связки. Оценка другой патологии, например, локте-карпальная импакция.

Лечение

Консервативное лечение

Снятие боли, смена деятельности, шинирование

Хирургическое лечение

При диагностике не позднее нескольких первых недель проводят артроско-пический дебридмент и чрескожную фиксацию спицами или восстановление связки (ладонным доступом) и фиксацию.

  • Реконструкция связки.
  • Артродез полулунно-трехгранного сустава (резецируют суставные поверхности, выполняют пластику губчатой костью, взятой из дистального метаэпифиза лучевой кости, и фиксируют канюлированным компрессирующим винтом). Амплитуда движений около 85%, сила хвата 75%, несращение в 20-25% случаев. В 50% сохраняется боль.
  • Укорачивающая остеотомия локтевой кости: приведет к натяжению наружных связок и уменьшению симптоматики нестабильности. Особенно показано при сочетании с локте-карпальной импакцией.

Локтевое смешение запястья

Редкое состояние. Несостоятельность лучезапястных связок (ревматизм, травма, деформация Маделунга) может привести к прогрессирующему смещению запястья в локтевую сторону. Встречается после операции Darrach или чрезмерной резекции шиловидного отростка лучевой кости. Увеличивается нагрузка на головку локтевой кости. Лечение - раннее восстановление связок (но редко диагностируется рано). Позднее при выраженной симптоматике определяют необходимость сращения лучевой или полулунной костей.

Дистальный лучелоктевой сустав

Артрит

  • Спонтанный
  • Внутрисуставной перелом
  • Нестабильность
  • Несоответствие суставных поверхностей при неправильном срастании перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
  • Предшествующее укорочение лучевой кости

Клинические проявления

Боль в дистальном лучелоктевом суставе, усиливающаяся при ротации. Крепитация и болезненность. Иногда разрыв разгибателя мизинца и сухожилий четвертого и пятого пальцев общего разгибателя (синдром Vaughn-Jackson над острым остеофитом головки локтевой кости).

Лечение

  • Инъекции кортизона
  • Неспецифические противовоспалительные средства
  • Удаление головки локтевой кости (Darrach или Sauve-Kapandjii). НЕ рекомендуется выполнять при остеоартрите работающим пациентам из-за плохих результатов и риска нестабильности.
  • Реконструкция сухожилий разгибателей.

Нестабильность

Причины

  • Слабость связок (ревматизм, заболевания соединительной ткани).
  • Травматический разрыв передней или задней части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.
  • Травматический отрыв треугольного фиброзно-хряшевого комплекса от ямки.
  • Неправильное сращение лучевой кост с вторичной дисконгруентность сигмовидной вырезки.
  • Предшествовавшее удаление головки локтевой кости.
  • Повреждение Essex-Lopresti.
  • Перелом лучевой кости с вывихом в дистальном лучелоктевом суставе (Galeazzi).

Клинические проявления

Симптомы: щелканье в дистальном лучелоктевом суставе, сопровождаемое болью или без боли при ротации и захвате в кулак.

Признаки: выступающая головка локтевой кости иногда в покое, иногда только при нагрузке (с наклоном ладони в локтевую сторону для расслабления вторичного ограничения локтезапястных связок).

Обследование

Стандартные рентгенограммы.

КТ: поперечные срезы для оценки сигмовидной вырезки в пронации и супинации

МРТ артрограмма.

Обследование под анестезией - флюороскопия и артроскопия.

Лечение

Острое повреждение: репозиция (в случае необходимости открытая). Точная репозиция и стабильная фиксация любого сочетанного перелома. Сохранение достигнутого положения головки локтевой кости. Консервативное лечение: фиксация обычно неэффективна.

Восстановительная операция: при возможности устранить первопричину.

Тугоподвижность дистального лучелоктевого сочленения

Утрата ротации значительно ухудшает функцию кисти. Обследование и лечение зависит от причины.

Неправильное сращение дистального метаэпифиза лучевой кости

В некоторых случаях сигмовидная вырезка расположена глубже, чем обычно. Плоские вырезки хорошо компенсируются при тыльном смещении, глубокие вырезки - нет. Для определения несоответствия суставных поверхностей при КТ выполняют поперечные срезы в различных положениях ротации. Корригирующая остеотомия обычно восстанавливает ротацию.

Артроз дистального лучелоктевого сустава

Несоответствие головки локтевой кости после неправильного срастания или из-за остеоартрита приведет к утрате ротации.

Капсулярная контрактура

Капсула сокращается после травмы. Часто уменьшается супинация. При возможности исправления деформации лучевой кости мобилизация капсулы эффективна. Не удалять головку локтевой кости, за исключением случаев невозможности анатомической реконструкции или при выраженной симптоматике и низких требованиях пациента.

Запястно-локтевой сустав

Травматический разрыв треугольного фиброзно-хрящевого комплекса: классификация

Клиническая картина

Симптомы: падение на отведенную руку. Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при хвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Встречается щелканье и блокирование. Иногда описана нестабильность.

Диагностика

Стандартная рентгенография: сочетанный перелом. Остеоартроз при длительной нестабильности. Положительный ульнарный вариант - предрасположенность к центральной перфорации.

МРТ артрография: не дает абсолютной специфичности и чувствительности Артроскопия запястья: прямая визуализация центральной перфорации и разрыва. Утрата пружинящего эффекта при периферических отрывах.

Лечение

Tun 1А: неспецифические противовоспалительные средства, покой, инъекции. Артроскопия = 85% удовлетворительных результатов.

Тип 1В: лечение: ранняя диагностика - репозиция и гипсовая иммобилизация выше локтевого сустава на шесть недель. При поздней диагностике проводится восстановление, открытое, вероятно, надежнее артроскопического.

Тип 1С: литературы мало. Гипсовая повязка.

Тип 1D: резекция лоскута, если есть нестабильность. Значение открытого или артроскопического восстановления неясно.

Перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и локтезапястная импакция: классификация

Центральная часть треугольного фиброзно-хрящевого комплекса аваскулярна и подвержена перфорации при естественном бессимптомном процессе старения (60% анатомических препаратов). Более вероятно при длинной локтевой кости. Возможна перфорация и вследствие травмы.

