Реанимация и интенсивная терапия при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды. Интенсивная терапия

Интенсивная (неотложная) терапия - способ лечения заболеваний, угрожающих жизни. Реанимация - процесс восстановления функций, частично утраченных или блокированных в результате болезни. Данные виды лечения позволяют наладить постоянный контроль восстановления функций и вмешиваться в процесс в случае быстрых нарушений в работе органов и систем. В общем, реанимация и интенсивная терапия являются наиболее эффективными и последними из имеющихся на сегодняшний день методов предупреждения развития смертельного исхода при тяжелых (жизнеугрожающих) заболеваниях, их осложнениях, травмах.

Основные понятия

Интенсивная терапия - это способ круглосуточного лечения, требующий применения инфузионных вливаний или методов детоксикации с постоянным контролем показателей жизнедеятельности. Они выясняются посредством проведения анализов крови и биологических жидкостей, которые часто повторяются для быстрого отслеживания ухудшений и улучшений соматических функций организма пациента. Второй способ контроля - это мониторирование, который реализуется аппаратно путем использования кардиомониторов, газоанализаторов, электроэнцефалографа и прочей типовой аппаратуры.

Реанимацией называется процесс применения медикаментозных и аппаратных методик возвращения организма к жизни при возникновении Если пациент находится в состоянии, которое подразумевает угрозу жизни, возникающую из-за заболевания или его осложнения, то для его стабилизации проводится интенсивная терапия. Если пациент пребывает в состоянии клинической смерти и не будет жить без скорого восстановления утерянных функций, то процесс их компенсации и возвращения называется реанимационным мероприятием.

Занимается данными вопросами врач-реаниматолог. Это узкий специалист, местом работы которого является отделение реанимации и интенсивной терапии. Чаще всего врачей с единственной профессией реаниматолога не существует, так как специалист получает диплом анестезиолога и реаниматолога. По месту работы, в зависимости от профильности учреждения, он может занимать три вида должностей: «анестезиолог-реаниматолог», а также отдельно «реаниматолог» или «анестезиолог».

Врач в отделении интенсивной терапии

Врач интенсивной терапии - это анестезиолог-реаниматолог. Он занимается вопросами выбора типа анестезии у предоперационных пациентов и отслеживанием их состояния после проведения хирургических операций. Такой специалист работает в любом многопрофильном медицинском центре (чаще областном или районном), а отделение носит названия ОИТР. Здесь могут находиться пациенты, у которых функции компенсированы, но требуется контроль показателей жизнедеятельности. Кроме того, в ОИТР лежат пациенты с угрожающими жизни травмами и заболеваниями, а также с их осложнениями. Послеоперационные больные аналогично могут наблюдаться в ОИТР у врача анестезиолога-реаниматолога.

Врач-реаниматолог

Врач-реаниматолог занимается только вопросами восстановления витальных функций, и зачастую его местом работы является станция или подстанция скорой помощи. Имея доступ к оборудованию, которым снаряжается реанимационная карета скорой медицинской помощи, он может реанимировать пациента на выезде, что полезно при всех ситуациях, имеющих отношение к медицине катастроф. Чаще всего врач-реаниматолог не занимается интенсивной терапией в ОИТР, но налаживает контроль витальных функций пациента в карете скорой помощи. То есть занимается медикаментозным лечением и аппаратным контролем функций пациента с угрозой

Врач-анестезиолог

Врач-анестезиолог - это пример должности специалиста в узкопрофильном медицинском центре, к примеру, в онкологическом диспансере или в перинатальном центре. Здесь основной работой специалиста является планирование типа наркоза в отношении больных, которым предстоит перенести хирургические вмешательства. В случае с перинатальным центром задачей анестезиолога является подбор типа анестезии пациенткам, которым будет выполнено кесарево сечение. Важно, что интенсивная терапия у детей также проводится в данном центре. Однако отделения реанимации и интенсивной терапии для пациенток и для новорожденных структурно разделены. В ОИТР для детей (новорожденных) работают неонатологи, а взрослых обслуживает анестезиолог-реаниматолог.

ОИТР стационаров хирургического профиля

Отделение реанимации и интенсивной терапии в стационарах, имеющих хирургический уклон, планируется в зависимости от количества пациентов, которым требуется вмешательство, и от тяжести операций. При вмешательствах в онкологических диспансерах среднее время пребывания пациента в ОИТР выше, чем в общехирургических. Интенсивная терапия здесь занимает больше времени, так как в ходе выполнения операций неизбежно повреждаются важные анатомические образования.

Если рассматривать онкохирургию, то абсолютное большинство вмешательств отличаются высокой травматичностью и большим объемом резецируемых структур. Это требует длительного времени на восстановление пациента, так как после операции все равно остается риск ухудшения самочувствия и даже смерти от ряда факторов. Здесь важна профилактика осложнений наркоза или вмешательства, поддержка жизнедеятельности и восполнение объема крови, часть которой неизбежно теряется в ходе вмешательства. Эти задачи наиболее важны в ходе любой послеоперационной реабилитации.