Клинические проявления

Симптомы: боль в области локтевого угла, усиливающаяся при захвате в кулак, ротации и локтевой девиации. Иногда предшествует травма, иногда спонтанно. Возможно щелканье и блокада.

Признаки: болезненность в проекции головки локтевой кости. Боль при пассивной локтезапястной компрессии.

Дегенеративный разрыв ладонного треугольного комплекса (тип 2)

Исследования

Стандартные рентгенограммы: положительный локтевой вариант в большинстве случаев (не всегда). Запястье должно быть в нейтральной ротации, локтевой сустав согнут под углом 90°, плечо отведено до 90°. Локтевая кость удлиняется относительно лучевой при полной пронации, так как лучевая кость пересекает локтевую кость, и этот скос уменьшает относительную длину. В более тяжелых случаях выявляются вторичные склеротические изменения или кистозные изменения поверхности полулунной и трехгранной костей, граничащих с головкой локтевой кости.

МРТ артрография: виден разрыв и также любые признаки изменений полулунной и трехгранной костей вследствие давления. Артроскопия: золотой стандарт

Лечение

Покой. Неспецифические противовоспалительные средства. Инъекции кортизона часто эффективны при небольших перфорациях с минимальными вторичными изменениями. Можно повторить.

Артоскопия: для подтверждения диагноза. Выровнять (обрезать) неровные края центральной перфорации. Определить необходимость дополнительного вмешательства на локте-карпальной опоре.

Операции на опоре

  • Артроскопическая операция через прокладку.
  • Открытое вмешательство через прокладку (Feldon): редко показано, если существует возможность артроскопического вмешательства.
  • Укорачивающая остетомия локтевой кости: при значительной степени положительного варианта, при котором невозможна артроскопическая операция. NB: Противопоказано при изменении скоса сигмовидной вырезки.
  • Удаление головки локтевой кости противопоказано при локте-запястной опоре.

Локтезапястная нестабильность

При пронации запястья трехгранная и крючковидная кости наклоняются в ладонную сторону от головки локтевой кости. Головка локтевой кости выступает, но сохраняет стабильность в пределах сигмовидной вырезки. Нестабильность появляется при недостаточности полулунно-локтевой и трехгранно-локтевой связок (травма, ревматизм, генерализованная слабость связок).

Лечение

Эффективным методом является и сращение полулунной и лучевой костей. При этом хорошо адаптируется запястье.

Гороховидно-трехгранный сустав

Анатомия

Самая маленькая кость запястья, единственная кость, прикрепляющаяся к сухожилию; единственная, имеющая одну суставную поверхность - с трехгранной костью. Связана с локтезапястным суставом приблизительно в 80% случаев. Оссифицируется к восьми годам, редко встречается дополнительная кость (os pisiforme secondarium). По лучевому краю расположен локтевой нерв. Комплексом связок прикрепляется к окружающим структурам.

Артрит

Причина

Может возникать спонтанно, обычно после падения на отведенную руку с приземлением на локтевой угол ладони (механизм такой же, как при других повреждениях локтевого угла) или после продолжительной нестабильности.

Симптомы и признаки

Хроническая боль при захвате в кулак в сгибании/локтевой девиации (например, при резке мяса, работе с утюгом). Боль с грубой крепитацией при смещении гороховидной кости в лучевом направлении и к тылу по отношению к трехгранной кости при легком сгибании в запястье. Спонтанный разрыв сухожилия глубокого сгибателя пятого пальца. Часто развивается вторичная невропатия локтевого нерва.

Обследование

Рентгенография: в прямой и боковой проекциях сустава не видно. Специальная боковая проекция в положении 25° супинации обеспечит диагностический обзор гороховидно-трехгранного сустава. Проекция карпального канала: информация вариабельна. КТ: обычно нет необходимости, если удалось получить адекватные рентгенограммы.

Лечение

Инъекции кортизона помогают уточнить диагноз и временно облегчить симптоматику.

Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Результаты

Полное исчезновение болей без изменений силы хвата или сгибания в запястье.

Нестабильность

Спонтанное появление или после травмы (падение или форсированное пере разгибание).

Симптомы и признаки

Боль и щелканье при сжатии кисти в кулак в сгибании/локтевой девиации в запястье (например, резанье мяса, работа утюгом). Болезненность и щелканье при смещении гороховидной кости в лучевую сторону по отношению к трехгранной кости при слегка согнутом запястье.

Обследование

Рентгенография: на прямой и боковой рентгенограммах сустава не видно.

Специальная боковая проекция в положении 25° супинации может показать вторичный артрит при нормальной картине на другой кисти.

КТ: если клинически диагноз не ясен, обычно может подтвердить нарушение расположения.

Лечение

Фиксация пластырной повязкой. Инъекции кортизона. Восстановление связок трудно. Удаление гороховидной кости дает отличный результат.

Свободные тела

Редко, спонтанно или после травмы. Диагностируется по рентгенограммам или КТ. Удаление.

Ганглий

Ганглий из области гороховидной и крючковидной кости может вызывать боль в области локтевого угла ладони. Сочетается с компрессионной невропатией локтевого нерва.

Диагностика

  • МРТ или УЗИ
  • Изучение проводимости нерва

Лечение

Хирургическое лечение (зигзагообразный разрез в проекции Гийонова канала, осторожно открывают область трифуркации локтевого нерва, ганглий удаляется).

Другие причины болей в области локтевого угла

Импакция шиловидного отростка локтевой кости

Причина

  • Длинный шиловидный отросток упирается в нижнюю поверхность трехгранной кости.
  • Врожденная патология
  • Неправильное сращение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости
  • Ятрогенная

Клиническая картина

Боль в области локтевого угла, усиливающаяся при локтевой девиации.

Обследование

Рентгенография в локтевой девиации.

Лечение

Покой, кортизон.

Артроз IV и V пястно-крючковидного сустава

Посттравматическое состояние, развившееся после переломовывиха пятого запястно-пястного сустава (обратный перелом Беннета) или переломовывих IV и V запястно-пястных суставов (часто пропущенного или неправильно леченного).

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, особенно при захвате в кулак (IV и V пястные кости сгибаются на крючковидной кости при сжатии кисти в кулак). Локальная болезненность, болезненная крепитация при пассивных движениях.

Лечение

Инъекция кортизона может принести временное облегчение. Резекционная артропластика: при повреждении только пятого запястно-пястного сустава (КТ в случае сомнения) - сращение оснований IV и V пястных костей с костной пластикой аутотрансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости с фиксацией винтом или спицами, затем резекция 5 мм основания пятой пястной кости. Гипсовая повязка на 6 недель, затем контрольная рентгенография. Отличный результат, так как сохранено сгибание в четвертом запястно-пястном суставе, а измененный сустав резецирован. Сращение: при одновременном поражении IV и V запястно-пястных суставов (КТ в случае сомнения) - сращение крючковидно-пястного сустава.

Артроз полулунно-крючковидного сустава

Анатомия и патология

  • Тип 1 полулунная кость: 30%; не образует сустава с крючковидной костью.
  • Тип II полулунная кость: 70%; образует сустав с крючковидной костью.

Редко развивается артроз, возникает при полулунной кости типа II и нестабильности вследствие слабости полулунно-трехгранной связки.

Симптомы и признаки

Боль по локтевому краю кисти, усиливающаяся при локтевой девиации. Локальная болезненность. Возможны проявления как при полулунно-трехгранной нестабильности.

Лечение

Артроскопия: для подтверждения диагноза, исключения или подтверждения сочетанных повреждений, артроскопической резекции проксимального полюса крючковидной кости. Лучевой среднекарпальный порт (для артроскопии); локтевой среднекарпальный порт (сверло). Удаляют 3 мм.

Результаты

Обычно хорошие или отличные и надежные. Менее надежные при сочетанной патологии.

Неврогенная боль

Характерная неврологическая боль может появляться по локтевой стороне кисти и запястья. Боль может быть следствием компрессионной невропатии в Гийоновом канале, кубитальном туннельном синдроме и радикулопатии С8. Диагноз ставится на основе тщательного анамнеза и осмотра.

Другие патологические изменения локтевого края (например, гороховидно-трехгранный остеоартрит) может вызвать вторичную неврологическую симптоматику вследствие раздражения локтевого нерва.

Неврома

Причина

Тыльная чувствительная ветвь локтевого нерва остается главным стволом на 2-10 см проксимальнее локтевой стороны шиловидного отростка локтевой кости, потом проходит в тыльно-локтевом направлении, делится на конечные ветви на уровне тыльной поверхности трехгранной кости. Легко повреждается при прямом ударе, проникающем ранении и особенно вследствие оперативного вмешательства.

Симптомы и признаки

Нейрогенная боль. Дистрофия. Локальная болезненность с положительным симптомом Тинеля в проекции места повреждения. Гипестезия или дизестезия по тылу локтевой стороны кисти.

Лечение

Избегать повреждения нерва при тщательном выполнении операции! Как и нее невромы, с трудом поддается лечению.

Гипотенарный синдром молотка

Появление обусловлено повторяющимися ударами по локтевой стороне ладони, например, во время работы или занятий боевыми искусствами. Повреждение различных образований может вызвать появление симптомов:

  • Артроз гороховидно-трехгранного сустава
  • Неврогенная симптоматика при травме локтевого нерва
  • Аневризма локтевой артерии с непереносимостью холода или даже микроэмболы в четвертом и пятом пальцах.

Обследование

  • Дуплексное сканирование и ангиография, при подозрении на аневризму.
  • Изучение проводимости нерва
  • КТ для обследования гороховидно-трехгранного сустава и крючка крючковидной кости.
  • МРТ для исключения ганглия.

Лечение

Реконструкция путем пластики аутовеной. Лечить симптоматически при патологии гороховидной кости путем удаления или путем невролиза.

Хирургические вмешательства

Артроскопия запястья

Показания

Диагностическая: механическая боль в запястье неясной этиологии, локализация артроза, оценка состоятельности межкостных связок.

Лечебная: обработка при перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, частичная или полная синовэктомия, удаление скрытого ганглия запястья, удаление свободных тел, ушивание капсулы сустава при ее расслабленности, репозиция переломов и подшивание связок; лаваж при микрокристаллической артропатии, лаваж при гнойном артрите; мобилизация капсулы.

Техника выполнения

Дистракционное устройство, два пальца удерживаются пластырными петлями; расширяют лучезапястный сустав физраствором через 3-4 порт; небольшие вертикальные разрезы кожи, расширение до капсулы тонкими зажимами, перфорация капсулы; введение эндоскопа (около 2,9 мм); обычная диагностическая процедура; хирургические манипуляции и оценка среднезапястного сустава через другие-порты.

Осложнения

  • Редко (приблизительно 3%)
  • Боль в области порта вследствие образования невромы
    • Тыльная ветвь локтевого нерва (6R порт)
    • Поверхностная ветвь лучевого нерва (1-2 порт)
  • Инфекция
  • Дистрофия
  • Разрыв сухожилий

Укорочение локтевой кости

Техника выполнения

Жгут. Разрез по боковой поверхности; избегать повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к локтевой кости между локтевым сгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья; минимальная отслойка надкостницы; двойная параллельная остеотомия охлаждаемой пилой (рекомендуются тонкие режущие лезвия); фиксация компрессирующей пластинкой и винтами.

Осложнения

  • Замедленная консолидация
  • Несращение
  • Протрузия пластинки (около 30% приходится удалять после сращения)
  • Повреждение тыльной кожной ветви локтевого нерва (онемение, неврома, дистрофия).
  • Артрит дистального лучелоктевого сустава.

Эндопротезирование головки локтевой кости

Показания

Нестабильность, после предшествовавшего удаления головки локтевой кости; первичное лечение по поводу остеоартрита головки локтевой кости или рев матоидных изменений.

Имплантаты

  • Силиконовые имплантаты: не используют из-за синовита и плохой износоустойчивости.
  • Анатомические имплантаты: материалы головки: керамика (Herbert), металл (Avanta); пироуглерод (Ascension); материалы для изготовления ножки: металл с покрытием или без, плотная импакция.
  • Другие устройства: протез с активным хватом - сигмовидная вырезка/ головка локтевой кости; сферическая головка (Fernandez, для нестабильности после операции Sauve-Kapandji).