ОИТР стационаров кардиологического профиля

Кардиологические и терапевтические стационары отличаются тем, что здесь находятся как компенсированные пациенты без угроз жизни, так и нестабильные больные. За ними требуется наладить контроль и поддерживать их состояние. В случае с заболеваниями кардиологического профиля наиболее пристального внимания требует инфаркт миокарда с его осложнениями в виде кардиогенного шока или внезапной сердечной смерти. Интенсивная терапия инфаркта миокарда позволяет снизить риски смерти в приближенной перспективе, ограничить объем поражения путем восстановления проходимости инфарктсвязанной артерии, а также улучшить прогноз для пациента.

Согласно протоколам Минздрава и международным рекомендациям, при острой коронарной патологии требуется помещение пациента в отделение интенсивной терапии для выполнения неотложных мероприятий. Помощь оказывает сотрудник скорой помощи на этапе доставки, после чего требуется восстановление проходимости по коронарным артериям, которые окклюзированы тромбом. Затем лечением пациента до стабилизации занимается реаниматолог: проводится интенсивная терапия, медикаментозное лечение, аппаратный и лабораторный контроль состояния.

В ОИТР кардиологического профиля, где проводятся хирургические операции на сосудах или клапанах сердца, задачей отделения является ранняя послеоперационная реабилитация и отслеживание состояния. Данные операции относятся к виду высокотравматичных, которые сопровождаются длительным периодом восстановления и адаптации. При этом всегда высока вероятность тромбоза сосудистого шунта или стенда, имплантированного искусственного или натурального клапана.

Оборудование ОИТР

Реанимация и интенсивная терапия - это отрасли практической медицины, которые направлены на устранение угроз жизни пациента. Эти мероприятия проводятся в специализированном отделении, которое неплохо оборудовано. Оно считается наиболее технологичным, потому как за функциями организма пациента всегда нужен аппаратный и лабораторный контроль. Более того, интенсивная терапия подразумевает налаживание постоянного или частого

Принципы лечения в ОИТР

В традиционных отделениях, пациентам которых не угрожает смерть от заболевания или его осложнения в краткосрочной перспективе, для этих целей применяется инфузионная капельная система. В ОИТР чаще она заменяется инфузоматами. Это оборудование позволяет постоянно вводить определенную дозу вещества, не прибегая к необходимости пунктировать вену каждый раз, когда требуется введение препарата. Также инфузомат позволяет вводить лекарственные средства постоянно в течение суток и более.

Современные принципы интенсивной терапии заболеваний и неотложных состояний уже сложились и представляют собой следующие положения:

• первая цель лечения - стабилизация пациента и попытка детального диагностического поиска;
• определение основного заболевания, которое провоцирует ухудшения и отражается на самочувствии, приближая вероятный летальный исход;
• лечение основного заболевания, стабилизация состояния посредством симптоматической терапии;
• устранение жизнеугрожающих состояний и симптомов;
• осуществление лабораторного и инструментального контроля состояния пациента;
• перевод больного в профильное отделение после стабилизации состояния и устранения жизнеугрожающих факторов.

Лабораторный и инструментальный контроль

Контроль состояния пациента основывается на оценке трех информационных источников. Первый - опрос пациента, установление жалоб, выяснение динамики самочувствия. Второй - данные лабораторных исследований, выполненных до поступления и в ходе лечения, сравнение результатов анализов. Третий источник - информация, полученная посредством проведения инструментальных исследований. Также к этому типу источника сведений о самочувствии и состоянии пациента относятся системы мониторирования пульса, оксигенации крови, частоты и ритма сердечной деятельности, показателя артериального давления, деятельности мозга.

Анестезиологическое и специальное оборудование

Такие отрасли практической медицины, как анестезиология и интенсивная терапия, неразрывно связаны. Специалисты, которые работают по данным направлениям, имеют дипломы с формулировкой «врач анестезиолог-реаниматолог». Это означает, что вопросами анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии может заниматься один и тот же специалист. Более того, это означает, что для обеспечения нужд многопрофильных учреждений здравоохранения, включающих стационарные отделения хирургического и терапевтического уклона, достаточно одного ОИТР. Оно оснащается оборудованием для реанимации, лечения и анестезии перед хирургическим вмешательством.

Реаниматология и интенсивная терапия требуют наличия монофазного (или бифазного) дефибриллятора или кардиовертер-дефибриллятора, электрокардиографа, системы аппарата искусственного кровообращения (если это требуется определенному учреждению здравоохранения), датчиков и анализаторских систем, необходимых для слежения за показателями сердечной и мозговой деятельности. Также важно наличие инфузоматов, необходимых для наладки систем постоянных инфузионных вливаний лекарственных средств.

Анестезиология требует наличия оборудования для подачи ингаляционного наркоза. Это замкнутые или полуоткрытые системы, посредством которых обеспечивается поступление наркозной смеси в легкие. Это позволяет наладить эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз. Важно, что для нужд анестезиологии требуются ларингоскопы и эндотрахеальные (или эндобронхиальные) трубки, катетеры для мочевого пузыря и катетеры для пункции центральных и периферических вен. Это же оборудование требуется и для интенсивной терапии.

ОИТР перинатальных центров

Перинатальные центры - это учреждения здравоохранения, где протекают роды, которые потенциально могут пройти с осложнениями. Сюда должны направляться женщины, которые страдают невынашиванием беременности или имеют потенциально способные навредить здоровью в родах. Также здесь должны находиться женщины с патологиями беременности, требующие раннего родоразрешения и выхаживания новорожденного. Интенсивная терапия новорожденных - это одна из задач таких центров наряду с обеспечением анестезиологической помощи пациенткам, которым будут выполняться хирургические операции.

Инструментальное обеспечение ОИТР перинатальных центров

Отделение интенсивной терапии перинатального центра оборудуется в зависимости от планируемого количества пациентов. Здесь требуются анестезиологические системы и реанимационное оборудование, перечень которого указан выше. При этом ОИТР перинатальных центров имеют и неонатологические отделения. Они должны располагать особым оборудованием. Во-первых, взрослые аппараты искусственного дыхания и кровообращения не подходят тел которых минимальны.

Сегодня неонатологические отделения занимаются выхаживанием новорожденных весом 500 грамм, появившихся на свет на 27 неделе беременности. К тому же нужно особое ведь младенцам, родившимся значительно раньше положенного срока, требуется назначение препаратов сурфактанта. Это дорогостоящие лекарственные вещества, без которых выхаживание невозможно, так как новорожденный появляется с развитыми легкими, но без сурфактанта. Это вещество не позволяет альвеолам легких спадаться, что лежит в основе процесса эффективного внешнего дыхания.

Особенности организации работы ОИТР

ОИТР работает круглосуточно, а врач дежурит без выходных. Это обусловлено невозможностью отключения аппаратуры в случае, когда она отвечает за жизнеобеспечение определенного пациента. В зависимости от количества пациентов и нагрузки на отделение, формируется коечный фонд. Каждая койка также должна быть оборудована и мониторами. Допускается наличие меньшего, чем число коек, количества аппаратов ИВЛ, мониторов и датчиков.

В отделении, которое рассчитано на 6 пациентов, работают 2-3 врача реаниматолога-анестезиолога. Им необходимо меняться на вторые сутки после 24 часов дежурства. Это позволяет следить за пациентом круглосуточно и по выходным, когда наблюдение за больными стандартных отделений ведет только дежурный врач. Анестезиолог-реаниматолог должен наблюдать за пациентами, которые находятся в ОИТР. Также он обязан принимать участие в консилиумах и оказывать помощь пациентам общесоматических отделений вплоть до госпитализации в ОИТР.

Помогают в работе врачу анестезиологу-реаниматологу медсестра интенсивной терапии и санитар. Расчет количества ставок ведется в зависимости от числа пациентов. На 6 коек требуется наличие одного врача, двух медсестер и одного санитара. Такое количество сотрудников должно присутствовать на каждом дежурстве в течение суток. Затем персонал сменяет другая смена, а его, в свою очередь, - третья.

Год выпуска: 2007

Жанр: Анестезиология, реаниматология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Интенсивная терапия (реаниматология) является составной частью единой специальности «Анестезиология и реаниматология», которая в свою очередь входит в медицину критических состояний (МКС), куда также можно отнести неотложную медицину (скорую и неотложную помощь) и медицину катастроф. Различие между анестезиологией и реаниматологией состоит лишь в объекте коррекции жизненно важных функций: в анестезиологии критическое состояние связано с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической и терапевтической процедурой, а в реаниматологии - возникает в результате утяжеления патологии или травмы, не требующей оперативного вмешательства. Реанимацию следует рассматривать как интенсивную терапию, начинающуюся с момента остановки сердца и дыхания.
В большинстве учебников по анестезиологии и реаниматологии эти два раздела МКС разбирают последовательно. Традиционно гораздо больше внимания уделяют проблемам анестезиологии, которая раньше возникла и глубже разработана. Однако в повседневной клинической практике хирургов, терапевтов, педиатров и других клиницистов проблемы критических состояний, относящиеся к деятельности врачей-интенсивистов (так в зарубежных странах называют реаниматологов), встречаются, пожалуй, чаше, чем сугубо анестезиологические. С учетом этого авторы предприняли попытку более подробно, чем в других учебниках, представить основные теоретические и практические вопросы интенсивной терапии (включая реанимацию) в соответствии с действующей учебной программой.