Техника выполнения

Предоперационное прогнозирование; профилактическая антибиотикотерамия; жгут; разрез по тыльно-локтевой поверхности; осторожные манипуляции но избежание повреждения тыльной ветви локтевого нерва; доступ к капсуле дистального лучелоктевого сочленения через заднюю стенку сухожильного влагалища разгибателя мизинца; сохранять влагалище локтевого разгибателя запястья; капсулотомия с сохранением манжеты по лучевой поверхности для последующего восстановления и сохранение треугольного фиброзно-хрящевого комплекса дистально; пересечение шейки на необходимом уровне; удаление головки; обработка разверткой костно-мозгового канала локтевой кости; установить пробный имплантат с проверкой по длине, ширине и стабильности; установить имплантат.

Осложнения

  • Нестабильность
  • Инфекция
  • Позже возможен артрит сигмовидной вырезки или эрозия (требуется длительное наблюдение).

Результаты

Данные по отдаленным результатам отсутствуют, при отборе пациентов данные за 2-5 лет подтверждают хорошие ранние результаты с невысоким процентом осложнений.

Показания

Диагностика состояний, не всегда выявляемых неинвазивными методами (например, небольшая перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, разрыв некоторых межкостных связок, ранние проявления остеоартрита, разрыв наружных связок).

Оценка патологических изменений (например, степень нестабильности при повреждении межкостных связок, наличие остеоартрита в определенных отделах запястья, подготовка к частичному межзапястному артродезу).

Терапевтическая артроскопия: дебриджемент при синовите и измененном хряще, удаление свободных тел, дебриджемент при нестабильной перфорации треугольного фиброзно-хрящевого комплекса, артроскопическое восстановление при отрывах треугольного фиброзно-хрящевого комплекса; ушивание капсулы при среднезапястной нестабильности; обеспечение репозиции и чрескожной фиксации спицами переломов; резекция капсулы и дебриджемент внутрисуставного разрастания фиброзной ткани при тугоподвижности сустава; дебриджемент при артрозе крючковидно-полулунного сустава, частичная резекция полулунной кости (стадия III болезни Кинбека); частичная резекция ладьевидной кости.

Данные артроскопии считаются патологическими только при соответствии анамнезу и данным клинического обследования. По данным исследований на анатомическом материале разрыв межкостных связок и перфорация треугольного фиброзно-хрящевого комплекса не является редкостью.

Техника выполнения

Выполняется под общей анестезией или регионарной блокадой. Два пальца фиксируют в специальной растягивающейся петле («китайская ловушка для пальцев»). Осуществляют дистракцию за пальцы в вертикальной стойке или путем свешивания с края операционного стола (4-5 кг). Маркируют кости запястья. Идентифицируют порты. Сустав растягивают, вводя 7-10 мл физиологического раствора, используя подкожную иглу, через 3-4 или 6R порт. Выполняют вертикальный разрез кожи. Мягкие ткани осторожно раздвигают тонким зажимом типа «москит». Перфорируют капсулу концом зажима. Вводят тупой троакар в 3-4 порт (проксимальный сустав запястья) или среднезапястный порт (среднезапястный сустав); заменяют троакар артроскопом; специальный порт дистального лучелоктевого сочленения (необходим очень маленький артроскоп). Провести систематический осмотр. Помните: некоторые изменения являются вариантом нормы - например, ранние изменения хряща, слабость или разрыв межкостных связок, умеренное утолщение синовиальной оболочки. Данные артроскопии оцениваются как патологические только при корреляции с предполагаемым клиническим диагнозом.

Классификация изменений хряща по Outbridge

  • I - Размягчение
  • II - Разволокнение
  • III - Частичный дефект хряща
  • IV - Видна субхондральная кость

Артроскопические инструменты

Артроскоп малого диаметра (1,9-2,7 мм); маленький крючковидный зонд; ножницы; кусачки; аспирирующий выкусыватель; углообразные выкусыватели; прямые и изогнутые выкусыватели. Небольшие зубчатые зажимы; вращающийся шейвер; костные боры; радиочастотные зонды (для термабляции и термического рассечения).

Ушивание

Проточное промывание. Вводят маркаин вокруг портов и в сустав. Края раны сводят полосками бумажного пластыря. Легкая повязка.

Послеоперационное веление

Зависит от выполненного вмешательства. Обычно рано начинают движения.

Пластырь и повязку снимают на 10-14 день.

Осложнения

Осложнения возникают приблизительно в 3% случаев. Инфекция. Длительно сохраняющееся выделение синовиальной жидкости. Повреждение кожных нервов. Симпатическая рефлекторная дистрофия.

Тотальный артродез кистевого сустава

Показания

  • Устранение болевого синдрома при артрозе лучезапястного и среднезапястного сустава или артрозе кистевого сустава, который не удалось купировать при выполнении сустав-сохраняющих операций.
  • Стабилизация лучезапястного или среднезапястного сустава
  • Коррекция выраженной деформации (например, церебральный паралич, травма головы, посттравматическая деформация).
  • Паралич лучевого нерва

Противопоказания

  • Незрелый скелет (продолжающийся рост)
  • Активное воспаление
  • Плохое состояние кожного покрова
  • Тетраплегия (при планировании тенодеза).

Техника выполнения операции

Жгут выше локтевого сустава. Общая или регионарная анестезия. Тыльный срединный доступ. Выполняют продольную капсулотомию. Резецируют суставные поверхности с использованием остеотома или кусачек. Костная пластика (местные источники, гребень подвздошной кости или заменители кости) свободного пространства. Третий запястно-пястный сустав следует обнажить и перекрыть костным трансплантатом. Если после резекции сустава головка лучевой кости слишком длинная, иссекают трехгранную кость.