Глава 1. Краткая история интенсивной терапии и реаниматологии
Глава 2. Специфика, структура и организация медицины критических состояний
2.1. Понятие «критическое состояние»
2.2. Структура и специфика медицины критических состояний
2.3. Организация медицины критических состояний
Глава 3. Полиорганная дисфункция и недостаточность как основа критического состояния
3.1. Характеристика полиорганной дисфункции и недостаточности
3.2. Патогенез и танатогенез полиорганной недостаточности
3.3. Ведение больных с полиорганной недостаточностью

Глава 4. Принципы и методы интенсивной терапии
4.1. Общая характеристика методов интенсивной терапии
4.2. Мониторинг критического состояния

4.3. Общая и регионарная аналгезия
Глава 5. Дыхательная недостаточность и гипоксия
5.1. Понятие «дыхательная недостаточность»
5.2. Классификация дыхательной недостаточности
5.3. Неизбежное поражение дыхания при критических состояниях
5.4. Клиническая картина острой дыхательной недостаточности
5.5. Диагностика острой дыхательной недостаточности
5.6. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
Глава 6. Общие принципы длительной инфузионной терапии и гемотрансфузии
6.1. Краткая история инфузионной терапии
6.2. Способы введения инфузионных растворов
6.3. Виды инфузионной терапии
6.4. Важнейшие растворы для инфузионной терапии
6.5. Водно-электролитный баланс и водно-солевой обмен
6.6. Построение инфузионных программ
6.7. Гемотрансфузии
Глава 7. Первичная сердечно-легочная реанимация
7.1. Общая характеристика первичной сердечно-легочной реанимации
7.2. Основные этапы первичной сердечно-легочной реанимации
Глава 8. Критические состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
8.1. Внезапная коронарная смерть
8.2. Острый инфаркт миокарда
8.3. Тромбоэмболия легочной артерии
8.4. Гипертонический криз
Глава 9. Критические состояния при поражении органов дыхания
9.1. Синдром острого легочного повреждения
9.2. Астматический статус
9.3. Острый стенозирующий ларинготрахеит
9.4. Послеоперационная дыхательная недостаточность
Глава 10. Острая кровопотеря и геморрагический шок
10.1. Клиническая физиология острой кровопотери
10.2. Принципы интенсивной терапии кровопотери
Глава 11. Острая недостаточность печени и почек
11.1. Острая печеночная недостаточность
11.2. Острая почечная недостаточность
11.3. Гепаторенальный синдром
Глава 12. Острая недостаточность иммунореактивной системы
12.1. Современные представления о функциях иммунореактивной системы
12.2. Синдром общего реактивного воспаления. Критическое состояние как синдром дисиммунитета
12.3. Проблема апоптоза и аутокоррекция иммунореактивной системы
12.4. Иммунореактивная система при критических состояниях
12.5. Анафилактический шок
Глава 13. Сепсис и септический шок
Глава 14. Коматозные состояния
Глава 15. Острые отравления
15.1. Общая характеристика отравлений
15.2. Терапия при отравлениях
Глава 16. Несчастные случаи
Глава 17. Острая патология беременности и родов
17.1. Преэклампсия и эклампсия
17.2. Амниотическая эмболия
17.3. Асфиксия новорожденных
Глава 18. Этические и юридические проблемы в условиях медицины критических состояний
18.1. Этическая ответственность медицинского работника
18.2. Юридическая ответственность медицинских работников
18.3. Ятрогения
18.4. Убийство и эйтаназия
Приложение 1. Деловые игры (ситуации для размышления)
Приложение 2. Растворы для инфузионной терапии

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (большая по объему операция, кровопотеря, травма, кардиогенный шок и др.), когда возникает угроза для жизни больного (см. Терминальные состояния). Все мероприятия И. т. проводятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (ц.н.с., паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клин, смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, больные с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

Основные задачи И. т.- интенсивное наблюдение и собственно леч. мероприятия.

Методы интенсивного наблюдения предусматривают в первую очередь непрерывное наблюдение за состоянием больного со стороны медперсонала. Оптимальным вариантом интенсивного наблюдения является мониторное наблюдение (см.) при помощи установок, автоматически регистрирующих пульс, дыхание, АД, биотоки сердца и др. Когда эти показатели выходят за пределы установленных величин, мониторные установки дают сигнал тревоги. Наряду с мониторным наблюдением необходим постоянный контроль биол, сред организма: состава крови, кислотно-щелочного равновесия, газов крови, концентрации основных катионов (калий, натрий), хлора, а также суточного их выведения с мочой и др.

Интенсивное наблюдение дает возможность своевременно провести адекватные профилактические и леч. мероприятия, которые позволяют снизить летальность, например при острой коронарной недостаточности на 5 - 10%.

Лечебные меpоприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма и на профилактику неврологических нарушений.

Для предупреждения и устранения гемодинамических сдвигов первостепенное значение имеет инфузионная терапия (см.) и целенаправленная фармакотерапия. Инфузионная терапия предусматривает поддержание должного баланса воды в организме, объема циркулирующей крови и ее компонентов, улучшение органного кровотока и микроциркуляции. Особое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения аритмий сердца (см.), которые часто служат непосредственно причиной ухудшения состояния больных.

В обеспечении надлежащего газообмена особо важную роль играет поддержание проходимости верхних дыхательных путей посредством систематического очищения полости рта, носоглотки, устранения западения языка (см.), применения воздуховодов, языкодержателей, интубации трахеи в показанных случаях. Не менее важное значение имеют профилактика и устранение трахеобронхиальной непроходимости, для чего проводят соответствующую терапию (вибрация, поколачивание грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты и облегчающих ее эвакуацию из бронхов).

В наиболее тяжелых случаях прибегают к стимуляции кашля (микротрахеостомия, аппарат «искусственный кашель»). Только в исключительных ситуациях с этой целью допустимо применение трахеостомии (см.). Рекомендуются по показаниям ингаляция увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолжение искусственной вентиляции легких после операций или вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).

При правильном и своевременном осуществлении инфузионной терапии и поддержании должного газообмена, как правило, не возникает грубых сдвигов в состоянии внутренней среды организма. Если же эти сдвиги имеют место, в задачу инфузионной терапии входит также коррекция электролитного и водного баланса организма, кислотно-щелочного состояния, коагулирующих свойств крови и др. Если невозможно полноценное питание через жел.-киш. тракт, не менее важно своевременно начать и правильно проводить парентеральное питание, направленное па поддержание энергетического баланса организма и профилактику катаболизма (см. Питание искусственное). В таких случаях показано в первую очередь обеспечение организма необходимым количеством энергии (30-50 ккал/кг в сутки), азота (0,14-0,3 г/кг в сутки) и воды (20-40 мл/кг в сутки). Соотношение аминокислот, жиров и углеводов в рационе должно составлять 20, 30 и 50% соответственно. Парентеральное питание сочетают с применением витаминов, электролитов и микроэлементов.

Особое значение придается профилактике возможных психоневрол, осложнений, возникающих в этих условиях чаще всего вследствие гипоксических нарушений. Для их предупреждения проводятся лечебные мероприятия, направленные на насыщение крови кислородом, улучшение микроциркуляции головного мозга, снижение окислительно-восстановительных процессов в нем (литические смеси, общая и локальная гипотермия, кортикостероиды, искусственное дыхание в режиме умеренной гипервентиляции) в раннем периоде и применение средств, улучшающих обмен веществ (глутаминовая к-та, энцефабол, аминалон) в более позднем периоде. Применяют также транквилизаторы и наркотические средства.

К методам И. т. относится также местное и общее обезболивание (см.). В ряде случаев, напр, при травме, ишемии миокарда, боли могут быть столь острыми, что обезболивание приобретает первостепенное значение. Здесь особое место занимают нейролептаналгезии и анестетики короткого действия, а также лечебный наркоз. Эффективным средством является ГОМК, который, оказывая аналгезирующее и снотворное действие, не снижает легочную вентиляцию и повышает тонус сердечной мышцы. В определенных случаях полезна гипербаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация).

Организация мероприятий интенсивной терапии. И. т. проводится в специально оборудованных палатах, которые входят в состав отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти отделения организуются в городах с населением от 500 тыс. чел. и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах - 400). Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 20-25. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации (см.), для проведения интенсивной терапии, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма. Отделение может использовать лаборатории, рентгеновский и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средствами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации и интенсивной терапии предусматриваются должности врача анестезиолога-реаниматолога (1 круглосуточный пост на 6 коек) и врача-лаборанта (1 круглосуточный пост на отделение).

Большую роль в работе отделений И. т. играет средний медперсонал, на к-рого непосредственно возложено повседневное и непрерывное наблюдение за состоянием больных.

Библиография Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности, под ред. И. К. Шхвацабая и М. Е. Райскиной, с. 31, М., 1968; Лубе некий Ю. М. и Рапопорт Ж. Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии, Л., 1977, библиогр.; Лужников Е. А., Д а г а-е в В. Н. и Ф и р с о в H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977, библиогр.; Михельсон В. А. и Маневич А. 3. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии, М., 1976; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цы-буляка, М., 1976; Руда М. Я. Палаты интенсивного наблюдения для больных с острой коронарной недостаточностью, Кардиология, т. 16, № 4, с. 148, 1976; Ч а-зов Е. И. и Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца, М., 1972; Lehr-buch der Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie, hrsg. v. R. Frey u. a., B. u. a., 1972; StephensonH. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974, bibliogr.

В. А. Неговский.

Интенсивная терапия – это комплекс методов искусственного замещения жизненно важных для человека функций. Терапия может быть основой для интраоперационного этапа либо быть самостоятельным процессом для лечения пациентов в критическом состоянии.