Способы фиксации

  • Специальная пластина для артродеза кистевого сустава (винты большего размера проксимально для лучевой кости, меньшего размера дистально для III пястной кости, контур пластинки повторяет форму запястья и позволяет погрузить ее на тыльную поверхность, предупреждая тыльную угловую деформацию дистального края пластинки).
  • Перекрещенные спицы Киршнера.
  • Интрамедуллярный стержень Steinmann. Используется обычно при ревматоидном артрите с мягкими, склонными к коллапсу и спонтанному сращению костями запястья. Стержень проводится либо через шейку третьей пястной кости (техника Mannerfelt), либо через промежуток между второй и третьей пястными костями. Костная пластика требуется не всегда, особенно при спонтанном сращении костей запястья.
  • Скользящий костный трансплантат (смещают костный трансплантат, поднятый на тыльной поверхности лучевой кости, перемещают дистально и затем фиксируют винтами, проведенными с тыльной поверхности в ладонном направлении).

Осложнения

Несращение. Расхождение краев раны. Стойкий болевой синдром. Дистрофия. Контракт сухожилий с металлоконструкциями. Миграция стержня Steinmann. Несращение третьего запястно-пястного сустава. Нестабильная фиксация (обычно с последующим несращением). Локтезапястная импакция.

Положение сращения

Для лучшего захвата запястью придают положение приблизительно 20° разгибания. Если выполняют артродез кистевого сустава на двух руках, то запястье недоминантной конечности фиксируют в нейтральном положении, возможно даже слегка согнутом, или определяется возможность эндопротезирования, чтобы обеспечить возможность самообслуживания. Во фронтальной плоскости третий палец располагают по одной линии с лучевой костью (фиксация пластинкой) или в легкой локтевой девиации (при фиксации стержнем Steinmann через второй межпястный промежуток).

Результаты

В большинстве случаев сохраняется остаточная боль при активности. В покое, как правило, болей нет. Сила хвата около 65% от нормы. Ограничения функции сохраняются (личная гигиена, расчесывание волос, застегивание пуговиц и молний, надевание перчаток). Возвращение к труду не прогнозируемо, особенно, если требуется сгибание в запястье (сантехнические работы, декорирование и т. д.). Утрачивается эффект пассивного тенодеза, поэтому подвижность пальцев снижена.

Удаление проксимального ряда костей запястья

Принципы

Целью является сохранение функциональных движений запястья за счет артикуляции головки головчатой кости в полулунной ямке лучевой кости. Суставной хрящ полулунной ямки обычно сохраняется при артрозе, из-за несращения ладьевидной кости (обусловленный несращением ладьевидной кости прогрессирующий коллапс запястья) или несостоятельностью ладьевидно-полулунной межкостной связки (ладьевидно-полулунный прогрессирующий коллапс запястья). В случае сомнения относительно целостности хряща полулунной ямки или головки головчатой кости предварительно выполнить артроскопию запястья.

Показания

  • Ложный сустав ладьевидной кости
  • Сращение ладьевидной кости с развитием в последующем артроза ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
  • Несостоятельность ладьевидно-полулунной связки с последующим артрозом ладьевидно-лучевого сустава (стадия II).
  • Болезнь Кинбека II-III стадии с сохранением полулунной ямки и головки головчатой кости.
  • Несостоятельность полулунно-трехгранной связки.

Техника выполнения операции

Артроскопия запястья для подтверждения целостности хряща головчатой кости и полулунной ямки. При изменениях хряща необходима иная операция.

Осложнения

Инфекция. Болезненный рубец. Нестабильность. Прогрессирующий артроз (12/16 за 10 лет).

Результаты

  • Много печатных работ. Сила хвата 70-90% от нормы. Амплитуда сгибания-разгибания приблизительно 70-90°.
  • В последних работах представлены 10-летние наблюдения, отмечена хорошая функция и отсутствие боли.

Удаление ладьевидной кости и четырехугольный артродез

Принципы

Операция, сохраняющая сустав. Даже на поздних стадиях ладьевидно-полу-лунного прогрессирующего коллапса запястья и прогрессирующего коллапса запястья, обусловленного несращением ладьевидной кости, полулунная ямка сохранена. Эффективнее, чем удаление проксимального ряда костей запястья при вторичном артрозе в полулунно-головчатом суставе (развивающийся на более поздних стадиях коллапса запястья).

Показания

  • Артроз ладьевидно-лучевого сустава как следствие несращения ладьевидной кости или несостоятельности ладьевидно-полулунной связки.
  • Симптоматика, характерная для коллапса запястья, после неудачного альтернативного реконструктивного вмешательства.
  • Артроз полулунно-головчатого сустава.
  • Нестабильность полулунно-трехгранной связки после неудачной реконструкции.
  • Среднезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Иссекают 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Удаляют ладьевидную кость. Полулунную кость выводят в нейтральное положение (обычно она переразогнута), используя спицу Киршнера как «джойстик». Отрепонированную полулунную кость удерживают напротив головчатой кости спицей Киршнера. Временно фиксируют спицами полулунную и трехгранную кости и трехгранную, крючковидную и головчатую кости. Удаляют хрящ со смежных поверхностей полулунной, крючковидной, головчатой и трехгранной костей (лучше с использованием циркулярной костной фрезы). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом (ладьевидная кость, бугорок Листера, гребень подвздошной кости, замещающие кость материалы).

Фиксацию осуществляют пластиной, спицами, скрепками или канюлированными компрессирующими винтами. Контролируют давление головчатой кости на шиловидный отросток лучевой кости флюороскопически. При необходимости выполняют резекцию верхушки шиловидного отростка лучевой кости. Гипс на шесть недель. Рентгенконтроль для подтверждения сращения. Трудно добиться сращения, поскольку обычно сохраняется диастаз между полулунной и трехгранной костью.

Результаты

Результаты различные. Сила хвата приблизительно 75-80% от нормы; амплитуда движений 55-70% от нормы.

Осложнения

Несращение. Миграция конструкций. Утрата разгибания (обусловлена неправильным положением полулунной кости или давлением пластинки на тыльный край суставной поверхности лучевой кости).

Удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом?

Рандомизированное исследование для сравнения не проводилось. Обзор литературы и непрямые сравнительные исследования подтверждают отсутствие различий по силе хвата, амплитуде движений или функции.