Принцип работы отделения

Основой для проведения процедуры является выведение больного из критического состояния, несовместимого с нормальной жизнью. Также в число ее функций входит устранение гипоксии, судорог, обеспечение профилактики аспирационного синдрома.

Главной структурной единицей в медучреждениях является отделение интенсивной терапии. Больные, за которыми необходим постоянный уход, находятся в стационарном отделении, за ними присматривает квалифицированный персонал. Анестезиолог-реаниматор подбирает тип анестезии и принцип работы во время предоперационного состояния, отслеживает состояние пациентов после проведенных манипуляций.

Методы использования и основы интенсивной терапии

Инфузионная терапия проводится при любом тяжелом заболевании и повреждении. Это один из главных методов профилактики и лечения нарушений функций жизненно важных органов и систем, обеспечивая наиболее управляемый и контролируемый метод снабжения организма пациента водой, энергией, белками, электролитами, витаминами, лекарственными препаратами. Интенсивное лечение относится к практической отрасли медицины, которая направлена на устранения угроз жизни больного.

В связи с этим основу отрасли составляют другие узкоспециальные принципы:

1. Инфузионный метод лечения проводит коррекцию основных показателей гемодинамики. В этом случае используются особые коллоидные и кристаллоидные инфузионные растворы. Об инфузионном методе следует сказать следующее. Этот метод на сегодняшний день является самым важным, он призван разрешать широкий спектр задач. Интенсивность инфузионной процедуры определяется объемом используемой жидкости и ее качественным составом. Различают венозный и артериальный ввод лекарств.
2. Инфузионная процедура поддерживает кислотно-щелочной состав плазмы крови (применяются поллионные растворы).
3. Происходит коррекция работоспособности сердечной мышцы. В зависимости от типа нарушения работы назначают различные кардиотропные препараты и принцип их ввода.
4. Поддерживается оксигенация крови на должном уровне, процедура содействует жизнеспособности дыхательных центров. В связи с этим используется искусственная вентиляция легких, применяются дыхательные аналептики.

Эффективность всех вышеописанных процедур определяется качеством всех выполненных задач, параметрами объема используемых препаратов и своевременностью всех выполненных мероприятий. Основой к прекращению каких-либо действий относительно пациента служит стабилизация работы его внутренних органов.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

4.5. Интенсивная терапия и реанимация

Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных меро­приятий у больного, у которого жизненно важные функции нару­шены настолько, что без искусст­венной их компенсации он сущест­вовать не может. Основной прин­цип интенсивной терапии - заме­щение утраченной или резко нару­шенной функции. Важная особен­ность интенсивной терапии - ее посиндромный характер.

Основной задачей детского отде­ления интенсивной терапии стома­тологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения ды­хания и кровообращения у наркоти­зированного и оперированного ре­бенка и их своевременное устране­ние. Обязательное условие - непре­рывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, опери­рованных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиоло­гами и сестрами-анестезистами.

В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечи­вает профилактику осложнений.

Болевой синдром при челюстно-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и уг­нетение функции дыхания, наруше­ние акта глотания, изменение газо­вого состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемоди­намики.

Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдель­ных функций, вызванных стомато­логическими заболеваниями, при­водят к определенным изменениям основных жизненно важных функ­ций детского организма. Осложне­ния, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугуб­ляют физиологические сдвиги у де­тей в послеоперационном периоде.

Восстановительный период у де­тей после стоматологических опе­раций имеет специфические осо­бенности, обусловленные локализа­цией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешатель­ства. После оперативного вмешате­льства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркоти­ков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, сли­зи, кровянистого отделяемого или крови.

После операции или наркоза ре­бенка обычно укладывают горизон­тально на бок или на живот. Груд­ные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с припод­нятым головным концом. Не следу­ет допускать, чтобы ребенок длите­льно находился в каком-либо од­ном положении, так как это ухуд­шает вентиляционно-перфузионные соотношения в легких и спо­собствует развитию инфекционных осложнений.

К возможным осложнениям по­слеоперационного периода отно­сятся нарушения дыхания и газооб­мена, сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация.

Во избежание аспирации и разви­тия острой дыхательной недостаточ­ности необходимо своевременное и тщательное удаление патологиче­ского отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое измене­ние анатомо-физиологических усло­вий, которое неминуемо ведет к за­труднению дыхания. К таким же по­следствиям приводят быстро нарас­тающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгуст­ков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и ушивания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудно­го возраста, после операции имеет первостепенное значение в пред­упреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными за­болеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухо­лями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в после­операционном периоде вследствие создания новых анатомо-физиоло­гических условий дыхательная недо­статочность может усугубляться, по­этому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в те­чение 2-3 сут и особенно в первые часы после операции.

Очень важно сразу же после опе­рации обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, за­висящий от характера заболевания, его локализации и степени травма­тического вмешательства. Возмож­ны послеоперационные кровотече­ния. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведен­ных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, час­тичной или полной обструкции ды­хательных путей.

В обеспечении благоприятного течения восстановительного перио­да большое значение имеет рацио­нальное питание, так как после стоматологических операций зна­чительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощ­ность ребенка возрастают при нару­шении целостности лицевого ске­лета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после опера­ций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нару­шается координированная работа мимических, жевательных мышц и мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с опе­рационной раной могут усиливать­ся боли, экссудация, отек слизи­стой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нару­шаются кислотно-основное состоя­ние, водно-солевой, белковый, уг­леводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеопераци­онном периоде имеет важное значе­ние. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи.

Ослабленным детям в послеопе­рационном периоде можно назна­чать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефи­цит и создает лучшие условия для осуществления обменных процес­сов. Внутривенно вводят аминокис­лотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсив­ной терапии детей с гнойно-септи­ческими заболеваниями челюстно-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гомеостаза при данной патологии.

Возможные осложнения в после­операционном периоде - наруше­ния дыхания и газообмена, наруше­ние сердечно-сосудистой деятель­ности, проявляющиеся тахикар­дией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невосполненной кровопотерей, анемия, ги­пертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларин­гита, трахеита, подсвязочного отека гортани.

Общая анестезия может сенсиби­лизировать организм ребенка с со­путствующей аллергической пато­логией и способствовать развитию осложнений аллергического харак­тера (отек гортани, легких, голов­ного мозга, различных высыпаний на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных ослож­нений в послеоперационном пери­оде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было при­нять экстренные меры. Любые от­клонения в течении восстановите­льного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зре­ния патогенетически обоснованной терапии.

Реанимация в поликлинике. При любых стоматологических вмешате­льствах независимо от вида обезбо­ливания возможны самые непред­виденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый кол­лапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергическо­го шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситу­ациях необходимо срочное и после­довательное проведение реанима­ционных мероприятий.

Обморок - это внезапное прояв­ление малокровия головного мозга, которое выражается в потере созна­ния и расстройстве чувствительно­сти. В большинстве случаев причи­ной обморока является остро раз­вившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок име­ет три последовательные стадии:

1) предвестников (дискомфорт, нарастающая слабость, головокру­жение, тошнота, неприятные ощу­щения в области живота, сердца, потемнение в глазах, звон в ушах);

2) нарушение сознания (падение артериального давления, брадикардия до 40-50 ударов в минуту, кожные покровы и видимые слизи­стые оболочки бледнеют, подкож­ные вены спадаются, пульс слабый. Сознание теряется на несколько минут, в тяжелых случаях на 30- 40 мин. При глубоком обмороке могут наблюдаться судороги;

3) стадия восстановления.

Профилактика. Необходимо со­здать спокойную обстановку в отде­лении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздраже­ния каротидного синуса, освобо­дить от одежды, стесняющей дыха­ние.

Лечение. Для улучшения крово­снабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизон­тальное положение с несколько приподнятыми ногами, запроки­нуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбужде­ния дыхательного и сосудодвигательного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спир­та. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вво­дят 10 % раствор кофеина из расче­та 0,1 мл на 1 год жизни, кордиа­мин - 0,1 мл на 1 год жизни ребен­ка. Обеспечивают покой, наблюде­ние.

Сердечно-сосудистый коллапс. Это временное наступающее состо­яние сердечной слабости и сосуди­стой недостаточности.

Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемнен­ным, спутанным, отмечаются рез­кая бледность, цианоз, общая сла­бость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс час­тый, нитевидный, холодный лип­кий пот. Ребенок вялый, адинамичный, апатичный.

Коллапс - проявление острой сосудистой недостаточности кро­вообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Проис­ходит резкое снижение тонуса сосу­дов, вследствие чего появляется не­соответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом цир­кулирующей крови. Значительная часть крови выключается из систе­мы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия.

У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы рас­слаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холод­ный липкий пот, вялость, адинамичность.

Профилактика коллапса при местной анестезии:

2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении;

3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные забо­левания и др.).

Лечение. Ребенку следует при­дать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать поню­хать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор ко­феина, кордиамин, коразол в воз­растной дозировке.

Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возник­новение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяже­лые органические изменения в от­личие от обморока, который может купироваться без посторонней по­мощи и не оставить никаких по­следствий. В случае коллапса сто­матологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено.

В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического генеза, и количество их ежегодно уве­личивается. Осложнения, возника­ющие при лечении данной катего­рии детей, могут носить угрожаю­щий жизни больного характер. Ал­лергические реакции могут вызы­вать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и ма­териалы.

Аллергическая реакция медлен­ного типа может выражаться в появлении кожного зуда, мелкоточеч­ной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь антигистаминных препаратов (супрастин, тавегил, димедрол) в возраст­ных дозировках.

Аллергические реакции, возника­ющие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по преду­преждению развития анафилакти­ческого шока.

Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедлен­ного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллер­гической реакцией гиперчувстви­тельности немедленного типа явля­ется анафилактический шок. Часто­та развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препара­тов, употребления пищевых продук­тов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление ал­лергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения.

Анафилактический шок на стома­тологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Кли­нические варианты анафилактиче­ского шока:

1) кардиоваскулярный (основной признак - резкое сни­жение артериального давления);

2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспазма, отека гортани);

3) церебраль­ный (резкая головная боль, возбуж­дение, судороги, потеря сознания);

4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота).

В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарст­венных препаратов чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожно­го зуда, общей слабости, покрасне­ния лица, крапивницы, кашля, за­трудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:

Немедленно прекратить вмеша­тельство местного характера;

Уложить больного на кушетку - голову повернуть набок, ноги приподнять;

Очистить полость рта;

Ввести внутримышечно 0,3- 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина;

Одновременно вызвать бригаду скорой помощи;

До прибытия специалистов посто­янно проводить контроль за арте­риальным давлением, пульсом, дыханием;

Если состояние больного после введения адреналина не улучша­ется, необходимо внутривенно ввести следующие препараты:

преднизолон 30-120 мг или дексаметазон, 2 % раствор супрастина (1-2 мл), 0,1 % рас­твор тавегила (2 мл), при за­труднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфиллина (5-10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повто­рить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл).

Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Вы­сокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и инфекционно-аллергическими забо­леваниями (ревматизм, бронхиаль­ная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментоз­ной аллергией.

Такие больные должны быть про­консультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболи­вания.

При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно-анестезирующие препараты и про­тивопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведе­ние местного проводникового обез­боливания 1 % раствором димедро­ла или супрастина (до 3 мл). Ре­зультаты лечения пациентов с ал­лергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощ­ники, кроме постоянной насторо­женности в отношении анафилак­тического шока, будут всегда гото­вы оказать неотложную помощь.

Изучая пограничные состояния человеческого организма, необхо­димо четко себе представить кли­ническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диа­гностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени.

Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление.

Токсический шок - это состоя­ние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестети­ков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутрен­нюю сонную артерию может по­пасть в головной мозг и вызвать тя­желую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии мест­ные анестетики подавляют проведе­ние возбуждения в сердце и в ЦНС.

Симптомы интоксикации мест­ными анестетиками: головокруже­ние, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы - учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца.

Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблю­дение пороговых доз, мониторинг

дыхания и сердечно-сосудистой де­ятельности у пациентов с фактора­ми риска.

Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (ни­троглицерин, сердечные гликозиды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезамените­ли, мочегонные).

Терминальное состояние - это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть.

Предагония характеризуется спутанным созна­нием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледно­стью кожных покровов и слизистых оболочек.

Агональное состояние - отсутст­вие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на маги­стральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патоло­гическое, аритмичное, атонального типа.

Клиническая смерть диагности­руется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма - кровообра­щения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: от­сутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных то­нов (асистолия), максимально ши­рокие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не ды­шит (нет экскурсии грудной клет­ки), не прослушиваются дыхатель­ные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую по­верхность так, чтобы голова и серд­це находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разгибательное положение для обеспече­ния свободной проходимости верх­них дыхательных путей, зажать ноздри больного, плотно обхватить гу­бами его рот и сделать несколько вдуваний, следя за поднятием груд­ной клетки, затем прощупать пульс, а если он отсутствует, установить руки на границе средней и нижней трети грудины, не касаясь пальца­ми грудной клетки, сделать 15 на­давливаний (компрессий).

При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно.

В атмосферном воздухе содер­жится 20,9 % кислорода, 0,03 % уг­лекислого газа, 79 % азота, осталь­ное - водяные пары и разные при­меси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кисло­рода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное - водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реа­ниматором воздуха, в котором кис­лорода достаточно для хорошей оксигенации крови. Эффективное ис­кусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя уменьшению ацидоза и улучшая газооб­мен.

Искусственное кровообращение с помощью наружного массажа сердца. Принцип наружного массажа сердца основан на ритмичном сдавлении его между грудиной и позвоночни­ком. При сжатии желудочков сердца кровь проталкивается в крупные со­суды и поступает в мозг. У детей грудного возраста реаниматор, стоя лицом к лицу ребенка, ладонями ох­ватывает грудную клетку с обоих бо­ков (большие пальцы наложены кончиками друг на друга), осущест­вляет компрессию грудины и ее средней части, у детей младшего возраста - одной ладонью с при­поднятыми пальцами, у детей стар­шего возраста - двумя ладонями, наложенными друг на друга. Наруж­ный массаж обязательно должен со­четаться с искусственным дыхани­ем. Об эффективности реанимации свидетельствуют сужение зрачков, порозовение слизистых оболочек и кожи, появление пульсовых толчков на сонной артерии. Если дыхания и пульса нет, сердечно-легочную реа­нимацию следует продолжать до прибытия скорой помощи.