Удаление проксимального ряда костей запястья

  • Меньшее количество осложнений
  • Технически проще.

Удаление ладьевидной кости с четырехугольным артролезом

  • По существу выше процент осложнений (металлоконструкции, несращение)
  • Технически травматичнее
  • Возможно чуть лучше сопротивление скручиванию.

Луче-ладьевидно-полулунный артродез

Принципы

Операция сохраняет движения. Около 50% амплитуды движений осуществляется за счет лучезапястного сустава и 50% в среднезапястном суставе. Артродез лучезапястного сустава возможен при сохранении среднезапястного сустава.

Показания

Артроз луче-ладьевидно-полулунного сустава, обычно развившегося после неправильного сращения внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости, ладьевидно-полулунного прогрессирующего коллапса запястья или прогрессирующего коллапса запястья при несращении ладье видной кости. Лучезапястная нестабильность.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Резецируют 1 см заднего межкостного нерва. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Полулунную и ладьевидную кости репонируют. Суставные поверхности костей резецируют кусачками или остеотомом. Резецируют дистальный полюс ладьевидной кости (ладьевидная кость не может согнуться и пересекает среднезапястный сустав; резекция увеличивает движения в среднезапястном суставе с 60° до 120°). Пространство между костями заполняют костным трансплантатом из ладьевидной кости, бугорка Листера, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, канюлированными компрессирующими винтами, скобками или пластиной с блокируемыми винтами. Капсулу и кожу ушивают. Гипсовая повязка. Рентгенконтроль через шесть недель. Реабилитация.

Результаты

Сообщений мало. Сила хвата около 50-70%, амплитуда движений около 50° сгибания-разгибания.

Осложнения

Высокий процент несращений. Почти в трети случаев в течение нескольких лет развивается болезненный артроз среднезапястного сустава.

Дадьевидно-трапецие-трапециевидный артродез

Показания

  • Артроз ладьевидно-трапецие-трапециевидного сустава.
  • Болезнь Кинбека (позволяет передавать нагрузку через запястье, минуя полулунную кость).
  • Нестабильность ладьевидной кости (предупреждает переднюю ротацию ладьевидной кости), например, слабость связок.

Техника выполнения операции

Поперечный тыльно-лучевой доступ. Идентифицируют ладьевидно-трапецие-трапециевидный сустав за длинным лучевым разгибателем запястья. Капсулу разводят, суставные поверхности резецируют. Сохраняют истинные размеры сустава с использованием спейсера. Устанавливают ладьевидную кость под углом 55-60° относительно продольной оси лучевой кости. Фиксируют спицей Киршнера. Заполняют пространство между костями губчатой костной тканью из дистального метаэпифиза лучевой кости. Иссекают шиловидный отросток лучевой кости, сохраняя прикрепления ладонных связок. Гипс на шесть недель.

Результаты

Результаты варьируют. 60% амплитуды движений; 75% силы хвата. Развитие артроза других суставов со временем теоретически возможно, но таких сообщений мало.

Осложнения

До 50% в некоторых группах наблюдений. Несрагцение, импиджемент синдром шиловидного отростка лучевой кости, проблемы, связанные с металлоконструкциями, тугоподвижность, болевой синдром.

Другие частичные артродезы запястья

Описаны различные комбинации.

  • Ладьевидно-головчатый артродез.
  • Полулунно-трехгранный артродез (при несостоятельности полулунно-трехгранной связки, низкий процент сращения).
  • Полулунно-головчатый артродез (изолированный среднезапястный артроз. Низкий процент сращения. Нет преимуществ в отношении кинематики по сравнению с удалением ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).
  • Ладьевидно-полулунный артродез (при несостоятельности ладьевидно-полулунной связки. Трудно фиксировать для обеспечения сращения. Значительная утрата амплитуды движений из-за ограничения сгибания и разгибания ладьевидной кости. Возможен вторичный артроз. Если ладьевидно-полулунная реконструкция неудачна, то оптимально удаление проксимального ряда костей запястья или удаление ладьевидной кости с четырехугольным артродезом).

Дучеполулунный артродез (Chamay)

Принципы

Полулунная кость сращивается с лучевой костью. Сохраняется хорошая амплитуда движений в запястье, так как функционируют полулунно-трехгранная и ладьевидно-полулунная связки.

Показания

Ревматоидный артрит с угрозой смещения запястья в локтевую сторону. Изолированный артроз луче-полулунного сустава. Несостоятельность луче-ладьевидно-полулунной связки с заметным тыльным отклонением полулунной кости.

Техника выполнения операции

Срединный разрез по тылу. Выполняют капсулотомию с сохранением связки. Репонируют полулунную кость и временно фиксируют к луче вой кости спицей. Резецируют суставные поверхности, выполняют костную пластику трансплантатом из дистального метаэпифиза лучевой кости, гребня подвздошной кости или замещающими кость материалами. Фиксацию осуществляют спицами Киршнера, компрессирующими канюлированными винтами, скобками или низкопрофильной пластиной и винтами с блокированием.

Результаты

Результаты варьируют. Около 70% нормального сгибания-разгибания.

Осложнения

Несостоятельность фиксации металлоконструкциями (особенно у ревматоидных больных с размягчением костей). Инфекция. Прогрессирующая нестабильность. Болевой синдром.

Вскрытие капсулы сустава

Для сохранения оптимальной амплитуды движений после вскрытия кистевого сустава, капсула может быть рассечена вдоль линии волокон тыльной межзапястной связки и тыльной лучезапястной связки.

Денервация

Принципы

Болевую импульсацию можно уменьшить путем денервации. Многие оперативные вмешательства на запястье вызывают нежелательное ограничение движений и снижение силы хвата. Денервация может сохранить и то и другое, вне зависимости от исходных патологических изменений.

Техника выполнения операции

Полная денервация описана Wilhelm (1966): выполняется множество разрезов для пересечения всех волокон нервов, пересекающих запястье.

Некоторые хирурги пересекают только задний межкостный нерв и идентифицированный через межкостную мембрану этим же тыльным доступом -передний межкостный нерв. Некоторые до операции выполняют блокаду лидокаином заднего межкостного нерва и других нервов. Однако этот тест неспецифичен. Выполняют несколько небольших поперечных разрезов по тылу. Задний межкостный нерв пересекают под сухожилием общего разгибателя пальцев. В межкостной мембране формируют небольшое окно, достают передний межкостный нерв небольшим крючком и пересекают его. Дальнейшая денервация может быть выполнена на уровне передне-лучевого края запястья (мелкие нервы вдоль лучевой артерии, между подкожной клетчаткой и капсулой сустава/сухожильным влагалищем по лучевой стороне запястья). Неврэктомия по локтевой стороне выполняется через небольшой разрез по тыльной и ладонной поверхности в тканях между подкожно-жировым слоем, поверхностью капсулы сустава и сухожильным влагалищем.

Результаты

Невозможно интерпретировать результаты, представленные в литературе -малые серии, малый срок наблюдения, разные техники, различные одновременные операции; неопределенная оценка результатов.

Вероятно, ценность попытки как шанса хорошего длительного результата с сохранением анатомии запястья заключается в минимальном количестве осложнений и возможности выполнения другой операции.

Осложнения

Нейротрофических изменений сустава (сустав Шарко) не отмечено. Раневая инфекция и дистрофия возможны, но очень редко встречаются.

Эндопротезирование кистевого сустава

Показания

При необходимости сохранения движения в суставе и невозможности альтернативного варианта не подходят. Так как долговечность и устойчивость к упругим деформациям имплантата не установлена, эндопротезирование является операций резерва для пациентов с низкими требованиями, особенно, если функция кисти снижена вследствие патологии другой локализации (например, ревматоидный артрит).

Противопоказания

  • Инфекция в анамнезе
  • Резорбция костей запястья вследствие ревматоидного процесса, ранее имплантированного силиконового протеза.
  • Выраженная остеопения
  • Недостаточная костная масса
  • Пользование тростью при ходьбе
  • Слабость связок
  • Желание заниматься спортом или тяжелым физическим трудом.

Выбор имплантата

  • Силиконовый: гибкое шарнирное соединение. Возможен перелом имплантата, силиконовый синовит.
  • Старые модели: шаровидная головка и впадина (шарнирное соединение): проблемы, связанные с дисбалансом, переломом ножки, проседанием, расшатыванием (обычно дистальный компонент).
  • Современная модель: металлические стержни крепятся к костям запястья, а не к пястным костям винтами или плотным внедрением. Межзапястный артродез. Широкий, эллипсовидный полусвязанный пластиковый профилированный вкладыш позволяет выполнять движения в трех плоскостях. Металлический лучевой компонент, имплантируется плотным внедрением в канал (прессовая посадка), минимальная резекция кости. Модель позволяет сохранить головку локтевой кости. Может быть с цементной или без цементной фиксации. Предусмотрен шаблон для обработки сустава перед имплантацией.

Техника выполнения операции

Необходимо следовать инструкции. Для обучения нужно понаблюдать в операционной и потренироваться на трупном материале.

Осложнения

  • Ранние: вывих, инфекция, дистрофия.
  • Поздние: расшатывание, вывих, несостоятельность компонентов, инфекция, эрозия.

Результаты :

  • Старые модели: амплитуда движений - приблизительно 30° сгибания и 30° разгибания, 5° лучевой и локтевой девиации. Большой процент неудач, хотя улучшающийся при использовании более новых моделей.
  • Двуосный кистевой сустав: 80% выживания в течение пяти лет, обычно расшатывается пястный компонент.
  • Имплантаты последнего поколения (универсальный 2): около 35° градусов сгибания и разгибания. Обычно избавление от боли. На ранних сроках наблюдения хорошее сохранение положения.

Прямое сравнение артродеза кистевого сустава и эндопротезирования с другой стороны у одного пациента показало, что субъективно предпочтительнее артропластика. В основном пациенты довольны.

Резекция шиловидного отростка лучевой кости

Показания

Артрозные изменения шиловидного отростка (прогрессирующий коллапс запястья ладьевидно-полулунный или вследствие несращения ладьевидной кости, неправильно сросшийся перелом шиловидного отростка лучевой кости (Chauffeur), спонтанный артроз). Импиджемент - синдром после ладьевидно-трапецие-трапециевидного артродеза, удаления проксимального ряда костей запястья или удаления ладьевидной кости с четырехугольным артродезом.

Анатомия

Прикрепляется тыльная связка: луче-ладьевидно-трехгранная. Прикрепление ладонных связок: луче-ладьевидно-полулунная, луче-ладьевидно-головчатая, длинная луче-полулунная связка. Действуют как петля вокруг ладьевидной кости.

Техника выполнения

Открытая: разрез по передней или лучевой стороне шиловидного отростка лучевой кости, сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва и лучевую артерию. Иссечь не более 4 мм для сохранения прикрепления связок. Артроскопическая: предпочтительнее. 3-4 порт (для артроскопа) 1-2 порт (бор).

Результаты

Обычно хорошо устраняет болевой синдром. Движения улучшаются редко.

Лучезапястный сустав – одно из сочленений кисти человека. Участвует в функции вращения руки. Его обычно не выделяют как отдельную анатомическую единицу, скорее как важную функциональную составляющую. В статье мы рассмотрим где находится запястье, его строение, роль в жизни человека, определенные особенности и составляющие лучезапястного сочленения.

[ Скрыть ]

Анатомические особенности

Лучезапястное сочленение соединяет лучевую кость предплечья и проксимальный ряд костей (кости запястья руки). Является одним из суставов кисти, которые тесно функционально между собой связаны, действуют в комплексе. Это такие суставы, как среднезапястный, межзапястный, запястно-пястный, межпястный и лучелоктевой. Сумка соединения формируется за счет лучевой кости (ее запястной части), дополняется со стороны локтя треугольным диском, который разделяет лучелоктевой сустав и лучезапястный.

Головка состоит из трех костей запястья (ладьевидной, трехгранной и полулунной), которые соединяются с помощью связок. Есть тонка, а также широкая капсулы сочленений, которые укрепляются на тыльной стороне лучезапястной связкой. Со стороны ладони – ладонными лучезапястной и локтезапястной связками, сбоку – локтевая и лучевая коллатеральные связки запястья.

Со стороны ладонной части сочленения прикреплено сухожилие сгибателя фаланг (две сумки), с тыльной стороны находится шесть сумок сухожилий разгибателей фаланг. Выше от них находятся удерживатели для сгибателей и разгибателей. Рядом со шиловидным отростком лучевой кости проходит артерия лучевая и переходит на кисть.

Роль и функции в организме

По форме суставных поверхностей лучезапястный сустав относят к эллипсоидным двуосным. Такая конструкция дает возможность выполнять сгибание и разгибание кисти, локтя, а также круговые движения в районе запястья. Мышцы, которые отвечают за сгиб кисти — лучевой сгибатель и локтевой, длинная мышца ладони. За функцию разгибания отвечает длинный и короткий лучевой, локтевой разгибатель запястья. Функция отведения руки также лежит на лучевых разгибателях, сгибателях, длинной мышце большого пальца и длинном и коротком разгибателях этого же фаланга.

В районе соединения находятся важные каналы, через которые проходят нервные волокна и кровеносные сосуды в кисть. При травмировании есть высокий риск их повреждения, что может привести к потере функциональной способности всей кисти.

Каналы в лучезапястном сочленении:

  • локтевой – артерия, вены и нервное волокно;
  • канал запястья – проходит срединный нерв, артерия, сухожилие на запястье сгибателей фаланг;
  • лучевой – артерия, сухожилия сгибателей запястья.

Данный сустав считается наиболее подвижным, а также гибким во всем теле человека. За счет сложного комплекса из костей, хрящей, связочного аппарата соединение дает возможность выполнять точные движения пальцами рук. Еще одной немаловажной ролью в организме человека данного сочленения является диагностика серьезных системных недугов. Опытный врач по рентгенограмме лучезапястного соединения может понять, в какой момент у человека начались нарушения обменных процессов, и какие прогнозы. Это относится к таким болезням, как диабет, нарушения в работе щитовидной железы и прочее.

Подробное строение

Так как сустав двуосный, то состоит из двух поверхностей. Это проксимальная (лучевая кость, локтевой хрящевой диск) и дистальная поверхность (мелкие кости запястья). Вокруг располагается капсула, которая приделана к краям костей. Укрепление производится за счет связок и мышечной ткани. Все эти составляющие, а также систему кровоснабжения сочленения мы рассмотрим более подробно далее.

Одна из главных особенностей сустава – его доступность при осмотре, практически все костные структуры доступны к пальпации через мягкие ткани. Кожный покров достаточно тонкий с небольшим жировым покрытием, за счет чего легко прощупывается анатомия лучезапястного сустава человека. Соединение формируется из лучевой кости и костей запястья (ладьевидная, трехгранная, полулунная).

Каждая кость сверху покрыта хрящевой тканью, в которой отсутствуют сосуды и нервы. Хрящ отвечает за амортизацию при движениях кистью, уберегает кости от износа, оказывает смягчение ударов. В сочленении находится крупный хрящ, который обеспечивает вращение кисти, а также широкий диапазон движений в разных плоскостях. Он располагается в щели соединения, если прощупать пальцами основание кисти, то можно почувствовать изогнутую впадину.

Связки и мышцы

Запястный сустав характеризуется большим количеством мелких костей, за счет чего он обладает высокой подвижностью. Но это приводит и серьезному риску травматичности. Оберегают кости связки, которые прочно их удерживают и стабилизируют весь сустав. В соединении присутствуют такие связки:

  • боковая лучевая – ограничивает движения в направлении центра тела, соединяет шиловидный отросток и ладьевидную кость;
  • боковая локтевая – ограничивает сильное отведение от центра тела, соединяет шиловидный отросток кости локтя и треугольную кость, а также часть гороховидной кости;
  • тыльная лучезапястная – не позволяет сильно согнуть левое или правое запястье, соединяет тыльный бок дистального эпифиза с тыльной стороной костей запястья (полулунная, ладьевидная, треугольная);
  • ладонная – отвечает за ограничение в функции разгибания кисти, соединяет шиловидный отросток и первый, второй ряд костей запястья;
  • межзапястные – отвечают за фиксацию мелких костей первого ряда, их правильное расположение и стабильность движений.

Костные структуры и хрящи

Мышцы также участвуют в процессе движений лучезапястного сустава. На ладонной стороне присутствуют сгибатели фаланг, а с другой стороны находятся разгибатели. В данном соединении очень близко друг к другу расположены связки и мышечные волокна, за счет чего сформировано аж восемь сухожильных сумок. В случае травмирования или инфицирования сочленение высокая возможность развития воспаления сухожилий, или другими словами, тендинита. Суставные сумки наполнены синовиальной жидкостью, которая предотвращает трение костей, травмы мягких тканей.

Нервные волокна и кровоснабжение

Кровообращение лучезапястного сустава происходит через лучевую, локтевую и межкостную артерии и вены с аналогичными названиями. В связи с таким насыщенным кровообращением и близком расположении артерий и вен к костям, при малейшей травме сустава поражаются и сосуды, что приводит к частому образованию гематом. Лимфатическая система в суставе имеет аналогичное разветвление, поэтому при воспалительных и дегенеративных процессах моментально возникает отечность. Сеть лимфы пролегает между костями и мягкой тканью, которая тонкая в районе запястья.

В соединении проходят три нерва – лучевой, срединный и локтевой. Они обеспечивают поступление нервных сигналов в кисть руки. Срединный нерв проходит через канал запястья, вокруг него плотно располагается фиброзное кольцо.

При малейшем утолщении сухожилий или отечности в сочленении происходит пережатие нерва, и как следствие возможна потеря чувствительности ладони или фаланг. Это одно из наиболее часто встречающихся недугов лучезапястного сустава — туннельный синдром, который относится к поражению нервных волокон. Происходит зажатие и воспаление срединного нерва в связи с часто повторяющимися однотипными движениями (работа за компьютером, вязание и прочее).

Видео «Анатомия руки»

На видео показана анатомия костей в лучезапястном соединении.